ANATOMIA DO FÍGADO E DA VESÍCULA BILIAR

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Bruna Siqueira de Arruda - Medicina
AN����I� D� �ÍGA�� � �A V��ÍCU�� ��LI��
────────────────── Fíga�� ───────────────────
Loc����ação
O fígado ocupa o quadrante superior direito (QSD) e o quadrante superior
esquerdo (QSE); está localizado nas seguintes regiões abdominais: hipocôndrio
direito (quase totalmente), epigástrio e hipocôndrio esquerdo (pouco).
Localiza-se abaixo do diafragma, dominando a topografia da parte superior do
abdome.
Obs.: Em recém nascidos, o fígado possui um tamanho muito maior devido a sua função
hematopoiética na vida fetal.
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O fígado é quase que inteiro protegido pelas costelas (principalmente pelo arco
costal direito, como pode ser observado na imagem). Porém, por ter sua posição
determinada pelo diafragma e pelos pulmões, nem sempre há o aumento do órgão
quando ele pode ser palpado.
Fac�� �� fíga��
FACE DIAFRAGMÁTICA: face em forma de cúpula, que inclui áreas lisas (peritoneais)
e a área nua áspera; relaciona-se com a face inferior do diafragma; recoberto por
peritônio visceral, exceto na área nua.
FACE VISCERAL: face relativamente plana e côncava, direcionada para baixo, para
trás e para esquerda; está em contato com as vísceras (é marcado por diversas
impressões resultantes desses contatos) e é onde se encontra o hilo hepático.
Face diafragmática
Face visceral
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Áre� ��a
O fígado é revestido por peritônio visceral, mas há uma parte livre de revestimento,
denominada área nua. Esta área é demarcada pela reflexão do peritônio do
diafragma para o fígado e está à direita da VCI e posterior ao órgão (face
diafragmática). Possui aspecto áspero.
Refl�xões ����to���i�
Na região superior do fígado, abaixo do diafragma, o peritônio rebate e reveste o
fígado. Essa reflexão forma os recessos subfrênicos (direito e esquerdo), entre a
face diafragmática do fígado (parte anterior e superior) e o diafragma.
Abaixo do fígado, o peritônio sofre outra reflexão e reveste o rim direito, formando o
recesso hepatorrenal, situado mais especificamente entre a face visceral do
fígado e o rim e a glândula suprarrenal direitos. O recesso hepatorrenal se
comunica anteriormente com o recesso subfrênico pelo espaço sub-hepático
(abaixo do fígado, onde outros órgãos estão localizados).
Vistos em exames de imagem, os recessos são bem pequenos, preenchidos por uma
fina camada de líquido peritoneal (que impedem o colabamento).
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Lob�� ��atômi��� d� �íga��
DIREITO: maior lobo hepático
ESQUERDO: pequeno e pontiagudo à esquerda
CAUDADO: visto somente em face visceral; posterior e superior
QUADRADO: visto somente em face visceral; anterior e inferior.
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Observe a área nua em aspecto mais opaco que o restante do órgão (pela falta de
peritônio visceral).
Lig����to� ��páti���
Ligamento falciforme: dobra de peritônio que limita lobo esquerdo e lobo direito;
responsável por fixar o fígado à porção inferior do diafragma e à parede anterior
do abdome.
Ligamento falciforme = união anterior entre os ligg. triangular esquerdo e coronário
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Ligamento coronário: dobra peritoneal que fixa a área nua (lobo direito) ao
diafragma; circunda a superfície superior do lobo direito como uma coroa.
Vista inferior
Ligamento triangular esquerdo: dobra peritoneal muito pequena que fixa a parte
superior do lobo esquerdo ao diafragma.
Ligamento triangular direito: pequena dobra de peritônio que fixa a superfície
lateral direita do fígado ao diafragma; especialização do ligamento coronário.
Localizado no ápice da área nua (a pontinha inferior).
