TUTORIA - COVID-19 - AGRESSÃO E DEFESA (PROBLEMA 10)

Prévia do material em texto

PROBLEMA 10
Vanessa, recém-formada em Medicina iniciou 2020 com muitos planos, dentre eles o seu casamento com Eric, previsto para setembro.  Ele também é médico e o casal trabalha na rede pública de saúde em São Paulo. Infelizmente, os planos do casal foram interrompidos pela pandemia causada pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2), agente etiológico da COVID-19. Atuando na linha de frente, Vanessa foi a primeira a ser infectada em abril, mas não apresentou sintomas. Em maio, foi a vez de Eric ser infectado, porém não resistiu e faleceu após sete dias internado na UTI. O jovem médico desenvolveu a síndrome respiratória aguda grave (SARs), causada por alterações na resposta imune. Estas alterações decorrem principalmente de uma reação do sistema imune denominada “tempestade de citocinas” que além da SARs, pode provocar também coagulação disseminada e falência de múltiplos órgãos. Muito abalada, Vanessa retornou ao trabalho em meados de junho e surpreendentemente, foi confirmado que Vanessa havia novamente sido infectada pelo SARS-CoV-2, e mais uma vez sem apresentar sintomas. Após o isolamento social, Vanessa voltou ao trabalho em julho e assim como milhares de colegas de profissão por todo mundo, permanece na luta contra o vírus e deseja o fim da pandemia e dos seus impactos socioeconômicos em todo o planeta.
Objetivos:
1. Definir os critérios para uma doença ser pandêmica.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou que o Covid-19, causado pelo novo coronavírus, já é uma pandemia. Segundo a Organização, pandemia é a disseminação mundial de uma nova doença e o termo passa a ser usado quando uma epidemia, surto que afeta uma região, se espalha por diferentes continentes com transmissão sustentada de pessoa para pessoa.
Já a pandemia, palavra de origem grega, foi usada pela primeira vez por Platão com um sentido genérico, referindo-se a qualquer acontecimento capaz de alcançar toda a população, e o seu conceito moderno é o de uma epidemia de grandes proporções, que se espalha a vários países, em mais de dois continentes, aproximadamente ao mesmo tempo, como foi a Gripe Espanhola, a Influenza H1N1 e, a mais recente, do COVID-19. 
2. Relacionar a estrutura do vírus com sua forma de transmissão 
Sabe-se que os coronavírus formam uma grande família viral e são assim denominados em decorrência das espículas presentes na sua superfície (proteína S), dando-lhe o aspecto de coroa quando vistos ao microscópio eletrônico.
O SARS-CoV-2 é um RNA vírus pertencente à família coronaviridae e da linhagem C do gênero Betacoronavirus. Por ser um RNA vírus traz consigo uma tendência maior de mutações e de disseminar-se com facilidade, frequentemente causando picos epidêmicos
Estes vírus possuem um material genômica de RNA fita simples sentido positivo, ou seja, serve diretamente para síntese proteica, assim ocorre uma maior velocidade na geração de novas cópias de vírus na célula infectada. São envolvidos por uma capa de gordura e proteína, e seu tamanho é de aproximadamente cem nanômetros. Além também da presença de várias proteínas em sua superfície, dentre elas está a Proteína Spike, ou Proteína S, que é uma espícula glicoproteica que se liga fortemente à enzima ECA2, presente em nossas células, o que torna sua infecção mais fácil.
· A transmissão por contato é a transmissão da infecção por meio do contato direto com uma pessoa infectada (por exemplo, durante um aperto de mão seguido do toque nos olhos, nariz ou boca), ou com objetos e superfícies contaminados (fômites).
· A transmissão por gotículas é a transmissão da infecção por meio da exposição a gotículas respiratórias expelidas, contendo vírus, por uma pessoa infectada quando ela tosse ou espirra, principalmente quando ela se encontra a menos de 1 metro de distância da outra.
· A transmissão por aerossol é a transmissão da infecção por meio de gotículas respiratórias menores (aerossóis) contendo vírus e que podem permanecer suspensas no ar, serem levadas por distâncias maiores que 1 metro e por períodos mais longos (geralmente horas).
 
De acordo com as ponderações do CDC americano, o período de incubação do SARS-CoV-2 para a infecção entre humanos varia de 2 a 14 dias (geralmente a média é de 5 dias). Considerando as orientações do CDC e do MS a forma de disseminação mais efetivas do SARS-CoV-2 é por meio de secreções e excreções respiratórias veiculadas direta ou indiretamente por: espirro, tosse, contato pessoal direto ou próximo com pessoa infectada (< 1-2 metros em sala fechada, sem equipamento de segurança), colocar objeto contaminado à boca, olhos ou nariz (fômites), levar a mão à boca antes de higienização adequada principalmente após cumprimentar pessoas infectadas ou tocar em superfícies ou objetos contaminados.  Sobre a distância considerada como de risco para a contaminação por este vírus ainda não existe consenso, visto que a WHO considera 1 metro, enquanto o Ministério da Saúde e o CDC consideram 2 metros.
