Doenças exantemáticas - tutoria

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Doenças exantemáticas 1
Doenças exantemáticas
1. Definir o que são doenças exantemáticas
Doenças infecciosas cujo exantema (erupção cutânea) é essencial para o diagnóstico
são mais associadas a vírus
Principais: sarampo, rubéola, varicela, eritema infeccioso, exantema súbito, escarlatina, 
enteroviroses (coxsackie A e B, echovírus e enterovírus), mononucleose infecciosa, dengue, 
doença de lyme, doença de kawasaki
mecanismos: invasão e multiplicação direta na pele, ação de toxinas, dano vascular 
(obstrução e necrose), reação imunoalégica
2. Compreender a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia e 
quadro clínico das doenças do caso
Eritema infeccioso
Epidemiologia: 70% em crianças entre 5 e 15 anos
mais comum no fim do inverno e primavera
incubação: 4-14 dias
transmitido por gotículas nasfaríngeas, sangue e hemoderivados
não precisa fazer isolamento
fase do exantema nao transmite mais
Etiologia: parvovírus humano B19
Fisiopatologia:
alvo primário: célula de linhagem eritroide: eritroides proximos ao estagio de pró-
normoblasto
lise das celulas: depleção progressiva e parada transitoria da eritropoiese
numero de reticulócitos aumentado
doença bifásica:
7-11 dias: viremia e eliminação do virus na nasofaringe, febre, mal-estar, rinorreia
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queda leve da hemoglobina serica
sintomas desparecem: hemoglobina volta ao normal, anticorpos especificos
17-18 dias: erupção cutanea associada a artralgia. fenomenos pós-infecciosos
crise aplásica transitória: resultado direto da infecção viral
Quadro clínico: 
Pródromo: febre baixa, cefaleia, sintomas de uma IVAS leve
Exantema: inicia na face como maculopápulas que confluem e 
se tornam uma placa vermelho-rubra na região das bochecas 
→ "asa de borboleta, face esbofeteada"
evolui em 1-4 dias para membros superiores e inferiores 
→ face extensora e depois flexora
pode persistir por até 10 dias
pode haver artragias e artrites
fase 1: 3 dias após sintomas, róseo em região malar
fase 2: após 2 dias, disseminação pelo tronco, aspecto 
rendilhado
fase 3: recorrência à exposição ao sol, exercícios ou 
estresse
no acomete muito palmas das mãos e pés e tronco
sinal de filatov: palidez perioral
mais grave em mulheres graves
risco de aborto e outras doenças
Exantema Súbito (roséola infantil)
Epidemiologia: 40% em crianças até 12 meses, 80% crianças até 2 anos
pico de aquisição: entre 6-15 meses, lactentes
Etiologia: Herpes-vírus humano 6 e 7
Fisiopatologia:
infecção primária: viremia → éelulas mononucleares ou multinucleadas refrativas com 
inclusões intranucleares, intracitoplasmáticas
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celulas infectadas: ciclo de vida mais longo, infecção litica
citólise viral: exantema
liberação de fatores de necrose
apoptose das células T, afetam monócitos, NK, dendríticas e astrócitos, células B
infecção primária acompanhada de latência do vírus
pode ser persistente nas glândulas salivares
pode ser detectado no liquor e afetar o SN
Quadro clínico:
Pródromo: febre alta e continua, início súbito → 
convulsão febril
mais associado a velocidade
3-4 dias
sem toxemia
depois de 3-4 dias: febre cessa bruscamente → 
aparecimento súbito do exantema
exantema: lesões maculopapulares rosadas
início no tronco, face, cabeça e extremidades
duração de algumas horas a 2-3 dias
Rubéola
Epidemiologia: crianças e adultos jovens
incubação: 14-21 dias
contágio: 5-7 dias depois da erupção
Etiologia: togavírus
Fisiopatologia:
mecanismos para lesão e morte celular não são bem compreendidos
após infecção: vírus replica no epitelio respiratório e dissemina para linfonodos regionais
viremia mais intensa do 10º ao 17º dia
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derramamento viral a partir da nasofaringe: 10 dias após infecção → surgimento do 
exantema
fator de risco para defeitos congênitos graves depende do estágio da gestação: mais 
graves nas primeiras 8 semanas → cronicidade, sequelas
necrose tecidual decorrente de insuficiência vascular, tempo de multiplicação celular 
reduzido, quebras cromossômicas, produção de um inibidor de proteinas
mais grave durante a gestação: rubéola congenita
Quadro clínico:
pródromo: sintomas brandos 1-2 dias antes do exantema → 
febre baixa, mal estar, astralgia, mialgia, linfadenopatia 
retroauricular e cervical, suboccipital
exantema: maculopapular, puntiforme róseo de curta duração. 