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Ligamento redondo: localizado dentro do ligamento falciforme. É um fragmento
(resquício) fibroso da veia umbilical e fixa o fígado à parede anterior do abdome.
Vista inferior
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Ligamento venoso: resquício fibroso da comunicação entre a veia cava inferior (VCI)
e a veia porta do fígado, denominada ducto venoso (período fetal).
Ligamento da veia cava inferior: fixa o lobo caudado do fígado à VCI.
Observar os ligamentos nas imagens do tópico “Lobos anatômicos do fígado".
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Im��es�ões ���c��a��
Impressão gástrica: impressão do estômago no lobo esquerdo e no lobo quadrado.
Impressão renal: impressão do rim direito no lobo direito.
Impressão suprarrenal: impressão da suprarrenal/adrenal no lobo direito.
Impressão cólica: impressão do colo transverso no lobo direito (inferior); observa-se
a impressão de saculações.
Seg���t�� �o fíga��
O fígado é subdividido em 8 segmentos funcionais.
Como traçar os segmentos?
- Traçar uma linha transversal → o que está ↑ é posterior e o que está ↓ é anterior.
- Traçar uma linha vertical (centro) → segmentos direito e esquerdo. Subdivisões
das extremidades: lateral. Subdivisões centrais medial.
O segmento I é lobo caudado, também chamado de segmento posterior. A partir do
I, começa-se a enumerar pela extremidade e segue em sentido horário.
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Hil� ���áti��
Pelo hilo hepático entram e saem estruturas.
Segundo Moore: artéria hepática, veia porta e ducto colédoco
Segundo Sobotta e Prometheus: artéria hepática própria, veia porta e ducto
hepático comum
Essas três estruturas formam a TRÍADE PORTAL (anatômica).
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Cir����ções ���áti���
CIRCULAÇÃO NUTRICIONAL
Artéria hepática própria: o fígado tem o seu parênquima nutrido pela a. hepática
própria, importante ramo do tronco celíaco.
O tronco celíaco emite a artéria hepática comum. Essa emite a artéria gástrica
direita e a a. gastroduodenal; depois disso, passa a se chamar a. hepática
própria e entra no fígado a partir do hilo hepático.
Tronco celíaco → a. hep. comum → a. hep. própria
A artéria hepática própria emite 2 ramos: aa. hepáticas esquerda e direita, que
emitem os ramos segmentares (uma artéria para cada um dos oito segmentos
hepáticos).
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CIRCULAÇÃO FUNCIONAL - Circulação porta-hepática
Veia porta: A veia porta recebe sangue com oxigenação reduzida, mas rico em
nutrientes da parte abdominal do sistema digestório; o sangue é desviado para o
fígado para METABOLIZAÇÃO DE NUTRIENTES → todo o sangue do estômago,
baço, pâncreas e intestinos, antes de voltar para a circulação sistêmica.
Obs.: LEMBRAR → V. porta = v. mesentérica superior + v. esplênica
Os desvios são feitos pelas seguintes veias:
V. mesentérica superior: desvia sangue do piloro, do intestino delgado (duodeno,
jejuno e íleo) e do intestino grosso (ceco até ⅔ direito do colo transverso).
V. mesentérica inferior: desvia sangue do ⅓ esquerdo do colo transverso, do colo
descendente, do colo sigmóide e da parte superior do reto.
V. esplênica: desvia sangue do baço, do pâncreas e de parte do estômago (parte
superior da curvatura maior pela v. gastromental esquerda).
Vv gástricas direita e esquerda: desviam o sangue do estômago diretamente à
veia porta.
Lobo direito: recebe a maior quantidade de sangue da v. mesentérica superior.
Lobo esquerdo: recebe a maior parte de sangue que vem das vv. mesentérica
inferior, esplênica e gástricas.
Lobos caudado e quadrado: recebe uma mistura de sangue da veia mesentérica
superior e das outras veias.
