Ceratite marginal

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Ceratite marginal / úlcera catarral
→ O que é?
É uma opacidade corneana chamada de infiltrado. Pode ser infeccioso ou não (estéril – ceratite marginal). É uma opacidade causada por uma reação imunológica no estroma corneano. Toxinas presentes na borda das pálpebras geram uma reação de hipersensibilidade na região periférica da córnea, provocando essas opacidades. A gente tem hipersensibilidade no organismo e essa é do tipo 3, em que ocorre a formação de imunocomplexos e atracão de neutrófilos. Ocorre depósitos de imunocomplexos, que atraem neutrófilos e forma um neutrófilo chamado de infiltrado catarral. O componente C1 está mais na periferia da córnea, por isso o paciente tem mais lesão na periferia. O antígeno seria as toxinas produzidas pelo estafilococos, que formam imunocomplexos. Tanto que se a gente faz um raspado naquele infiltrado, a gente vê neutrófilos. Não é um quadro infeccioso! Em outras patologias temos as escleroceratites, vasculites, também são hipersensibilidade tipo 3.
→ Como identificar?
Paciente se queixa de dor, vermelhidão, lacrimejamento, secreção de forma inespecífica. Na anamnese precisamos ver se teve trauma, queda de corpo estranho, má higienização, se é usuário de lente de contato e se esse quadro é recorrente. As vezes ele tem a blefarite e ele pode apresentar quadros de recorrência. 
A lesão é adjacente ao limbo e tem normalmente uma zona de intervalo entre a lesão e o limbo.
A localização mais típica é aonde a pálpebra cruza o limbo. Geralmente o estafilococos está presente na borda da pálpebra e fica mais em contato com essas regiões corneanas.
Essa ceratite é flúor negativo, não tem o epitélio negativo, mas com o prolongamento da lesão pode ter, levando a ulcerações. Pode ocorrer vascularização e necrose tecidual. E o paciente pode apresentar um quadro parecido com a ceratite infecciosa, um infiltrado infeccioso. 
Temos que olhar blefarite, blefaroconjuntivite, etc. se a gente faz a cultura do infiltrado corneano em si, ele é negativo. mas não são todos os pacientes que a gente precisa fazer esse tipo de identificação. Temos que ver queixas anteriores de olho vermelho, lacrimejamento, borramento da visão, sensação de corpo estranho, dor, prurido, etc. se ele tem crostas ciliares, telangiectasias de margem, ele pode ter blefarite crônica e isso é uma causa predisponente pra ulcera marginal. Paciente com rosácea tem meibomite, blefarite, disfunção do filme lacrimal, aí temos que avaliar com dermatologia como está a pele desse paciente pra fazer um tratamento também da rosácea e tratar melhor a blefarite. 
Diagnostico diferencial: cuidado! Flictenula, ulcera em escudo, PUK, ceratite herpética, degeneração marginal de Terrien. A mais preocupante é a ceratite infecciosa. Quando a gente pensa na flictenula é uma hipersensibilidade tipo 4, relacionado a blefarite crônica, ele tem uma opacidade na parte central da córnea, ocorre mais em jovens. É uma alteração que vem em decorrência da presença de estafilococos na borda palpebral.
A ulcera em escudo é estéril, você everte a pálpebra e detecta que esse infiltrado apesar de ser estéril, está relacionado a presença de papilas gigantes na parte superior da córnea. Não é pelo trauma com as papilas gigantes, mas sim em relação a alergia. É uma reação de hipersensibilidade.
PUK é um infiltrado periférico, ceratite ulcerativa periférico. enquanto a gente não resolver a causa da artrite reumatoide, não teremos sucesso. Outras causas são lúpus, sjogren, PAN, wegener, hepatite, HIV, rosácea, etc. então temos que tratar a causa base desse tipo de lesão. 
Degeneração marginal de Terrien: está mais relacionada a um afinamento periférico, depósitos lipídicos na periferia e uma vascularização mais importante. Epitélio geralmente integro, e intervalo lucido do limbo até a lesão.
→ Propedêutica:
Será que estamos diante de um quadro infeccioso? O tratamento de um muitas vezes está embasado no uso de corticoides, e do outro evitar corticoide. Pode-se fazer cultura, mas é reservado a quadros de RCA importante, piora clínica, etc. podemos também identificar os estafilococos na margem palpebral. Paciente com ceratite infecciosa também pode ter estafilo na margem palpebral. Então cuidado. 
Se infiltrado periférico, e o epitélio está fechado, você trata com corticoide e acompanha diariamente. Se o epitélio está aberto, geralmente trata com antibiótico de largo espectro e reavalia em 48-36h, e aí sim com epitélio fechado você entra com corticoide. Corticoide em baixa potência! 
→ Conduta:
Higiene palpebral, remocao de crostas, lavagem dos cílios, e antibiótico sistêmico em casos recorrentes, como a doxiciclina e azitromicina. A grande vantagem da azitro é que é por 5 dias, tem um efeito prolongado. Se o paciente tem rosácea o tratamento sistêmico também estabiliza o quadro. E fora do brasil você pode usar a pomada de azitromicina.
O acompanhamento deve ser rigoroso, o curso natural é de 2-3 semanas, e a recorrência do quadro pode ocorrer se ocorrer persistência da blefarite.