Exame Físico - RESUMÃO Yasmin Azevedo Neves

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Exame Físico 
Yasmin Azevedo Neves 
“O bom médico trata a doença; o médico excepcional trata o paciente que tem a doença”. 
INTRODUÇÃO 
Entrevista: O processo da entrevista que constrói a história do paciente é fluido e utiliza muitas habilidades de 
relacionamento para responder efetivamente aos sinais, aos sentimentos e às preocupações do paciente . 
Essa flexibilidade “do momento” permite ao entrevistador adaptar-se à liderança do paciente conforme a 
anamnese desenvolve-se. A entrevista deve ser “aberta”, com uma gama de técnicas que motivem os 
pacientes a contarem suas histórias – escuta ativa, questionamento direcionado, afirmação não verbal, 
respostas empáticas, validação, tranquilização e formação de parceria. Essas técnicas são especialmente 
valiosas, quando suscitam as preocupações principais do paciente e a história da doença atual. 
Anamnese: O formato da anamnese é estruturado de modo a organizar as informações do paciente em um 
relatório escrito ou verbal. Esse formato direciona a atenção para a obtenção de tipos específicos de 
informação, viabiliza o raciocínio clínico e padroniza a comunicação com os outros profissionais de saúde 
envolvidos na assistência. Aprender sobre as circunstâncias da vida do paciente, saúde emocional, percepção de 
cuidados com a saúde, comportamentos saudáveis e acesso e utilização da assistência à saúde fortalece a 
aliança terapêutica e melhora os desfechos de saúde. 
ENTREVISTA HABILIDOSA: 
 Escuta ativa - A escuta ativa está no centro da entrevista com o paciente. Escuta ativa significa ouvir 
atentamente aquilo que o paciente está comunicando, conectar-se ao estado emocional dele e 
empregar habilidades verbais e não verbais para encorajá-lo a continuar falando desses sentimentos 
ou problemas. 
 Respostas empáticas - A empatia foi descrita como a capacidade de se identificar com o paciente e 
sentir as dores do paciente como se fossem suas e, em seguida, responder com apoio. Conforme os 
pacientes falam com você, eles podem transmitir, nas suas palavras ou em expressões faciais, os 
sentimentos que não reconhecem conscientemente. Esses sentimentos são cruciais à compreensão de 
suas doenças. 
 Questionamento direcionado - A meta é facilitar a comunicação plena, nas próprias palavras do 
paciente, sem interrupção. O questionamento direcionado mostra seu interesse constante nos 
sentimentos do paciente e em suas divulgações mais profundas. 
 Comunicação não verbal - A sensibilidade aos indícios não verbais possibilita uma “leitura mais efetiva” do 
paciente e a emissão de mensagens. É importante atentar para o contato visual, para a expressão 
facial, para a postura corporal, para a posição da cabeça e movimentos como sacudir a cabeça, 
para a distância interpessoal e para a posição dos braços e das pernas – cruzados, neutros ou abertos. 
 Validação - Outra maneira de estimular o paciente consiste na validação da legitimidade da sua 
experiência emocional. Um paciente pego em um acidente de carro, mesmo que sem lesões, ainda pode 
continuar a sentir muito estressado. Dizer algo como: “Seu acidente deve ter sido muito assustador. 
Acidentes automobilísticos sempre são amedrontadores, porque nos lembram da nossa 
vulnerabilidade. Talvez isso explique a razão pela qual você ainda se sente triste”, valida a 
resposta do paciente como legítima e compreensível. 
 Tranquilização - A primeira providência para a tranquilização efetiva consiste simplesmente em identificar 
e reconhecer os sentimentos do paciente. Por exemplo, você pode simplesmente dizer: “Você 
parece indisposto hoje.” Isso promove um sentimento de conexão. A tranquilização mais significativa 
ocorre após a conclusão da entrevista, do exame físico e, talvez, de alguns exames laboratoriais. 