De acordo com a distribuição cefalocaudal (face, couro 
cabeludo, pescoço, tronco,...)
contgio até o desaparecimento do exantema
sinal de Forschemeir: petéquias em palato mole
esplenomegalia discreta em metade dos casos, icterícia
no feto tambem
síndrome da rubéola congênita:
catarata, surdez e cardiopatia congênita
Varicela
Epidemiologia: escolares
transmissão: 65-85%
contagiosa 24-48h antes da erupção cutânea, até 3-7 dias depois, quando se tornam 
crostas
Etiologia: varicela-zóster
Fisiopatologia:
transmitido nas secreções orofaríngeas e pelo liquor das lesões cutâneas: disseminação 
no ar e contato direto
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infecção primária: inoculação do vírus na mucosa da via aerea superior e do tecido 
linfoide tonsilar
incubação 10-21 dias: vírus se replica no tecido linfoide → viremia subclínica e 
disseminação do virus para o sistema reticuloendotelial
viremia pode ser detectada 5 dias antes do rash e 4 dias após
linfócitos T: 10 dias antes do rash e 7 depoi
segunda fase virêmica: 3-7 dias, lesões cutaneas disseminadas
células mononucleadas do sangue periferico transporam o vírus, produzindo novas 
vesículas
transportado de volta aos sitios da mucosa: disseminação
virus transportado de maneira retrógrada através de axônios sensoriais para os gânglios 
da raiz dorsal através da medula: infecção latente nos neurônios
reativação subsequente: herpes-zoster, distribuição por dermátomos, alterações 
necróticas nos gnglios satélite → vacina em idosos
lesões idênticas
Quadro clínico:
pródromo: febre baixa/moderada, cefaleia, mialgia, 
mal-estar, sintomas inespecíficos
duração de 1-2 dias, curtro
na maioria das crianças não ocorre pródromo e 
a febre é concomitante ao exantema
exantema: início na face
couro cabeludo, axilas, cavidade oral → 
tronco
pleomorfismo regional: presença de lesões em 
todos os estágios
máculas eritematosas → pápulas → vesículas 
→ pústulas → crostas.
podem envolver a orofaringe e genitais, 
mucosas
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distribuição central e centrípeta → inicio em 
face e couro cabeludo. Dissemina para o 
tronco, menor acometimento das extremidades
casos habituais: 3-5 surtos de lesões por dia
intervalo de 5-20 dias: crostas desprendem-se 
e caem → cicatriz superifical
febre proporcional a intensidade do exantema. 
