Diagnóstico diferencial de icterícia

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Maria Luiza Maia – M4 
2021 SEMIOLOGIA 
 Diagnóstico diferencial de icterícia. 
INTRODUÇÃO 
 A icterícia é um sinal propedêutico caracterizado 
pela coloração amarelada da pele, esclera e mem-
branas mucosas, causadas pelo pigmento bilirru-
bina, é uma apresentação comum na doença he-
patobiliar 
 É um sinal clínico que pode ser resultado de um 
aumento da produção de bilirrubina, incapacidade 
do fígado de conjugar a bilirrubina ou falha em 
excretar a bilirrubina na árvore biliar 
 A coloração se torna perceptível quando a bilir-
rubina plasmática fica maior que 3 mg/dL 
FORMAÇÃO DA BILIRRUBINA 
 80% após a degradação dos glóbulos vermelhos 
que tem meia vida de cerca de 120 dias, depois 
de liberadas essa é degradada pelo sistema reti-
culoendotelial (macrófagos) 
 Hemocaterse (degradação das hemácias -> que-
bra da hemoglobina nos macrófagos do fígado ou 
do baço -> heme e globina -> a globina é utilizada 
de acordo com as necessidades do organismo, a 
molécula heme é quebrada novamente em duas 
moléculas -> ferro que também é utilizado pelo 
corpo e a porfirina -> desdobramentos dos anéis 
de pirrol da porfirina em biliverdina -> biliverdina 
redutase forma a bilirrubina lipossolúvel que se 
liga a albumina e entra na circulação sanguínea -> 
chega nos hepatócitos, no retículo endoplasmá-
tico -> a bilirrubina lipossolúvel se cliva da albumina 
e se conjuga com ácido glucurônico (enzima UDP 
transferase) -> formação da bilirrubina hidrosso-
lúvel (conjugada) -> lançamento no intestino del-
gado pela bile pelos canalículos terminais -> a bi-
lirrubina conjugada é oxidada no íleo terminal pela 
microbiota terminal em dois pigmentos -> ester-
cobilinogênio (fezes na forma de urobilina) e uro-
bilinogênio (fezes e retorno ao fígado) -> o urobi-
linogênio não é captado muito bem pelo fígado e 
ele acaba sendo eliminado pelos rins na urina na 
forma de urobilina 
ASPECTOS CLÍNICOS 
 Achado incidental 
 Indício de doença grave 
 É importante uma anamnese detalhada 
 No exame físico se procura estigmas de doenças 
hepáticas 
 Exames laboratoriais para observar o tipo de bi-
lirrubina alterada e o tipo de doença 
 Em alguns casos é necessário a biópsia hepática 
Anamnese 
 Ocupação 
 Duração da icterícia, sendo nas hepatites virais 
curta e neoplasias, cirrose biliar primária e doen-
ças hemolíticas ela é mais persistente 
 Perda de peso que pode falar a favor de neopla-
sia ou cirrose 
 Sintomas prodrômicos 
 Febre associada + dor no quadrante superior di-
reito -> direciona para colangite 
 Prurido que pode estar associada a doença coles-
tática ou hepatopatia avançada 
 Sangramento do TGI 
 Coloração da urina e fezes, colúria é indicativo de 
aumento de bilirrubina direta podendo ser por le-
são hepatocelular ou doença colestática, acolia 
fecal pode surgir por obstrução do fluxo biliar ao 
intestino 
 Pesquisar dor abdominal 
 Gestação 
 Cirurgias abdominais 
 Doença hepática pré-existente 
 Desordens hemolíticas 
 Medicamentos/drogas/ervas 
 Epidemiologia 
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Exame físico 
 Sinais de hepatopatia crônica ou hipertensão por-
tal 
 Ascite 
 Circulação colateral 
 Eritema palmar – sugere hepatopatia alcoó-
lica 
 Aranhas vasculares 
 Ginecomastia 
 Escoriações 
 Xantomas (coleções de gorduras principalmente 
na região palpebral) e xantelasmas 
Síndromes 
 Coledocolitíase – icterícia de início agudo, dor ab-
dominal no QSD e náuseas e vômitos 
 Colangite – icterícia, dor abdominal e febre (trí-
ade de Charcot) e icterícia, dor abdominal, febre, 
hipotensão e alteração do estado mental (pên-
tade de Raynolds) 
 Colecistite – interrupção brusca da inspiração 
provocada pela dor durante a palpação profundo 
(sinal de Murphy) 
 Obstrução maligna – vesícula biliar palpável, icte-
rícia, ausência de dor (sinal de Courvoisier) 
EXAMES LABORATORIAIS 
Bilirrubina total e frações 
 Ajuda a ver se há acúmulo de bilirrubina direta 
(causa posterior a conjugação ou na excreção, as 
enzimas hepáticas podem estar normais, pode 
ocorrer em função de doenças congênitas asso-
ciadas ao aumento de BD) ou indireta (causa an-
terior a conjugação no hepatócito como hemólise 
ou erros inatos do metabolismo) 
Outros exames 
 Hemograma – identificar grau de hemólise 
 Reticulócitos – aumentados sugerem o aumento 
da bilirrubina indireta 
 Haptoglobinas – aumento de bilirrubina indireta 
 DHL – sugere aumento de bilirrubinas indiretas 
 Aminotransferase – lesão hepatocelular 
 FA e GGT – sugere colestase 
 INR/TP – sugere disfunção hepática 
 Albumina – análise da função 
 Sumário de urina – alteração da excreção 
 Sorologias das hepatites virais 