A essa altura, já é possível explicar o que você acredita estar acontecendo e lidar abertamente com a 
HAM 
inquietação dele. O efeito tranquilizador é mais apropriado quando o paciente sente que os problemas 
dele foram plenamente compreendidos e estão sendo solucionados. 
 Formação de parceria - Ao estabelecer um vínculo com os pacientes, expresse seu compromisso com 
essa relação. Faça com que os pacientes sintam que, independentemente do que aconteceu, 
você continuará a fornecer o atendimento. Até mesmo um estudante, sobretudo no ambiente hospitalar, 
pode fazer uma grande diferença. 
 Resumo - Resumir o relato do paciente durante a realização da entrevista tem vários propósitos. Isso 
comunica que você está ouvindo atentamente a história dele. Identifica o que você sabe e o que 
você não sabe. “Agora, vejamos se captei toda a história. Você está tossindo há 3 dias, 
sobretudo à noite, e começou a expectorar escarro amarelo. Você não teve febre nem sentiu 
falta de ar, mas apresenta congestão nasal e sente dificuldade para respirar pelo nariz. ” 
Prosseguir com uma pausa atenta ou perguntar “Algo mais? ”permite ao paciente acrescentar outras 
informações e corrigir mal-entendidos. 
 Transições - Os pacientes podem ficar apreensivos durante uma consulta médica. Para deixá-los mais à 
vontade, diga que você sinalizará durante a entrevista quando passar de um tópico para outro. 
Assim como os sinais ao longo da estrada, as transições da “sinalização” ajudam a preparar os 
pacientes para o que vem a seguir. Ao avançar na anamnese a no exame físico, avise o paciente, 
usando frases como: “Agora, farei algumas perguntas sobre as doenças que você já teve. ” 
 Empoderamento do paciente - Quando você empodera os pacientes a fazerem perguntas, 
expressarem suas preocupações e a questionarem suas recomendações, é mais provável que 
adotem seu conselho, mudem de estilo de vida ou tomem a medicação conforme prescrito. 
 
SEQUÊNCIA DA ENTREVISTA: 
 Os momentos iniciais da consulta formam a base para uma relação duradoura. As primeiras impressões do 
paciente são moldadas pela maneira de o médico cumprimentar o paciente e seus acompanhantes ou visitas, 
prover o conforto do paciente e dispor o ambiente físico. À medida que começa, cumprimente o paciente pelo 
nome e apresente-se, informando a ele seu nome. Se for possível, deve apertar as mãos do paciente. Se esse 
for o primeiro contato, explique sua função, o fato de ser estudante e de como participará no atendimento ao 
paciente. 
 Agora que já foi criado o vínculo, é o momento de perguntar ao paciente a razão que o levou a procurar 
assistência à saúde, tradicionalmente chamada de a queixa principal. No ambulatório ou no consultório, onde a 
consulta muitas vezes tem três ou quatro causas, é preferível usar o termo problema (s) inicial (is). Um 
benefício desse termo é que não caracteriza o paciente como um queixoso. Inicialmente, são feitas perguntas 
abertas que possibilitam respostas discursivas: “Quais são suas maiores preocupações hoje? ”, “Em que posso 
ajudá-lo? ” Ou “Você tem alguma preocupação em especial para ter marcado sua consulta de hoje? ” Essas 
perguntas encorajam o paciente a falar sobre qualquer tipo de preocupação, não apenas as clínicas. 
 Depois de estabelecer as prioridades, estimule o paciente a contar sua história, perguntando sobre sua principal 
preocupação, “Fale-me mais sobre…”. Encoraje-o a fazer seus relatos com uma abordagem aberta. Evite 
influenciar a história do paciente, não injete novas informações ou o interrompa. Utilize a habilidade de escuta 
ativa: incline-se para frente enquanto ouve; balance a cabeça e murmure “é mesmo? ” E “compreendo”. 
