Apostila - Saúde Coletiva

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Saúde Coletiva
Professora: Rísia Maria
Saúde Coletiva
Políticas públicas de saúde no Brasil
Modelo atual de prestação de serviços de saúde:
· Processo histórico de lutas do movimento sanitário brasileiro;
· Lutas pelo processo de redemocratização da sociedade brasileira;
· Intensificados a partir das décadas de 1970 e 1980 – Diretas já.
Políticas públicas: Ação do Estado no sentido de proporcionar qualidade de vida aos cidadãos;
Políticas de saúde: Políticas voltadas para a proteção social.
Histórico
· Nascimento da Saúde Pública no Brasil: século XIX para o século XX;
· Atuação do Estado na resolução dos problemas de saúde da população teve duas características:
· Estreita relação entre o estabelecimento das políticas de saúde e o modelo econômico vigente;
· Distinção entre as ações de saúde pública e as de assistência médica.
O período 1923/30: o nascimento da Previdência Social no Brasil
	Marco legal e político
	Previdência
	Assistência à saúde
	Saúde coletiva
	-Nascimento da legislação trabalhista
-Lei Eloy Chaves (1923)
	-CAPs: organizadas por empresas, de natureza civil e privada, financiadas e gerenciadas por empregados e empregadores
	-Assistência médica como atribuição das CAPs por meio de serviços próprios
	-Sanitarismo campanhista
-Departamento Nacional de Saúde Pública
-Reforma Carlos Chagas
O período1930/45: as propostas de contenção de gastos e o surgimento das ações centralizadas de saúde pública
	Marco legal e político
	Previdência
	Assistência à saúde
	Saúde coletiva
	-Criação do Ministério do Trabalho
-CLT
	-IAPs organizados por categorias profissionais, com dependência do governo federal
	-Corte nas despesas médicas, passando os serviços da saúde à categoria de concessão do sistema
	-Auge do sanitarismo campanhista
-Serviço Nacional de Febre Amarela
-Serviço de Malária do Nordeste
-SESP (1942)
O período 1945/66: a crise do regime de capitalização e o nascimento do sanitarismo desenvolvimentista
	Marco legal e político
	Previdência
	Assistência à saúde
	Saúde coletiva
	-Constituição de 1946
-LOPS (1960)
-Estatuto do Trabalhador Rural
-Golpe de 1964
-INPS (1966)
	-Crescimento dos gastos e esgotamento das reservas
-Incorporação da assistência sanitária à previdência
-Uniformização dos direitos dos segurados
	-Crescimento dos serviços próprios da previdência
-Aumento de gastos com a assistência médica
-Convivência com os serviços privados, em expansão no período
	-Sanitarismo desenvolvimen-tista
-Departamento Nacional de Endemias Rurais DNRU (1956)
· CAPs: Caixas de Aposentadorias e Pensões;
· IAPs: Institutos de Aposentadorias e Pensões;
· Sanitarismo: elaboração de normas e organizações com o objetivo de conservação da saúde pública;
· Sanitarismo campanhista: saneamento dos espaços de circulação de mercadorias para exportação;
· Lei Eloy Chaves:publicada em 24 de janeiro de 1923, consolidou a base do sistema previdenciário brasileiro, com a criação da Caixa de Aposentadorias e Pensões para os empregados das empresas ferroviárias. Após a promulgação desta lei, outras empresas foram beneficiadas.Nesses 87 anos, a Previdência passou por várias fases até chegar ao Ministério da Previdência Social e ao Instituto Nacional do Seguro Social (INSS);
· Reforma Carlos Chagas (1923): cria o Departamento Nacional de Saúde –DNS, incorpora o saneamento rural, a propaganda sanitária e a educação higiênica (preocupações do Estado);
· SESP –Serviço Especial de Saúde Pública: ações sanitárias em regiões afastadas, mas com interesse para a economia;
· Revolução de 1930: Getúlio Vargas, fase de grande centralização e maior participação estatal nas políticas públicas (governo populista);
· LOPS (1960): Lei Orgânica da Previdência Social;
· No período das décadas de 1940 a 1960 o foco da assistência muda dos espaços de circulação de mercadorias para a manutenção do corpo do trabalhador (início de uma característica mais industrial na economia);
· Golpe militar de 1964: a sociedade não participa dos rumos da previdência. Autoridade decisória do governo;
· INPS –Instituto Nacional de Previdência Social: resultado da fusão dos vários IAPs em 1966. Compra de serviços das grandes corporações médicas privadas (hospitais e multinacionais fabricantes de medicamentos).