Presente enquanto surgirem novas lesões
Sarampo
Epidemiologia: mais comum em lactentes
atualmente: 1/1 milhão
queda da imunidade, vacinas não são 100% eficazes
Etiologia: paramixovírus
Fisiopatologia
Necrose do epitélio do trato respiratório e infltrado linfocítico
produz vasculite de pequenos vasos na pele e nas membranas mucosas orais
edema intracelular e disceractose, formação de celulas gigantes sinciciais 
epidérmicas
fusão das células infectadas: células gigantes de warthin Finkeldey → 
patognomônico
4 fases: incubação, doença prodrômica, exantema e recuperação
incubação: virus migra para linfonodos regionais
viremia primária: virus para o sistema reticuloendotelial
secundária: dissemina o virus para as superfícies do corpo
Doença prodrômica: após a viremia secundária, associada a necrose epitelial e formação 
de celulas gigantes
células mortas pela fusão da membrana plasmática associada a replicação viral
inicia a disseminação do virus
exantema: produção de anticorpos
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replicação viral e sintomas começam a desaparecer
afeta células TCD4: supressão da resposta Th1
Quadro clínico:
pródromo: duração de 3-4 dias, 3 dias antes do exantema, 
sintomas de IVAS
febre alta, tosse intensa (produtiva?), cefaleia, mal-
estar, prostração intensa, coriza (iníciohialina, 
depois purulenta)
hiperemia conjutival, com lacrimejamento e 
fotofobia → edema bipalpebral
hiperemia de orofaringe
acentua com o exantema
fáceis sarampenta, compromete bastante o estado 
geral
manchas de koplik: branco azuladas, 1-2 dias antes do 
exantema e desaparecem 2-3 dias depois. Patognmônico
Exantema: início atrás do pavilhao auricular e se 
dissemina para pescoço, face e tronco. Atinge a 
extremidade dos membros por volta do 3º dia
desaparece na mesma sequência, descanação 
furfurácia
enantema: primeira manifestação mucocutânea
maculopapular eritematoso, morbiliforme, 
centrífugo, cefalocauldal
auge da doença: toxêmico, febril, olhos 
hiperemiados, rinorreia e tosse
3. Entender as formas de prevenção, tratamento e 
diagnóstico das doenças exantemáticas
Eritema infeccioso:
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Prevenção: não há vacina, sem necessidade de isolamento após aparecimento do 
exantema
Tratamento
imunocomprometidos: imunoglobulina intravenosa
fetos infectados: transfusões intra-uterinas
Diagnóstico
Clínica, sorologia para parvovírus humano B19
diagnóstico diferencial: 
rubéola, sarampo, infecções enterovirais e farmacodermias
artrite reumatoide juvenil, lupus, disturbios do tec conjuntivo
Exantema súbito
Prevenção: não há vacina
Tratamento:
recomendado apenas para imunocomprometidos com associação HVH6 e HVH7
ganciclovir e cidovir
Diagnóstico
Clínico: 
2 estágios: pré erupção (febre) e após
presença do herpes-vírus humano 6 ou 7 no sangue periférico
testes para detecção de anticorpos: infecções crônicas com reativações
diferencial:
rubéola, sarampo, escarlatina
hipersensibilidade medicamentosa
Rubéola
Prevenção
vacina de vírus vivo e atenuado, aos 12 meses: tetraviral (não existe no SUS)
tríplice (12 meses)
2 dose a partir dos 15 meses + varicela (2ª dose 4 anos)
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pode ter campanhas de idades específicas
mulheres em idade fértil: cerca de 3 meses antes de engravidar
gestantes: profilaxia pós-exposição (imunoglobulina)
vacina de vírus atenuado: não pode
vacinação de bloqueio: 6 meses-39 anos
Tratamento
Suporte
analgésicos e antitérmicos
casos graves → antivirais
ganciclovir
trombocitopenia grave: imunoglobulina e corticoesteroides
SRC: avaliação pediátrica, cardíaca, audiológica e neurológica
Diagnóstico
Clínico
isolamento do vírus do material de nasofaringe ou urina
pesquisa de IgM e IgG
detecção do antigeno viral
detecção do DNA viral por PCR
diferencial: sarampo, infecções por adenovírus, eritema infeccioso, vírus epstein-barr, 
enterovírus, mycoplasma pneumoniae
Varicela
Prevenção
imunização passiva: pessoa exposta suscetível a varicela, possibilidade de resultar em 
infecção, desenvolver complicações
imunização ativa: toda pessoa suscetível com mais de 12 meses e que nao apresente 
contraindicações
formulação isolada ou tetra viral (sarampo, caxumba e rubeola) → não tem no SUS