 O modelo de distinção doença/enfermidade ajuda a elucidar as percepções diferentes, embora 
complementares, do médico e do paciente. Doença (disease) é a explicação que o profissional de assistência usar 
para organizar os sinais e sintomas que levam ao diagnóstico clínico. Uma definição para enfermidade (illness) 
pode ser a maneira como o paciente vivencia sua doença, incluindo os efeitos sobre os relacionamentos, 
capacidadefuncional e sensação de bem-estar. 
 A doença frequentemente é acompanhada por estresse emocional ; 30 a 40% dos pacientes apresentam 
ansiedade e depressão nas práticas de atendimento primário. Os pacientes podem esconder suas verdadeiras 
preocupações em até 75% das consultas de pronto atendimento, mesmo que forneçam indícios dessas 
questões que sejam diretos, indiretos, verbais, não verbais ou disfarçados em ideias ou emoções relacionadas. 
Verifique essas pistas e sentimentos, fazendo perguntando como “Como você se sente em relação a isso? ” Ou 
“Muitas pessoas ficariam frustradas com isso”. 
 Conforme elucida a história do paciente, é seu dever esclarecer com cuidado os atributos de cada sintoma, 
inclusive contexto, associações e cronologia. No caso de dor e de muitos outros sintomas, é crucial a 
compreensão dessas características, os chamados sete atributos de um sintoma. Para descobrir os sete 
atributos de um sintoma, utilize: 
1- OLD CARTS, ou Onset (surgimento), Location (localização), Duration (duração), Character (características), 
Aggravating/Alleviating-Factors (fatores agravantes/atenuantes), Radiation (irradiação) e Timing (cronograma). 
2- OPQRST, ou Onset (surgimento), Palliating/Provoking Factors (fatores paliativos/provocadores), Quality 
(qualidade), Radiation (radiação), Site (local) e Timing (cronograma). 
 
OBS: Sempre que possível, repita as palavras e expressões do paciente ao longo da história, para confirmar 
a experiência do paciente ao mesmo tempo que esclarece o que ele ou ela quis dizer. 
 Você pode achar que concluir a entrevista da anamnese e, posteriormente, concluir a visita, são momentos 
difíceis. Com frequência, os pacientes têm muitas perguntas e, se o profissional desempenhar bem sua tarefa, 
eles se sentem motivados a manter o contato e desejosos disso. É importante informar ao paciente que o 
tempo da entrevista ou da consulta está finalizando-se para que ele possa elucidar quaisquer dúvidas 
remanescentes. Além disso, é preciso garantir que o paciente compreendeu e aceitou os planos de ação 
elaborados. Por exemplo, antes de guardar seus documentos ou levantar-se para sair da sala, você pode dizer, 
“Vamos encerrar por agora. Você tem alguma dúvida sobre os assuntos conversados? ”. Uma técnica útil para 
avaliar a compreensão do paciente é “confirmação do aprendizado”, na qual você pede ao paciente que explique 
a você, em suas próprias palavras, o plano de atendimento. Um exemplo seria: “Você pode por favor me dizer o 
que entendeu sobre nosso plano de atendimento? ” 
EXAME FÍSICO 
Agora que você descobriu as preocupações do paciente e construiu uma relação de confiança, é o momento de fazer o 
exame físico. 
Sinais/sintomas comuns ou preocupantes: 
- Fadiga e fraqueza muscular: Fadiga é um sintoma inespecífico com muitas etiologias. Esse termo descreve 
uma sensação de cansaço ou adinamia, expressa pelos pacientes de várias maneiras: “Eu não quero me levantar 
da cama de manhã”… “Estou sem energia”… “Eu me sinto fraca”… “Fico cansada à toa”… “Mal consigo 
chegar ao final do dia”… “Quando chego ao trabalho, sinto-me como se tivesse trabalhado o dia todo”. Visto 
que a fadiga é uma resposta normal ao trabalho vigoroso, ao estresse persistente ou ao luto, é 
fundamental descobrir as circunstâncias em que ela ocorre. Fraqueza é diferente de fadiga. Implica perda 
demonstrável de força muscular. 