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Observação clínica - CIRROSE HEPÁTICA
CIRROSE HEPÁTICA → processo contínuo de degeneração e cicatrização;
substituição de tecido hepático normal por tecido conjuntivo fibroso (↑ rigidez do
órgão). Pela formação de tecido conjuntivo fibroso, a VCI começa a ser comprimida,
resultando numa congestão (reduz o lúmen, reduz a passagem de sangue). Além
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disso, os capilaressinusóides do fígado são destruídos (↓ circulação) e a veia porta
pode ser obstruída → o resultado destes eventos é a HIPERTENSÃO PORTAL
O sangue que não está passando mais no fígado é desviado para circulações
colaterais da veia porta.
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ANASTOMOSES PORTOSSISTÊMICAS - circulações colaterais da veia porta -
Vias de desvio de sangue
Quando a circulação porta através do fígado é reduzida ou obstruída por doença
hepática ou compressão física (por uma massa tumoral, por exemplo), o sangue que
passaria pelo fígado é desviado para as vias colaterais (a assim chega até o átrio
direito pela VCI). As anastomoses são:
- Anastomose esofágica: veias esofágicas; essas veias não foram feitas para
receber grande quantidade de sangue.
Se houver o rompimento de veias esofágicas → para o lúmen do esôfago (vômito
sanguinolento) ou para fora (hemorragia esofágica).
- Anastomose retal: veias retais inferior e média; se o sangue desviado para as
veias retais é excessivo, pode resultar em hemorroidas ou sangramento anal. A
veia retal superior drena p/ a v. mesentérica inferior. Sangue que não consegue
passar pelo fígado é desviado para:
v. mesentérica inferior → v. retal superior → vv. retais média e inferior → VCI (que
está congestionada, então não sobe)
- Anastomose paraumbilicais: veias paraumbilicais em condições normais
drenam na v. porta. Quando há alguma alteração na circulação porta-hepática
(como acontece na cirrose), o sangue não consegue seguir para a v. porta e,
então, volta para drenar para vv. epigástricas. Das vv. epigástricas segue para:
v. ilíaca externa → v. ilíaca comum → VCI (congestionada, então o sangue não
sobe com facilidade, logo as veias paraumbilicais e epigástricas ficam bastante
evidentes → cabeça de Medusa).
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- Anastomose retroperitoneal: vv. retroperitoneais drenam na VCI; anastomose
entre as veias atrás do peritônio (retroperitoniais) com vv. intraperitoneais.
Última via de desvio ativada.
Quando o volume de sangue forçado pelas vias colaterais é excessivo, o resultado
são varizes (dilatação anormal das veias); são potencialmente fatais se não
corrigida a obstrução cirurgicamente.
Veias que drenam para a porta estão em azul escuro
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DRENAGEM VENOSA HEPÁTICA
As veias que drenam o fígado são as veias hepáticas direita, intermédia e
esquerda, que drenam para a veia cava inferior.
CIRCULAÇÃO HEPÁTICA - Circulação porta e sistêmica
A veia porta emite ramos, assim como a artéria hepática própria. Analisando
histologicamente o parênquima hepático, observa-se lóbulos hepáticos clássicos.
Em 3 cantos do hexágono, observa-se uma TRÍADE PORTAL (microscópica;
histológica), formada por ramos da v. porta, ramos da a. hepática e pelo ducto
biliar. O sangue que chega pelos ramos da veia porta caminha em direção a uma
veia central, denominada veia centrolobular/central(no centro de cada lóbulo),
assim como o sangue do ramo da artéria hepática. A união das veias centrolobulares
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forma as veias hepática direita, esquerda e intermédia. A união das veias hepáticas
tributam na veia cava inferior (o sangue que veio da circulação porta volta para a
circulação sistêmica). A bile produzida pelo fígado sai pelo ducto biliar.