triplice viral (15 meses e 4 anos)
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isolamento de contato e aéreo, por no mínimo 5 dias após o inicio do exantema, até que 
todas lesões tenham formado crostas
Tratamento
sintomático, evitar AAS
evitar infecções secundárias, alívio dos sintomas
higiene local e agentes antipruriginosos: loção de calamina e anti-histaminicos
em crianças: aparar unhas para reduzir lesões
alivio de febre e sintomas gerais: dipirona e ibuprofeno
aciclvir oral (20mg/kg/dose, 4 vezes ao dia, por 5 dias, nas primeiras 24h)e endovenoso: 
pacientes imunossuprimidos e com risco de doença grave com acometimento visceral
não utilizado em crianças imunocomprometidas: baixa disponiblidade
categoria B na gestação
não usa muito
vacina pós-exposição
Diagnóstico
Clinico: lesões tipicas vesiculares agrupadas em cachos com o halo/base eritematoso
mucosas: lesões ulceradas ou aftas
laboratorial: culturas de tecido do liquido vesicular coletado nos primeiros 3 dias do 
exantema
pouco sensivel
detecção de antigenos virais: raspado da base de vesiculas integras
imunofluorescencia direta
diferenciar o VVZ do herpes simples
não faz muito
PCR: presenca do virus em liquido vesicular, secreções respiratórias, esfregaço de 
orofaringe e LCR
anticorpos séricos: 2-3 semanas 
formas que envolvem o SN: exames complementares
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diferencial: erupções vesiculares por outros agentes (herpes simples, enterovirus, variola, 
reações medicamentosas, dermatite de contato, picada de insetos
Sarampo
Prevenção
tríplice viral / tetra
vírus vivo e atenuado
até 49 anos
no 12º mês de vida
reforço: 4-5 anos, 12 anos
evitar contato: 7º dia até 4-6 dias do inicio da erupção
isolamento até 4 dias após o inicio do exantema (uso de mascara)
Tratamento
Suporte
terapia antiviral nao eficaz
vacina contra o sarampo até 72h após contagio
até 6 dias: imunoblogulina humana
hidratação, oxigenação, conforto, antipiréticos
terapia antimicrobiana para evitar infecções nao é indicada
vitamina A
Diagnóstico
clínico 
dosagem de anticorpos pela inibição da hemaglutinação, neutralização ficação de 
complemento: fase inicial e 2-3 semanas após
pesquisa de IgM: a partie do 6 dia do exantema
diferencial: rubeola, exatamente subito, eritema infeccioso
sindrome de kawasaki
4. Investigar as complicações relacionadas às doenças 
exantemáticas
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Eritema infeccioso
morte fetal
altragias e artrite
púrpura trombocitopênica, meningite asséptica, síndrome hemofagocítica
Exantema súbito
Infecções do sistema nervoso central
HVH6 e 7: neurotrópicos
Encefalite e meningoencefalite: imunocomprometidos
infecções em imunossuprimidos
hepatite, outras doenças associadas
Rubéola
trombocitopenia, artrite, encefalite, panencefalite progressiva por rubéola, dano fetal
bem raro
problemas neurológicos
sindrome da rubéolo congenita
Varicela
infecções bacterianas secundárias às lesões cutaneas, pneumonia, pneumolite intersticial, 
manifestações hemorrágicas
SNC: meningite asseptica, enfecalite, mielite transversa, sindrome de Guillain-Barré, 
sindrome de Reye, neuropatia periférica
encefealite cerebelar e cerebral difusa
virus pode invadir o SNC no momento da viremia primaria, secundária e periodo final da 
doença cutanea
deposito de imunocomplexos na regiao cerebelar
podem aparecer precocemente até 10-12 dias após o inicio do exantema
gravidez: focomelia, meningoencefalite, lesões cicatriciais, morte fetal
sindrome de reye: degeneração aguda do figado, encefalopatia hipertensiva grave, 
hepatomegalia, niveis eleavos de amonia
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AAS
Sarampo
laringite, traqueobronquite, pneumonite intersticial, ceratoconjutivite, miocardite, adenite 
mesentérica, diarreia, penencefalite esclerosante subagua
virus pode ficar latente no sistema nervoso central
pode acarretar em perda de visão
otite media, sinusite, pneumonia bacteriana, encefalomielite
sarampo modificado, atipico e hemorrágico
crianças vacinadas com virua morto/mal conservada
hemorragico/negro: lesões com sangramento mais característico, bem raro
modificado: mais comum em neonatos, imunidade relativa: maior tempo de incubaçõ, 
exantema mais leve