Década de 1970:
Criado o SINPAS (Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social), do qual fazia parte o INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social), que mantém a estratégia da compra de serviços do setor privado.
	Nessa época havia um modelo excludente com capitalização do setor privado (somente os contribuintes da previdência social têm direito à assistência à saúde). Os indicadores de saúde pioravam e a insatisfação popular gerava movimentos sociais. Também estava ocorrendo uma certa pressão de organismos internacionais, o que gerou o Movimento pela Reforma Sanitária
Em 1979, ocorre o I Simpósio Nacional de Políticas de Saúde. Ocorrem as seguintes mudanças no sistema: extensão da cobertura das ações de saúde (caráter mais universal) e centradas na atenção primária (panorama mundial).
Década de 1980:
· Crise de caráter político, social e econômico;
· Previdência com problemas financeiros;
· Insatisfação popular com o regime autoritário;
· Cresce o movimento sanitário brasileiro.
1986:
· VIII Conferência Nacional de Saúde (Brasília)
· Bases para a reestruturação do sistema de saúde brasileiro
1988:
· Nova Constituição, que incorpora as propostas da conferência;
· Capítulo da Seguridade Social: inclui a saúde como direito de todos e dever do Estado e moldou as diretrizes do Sistema Único de Saúde – SUS. 
SUS – Sistema Único de Saúde
O SUS é garantido pela Constituição e regulado pela LOS (Lei Orgânica da Saúde), que é dividida em:
· Lei 8.080 – setembro de 1990: vetos em itens relativos ao financiamento e controle social
· Lei 8.142 – dezembro de 1990: recupera alguns vetos
Princípios Doutrinários do SUS
· UNIVERSALIDADE
· EQUIDADE
· INTEGRALIDADE
Princípios Organizativos do SUS
· REGIONALIZAÇÃO E HIERARQUIZAÇÃO
· PARTICIPAÇÃO POPULAR
· DESCENTRALIZAÇÃO
Universalidade
A saúde é um direito de todos os indivíduos, garantido pelo Estado.
Distinção entre:
· Direito à saúde*
· Direito aos serviços de saúde/assistência médica (avançou mais)
*Saúde: conjunto de políticas sociais mais amplas (emprego, salário, previdência, educação, alimentação, ambiente, lazer, etc.).
Equidade
· A disponibilidade dos serviços de saúde considera as diferenças entre os diversos grupos de indivíduos;
· Alocar recursos onde as necessidades são maiores; (Igualdade VS Justiça);
· Assegurar ações e serviços de todos os níveis, de acordo com a complexidade que cada caso requeira, more o cidadão onde morar, sem privilégios e sem barreiras.
· Distinção entre: 
· Equidade em saúde;
· Equidade no uso de serviços de saúde.
Integralidade da atenção
· O homem é um ser integral, biopsicossocial, e deverá ser atendido com esta visão integral, por um sistema de saúde também integral, voltado a promover, proteger e recuperar sua saúde;
· Requer articulação entre a área da saúde e outras políticas sociais: atuação intersetorial entre as diferentes áreas que tenham repercussão na saúde e na qualidade de vida dos indivíduos.
*Níveis: Federal – Estadual – Regional – Municipal 
Regionalização e hierarquização
· Serviços organizados em níveis de complexidade tecnológica crescente, dispostos numa área geográfica delimitada e com definição da população a ser atendida;
· Oferecer todas as modalidades de assistência, possibilitando um ótimo grau de resolubilidade.
· O acesso da população deve acontecer através dos serviços do nível de atenção primária (resolução de 80% dos problemas) – nível municipal;
· Demais problemas serão referenciados aos níveis de atenção secundária e terciária;
· Concepção das Unidades Básicas de Saúde – UBS – como “porta de entrada” do sistema;
· Atualmente Unidades de Atenção Primária em Saúde – UAPS.
Controle social (Participação popular)
· O SUS conta, em cada esferade governo, com as Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde;
· Conselhos de Saúde: participação popular de caráter deliberativo sobre os rumos das políticas de saúde nas três esferas de governo. Possui uma formação mista, com presença do Estado e da sociedade.