3. Descrever como ocorre a infecção (Penetração e multiplicação) por SARS-CoV-2
A infecção do Covid envolve a sua própria morfologia. Em seu envelope envoltório, possui proteínas específica “spikes” as quais formam uma espécie de coroa denominando a família dos vírus. Essas proteínas, divididas em S1 e S2 auxiliam a endocitose do vírus ao se ligar a receptores celulares específicos como: o receptor da Enzima Conversora de Angiotensina 2 (ECA2), a Aminopeptidase N entre outros, de forma que há um tropismo maior do vírus para as regiões que possuem esses receptores, por exemplo, os pneumócitos macrófagos e pulmonares. Após essa ligação proteases celulares clivam a proteína S o que permite a fusão do vírus com a célula facilitando a entrada. Nessa perspectiva, outras proteínas específicas se ligam à célula hospedeira e, assim, atuam também no desvio para as organelas de replicação onde usarão a maquinaria celular para promover a replicação do genoma viral. Além disso, sabe-se que essas proteínas “N” também interferem na sinalização de Interferon via intracelular resultando na inibição do Sistema Imune Inato do paciente. (https://www.hospitalpuc-campinas.com.br/covid-19/biologia-e-replicacao-do-coronavirus-implicacoes-para-sars-cov-2/ )
A infecção se inicia com a ligação da glicoproteína S do vírus a proteína ACE-2 da célula hospedeira. A glicoproteína S é constituída de duas subunidades, denominadas S1 e S2. A subunidade S1 contém um domínio de ligação ao receptor (receptor binding domain ou RBD) que se liga ao ACE-2 e é responsável por fixar o vírus à célula hospedeira; enquanto a subunidade S2 realiza a fusão da partícula viral com a membrana celular (Hamed, 2020). Por endocitose, o vírus entra na célula e depois libera seu material genético (RNA fita simples sentido positivo) que, por sua vez, é reconhecido pela maquinaria da célula como próprio material. Em seguida, a RNA polimerase dependente de RNA específica do vírus é produzida, a RdRp, também conhecida como nsp12. Depois, a replicase transcreve todo o segmento de RNA fita positiva em uma fita de RNA complementar, negativa, que serve como um modelo para um conjunto de RNAs subgenômicos (sgRNAs) que serão traduzidos em componentes estruturais do vírus ou ainda, simultaneamente, como molde para a replicação do genoma total do vírus, utilizado para formar o material genético da nova partícula viral. Os vírions maduros são transportados por vesículas até a periferia celular e liberados por exocitose. 
O receptor ACE-2 é expresso no coração, pulmões, rins e intestinos, e está envolvido na maturação do hormônio angiotensina que atua diretamente no controle da pressão arterial.
(https://periodicos.uem.br/ojs/index.php/ArqMudi/article/view/55455/751375151925 )
4. Identificar os sintomas do Covid e justificar a resposta imune da Vanessa e do Eric
A doença apresenta sintomas semelhantes à gripe, podem envolver sinais clínicos como febre alta, calafrios, dor de cabeça, mal-estar, coriza,tosse, dor de garganta, falta de ar e dificuldade para respirar. Alguns pacientes apresentam diarreia e em alguns casos podem apresentar infecções das vias respiratórias inferiores como a pneumonia, que ocorre na maioria dos casos de síndrome respiratória aguda grave. Além disso, os sintomas podem evoluir para tosse seca não produtiva como hipóxia, onde cerca de 10 a 20% dos pacientes necessitam de ventilação mecânica para manter os níveis normais de oxigênio. 
Os pacientes que se recuperam da COVID-19 obtiveram uma resposta imediata de interferons da resposta imune adaptativa, diferentemente dos pacientes que não resistiram pois não exibiram resposta ou produziram níveis de anticorpos insuficientes para reconhecimento das glicoproteínas S (Qin et al. 2020 e De Wit et al. 2016). A duração da imunidade mediada por anticorpo foi investigada em indivíduos que adquiriram COVID-19 e revelou que os níveis de IgG começam a decrescer em pacientes recuperados da SARS-CoV-2 dentro de 2 a 3 meses após a infecção.
