Icterícia obstrutiva

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Icterícia Obstrutiva
Junyara Souza
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Icterícia = Amarelo
A icterícia é definida como o aparecimento de aspecto amarelado tanto na pele quanto nas mucosas, como em regiões da esclera e frênulo da língua. 
A origem do aspecto amarelado característico da síndrome ictérica advém do aumento das bilirrubinas (hiperbilirrubinemia), 
Valores normais de bilirrubina sérica → 2mg/dl
Normalmente a icterícia aparece quando bilirrubina >2mg/dl.
metabolismo da bilirrubina:
A bilirrubina é o produto final da degradação do grupo heme e, em menor parte, a partir da degradação de outros complexos proteicos (catalase, mioglobina e citocromo P-450).
O grupo heme da hemoglobina é degradado inicialmente em biliverdina, a qual é transformada em bilirrubina insolúvel e, por isso, se liga à albumina para circular pelo sangue. Esta combinação de bilirrubina insolúvel + albumina é denominada bilirrubina indireta (ou não conjugada). 
A bilirrubina indireta chega ao fígado e é captada pelos hepatócitos via difusão facilitada (proteínas X e Y) e, uma vez dentro do hepatócito, é transformada em bilirrubina direta (ou conjugada) a partir da ação das enzimas UDP glicuroniltransferase, formando um composto hidrossolúvel.
A bilirrubina conjugada é excretada dos hepatócitos para os canalículos biliares. A partir desse ponto, a bilirrubina conjugada passa a formar um complexo lipídico-micelar que é excretado pelo ducto biliar principal junto com a bile. 
No cólon, a bilirrubina será desconjugada e reduzida por ação das glicuronidases bacterianas em urobilinogênio.
O urobilinogênio pode seguir dois caminhos: (1) seguimento pelas fezes, culminando na formação da estercobilina que dá a coloração marrom às fezes; ou (2) reabsorvido e futuramente excretado pelos rins na forma de urobilina, que confere coloração amarelada à urina.
hepatócitos
bile
Produzida de 500 a 1500mL/dia
Composta por:
· 90% 
· Sais biliares
· Sódio e água
· Lecitina
· Colesterol
· 10%
· Bilirrubina
· Ácidos graxos
· Sais inorgânicos 
classificação da icterícia:
A partir da fisiologia da bilirrubina, se divide as icterícias em:
Pré-hepáticas, hepáticas e pós-hepáticas.
Pré-hepáticas (de produção ou captação):
1. O aumento da produção de bilirrubina cursa com o aumento da sua forma não conjugada/indireta e, como a bilirrubina é produto da degradação do grupo heme, esses quadros podem ser decorrentes de hemólise exacerbada ou eritropoiese ineficaz
1. A redução da captação também pode cursar com o aumento da bilirrubina indireta, uma vez que, se o fígado capta pouca bilirrubina não conjugada, ela ficará acumulada no sangue, levando à síndrome ictérica. Pode ser causado por jejum prolongado, uso de medicações, infecções e por causas intrínsecas aos hepatócitos
Hepáticas (de conjugação):
1. A diminuição da conjugação leva a um aumento da bilirrubina indireta, uma vez que a não ocorrência deste processo cursa o acúmulo do pigmento em sua forma não-conjugada. Síndrome de Gilbert.
Pós-hepáticas (de excreção):
1. Alterações quanto à excreção causam aumento da bilirrubina direta, que pode ser decorrente de problemas celulares, na questão do transporte da substância via ATP, como ocorre nas síndromes de Dubin Johnson e de Rotor, ou por quadros de colestase, como a gestacional, medicamentosa ou a denominada colestase intra-hepática recorrente benigna.
1. A icterícia de origem obstrutiva consiste na dificuldade quanto à excreção de origem mecânica-obstrutiva, já que nesse caso o trajeto da bile se encontra interrompido, e pode ocorrer tanto por tumores e estenose das vias biliares quanto pela presença de cálculos e corpos estranhos. Aumento da bilirrubina conjugada.
Por isso, um dos fatores mais importantes na investigação da etiologia da icterícia é a identificação da hiperbilirrubinemia dominante. Se a bilirrubina dominante for a não-conjugada, significa que se trata de um problema pré-hepático ou hepático (porque não acontecerá a conjugação). Se a predominante for a conjugada, trata-se de um problema pós-hepático ou de excreção.
As icterícias pós-hepáticas (de excreção) podem ser causadas por problemas mecânicos/anatômicos sobre a via biliar principal, e constituem o grupo das ICTERÍCIAS OBSTRUTIVAS..
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA:
Dificuldade quanto à excreção de origem mecânica-obstrutiva, já que nesse caso o trajeto da bile se encontra interrompido, e pode ocorrer tanto por tumores e estenose das vias biliares quanto pela presença de cálculos e corpos estranhos. Aumento da bilirrubina conjugada.
Leva à dilatação de via biliar na USG.
CAUSAS:
· Coledocolitíase (cálculo na árvore biliar)
· Estenose benigna (principalmente pós-cirúrgico)
· Câncer periampular 
· Colangiocarcinoma (carcinoma da árvore biliar)
· Pancreatite crônica (fibrose – estenose)
· Colangite esclerosante primária (autoimune)
Quadro clínico:
O diagnóstico é 70% clínico!!!