Descentralização
· Redistribuição das responsabilidades quanto às ações e serviços de saúde entre os níveis de governo;
· A realidade local é o determinante principal para o estabelecimento de políticas de saúde;
· A estratégia do processo de descentralização é a municipalização da assistência à saúde;
· A descentralização torna mais dinâmico o controle social, à medida que aproxima as decisões da população alvo.
Normas operacionais básicas (NOBs)
Foram implementadas a partir de 1991, como um detalhamento na forma de operacionalizar o sistema.
· NOB 01/91: de acordo com os procedimentos realizados no município, era feito o repasse da verba.
· NOB 01/93: estabelece modalidades de gestão municipal.
· Incipiente
· Parcial 
· Semiplena
De acordo com a capacidade do município ele poderia assumir determinadas ações de complexidade variável.
*150 municípios passaram a ter gestão semiplena (20% da população do país), com maior autonomia sobre suas ações de saúde por meio do repasse direto dos recursos federais.
· NOB 01/96: criou duas modalidades de gestão municipal 
· Plena da atenção básica
· Plena do sistema
*Incremento do repasse fundo a fundo (direto do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde).
· Criação da modalidade de pagamento com base populacional (Piso Assistencial Básico – PAB) com o recebimento de verba relativa ao tamanho da população para desenvolver atividades de assistência básica
· 2001: NOAS: Norma Operacional de Assistência em Saúde (ampliou a última NOB).
· 2006: Pacto pela saúde: Os municípios definem pactos anuais com o nível federal onde são estabelecidas metas que deverão ser cumpridas, baseadas em indicadores de saúde. A partir do cumprimento destes pactos, é feito o repasse de verbas.
Leis
Constituição federal:
Art. 196: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Art. 198: As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I – Descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II – Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III – Participação da comunidade.
Art. 199: A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
Lei 8080
De 19 de setembro de 1990
Disposições gerais
Art.1º: Esta lei regula, em todo território nacional, as ações e serviços de saúde, executados, isolada ou conjuntamente em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito público ou privado.
Art.2º: A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
Art.3º: A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País
Art.4º: O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde –SUS.
Art.5º: São objetivos do Sistema Único de Saúde:
I –a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde;
II –a formulação de política de saúde destinada à promoção, nos campos econômico e social;
III –a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas.
Art.6º: Estão incluídas ainda no campo de atuação do Sistema Único de Saúde:
I – A execução de ações: 
a) De vigilância sanitária;
b) De vigilância epidemiológica;
c) De saúde do trabalhador;
d) De assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica.
II – A participação na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico;
III – A ordenação da formação de recursos humanos na área da saúde;
IV – A vigilância nutricional e orientação alimentar;
V – A colaboração na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho;
VI – A formulação da política de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos e outros insumos de interesse para a saúde e a participação na sua produção;
VII – O controle e a fiscalização de serviços, produtos e substâncias de interesse para a saúde;
VIII – A fiscalização e a inspeção de alimentos, água e bebidas, para o consumo humano;
IX – A participação no controle e na fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
X – O incremento em sua área de atuação, do desenvolvimento científico e tecnológico;
XI – A formulação e execução da política de sangue e seus derivados.
Diretrizes da política nacional de saúde bucal
Diretrizes do Ministério da Saúde para a organização da atenção à saúde bucal no âmbito do SUS:
· Discussões com as coordenações estaduais de saúde bucal;
· Proposições de congressos e encontros de odontologia e de saúde coletiva;
· Deliberações das Conferências Nacionais de Saúde e das Conferências Nacionais de Saúde Bucal
Documento em permanente construção: 
· Diferenças sanitárias, epidemiológicas, regionais e culturais do Brasil;
· Resultados da pesquisa “Condições de Saúde Bucal da População Brasileira” (embasamento do ponto de vista epidemiológico);
· Reorganização da atenção em saúde bucal em todos os níveis;
Conceito do CUIDADO: 
· Saúde não centrada somente na assistência aos doentes;
· Promoção da boa qualidade de vida e intervenção nos fatores que a colocam em risco;
· Não produzir apenas consultas e atendimentos;
· Processo de consultar produza conhecimento, responsabilização e autonomia em cada usuário.