- Febre, calafrios e sudorese noturna: Febre consiste em elevação anormal da temperatura corporal. 
Questione se o paciente apresentou febre em caso de doença aguda ou crônica e descubra se os pacientes 
aferiram a temperatura corporal. O paciente se sentiu febril ou incomumente acalorado, observou se estava 
suando demais ou sentiu calafrios e frio? Tente diferenciar a sensação subjetiva de calafrios do calafrio real com 
abalos musculares em todo o corpo e ranger dos dentes. 
- Alterações do peso corporal: As variações no peso corporal resultam de alterações nos tecidos corporais 
ou no volume de líquido do corpo. Boas perguntas iniciais são: “Com que frequência você verifica seu 
peso?” e “Qual era seu peso há 1 ano?”. Se houve mudança, pergunte: “Por que você acha que engordou ou 
emagreceu?” e “Que peso você gostaria de ter?”. Se a perda ou o ganho ponderal preocupa o paciente, 
verifique quanto foi ganho ou perdido, em quanto tempo, em que circunstâncias e se houve quaisquer 
manifestações clínicas associadas. 
– Dor: A dor é um dos sintomas iniciais mais comuns na prática ambulatorial. Estima-se que, a cada ano, 100 
milhões de norte-americanos se queixem de dor crônica. Os custos com assistência de saúde, incapacidade e dias 
de trabalho perdidos somam 560 a 635 milhões de dólares. 3,4 Dor aguda afeta outros 12% dos norte-americanos 
anualmente. As causas mais frequentes são lombalgia, cefaleia ou enxaqueca e dor no joelho e cervicalgia; e a 
prevalência varia de acordo com raça, etnia e status socioeconômico. Os sintomas localizadores, “as sete 
características de um sintoma” e a história psicossocial são essenciais ao exame físico, à avaliação inicial e ao 
plano de manejo. 
ECTOSCOPIA: 
Enquanto você conversa e examina o paciente, preste muita atenção ao humor, ao biotipo e ao comportamento dele (ou 
dela). Esses detalhes enriquecem e aprofundam suas impressões clínicas. Muitos fatores contribuem para o biotipo de 
uma pessoa, a saber: condição socioeconômica, nutrição, genética, condicionamento físico, humor, doenças prévias, 
gênero, localização geográfica e coorte etária. O estado nutricional do paciente influencia muitas das características 
analisadas durante a ectoscopia, como, por exemplo, altura e peso corporal, pressão arterial, postura, humor, nível de 
consciência, coloração da face, dentição, condição da língua e das gengivas, coloração dos leitos ungueais, bem como 
massa muscular. Assegure-se de sempre verificar a altura, o peso corporal, o IMC e o risco de obesidade de seus 
pacientes. 
Aspecto geral 
- Estado de saúde aparente. Está com aspecto frágil ou parece forte e com bom condicionamento físico? 
Embase-o com detalhes importantes. 
- Nível de consciência. Responde aos estímulos (deles e de outras pessoas no ambiente)? Se não estiver, avalie 
imediatamente o nível de consciência. 
- Sinais de sofrimento. O paciente apresenta evidências de algum dos problemas arrolados adiante? 
* Angústia respiratória ou cardíaca, dor, ansiedade ou depressão. 
- Coloração da pele e lesões evidentes. Inspecione alterações na coloração da pele, cicatrizes, placas ou 
nevos. 
- Vestuário e cuidados com a aparência e a higienepessoais. Como o paciente está vestido? As roupas são 
apropriadas para a temperatura e para o clima? Está limpo e em condições apropriadas para o local? 
- Expressão facial. Observe a expressão facial em repouso, durante a conversa e interações sociais, e 
durante o exame físico. Verifique se o paciente olha nos olhos das outras pessoas (contato visual). O 
contato é natural? …. Persistente e sem piscadelas? … O paciente desvia os olhos rapidamente? …. Não há 
contato visual? 
