Derrame pleural

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Derrame pleural: 
Anatomia: entre o folheto parietal e o folheto visceral há uma 
quantidade de liquido; para que ajude durante a inspiração o 
deslizamento dos folhetos.
Fisiopatologia: Principal função do espaço pleural: permitir o 
movimento entre pulmão e parede torácica.
- Formação de liquido pleural: transudação de microvasos; acumulo 
de liquido; drenado por vasos linfáticos na pleura parietal - processo 
dinâmico (acontece o tempo todo).
- Expansão torácica - ajuda na mobilidade; movimento do liquido 
pleural da pleura visceral para a pleura parietal; pressão negativa.
- Derrame pleural acontece quando há um desbalanço entre a 
absorção e a formação; impede a absorção ou aumentam a 
transudação;
Definição de derrame pleural: Acúmulo de líquido entre pleura 
parietal e visceral.
Investigação do Derrame Pleural: 
- Historia clinica: 
• Tosse
• Dispneia 
• Dor ventilatoria dependente
• Emagrecimento
• Sudorese
• Febre
• Edema de MMII
- Exame fisico:
• Inspeção: abaulamento do lado acometido. Pode ocorrer desvio da 
traqueia para o sentido oposto ao lado comprometido por um grande 
derrame.
• Palpação: diminuicao da elasticidade. Fremito toracovocal abolido 
na área comprometida.
• Percussão: som maciço. Sinal de Signorelli positivo.
• Ausculta: abolição do MV.
- Radiografia de torax:
• Primeiro exame a ser solicitado;
• RX de Tórax deve ser pedido sempre em 2 incidências;
• Radiografia Póstero anterior; e perfil; 
• Nunca fazer apenas uma incidência; pois a RX de torax é 
bidimensional;
• Primeira coisa a se analisar na RX de torax: partes ósseas: 
Escapulas devem estar fora do campo; clavículas; articulação entre o 
manúbrio e a clavícula; articulação acromioclavicular e glenoumeral; 
processo coracoide;
• Partes moles: se for mulher, observa-se sombras mamarias; fossas 
supraclaviculares; 
• Mediastino: traqueia; brônquio principal D e E em angulo agudo; 
tronco pulmonar; a. Pulmonar D e E; botão da aorta; area cardiaca; 
seios cardiofrenicos; parênquima pulmonar;
• Perfil: observa-se as vértebras da coluna; escapula em perfil; braço 
do indivíduo; traqueia; brônquio principal D e E; cava inferior 
entrando no AD; coluna; cúpulas diafragmaticas; 
• RX com derrame pleural: Sinal do menisco - volume 200 mL 
(estimativa);
• Derrame pleural intercissural - entra dentro da cissura;
• Tumor fantasma - liquido intracissural;
• Incidência em Laurel - >10mm: puncionavel; escorrer o liquido;
• Diagnóstico diferencial: atelectasia - desvia o mediastino pro lado 
contrario; pinçamento;
• Derrame pleural - aumenta os espaços intercostais;
• As vezes há derrame subpulmonar - derrame pleural difícil pois se 
acumula do lobo inferior, deslocando-se. Parece a cúpula 
diafragmatica elevada, sendo que ela esta em baixo. Pode se 
confundir com uma paralisia de hemidiafragma direito.
- Outros exames:
• USG de torax;
• Tomografia;
- Etiologia do derrame pleural:
• Sempre iniciar por historia clinica e exame fisico;
- Toracocentese:
• Toracocentese não é indicada em DP bilaterais em pacientes com 
ICC
• Quando solicitar? Derrames de natureza indeterminada; coleta de 
amostras para diagnostico; toracocentese diagnostica; finalidade 
terapeutica; drenagem de grandes volumes: alivio de dispneia; 
pleurodese para derrames recidivantes;
• Quantidade de volume que pode ser drenado com segurança: 
volume máximo retirado < 1,5L para evitar edema pulmonar de re-
expansão.
• Aparência do liquido pleural: presença de pus: caracteriza o 
empiema; aspecto leitoso - quilo tórax; Hemático: deve ser 
diferenciado entre hemotórax ou líquido apenas hemorrágico; Dosar 
o hematócrito, que, se for superior a 50% do hematócrito do sangue, 
sugere hemotórax; Principais etiologias no hemotórax: traumáticas 
ou dissecção de aneurisma da aorta, enquanto os líquidos 
hemorrágicos que não são hemotórax são descritos nas neoplasias, 
na tuberculose e na embolia pulmonar.