Pressupostos: 
· Qualificação da atenção básica;
· Atenção básica articulada com toda a rede;
· Integralidade nas ações de saúde bucal; 
· Utilizar a epidemiologia para subsidiar o planejamento;
· Avaliar o impacto das ações de saúde bucal com indicadores adequados;
· Atuação na vigilância em saúde;
· Incorporar a Saúde da Família como estratégia na reorganização da atenção básica; 
· Definir política de educação permanente para os trabalhadores em saúde bucal;
· Estabelecer política de financiamento;
· Definir uma agenda de pesquisa científica (investigar os principais problemas de saúde bucal).
Princípios norteadores das ações: 
· Gestão participativa: usuários, trabalhadores e gestores em todas as esferas de governo;
· Ética: princípios universais da ética em saúde;
· Acesso: todos os problemas de saúde da população de um espaço geográfico definido, com prioridade absoluta para casos de dor, infecção e sofrimento;
· Acolhimento: atos de receber, escutar, orientar, atender, encaminhar e acompanhar = base da humanização das relações;
· Vínculo: resultado das ações de acolhimento e da qualidade da resposta (clínica ou não) recebida pelo usuário;
· Responsabilidade profissional: respostas resolutivas, respeito e conhecimento do contexto familiar visando a atenção integral à saúde.
O processo de trabalho em saúde bucal requer: 
· Interdisciplinaridade e multiprofissionalismo: interagir com profissionais de outras áreas, troca de saberes, diferentes percepções, a ESB deve ser parte da equipe multiprofissional;
· Integralidade da atenção: promoção, proteção, prevenção, tratamento, cura e reabilitação, tanto no nível individual quanto coletivo.
O processo de trabalho emsaúde bucal requer: 
· Intersetorialidade: envolver no planejamento os diferentes setores que influem na saúde humana; 
· Ampliação e qualificação da assistência: processo de trabalho que garanta procedimentos mais complexos e conclusivos, adequar recursos humanos com a demanda;
· Condições de trabalho: suprimento de instrumentais e materiais de consumo, manutenção e reposição de equipamentos, padrões da ANVISA;
· Parâmetros: discutidos e pactuados entre as coordenações, garantia da dignidade no trabalho para profissionais e usuários, qualidade dos serviços prestados.
Ações 
Para a sua realização é preciso conhecer:
· Perfil epidemiológico da população; 
· Doenças de maior prevalência; 
· Condições sócio-econômicas da comunidade; 
· Hábitos e estilos de vida; 
· Necessidades de saúde (percebidas ou não); 
· Infra-estrutura dos serviços disponíveis.
1. Ações de promoção e proteção da saúde: 
· Redução de fatores de risco; 
· Identificação e difusão de informações sobre os fatores de proteção à saúde;
· Diversidade de ações de natureza educativo-preventivas; 
· Políticas públicas saudáveis;
Ações de promoção e proteção da saúde: 
1.1. Fluoretação das águas: água tratada e fluoretada, teores adequados nos termos da lei 6050 e sistemas de vigilância compatíveis; 
1.2. Educação em saúde: apropriação do conhecimento sobre o processo saúde-doença, possibilidade de o usuário mudar hábitos;
1.3. Higiene bucal supervisionada: definição de técnicas corretas, adequando a higienização à motricidade do indivíduo;
1.4. Aplicação tópica de flúor: considerar a situação epidemiológica;
2. Ações de recuperação: o diagnóstico e o tratamento de doenças;
3. Ações de reabilitação: recuperação parcial ou total das capacidades perdidas.
Ampliação e qualificação da atenção básica: 
· Prevenção e controle do câncer de boca;
· Implantação e aumento do pronto atendimento; 
· Inclusão de procedimentos mais complexos na atenção básica;
· Inclusão da reabilitação protética na atenção básica;
· Ampliação do acesso.
Levantamentos epidemiológicos
	Os levantamentos com finalidade epidemiológica visam aumentar nosso conhecimento sobre a distribuição das doenças numa região, sobre a importância relativa dos diversos fatores causais e sobre a possível influência de outros fatores. Informam qual a quantidade de doença numa população.
Definição: instrumento metodológico utilizado para medir a extensão de um problema de saúde que acomete uma população
Objetivos: 
· Estudar a distribuição das doenças; 
· Diagnosticar as necessidades acumuladas; 
· Auxiliar na determinação das atividades prioritárias; 
· Planejamento e avaliação de serviços de saúde;
· Teste de métodos de prevenção.