A susceptibilidade das pessoas à COVID-19 também tem sido relacionada ao grupo sanguíneo ABO. Um estudo genético, mais recente que os outros prévios, não genéticos, confirmou a evidência de que pessoas com o tipo sanguíneo O têm um risco menor de adquirir COVID-19 do que os outros grupos, A, B ou AB, sendo o do tipo A o que apresentou maior risco de desenvolver a doença (Ellinghaus et al. 2020; Zhao et al. 2020 e Zietz; Tatonetti, 2020)
(https://periodicos.uem.br/ojs/index.php/ArqMudi/article/view/55455/751375151925 )
5. Identificar a característica do SARS
A SRAG é uma complicação da síndrome gripal. Os sintomas geralmente são febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos sintomas: mialgia, cefaleia ou artralgia.
Essa doença pode ser causada pelo corona vírus (Sars-CoV) ou pelo Influenza H1N1.
A evolução para Síndrome Respiratória Aguda acontece quando o paciente apresenta os sintomas acima e mais algum dos sintomas abaixo:
• Dispneia;
• Desconforto respiratório;
• Insuficiência respiratória;
• Saturação de oxigênio menor que 95%;
• Exacerbação de doença preexistente.
A SARS é transmitida da mesma forma que a gripe comum, através do contato com a saliva de outras pessoas doentes, principalmente no período em que há manifestação dos sintomas.
6. Relacionar a tempestade de citocinas com a falência de órgãos e a coagulação disseminada
Tempestade de citocinas, também conhecida como hipercitocinemia é uma resposta celular excessiva, podendo ocasionar danos ao corpo humano. Quando o organismo entra em contato com um invasor novo e altamente patogênico, pode ocorrer uma resposta imune exagerada, com a produção exagerada e descontrolada de células do sistema imunológico, em um único local. A razão ainda não é muito conhecida. As tempestades de citocinas podem lesionar significativamente os tecidos e órgãos do corpo. Podem causar obstrução do fluxo sanguíneo e hemorragia interna.
Após ser invadida pelo coronavírus, a célula pulmonar libera moléculas de citocinas, que alertam o sistema imunológico que estão sobre ataque.
Elas ativam também os macrófagos (células de defesa) que liberam mais citocinas, que irão recrutar mais células de defesa. Como há uma quantidade muito grande de citocinas, as células do sistema imunológico migram em grande número dos vasos sanguíneos para a área inflamada, que no caso do coronavírus é o pulmão, e começam a danificar o tecido pulmonar. Quando chega a esse ponto, o paciente precisa de respirador artificial.
Os mecanismos envolvidos na ocorrência de estados de hipercoagulabilidade e CIVD em pacientes infec­tados pelo SARS-CoV-2 permanecem sendo estudados, entretanto, algumas hipóteses já são discutidas. Uma delas é a entrada do vírus nas células através dos receptores de angiotensina 2 (ACE2), altamente expressos nas células pulmonares, além de miocárdio e outras células endoteliais. A lesão destas células aumenta a resposta inflamatória, com liberação de mais citocinas e fator de necrose tumoral e consequente estímulo pró-coagulante.
Um dos mediadores apontados no estudo, a interleucina-6(IL-6) é associada com uma maior permeabilidade dos vasos sanguíneos, ativação da cascata de coagulação e por consequência, esse mediador é possivelmente responsável pela coagulação intravascular disseminada, estado grave de coagulação e quebra do fluxo sanguíneo que é apontado como uma das causas de embolismo pulmonar em pacientes graves de COVID-19.
A liberação de citocinas inflamatórias causadas por SARS-CoV-2, tais como interferons (IFNs), podem aumentar a expressão de ACE2 potencializando a infecção (Zhuang et al., 2020).
 (http://www.rbac.org.br/artigos/hemostasia-e-covid-19-fisiopatologia-exames-laboratoriais-e-terapia-anticoagulante/ ; file:///C:/Users/gio21/Downloads/15150-Article-196857-1-10-20210512.pdf )
7. Explicar o mecanismo de reinfecção por SARS-CoV-2 da Vanessa
O ciclo de replicação do vírus, entre outras funções, aumenta consideravelmente a chance de mutações devido ao seu extenso material genético. Esta elevação na frequência de mutações promove uma recombinação genética que consequentemente, acarreta no surgimento de novas variantes de vírus, os quais podem atravessar a barreira das espécies e gerar novas cepas (Brooks et al. 2014). 
A reinfecção por SARS-CoV-2 tem sido associada a novas variantes que superam a resposta imune à infecção natural, resposta humoral de curta duração e uma imunidade neutralizante limitada ou ausente após a primo-infecção. O caso de ser infectado pela mesma variante acontece porque o paciente não teria criado uma memória imunológica. No caso de uma outra cepa, ela “escaparia” da vigilância, não seria reconhecida pela memória gerada anteriormente por ser um pouco diferente.
(https://portal.fiocruz.br/noticia/reinfeccao-por-covid-19-pode-vir-acompanhada-de-sintomas-mais-fortes-0 )