- Postura, marcha e atividade motora. Qual é a postura preferida do paciente? 
- Altura e peso corporal. Afira a altura e o peso corporal do paciente sem sapatos para o cálculo do IMC. 
Observe quaisquer alterações de altura ou peso ao longo do tempo . O paciente é incomumente alto ou 
baixo? O paciente é longilíneo, brevilíneo ou normolíneo? O corpo é simétrico? Observe as proporções gerais do 
corpo. 
SINAIS VITAIS: 
Os sinais vitais – pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura – fornecem 
informações críticas iniciais que frequentemente influenciam o tempo e direção de sua avaliação. Se já 
tiverem sido aferidos pela enfermagem no consultório ou no hospital, revise os sinais vitais imediatamente no 
início da consulta. Se os sinais vitais estiverem anormais, é importante tornar a aferi-los durante a consulta. 
Comece aferindo a pressão arterial e a frequência cardíaca. Verifique a frequência cardíaca por um 
minuto pela palpação do pulso radial com os dedos ou pela ausculta do impulso apical com o estetoscópio 
no ápice cardíaco. Continue a usar uma dessas técnicas enquanto verifica a frequência respiratória sem 
alertar o paciente – os padrões respiratórios podem mudar. A temperatura corporal pode ser aferida em 
vários locais, dependendo do paciente e do equipamento disponível. 
- Pressão Arterial: Reserve um tempo para garantir que sua aferição da PA será acurada. 
1- O paciente deve evitar tabagismo, consumo de cafeína ou praticar exercícios 30 minutos antes da aferição. 
2- Assegure-se de que para realizar o exame seja um local tranquilo e com temperatura agradável. 
3- O paciente deve sentar tranquilamente durante 5 min em uma cadeira com os pés apoiados no chão, em vez de 
colocá-los na mesa de exame. 
4- Assegure-se de que o braço escolhido esteja desnudo. Esse braço não deve ter fístulas arteriovenosas paradiálise, 
cicatrizes de dissecção de artéria braquial prévia nem sinais de linfedema consequente a dissecação de linfonodo axilar 
ou radioterapia. 
5- Palpe a artéria braquial para confirmar que exista pulso viável e posicione o braço do paciente de modo que a artéria 
braquial, nos ulco antecubital, encontre-se no mesmo nível do coração, aproximadamente ao níveldo4 o espaço 
intercostal em sua junção com o esterno. 
6- Se o (a) paciente estiver sentado (a), coloque o braço dele (a) sobre uma mesa um pouco acimada cintura; se 
estiverem pé, apoie o braço dele (a) no nível do meio do tórax. 
 
- Frequência Cardíaca: O pulso radial é palpado comumente para a avaliação da frequência cardíaca. Comprima 
a artéria radial com as polpas dos seus dedos indicador e médio até detectar a pulsação máxima. Se o 
ritmo for regular e a frequência parecer normal, conte-a a durante 30 segundos e multiplique-a por dois. 
Se a frequência for incomumente rápida ou lenta, conte durante 60 segundos. A variação comum da 
normalidade é de 60-90-100 bpm. 
 
Registro dos achados: As anotações do exame físico começam com a descrição geral do aspecto do paciente 
(ectoscopia). Observe que, a princípio, você usará frases inteiras para descrever seus achados; mais tarde, passará 
a adotar anotações mais curtas. O exemplo a seguir contém expressões adequadas à maioria das anotações. 
 
 
Pele e Fâneros: Pele. Observe a pele do rosto e suas características. Avalie a umidade, se há ressecamento, e a 
temperatura da pele. Identifique eventuais lesões, registrando localização, distribuição, tamanho, tipos e 
cor. Inspecione e palpe o cabelo e as unhas. Estude ambas as superfícies das mãos do paciente. Continue sua 
avaliação da pele à medida que for examinando outras regiões do corpo. 