Fases de um levantamento epidemiológico:
· Determinação dos objetivos e desenho geral do estudo: planejamento
· Execução (condução dos exames)
· Tabulação e análise dos dados
· Apresentação/divulgação dos resultados
Planejamento:
1. Determinação dos instrumentos de medidas: índices 
2. Seleção da amostra: população de estudo 
3. Preparação operacional do estudo 
4. Calibração dos examinadores e testes de concordância
1. Determinação dos instrumentos de medidas: Índices
Método de exame: 
· Parte essencial de um índice;
· Deve ter descrição clara. 
Exames mais simples: 
· Maior a população examinada; 
· Menor a diferença entre examinadores; 
Exames menos simples: 
· Inclui maior quantidade de detalhes da doença estudada;
· Aumenta a sensibilidade do índice;
· Introduz fontes adicionais de erro; 
· Erros intra e inter examinadores;
· Aumentam na medida em que se incluem métodos auxiliares de diagnóstico e qualidades subjetivas como habilidade, experiência e julgamento são necessárias.
Fichas para registro dos dados
Fichas coletivas:
· Usadas em estudos de prevalência;
· Devem ser classificadas de acordo com a idade e/ou outras características de interesse para o estudo; 
· As fichas devem ser de fácil manejo, adaptadas às necessidades do levantamento, sem espaços perdidos nem muito pequenos.
Fichas individuais: 
· Permitem registro de grande número de dados;
· Mantêm a identidade da pessoa;
· Usadas em estudos longitudinais, para se comparar situações encontradas antes e depois (estudos de incidência);
· Quando se pretende registrar a situação de cada dente ou superfície.
2. Seleção da amostra: população de estudo 
· Maior prevalência = menor amostra
· Menor prevalência = maior amostra
Amostras de conveniência (não aleatórias): 
· Facilidade de acesso aos participantes;
· Os resultados produzidos não são compatíveis com a real prevalência do evento pesquisado na população.
Amostras aleatórias
· Amostra aleatória simples: uso da tabela de números aleatórios (numerar as pessoas e seguir um método de leitura até o total desejado);
· Amostra sistemática: sorteio da unidade inicial e prosseguimento com intervalos fixos;
· Amostra estratificada: a população de estudo é estratificada em relação ao sexo, idade e condição socioeconômica;
· Amostra por conglomerado: espaço geográfico muito amplo. Divide-se em regiões menores (conglomerados) e destes alguns são selecionados ao acaso.
Composição da amostra 	
Grupos etários de interesse (segundo a OMS): 
· 5 anos: verificar as condições da dentição decídua;
· 12 anos: facilidade operacional, dentição permanente completa;
· 15 anos: dentes permanentes presentes na boca por um período de 3 a 9 anos; 
· 35 a 44 anos: condições de saúde bucal em adultos;
· 65 a 74 anos: condições de saúde bucal em idosos.
3. Preparação operacional do estudo
· Problemas, grupos populacionais e faixas etárias a examinar;
· Instituições participantes;
· Tipos e seleção de recursos humanos a utilizar; 
· Escolha dos instrumentos de execução; 
· Recursos financeiros necessários; 
· Período de duração.
4. Calibração dos examinadores e testes de concordância
· Processo de treinamento dos examinadores com o objetivo de uniformizar a aplicação dos critérios de exame e assim minimizar as variações, ou discordâncias, intra e inter examinadores;
· O processo de calibração busca selecionar os profissionais que consigam reproduzir de maneira confiável os critérios estabelecidos para os índices adotados.
· O treinamento inclui: A descrição do método de exame e o protocolo de execução, demonstração de como serão feitas as comparações (estudo piloto) e identificação de problemas com a metodologia.
Qualquer índice que esteja sendo usado pode ser testado para a obtenção de bons níveis de concordância (entre 85% e 90%). Existem dois tipos de concordância (ou discordância):
· Concordância inter examinadores;
· Concordância intra examinador.
Testes de concordância: 
· Teste de sensibilidade 
· Teste de especificidade 
· Índice Kappa 
· Índice Dice
Incidência e prevalência
Prevalência: A prevalência de uma doença em uma população é a quantidade de doença existente em um determinado momento. É um dado estático. A prevalência representa a história anterior e atual da doença na comunidade, naquele dado instante.
