Resumo Completo Derrame Pleural

Prévia do material em texto

1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Pneumologia 
DERRAME PLEURAL 
Pleura e Cavidade Pleural: 
A pleura é formada por duas membranas 
serosas, uma que recobre o pulmão (pleura 
visceral) e uma que reveste a face interna da 
parede torácica (pleura parietal). 
A cavidade pleural, considerada virtual, em 
condições normais contém uma pequena 
quantidade de líquido (0,1 a 0,2 ml/kg). O 
líquido apresenta função lubrificante, 
diminuindo a aderência e melhorando o 
deslizamento entre os folhetos pleurais. 
 
Os dois folhetos pleurais são formados por 
duas camadas: mesotelial e submesotelial. 
- Camada Mesotelial: formada 
principalmente por células mesoteliais, além 
de monócitos, macrófagos e raramente 
neutrófilos. 
- Camada Submesotelial: dividida em 4 
compartimentos. 
→ Lâmina basal. 
→ Membrana elástica. 
→ Tecido conjuntivo frouxo. 
→ Tecido fibroelástico profundo. 
O líquido entra no espaço pleural por meio 
dos capilares sanguíneos da pleura parietal 
e é drenado por meio dos vasos linfáticos da 
pleura parietal. 
O líquido também pode entrar no espaço 
pleural por meio dos espaços intersticiais do 
pulmão através da pleura visceral ou por 
meio da cavidade peritoneal através de 
pequenos orifícios existentes no diafragma. 
 
Derrame Pleural: 
- A produção de líquido é maior que sua 
absorção. 
- Produção excessiva de líquido pleural 
(proveniente dos espaços intersticiais do 
pulmão, da pleura parietal ou da cavidade 
peritoneal), ou diminuição da absorção por 
meio dos vasos linfáticos. 
- A insuficiência cardíaca é a principal causa 
de derrame pleural. 
Mecanismos: 
Os mecanismos mais frequentes que 
causam acúmulo de líquido na cavidade 
pleural são: 
- Aumento da pressão hidrostática sobre o 
folheto visceral → insuficiência cardíaca 
congestiva. 
- Diminuição da pressão oncótica → 
hipoproteinemia/hipoalbuminemia. 
- Aumento da concentração de K+ → 
processos inflamatórios ou infecciosos. 
- Obstrução da circulação linfática → 
neoplasias malignas metastáticas. 
Sintomas: 
Os sintomas dependem de muitos fatores: 
- O volume e a velocidade de formação do 
derrame pleural. 
- A reserva cardiopulmonar do paciente. 
- A existência ou não de processo 
inflamatório (o grau e o tipo de inflamação). 
- O tipo e a extensão da doença primária. 
Tríade de Sintomas: 
Dor Torácica + Tosse + Dispneia 
Dor Torácica: 
- Ventilatória-dependente. 
- Bem localizada. 
- Pontadas. 
- Intensidade moderada. 
Tosse: 
- Seca. 
- Esporádica. 
- Pouco intensa. 
 