Cabeça: Cabeça: Examine cabelo, couro cabeludo, crânio e face. 
Olhos: Olhos: verifique a acuidade visual e pesquise os campos visuais. Observe a posição e o alinhamento dos 
olhos. Observe as pálpebras e inspecione a esclerótica e a conjuntiva de cada olho. Com uma iluminação 
oblíqua, inspecione córnea, íris e cristalino. Compare as pupilas e teste sua reação à luz. Avalie os 
movimentos extraoculares. Com o oftalmoscópio, inspecione o fundo de olho. 
Ouvidos: Orelhas: inspecione a orelha externa, os meatos acústicos e as membranas timpânicas. Verifique a 
acuidade auditiva. Se houver redução da acuidade auditiva, verifique se há lateralização (teste de Weber) e 
compare a condução aérea (CA) com a condução óssea (CO) (teste de Rinne). 
Nariz e Cavidades Paranasais: Nariz e seios paranasais: examine a região externa do nariz; com o uso de uma 
lanterna e de um espéculo nasal, inspecione a mucosa, os septos e as conchas nasais. Pesquise se há dor à 
percussão dos seios frontais e maxilares. 
Cavidade Bucal e Anexos: Garganta (ou boca e faringe): inspecione lábios, mucosa oral, gengivas, dentes, 
língua, palato, tonsilas e faringe. 
Região Cervical: Inspecione e palpe os linfonodos cervicais. Verifique se existem massas ou pulsações 
incomuns no pescoço. Pesquise desvio da traqueia. Observe o ruído e o esforço da respiração do 
paciente. Inspecione e palpe a glândula tireoide. 
Exame Psíquico: Estado mental. Se indicado e não realizado durante a entrevista, avalie a orientação do 
paciente, humor, processo mental, conteúdo mental, percepções anormais, insight e julgamento crítico, 
memória e atenção, informação e vocabulário, capacidade de cálculo, pensamento abstrato e 
capacidade construcional. 
 
 
 
 
 
1- Identifique achados anormais. Faça uma lista dos sintomas do paciente, dos sinais observados 
durante o exame físico e dos laudos laboratoriais disponíveis. 
2- Localize os achados anatomicamente. Geralmente, essa etapa é simples. O sintoma de dor na garganta e 
o sinal de inflamação e eritema na faringe posterior, por exemplo, claramente localizam a condição na 
faringe. Uma queixa de cefaleia conduz, rapidamente, às estruturas do crânio e do cérebro. 
Entretanto, outros sintomas podem apresentar maior dificuldade. A dor torácica, por exemplo, 
pode originar-se nas artérias coronárias, no estômago e esôfago ou nos músculos e ossos do 
tórax. Se a dor ocorrer durante a realização de esforços físicos e for aliviada por repouso, é 
provável que o coração ou os componentes musculoesqueléticos do tórax estejam envolvidos. Se 
o paciente sentir dor apenas ao carregar compras com o braço esquerdo, a causa provável é o 
sistema musculoesquelético. Ao localizar os achados, seja tão específico quanto os dados o 
possibilitarem; no entanto, você pode ter de sedefinir por uma região do corpo, como o tórax, ou por um 
sistema corporal, como o musculoesquelético. Por outro lado, às vezes, é possível definir a estrutura 
exata envolvida, como o músculo peitoral esquerdo. Alguns sinais e sintomas são constitucionais e 
não podem ser localizados, como é o caso da fadiga ou da febre, mas têm utilidade no próximo 
conjunto de etapas. 
3- Agrupe achados clínicos. Muitas vezes, é desafiador decidir se os dados clínicos se encaixam em um 
problema ou em vários problemas. Se houver uma lista relativamente longa de sinais e sintomas e uma lista 
igualmente longa de explicações possíveis, uma abordagem é elaborar conjuntos distintos de observações 
e analisar um por vez. Várias características clínicas podem ajudar. 