O quadro clínico depende da causa e do local da obstrução.
DIAGNÓSTICO:
Quanto à história do paciente, deve-se pesquisar os antecedentes pessoais, buscando fatores que podem indicar a etiologia da síndrome ictérica. Também se deve avaliar a idade, o uso de medicações, hábitos e vícios, viagens e profusão. Mais comum nas mulheres na idade idulta.
Em relação aos sintomas, é importante pesquisar a ocorrência de febre, dor abdominal, acolia fecal (fezes esbranquiçadas – ausência da estercobilina), prurido (deposição cutânea de bilirrubina), colúria (aumento da excreção de urobilina), xantelasmas e perda ponderal.
Nos exames laboratoriais deve-se atentar à presença de sinais de anemia ou de doenças hepáticas, além de esclarecer possíveis causas das dores abdominais. 
Recomenda-se solicitar hemograma completo, esfregaço de sangue periférico, e hepatograma, para avaliar a função hepática e as vias biliares.
hepatograma:
· Urina I – Aspectos laboratoriais e urobilinogênio
· Transaminases
· Fosfatase alcalina
· Gama-GT
· Bilirrubinas (total e frações)
· Albumina
· Tempo de protrombina com INR
· + DHL, TAD, PAI e sorologia para hepatites (se julgar necessário).
anamnese:
A litíase biliar é mais frequente nas mulheres
Idade adulta. Quanto mais idoso, maior a chance de câncer. 
Idoso com icterícia até que se prove o contrário é câncer.
· Início da icterícia:
· Lento e progressivo: câncer
· Cólica biliar → Flutuação → Litíase de colédoco
· Dor abdominal: 
· Mais importante na doença litiásica
· Dor de evolução recente
· Dor insidiosa: câncer. Quando está presente sugere doença avançada. Carcinoma de pâncreas (icterícia + dor no carcinoma de pâncreas é um péssimo sinal)
· Febre:
· Colangite (+ comum pela inflamação e infecção)
· Câncer (6%)
· Prurido:
· Câncer (75%)
· Doença benigna (50%)
· Sais biliares – Terminações nervosas
· Opioides endógenos
· Emagrecimento (pode sugerir câncer)
· Cirurgia do trato biliar (lesão iatrogênica)
· Ressecção de tumor (recidiva)
· Colúria 
· Acolia fecal 
exame físico:
· Icterícia (+ a ++++)
· Estado geral (importante. Pacientes com câncer normalmente tem o estado geral comprometido)
· Anemia
· Febre
· Taquicardia
· Hipotensão
· Fígado (tamanho e consistência)
· Vesícula palpável
· Vesícula aumentada e indolor Sinal de Courvoisier-Terrier sinal sugestivo de câncer periampular
· Ascite (indica doença avançada, normalmente indicativa de câncer)
sinal de courvoisier-terrier:
Presença de vesícula palpável secundária à dilatação, indolor e síndrome ictérica associada .
O sinal é forte indicativo de CA pancreático (principalmente periampular), e pode ser usado para distinguir o CA da colecistite aguda ou coledocolitíase.
“A dilatação da vesícula biliar é rara na obstrução do colédoco por cálculos e frequente por obstruções de outras naturezas”: Lei de Courvoisier
 
exames laboratoriais
· Hemograma (anemia e leucocitose)
· Bilirrubinúria
· Hiperbilirrubinemia direta
· AST, ALT (>3-6x do normal)
· DHL
· Fosfatase alcalina
· Gama-GT
· Atividade da protrombina (TPAE/INR) 
· Muitos fatores de coagulação são produzidos no fígado e dependem da vitamina K para serem produzidos 
· A vitamina K precisa da presença de saisbiliares para ser absorvida
· Fatores II, VII, IX, X.
exame de imagem
1. USG
1. TC
1. RM
1. Colangiografia 
Indicações: 
· Confirmar a obstrução biliar
· Identificar o local da obstrução
· Identificar a etiologia
· Seleção do tratamento
usg:
· Exame inicial, barato, sem contraste
· Dilatação das vias biliares
· Colelitíase
· Metástase hepática
· Tumores pancreáticos e hepáticos
tomografia computadorizada:
· Identifica o local e a causa da obstrução
· Estadiamento Acometimento vascular
· Tumores periampulares
· Tumores de pâncreas
Dilatação biliar
colangiografia:
Estuda anatomia da árvore biliar e identifica local e causa.
1. Colangiografia transparietal
1. Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)
1. Colangiorressonância
COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETAL:
Seta amarela: subtração – região sem contraste → sugestiva de câncer. 
COLANGIOGRAFIA PERCUTÂNEA:
CPER:
Imagem endoscópica e radiológica.
Diagnóstico e terapêutico.
Vias biliares dilatadas.
Dentro da via biliar há imagens escurecidas – onde o contraste não penetrou – subtração – ascaris lumbricoides na árvore biliar.
Imagem do cálice invertido – convexidade – sugestivo de doença litiásica. 
COLANGIORRESONÂNCIA:
Não usa contraste.
Líquido fica branco.