2 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
- Causada por estímulos inflamatórias na 
pleura parietal ou por colapso das paredes 
dos brônquios adjacentes ao derrame 
pleural. 
Dispneia: 
- Multifatorial. 
- Relacionada mais com o tempo de 
aparecimento e com a velocidade de 
acúmulo do derrame do que propriamente 
com o seu volume. 
Exame Físico: 
- As alterações são notadas quando há no 
mínimo 300 mL de líquido na cavidade 
pleural. 
- Taquipneia pode estar presente nos 
derrames volumosos, mas a respiração pode 
ser superficial mais frequente devido apenas 
à dor. 
- Expansibilidade torácica diminuída no lado 
do derrame pleural. 
- Frêmito toracovocal diminuído no lado do 
derrame pleural. 
- Macicez à percussão do tórax, o que 
possibilita delimitar no exame físico a área do 
derrame pleural. 
- Ausculta: murmúrios vesiculares 
diminuídos ou abolidos, atrito pleural e sopro 
pleurítico. 
Exames de Imagem: 
Radiografia de Tórax: 
- Três incidências principais: PA, perfil e 
decúbito lateral. 
- Avalia se o derrame está livre na cavidade 
pleural ou loculado (preso). 
- O derrame pleural bilateral está associado 
a transudato, tuberculose de disseminação 
hematogênica, neoplasia metastática e 
colagenoses. 
- O derrame pleural volumoso que ocupa 
todo ou quase todo o hemitórax geralmente 
é neoplásico. 
- O derrame pleural lobulado costuma ser 
infeccioso. 
- Massa intrapulmonar, adenomegalias 
mediastinais e lesões osteolíticas favorecem 
o diagnóstico de neoplasia. 
- Lesões pulmonares em lobos superiores 
(micronódulos, nódulos e estrias) favorecem 
o diagnóstico de tuberculose. 
- O raio X de tórax em decúbito lateral 
permite visualizar se o derrame pleural está 
livre ou restrito a alguma área (loculado). 
- O derrame pleural é medido no raio X de 
tórax em decúbito lateral. A toracocentese é 
realizada apenas se a medida da distância 
do derrame pleural até a parede torácica for 
maior que 1 cm. 
Tomografia Computadorizada de Tórax: 
- Diferencia o derrame pleural causado por 
lesões sólidas pleurais e por doenças 
pulmonares. 
- Não diferencia exsudatos de transudatos, 
pois ambos apresentam densidades muito 
semelhantes. 
- A TC com contraste possibilita diagnosticar 
os empiemas, que são mais densos devido à 
presença de pus e causam espessamento 
pleural. 
Ultrassonografia de Tórax: 
- Utilizada para guiar a toracocentese, 
principalmente em derrames pleurais 
pequenos, além de identificar a presença de 
fibrina ou debris, sinais compatíveis com 
derrame pleural complicado ou loculado. 
Toracocentese: 
- O derrame pleural de etiologia 
desconhecida exige a realização de uma 
toracocentese diagnóstica. 
- Em casos de etiologia conhecida ou 
altamente provável (insuficiência cardíaca 
congestiva por exemplo), devemos tratar a 
causa e aguardar até 3 dias para melhora. 
- A toracocentese é realizada apenas quando 
o derrame pleural apresenta mais de 1 cm 
(ou 10 mm) de altura no raio X de tórax em 
decúbito lateral. 
- A toracocentese é realizada em ambiente 
ambulatorial, com o paciente 
preferencialmente sentado, com os braços 
apoiados sobre um anteparo na altura dos 
ombros, sob anestesia local e utilizando uma 
agulha fina. 
- Sempre que disponível, devemos utilizar a 
ultrassonografia para guiar a toracocentese, 
 
3 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
pois ela identifica a localização exata do 
derrame pleural, para que a punção seja 
realizada. Quando a ultrassonografia não 
está disponível, devemos utilizar a ausculta 
e a percussão para identificar a localização 
do derrame pleural. 
- Devemos evitar realizar a punção abaixo do 
9º EIC, devido ao risco de punção abaixo do 
diafragma (cavidade abdominal). 
- A introdução da agulha deve ser realizada 
na borda superior do arco costal inferior, 
devido ao risco de lesionar o feixe 
vasculonervoso (artéria, veia e nervo 
intercostal) localizado na borda inferior de 
cada arco costal. 
- A toracocentese geralmente é realizada 
entre a linha axilar posterior e a coluna 
vertebral. 
 
- A toracocentese geralmente é realizada em 
3 situações: 
→ Diagnóstica: coleta de pequena 
quantidade de líquido pleural para análise. 
→ Alívio: retirada de grande quantidade de 
líquido pleural para alívio dos sintomas 
relacionados a um derrame pleural volumoso 
(principalmente dispneia). 
→ Descompressiva: pneumotórax 
hipertensivo para melhora rápida dos 
sintomas até a realização da drenagem 
torácica. 
- Devemos solicitar TP e contagem de 
plaquetas antes de realizar a toracocentese 
para evitar complicações. 
- Podemos drenar no máximo 1,5L de líquido 
a cada procedimento. Se drenarmos volume 
maior, o paciente pode desenvolver edema 
pulmonar de reexpansão. 
Contraindicações à Toracocentese: 
- RNI > 1,5. 
- Plaquetopenia. 
- Anticoagulação. 
- Pequeno volume de líquido. 
Complicações da Toracocentese: 
- Pneumotórax. 
- Hemotórax. 
- Infecção do líquido pleural. 
- Edema pulmonar de reexpansão (quando 
retira-se mais de 1,5 L de líquido). 
Biópsia com agulha de Cope: 
- Biópsia da pleura parietal utilizando uma 
agulha específica (agulha de Cope). 
- Para a biópsia ser efetiva, deve haver a 
coleta de no mínimo 5 fragmentos de pleura 
parietal. 
Aspecto do Líquido Pleural: 
- Sanguinolento: neoplasia, trauma. 
- Turvo: lipídios, excesso de proteínas ou 
células. 
- Leitoso: quilotórax. 
- Purulento: empiema. 
Celularidade: 
- Células polimorfonucleares (neutrófilos) > 
50%: processoinflamatório agudo, derrame 
pleural parapneumônico, pancreatite. 
- Linfócitos > 50%: neoplasia, tuberculose, 
linfoma. 
Exames Laboratoriais: 
- Proteínas. 
- Glicose. 
- Desidrogenase láctica (DHL). 
- Adenosina deaminase (ADA): solicitar 
apenas quando há suspeita de tuberculose. 
- pH. 
- Análise citológica. 
- Celularidade. 
- Cultura. 
 