Idade do paciente: a idade do paciente pode ajudar – pessoas mais jovens tendem a ter uma 
única doença, ao passo que os adultos mais velhos tendem a apresentar várias. 
Cronologia dos sintomas: a cronologia dos sintomas também costuma ser útil. Um episódio de 
faringite há 6 semanas, por exemplo, provavelmente não tem relação com o quadro de febre, 
calafrios, dor pleurítica e tosse que motivaram a consulta atual do paciente. Para usar a cronologia 
efetivamente, é preciso conhecer a história natural de várias doenças e condições. Secreção 
peniana amarelada, seguida 3 semanas depois por uma úlcera peniana indolor, sugere duas condições: 
gonorreia e sífilis primária. Por outro lado, úlcera peniana que após 6 semanas é seguida por erupção 
cutânea macropapular e linfadenopatia generalizada sugere dois estágios de uma mesma condição: sífilis 
primária e secundária. 
Envolvimento de diferentes sistemas corporais: o comprometimento de sistemas de órgãos distintos 
pode ajudar a agrupar os dados clínicos. Se os sinais e sintomas pertencerem a um mesmo sistema, 
é possível que uma única doença explique todos. Os problemas em sistemas diferentes e, 
aparentemente, não relacionados costumam exigir mais de uma explicação. Novamente, é 
necessário conhecer os padrões das doenças. Você poderia decidir, por exemplo, agrupar 
hipertensão arterial e ictus propulsivo no mesmo quadro que hemorragias retinianas em chama de vela, 
situando-os no sistema cardiovascular, e rotular essa constelação de “doença cardiovascular hipertensiva 
com retinopatia hipertensiva”. Outra explicação precisaria ser elaborada para febre baixa, dor à 
palpação do quadrante inferior esquerdo do abdome e diarreia do paciente. 
Condições multissistêmicas: com a experiência, ficará cada vez mais apto a reconhecer quadros 
multissistêmicos e a elaborar explicações plausíveis que vinculem manifestações aparentemente não 
relacionadas. Para explicar tosse, hemoptise e perda de peso em um bombeiro de 60 anos que 
fumou durante quatro décadas, o câncer de pulmão figuraria no alto da sua lista de diagnósticos 
diferenciais. O diagnóstico poderia ser reforçado pela observação de leitos ungueais cianóticos 
do paciente. Com experiência e muita leitura, você reconhecerá que os outros sinais e sintomas 
do paciente podem estar vinculados a esse mesmo diagnóstico. A disfagia refletiria a extensão do 
câncer para o esôfago, a assimetria pupilar sugeriria pressão na parte cervical da cadeia simpática, e 
icterícia poderia resultar de metástases hepáticas. Em outro exemplo de doença multissistêmica, é provável 
que um jovem com odinofagia, febre, perda de peso, lesões cutâneas arroxeadas, leucoplaquia, 
linfadenopatia generalizada e diarreia crônica tenha adquirido a síndrome da imunodeficiência (AIDS). Os 
fatores de risco relacionados com a doença devem ser prontamente explorados. 
Perguntas principais: você também pode fazer algumas perguntas para orientar o seu raciocínio em 
uma direção e ignorar temporariamente as demais possibilidades. Por exemplo, você pode 
perguntar o que provoca e alivia a dor torácica do paciente. Se a resposta for, respectivamente, 
exercício físico e repouso, você pode concentrar-se no sistema cardiovascular e musculoesquelético, 
deixando de lado o sistema digestório. Caso a dor seja mais epigástrica, em queimação, e ocorrer 
somente após as refeições, o mais lógico seria concentrar-se no sistema digestório. Algumas perguntas bem 
elaboradas ajudam a analisar os dados clínicos e a chegar a explicações lógicas. 