- Exames laboratoriais:
• Sangue: proteínas e LDH;
• Liquido pleural: Proteínas; LDH; Celularidade total e diferencial; Gram 
e microbiologia; pH; ADA; Glicose; Colesterol; Triglicerídeos; Amilase; 
Hematócrito; Citologia oncótica; Marcadores tumorais.
• Exsudato: proteínas no liquido pleural. Derrame pleural de pleura 
anormal; extravasamento de liquido e proteínas; vasodilatação e 
estase, espaço interndotelial aumentado - Inflamacao;
• Transudato: quando nao tem proteínas no liquido pleural. Derrame 
pleural de pleura normal; aumento da pressão hidrostática; 
diminuicao da pressao os ótica e coloidal diminuída;
• Critérios de Light: Relação LDH pleural/LDH sérico > 0,6; LDH líquido 
> 2/3 valor sérico de referência; Relação Proteína pleural/proteína 
sérica > 0,5; 1 ou mais presentes - EXSUDATO.
• Exsudato em pacientes com IC - Uso de diureticos. Gradiente de 
albumina sérico-pleural <1,2 confirma exsudato.
• Transudatos: Critérios de Light negativos; Normalmente é doença 
com repercussão sistêmica; Toracocentese não costuma fornecer 
diagnóstico específico.
• Causas de transudatos: Não há envolvimento primário da pleura: 
outros estudos do líquido pleural ou biópsias pleurais não são 
necessários. O diagnóstico deve ser conduzido na direção de 
doenças que cursam com: aumento da pressão hidrostática; 
diminuição da pressão oncótica; diminuição da pressão no espaço 
pleural ou comunicação com a cavidade peritoneal; Causas mais 
frequentes - IC e cirrose hepatica; Causas menos frequentes: 
síndrome nefrótica, hipoalbuminemia, dialise peritoneal, estenose 
mitral, hipotireoidismo, atelectasia; causas raras: pericardite 
constritiva, urino torax e sindrome de meigs;
• Exsudatos: Pelo menos 1 critério de Light; Doença sistêmica ou 
restrita à pleura; Toracocentese fundamental para a maior parte dos 
diagnósticos. O derrame pleural é em geral consequência de 
processos infecciosos, inflamatórios ou neoplásicos da pleura e 
estudos mais detalhados do líquido serão indicados conforme a 
suspeita clínica. Causas mais frequentes: neoplasias, derrame pleural 
parapneumonico e tuberculose. Causas menos frequentes: lupus, 
artrite reumatoide; embolia pulmonar; pancreatite; pos infarto do 
miocardio; pos cirurgia de revascularização miocárdica; drogas ilícitas 
e fármacos; exposição ao abscesso; infeccoes fungicas; síndrome 
das unhas amarelas;
• Derrame pleural parapneumonico: derrame pleural com pneumonia; 
Líquido pleural purulento = Empiema -> Drenagem obrigatória;
• Derrame pleural neoplásico: Característica do líquido pleural: 
exsudato linfocítico. Citologia oncótica positiva do líquido pleural: ± 
60% (40-87%) dos casos: depende da extensão da doença, tipo 
histológico e habilidade do citologista; Marcadores tumorais podem 
aumentar o rendimento diagnóstico. Apresentação geralmente com 
dispneia e dor torácica. Derrames pleurais exsudativos volumosos 
induzem suspeita de etiologia maligna. Ca de pulmão é a causa mais 
comum de derrame pleural neoplásico, seguido pelo Ca de mama e 
linfomas; Em 5% a 10% dos casos sítio primário não é identificado.
• Embolia pulmonar: Derrame pleural unilateral e de pequeno volume; 
Dispneia em 70% casos (quadro agudo); Característica do líquido 
pleural: exsudato sero- sanguinolento com predomínio de 
neutrófilos; Líquido pleural não elucida o diagnóstico na maioria dos 
casos; Solicitar angio-TC tórax para confirmar o diagnóstico.
• Pleurite viral: Quadro clínico inespecífico e agudo ; dor torácica é 
bastante frequente; Causa presumida da maior parte dos exsudatos 
transitórios. Característica do líquido pleural: exsudato resolução em 
poucos dias a semanas.