Obs.: o sangue flui no sentido do centro do lóbulo hepático clássico e a bile no
sentido oposto (conduzida por entre os hepatócitos em direção à periferia dos
lóbulos).
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Ine���ção h��áti��
Fibras simpáticas chegam pelo PLEXO CELÍACO (que forma o plexo hepático).
Fibras parassimpáticas chegam pelos troncos vagais anterior (n. vago esquerdo) e
posterior (n. vago direito).
Além da vasoconstrição e vasodilatação, a função não é clara.
Pedícu�� ��páti��
Estruturas que passam pelo hilo hepático (semelhante às raízes do pulmão)
Pedículo hepático = tríade hepática (a. hep. própria, v. porta e ducto hep. comum) +
inervação + vasos linfáticos
──────────────── Vesícu�� ��li�� ─────────────────
Loc����ação
A vesícula biliar está em contato com a face visceral do fígado (situa-se na fossa da
vesícula biliar), apontada para frente. Em nível de 9º costela e linha medioclavicular.
A face hepática da vesícula é fixada ao fígado por tecido conjuntivo de cápsula
fibrosa do fígado.
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Es��ut���
Três partes compõem a vesícula biliar:
- Fundo → extremidade larga e arredondada do órgão; geralmente se projeta a
partir da margem hepática inferior.
- Corpo → parte que toca a face visceral do fígado, o colo transverso (intestino
grosso) e a parte superior do duodeno.
- Colo → extremidade oposta ao fundo, estreita e afilada.
(Observar nas imagens a seguir)
Os ductos biliares do fígado (das tríades portais) se unem e formam ductos maiores,
sendo eles: ductos hepáticos direito e esquerdo. A união dos ductos hepáticos
esquerdo e direito forma o ducto hepático comum. O colo da vesícula biliar é
seguido pelo ducto cístico (excretor), que se une ao ducto hepático comum (ducto
principal do fígado) e formam o ducto colédoco.
Ductos biliares → ductos hepáticos direito e esquerdo
Ducto hepático direito + ducto hepático esquerdo → ducto hepático comum
Ducto hepático comum + ducto cístico → ducto colédoco
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O ducto colédoco, antes de chegar ao duodeno, se une ao ducto pancreático,
formando a ampola hepatopancreática → desembocam na papila maior do
duodeno (bile e as secreções pancreáticas)
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Os ductos biliares são naturalmente corados de verde (bilirrubina → pigmento)
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Cálculos biliares podem se formar pela grande quantidade de colesterol na bile ou
concentração anormal da bile pela baixa ingestão de água (resulta em
espessamento e cristalização).
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Vas����ri��ção
IRRIGAÇÃO ARTERIAL
Artéria cística: a irrigação da vesícula e do ducto cístico é feita principalmente
pela a. cística, frequentemente originada da a. hepática direita. O local de origem
da artéria cística é o trígono cisto-hepático, traçado entre a face visceral do
fígado, ducto cístico e ducto hepático comum (importante na cirurgia de remoção
da vesícula biliar → colecistectomia).
Drenagem venosa
Veias císticas: drenam toda a vesícula biliar direto para dentro do fígado.
Veias císticas anterior e posterior: drenam somente o colo da vesícula biliar
para a veia porta.
(Observar a imagens acima)
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Ine���ção
Sensitiva: nervo frênico direito (permite a sensação de dor); inervação do peritônio
que reveste a vesícula biliar.
Parassimpática: nervo vago - contração/compressão da musculatura da vesícula
para expulsar a bile e relaxamento de esfíncteres (ducto colédoco, ducto pancreático
e da ampola hepatopancreática).
Simpático: apresenta funções antagônicas da parassimpática. Não é claramente
entendida; acredita-se que age na compressão do ducto colédoco e no relaxamento
da parede da vesícula para que possa receber mais bile do fígado (não há liberação
de bile no duodeno).
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