 Anticorpo anti-mitocôndria – cirrose biliar primá-
ria 
 FAN, antimúsculo liso, ANTI-LKA – suspeita de 
hepatite autoimune 
 Perfil do ferro – hemocromatose 
 Ceruloplasmmina – doença de Wilson 
 Alfa 1 anti-tripsina – pacientes que possuem de-
ficiência da enzima 
EXAMES DE IMAGEM 
 USG – bom para a avaliação da dilatação do ducto 
biliar, consequentemente da litíase biliar, é a me-
lhor escolha para pacientes com colelitíase 
 Tomografia de abdome – bom para determinar a 
causa da obstrução das vias biliares 
 USG endoscópica – investigação de coledocolitíase 
e de tumores pancreáticos pequenos 
 CPRE – detecta obstrução extra-hepática e pos-
sibilita a extração dos cálculos 
 Colangiorressonância – revela o nível da obstru-
ção 
CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA 
NÃO CONJUGADA 
Aumento da produção da bilirrubina 
 Hemólise extravascular 
 Hematomas 
 Hemólise intravascular (anemia hemolítica, esfe-
rocitose hereditária) 
Captação hepática prejudicada 
 Insuficiência hepática 
 Shunt portossistêmico 
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 Medicamentos como a rifampicina e atazanavir 
(HIV) 
 Insuficiência cardíaca congestiva 
Conjugação prejudicada da bilirrubina 
 Síndrome de Gilbert 
 Síndrome de Crigles Najjar tipo 1 e 2 
 Recém-nascidos 
 Cirrose avançada 
 Hipertireoidismo 
 Medicamentos 
CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA 
CONJUGADA 
Colestase intra-hepática 
 Cirrose biliar primária 
 Hepatite alcóolica – estigmas de doença hepática 
 Esteatohepatite não alcóolica – gordura 
 Hepatite viral 
 Drogas – esteroides, antibióticos, neurolépticos 
 Ervas/toxinas 
 Doenças infiltrativas 
 Gravidez 
 Doenças hereditárias 
Colestase extra-hepática 
 Coledocolitíase 
 Neoplasia – colangiocarcinoma e ca de pâncreas 
 Colangite esclerosante primária 
 Pancreatite aguda ou crônica 
 Estenoses benignas 
Lesão hepatocelular 
 Hepatites virais 
 Hepatite alcóolica 
 EHNA 
 Doença hepática auto-imune 
 Drogas 
 Neoplasia HCC 
 Doenças vasculares 
 Condições metabólicas e hereditárias 
RELAÇÃO COM O FÍGADO 
Causas pré-hepáticas 
 Cursam com o aumento da produção do heme 
 Hiperbilirrubinemia indireta 
 Desbalanço entre a bilirrubina produzida do 
heme e seu ritmo de conjugação hepático, au-
mento da eritropoiese, hemólise, reabsorção 
de grandes hematomas ou grandes transfu-
sões sanguíneas 
 Diminuição da captação de bilirrubina pelo hepató-
cito 
 Diminuição da capacidade do fígado em captar 
a bilirrubina 
 Efeito competitivo com medicamentos como 
a rifampicina, ácido flavaspídico, novobiocina e 
contrastes coleccistográficos (desaparece 
48 hrs após a interrupção do medicamento) 
Causas intra-hepáticas 
 Diminuição da capacidade de conjugação da bilir-
rubina 
 Icterícia neonatal – comum e fisiológica entre 
2 e 5 dias após o nascimento, não supera 10 
mg/dL, normalizam em duas semanas, níveis 
baixos de UGT1A1, prematuros e com hemó-
lise, deve ter cuidado com o kernicterus (im-
pregnação de bilirrubina indireto no cérebro) 
 Icterícia do leite materno – esteroide gesta-
cional pode inibir a enzima UGT1A1 
 Síndrome de Gilbert – mutação da região pro-
motora TATABOX UGT1A1, é congênita e be-
nigna na ausência de hemólise e doença es-
trutural, é intermitente, preservamde 10 a 
33% da atividade enzimática 
 Síndrome de Crigler-Najjar tipo 1 – rara, ati-
vidade da UGTA1 ausente, icterícia grave com 
valores de BI entre 15 e 18, ausência de BD 
na bile, causa danos neurológicos graves (ken-
rnicterus), não responsiva ao fenobarbital, 
ameaça a vida 
Maria Luiza Maia – M4 
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 Síndrome de Crigles-Najjar tipo 2 – icterícia 
mais branda, existe BD, responsiva ao feno-
barbital, sem sequela neurológica 
 Inibição parcial da UGTA1 – por medicação 
 Diminuição da capacidade de excreção da bilirru-
bina conjugada 
 Síndrome de Dubin-Johnson – mutação do 
gene MPR2/MOAT, predomina BD ou mista, 
é benigna e sem alteração da função hepá-
tica, sem colestase, enegrecimento do fígado 
e pigmento centrolobular escura, sensível a 
estímulos por estrógeno, tem coproporfirina 
tipo 1 na urina 
 Síndrome de rotor – mutação do mesmo 
gene, predomínio de BD ou mista, não há al-
teração de prova de função hepática 
 Doenças hepatocelulares 
 Hepatopatias 
 Inflamação lobular – altera o transporte de 
BD 
 Alteração de AST e ALT 
 Alteração de enzimas canaliculares 
 Alterações de provas de função hepáticas 
 Colestases intra-hepáticas 
 Recorrente benigna 
Pós-hepáticas 
 Obstrução das vias biliares 
 Hiperbilirrubinemia mista 
 BD + FA = obstrução do fluxo biliar 
 Colelitíase, tumores, colangite esclerosante 
primária, infecções parasitárias, linfoma, 
pancreatite, estenoses pós cirúrgicas