4 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Dosagem Sérica: 
- Proteínas totais. 
- Glicose. 
- DHL. 
Critérios de Light: 
 
Transudato: 
 
→ ICC: aumento da pressão hidrostática. 
→ Cirrose Hepática, Síndrome Nefrótica e 
Desnutrição: diminuição da pressão 
coloidosmótica (oncótica). 
Insuficiência Cardíaca: 
- A insuficiência ventricular esquerda é a 
causa mais comum de derrame pleural por 
transudato. 
- Quantidade aumentada de líquido nos 
espaços intersticiais do pulmão maior que a 
capacidade de remoção do líquido pelos 
vasos linfáticos da pleura parietal. 
- O derrame pleural causado por ICC 
normalmente é bilateral. 
- Devemos tratar a causa do derrame pleural, 
ou seja, a ICC, por meio de diuréticos, como 
a furosemida. 
- A toracocentese deve ser realizada apenas 
se o paciente apresenta dor torácica ou febre 
(ou outros sinais de infecção), se o derrame 
pleural não é bilateral ou não há 
cardiomegalia ou se não houver resposta ao 
tratamento com diurético. 
Hidrotórax Hepático: 
- Aproximadamente 5% dos pacientes com 
cirrose hepática e ascite têm derrames 
pleurais. 
- O principal mecanismo responsável é a 
passagem direta do líquido peritoneal para o 
espaço pleural por meio dos pequenos 
orifícios existentes no diafragma. 
- O derrame pleural localiza-se à direita e 
frequentemente é volumoso a ponto de 
causar dispneia. 
- Geralmente, devemos realizar 
toracocentese. 
Exsudato: 
 
Parapneumônico: 
- Associado à infecção pulmonar (pneumonia 
ou abcesso pulmonar). 
- Aproximadamente 20% das pneumonias 
cursam com derrame pleural. 
- 60% das pneumonias mais graves e 
extensas, que demandam internação 
hospitalar, apresentam derrame pleural. 
- Devemos identificar precocemente o 
comprometimento pleural. 
- Determinar se o derrame pleural é 
complicado ou não complicado apresenta 
grande impacto no desfecho clínico dos 
pacientes. 
- Quando há suspeita clínica de derrame 
parapneumônico, devemos realizar uma 
toracocentese diagnóstica. 
- Líquido: seroso, turvo ou purulento. 
- Celularidade: inflamação neutrofílica. 
- O pH do líquido pleural é um dos 
parâmetros utilizados para definir se há 
indicação ou não de uma toracocentese. 
 
 
 
5 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
 
 
 
 
 
 
 
- Níveis de glicose entre 40 e 60 mg/dL e 
DHL > 1000 UI/dL ajudam a determinar a 
gravidade e a necessidade de drenagem 
torácica. 
- A análise microbiológica deve ser realizada 
rotineiramente e não deve atrasar o início da 
antibioticoterapia ou de outras condutas 
pertinentes ao se aguardar o seu resultado. 
- O tratamento baseia-se na administração 
precoce de antibióticos. 
- Caso o tamanho do derrame pleural 
possibilite a realização da toracocentese, 
devemos realizar o procedimento, visto que 
ele ajuda a orientar o diagnóstico do agente 
infeccioso pleural e também é considerado 
uma medida terapêutica. 
- A existência de pus na cavidade pleural 
confirma o diagnóstico de empiema. Nesse 
caso, o paciente deve realizar drenagem 
torácica no bloco cirúrgico. 
- Abordagens cirúrgicas mais invasivas: 
→ Videotoracoscopia ou decorticação por 
toracotomia. 
→ Indicadas em caso de drenagem pleural 
prolongada, existência de várias locais com 
derrame pleural, expansão pulmonar 
inadequada, fístula persistente com 
cavidade residual e para melhor higiene da 
cavidade pleural. 
 