4- Pesquise a causa provável dos achados. As queixas do paciente provêm, muitas vezes, de um 
processo patológico que envolve doenças de uma estrutura ou sistema corporal. Esses processos 
são, frequentemente, classificados de modo variável, como: congênitos, inflamatórios ou 
infecciosos, imunológicos, neoplásicos, metabólicos, nutricionais, degenerativos, vasculares, 
traumáticos e tóxicos. Causas patológicas possíveis de cefaleia incluem, por exemplo, infecção nos seios 
paranasais, concussão pós-traumática, hemorragia subaracnóidea ou, até mesmo, 1. 2. 3. compressão por 
um tumor cerebral. Febre e rigidez da nuca são dois sinais clássicos da cefaleia secundária a meningite. 
Mesmo quando não existem outros sinais, como erupção cutânea ou papiledema, esses dois são muito 
sugestivos de um processo infeccioso. Outros problemas são fisiopatológicos e se refletem na 
desestruturação de funções biológicas, como insuficiência cardíaca ou enxaqueca. Outros são 
psicopatológicos, sendo este o caso dos transtornos do humor, como depressão ou cefaleia, a qual é 
manifestação de transtorno somático. 
5- Formule hipóteses quanto à natureza do problema do paciente. Mobilize todo o seu conhecimento e a 
sua experiência e leia com atenção. É nesse momento que é mais útil ler sobre doenças e anormalidades. 
Ao consultar a literatura clínica, você embarca na meta eterna de tomar decisões com base em evidências 
e na prática clínica. Em primeiro lugar, sua hipótese não pode ser muito específica, mas avançar até 
onde seu conhecimento e os dados disponíveis permitirem, observando as etapas a seguir. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6- Teste as hipóteses. Agora, que você levantou uma hipótese sobre o problema do paciente, está 
pronto para testá-la. É provável que você precise aprofundar a anamnese, realizar manobras 
adicionais do exame físico ou solicitar exames laboratoriais ou radiológicos para confirmar , 
descartar hipóteses diagnósticas e esclarecer qual dos dois ou três possíveis diagnósticos é o mais 
provável. Quando o diagnóstico parece evidente – uma infecção simples das vias respiratórias superiores 
ou um caso de urticária, por exemplo –, essas etapas podem não ser necessárias. 
7- Estabeleça um diagnóstico funcional. Estabeleça uma definição funcional do problema com o maior 
nível possível de explicitação e certeza a partir dos dados obtidos. Você pode ficar restrito a um 
sintoma como “cefaleia tensional de causa desconhecida”. Em outras ocasiões, consegue definir um 
problema mais especificamente com base em sua anatomia, processo mórbido ou causa da doença. Os 
exemplos incluem: “meningite bacteriana, pneumocócica”, “hemorragia subaracnóidea, lobo 
temporoparietal esquerdo” ou “doença cardiovascular hipertensiva com dilatação ventricular esquerda e 
insuficiência cardíaca”. Embora a maioria dos diagnósticos esteja baseada na identificação de estruturas 
anormais, processos mórbidos e síndromes clínicas, os pacientes frequentemente apresentam sintomas não 
explicáveis clinicamente. Pode ser que não consiga avançar além de categorias descritivassimples, como 
“fadiga” ou “anorexia”. Outros problemas relacionados a eventos estressantes na vida do paciente, 
como perder o trabalho ou algum membro da família, aumentam o risco de doença subsequente . 
Identificar esses eventos e ajudar o paciente a desenvolver estratégias de enfrentamento é tão 
importante como o manejo da cefaleia ou úlcera duodenal. 
 
REGISTRO DOS ACHADOS: 
A meta é um relato claro, conciso, porém abrangente, que documente os principais achados e transmita sua 
avaliação de modo sucinto e legível aos médicos, consultores e outros membros da equipe de saúde. Adotar 
alguns princípios básicos ajuda a organizar um bom registro, independentemente de sua experiência. Uma 
consideração especial deve ser dedicada à ordem e à legibilidade do registro, bem como ao detalhamento 
necessário.