 
 
 
 
 
 
 
- O derrame pleural loculado apresenta maior 
densidade/espessamento devido ao maior 
número de células inflamatórias. 
Tuberculose: 
- A tuberculose pleural é a forma mais 
comum de tuberculose extrapulmonar no 
adulto. 
- É uma das principais causas de derrame 
pleural. 
- Quadro Clínico: sintomas clássicos da 
tuberculose (tosse há mais de 3 semanas, 
sudorese noturna e febre vespertina) ou 
apenas uma síndrome aguda caracterizada 
por tosse, febre, dispneia e dor torácica. 
- Líquido pleural: citrino, mas, em raras 
situações, pode ser hemorrágico. 
- Exsudato altamente proteico (proteínas > 
4,5 g/dL), com níveis de DHL elevados. 
- A dosagem da adenosina deaminase (ADA) 
está aumentada. Entretanto, derrames 
pleurais causados por linfomas, artrite 
reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e 
empiema também podem cursar com níveis 
aumentados de ADA. 
- Celularidade: predomínio de linfócitos. 
- O rendimento diagnóstico da cultura é 
melhor no fragmento pleural (positividade de 
aproximadamente 60%). 
- A pesquisa de BAAR no escarro não deve 
ser negligenciada, pois não é infrequente 
haver tuberculose pulmonar e pleural 
concomitantes. 
- A biópsia pleural pode apresentar padrões 
morfológicos variáveis, desde exsudativo até 
granulomatoso completo ou incompleto, 
assim como exibir bacilos. 
- O padrão-ouro para o diagnóstico de 
tuberculose pleural é o isolamento do 
 
6 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Mycobacterium tuberculosis em escarro ou 
em líquido ou fragmento pleural. 
- A biópsia pleural pode evidenciar 
granulomas. 
- O tratamento da forma pleural da 
tuberculose baseia-se no uso de 4 fármacos 
(rifampicina, isoniazida, pirazinamida e 
etambutol) por 2 meses, seguido de 
rifampicina e isoniazida por 4 meses. 
Neoplasia: 
- Derrames pleurais malignos representam o 
um estágio avançado da doença neoplásica. 
- Em até 25% das vezes, o derrame pleural é 
a primeira apresentação do câncer. 
- O pulmão é o sítio primário mais frequente: 
1 em cada 4 pacientes com câncer de 
pulmão desenvolve derrame pleural maligno. 
- Os três tumores, responsáveis por 
aproximadamente 75% dos casos, são 
pulmão, mama e linfoma. 
- O líquido pleural pode ser um transudato 
(síndrome da veia cava, lesão obstrutiva 
endobrônquica com atelectasia pulmonar) ou 
um exsudato. 
- O aspecto do líquido varia de amarelo-claro 
até visivelmente hemorrágico. 
- Celularidade: predomínio de linfócitos. 
- A citologia oncótica pode confirmar na 
primeira análise a existência de células 
neoplásicas em até 65% dos casos. 
- A avaliação histológica do fragmento 
pleural por meio de biópsia fechada com 
agulha de Cope ou por via cirúrgica continua 
a ser necessária para obter o diagnóstico de 
neoplasia e identificar o tipo histológico do 
tumor. 
- O manejo do derrame pleural maligno 
recidivante baseia-se principalmente no 
controle dos sintomas, visto que nenhuma 
intervenção indicou melhorar a 
sobrevivência dessa população. 
- Apenas pacientes que obtiverem alívio de 
seus sintomas com a toracocentese devem 
realizá-la. 
- As duas principais abordagens terapêuticas 
são: 
→ Pleurodese. 
→ Drenagem crônica da cavidade pleural por 
meio de um cateter de longa permanência. 
Mesotelioma: 
- Tumor primário que se origina das células 
mesoteliais que revestem a cavidade pleural. 
- A maioria está associada com a exposição 
ao asbesto. 
- Principais sintomas: dor torácica e dispneia. 
- A toracoscopia ou a biópsia pleural aberta 
geralmente são necessárias para confirmar o 
diagnóstico.