Incidência: A incidência de uma doença, numa população, é a quantidade desta doença que ocorre num período determinado. É um dado dinâmico. Implica no conhecimento do antes e depois, numa comparação entre dois resultados.
Cárie Dentária
Conceito:
· A cárie dentária é uma destruição localizada dos tecidos dentais causada pela ação de bactérias;
· É uma doença de origem bacteriana (infecciosa);
· É uma doença multifatorial;
· Depende: saliva (fluxo e composição) composição da placa (biofilme) composição da dieta (carboidratos) flúor no ambiente bucal.
Placa dental (Depósito microbiano que reveste superfícies dentárias)
Atividade metabólica bacteriana (fermentação de carboidratos da dieta)
Produção de ácidos (ácido lático)
Flutuações no pH
Perdas e ganhos de minerais dos tecidos duros dos dentes subjacentes à placa dental
Processo de des e remineralização dos tecidos dentais
Processo des-re
Flutuações no pH: 
· Grau de flutuação;
· Extensão do período com pH baixo;
· Frequência de ataques ácidos.
Biofilme (depósito microbiano quereveste superfícies dentárias)
Atividade metabólica bacteriana (fermentação de carboidratos da dieta -sacarose)
Produção de ácidos (ácido lático)
Baixa do pH (aumento na concentração do íon hidrogênio - meio subsaturado em relação a minerais)
Desmineralização dos tecidos dentais (saída de cálcio e fosfato para o meio bucal)
Cárie dentária = Desequilíbrio no processo des-re.
Influências no equilíbrio do processo des-re:
· Padrão de ingestão de alimentos;
· Composição da saliva;
· Quantidade e qualidade do biofilme;
· Suscetibilidade da superfície dentária;
· Concentração de flúor no ambiente.
Processo de des e remineralização:
· É um processo contínuo, que acontece na interface dente/biofilme;
· A cárie dental é um desequilíbrio neste processo, com aumento da desmineralização;
· A cárie não progride necessariamente para a cavitação. Pode ser interrompida em qualquer etapa e controlada;
· Quando o controle não for possível, será necessário tratamento restaurador.
Levantamentos epidemiológicos
	Os levantamentos com finalidade epidemiológica visam aumentar nosso conhecimento sobre a distribuição das doenças numa região, sobre a importância relativa dos diversos fatores causais e sobre a possível influência de outros fatores. Informam qual a quantidade de doença numa população.
Definição: instrumento metodológico utilizado para medir a extensão de um problema de saúde que acomete uma população
Objetivos: 
· Estudar a distribuição das doenças; 
· Diagnosticar as necessidades acumuladas; 
· Auxiliar na determinação das atividades prioritárias; 
· Planejamento e avaliação de serviços de saúde;
· Teste de métodos de prevenção.
Fases de um levantamento epidemiológico:
· Determinação dos objetivos e desenho geral do estudo: planejamento
· Execução (condução dos exames)
· Tabulação e análise dos dados
· Apresentação/divulgação dos resultados
Planejamento:
5. Determinação dos instrumentos de medidas: índices 
6. Seleção da amostra: população de estudo 
7. Preparação operacional do estudo 
8. Calibração dos examinadores e testes de concordância
5. Determinação dos instrumentos de medidas: Índices
Método de exame: 
· Parte essencial de um índice;
· Deve ter descrição clara. 
Exames mais simples: 
· Maior a população examinada; 
· Menor a diferença entre examinadores; 
Exames menos simples: 
· Inclui maior quantidade de detalhes da doença estudada;
· Aumenta a sensibilidade do índice;
· Introduz fontes adicionais de erro; 
· Erros intra e inter examinadores;
· Aumentam na medida em que se incluem métodos auxiliares de diagnóstico e qualidades subjetivas como habilidade, experiência e julgamento são necessárias.
Fichas para registro dos dados
Fichas coletivas:
· Usadas em estudos de prevalência;
· Devem ser classificadas de acordo com a idade e/ou outras características de interesse para o estudo; 
· As fichas devem ser de fácil manejo, adaptadas às necessidades do levantamento, sem espaços perdidos nem muito pequenos.
Fichas individuais: 
· Permitem registro de grande número de dados;
· Mantêm a identidade da pessoa;
· Usadas em estudos longitudinais, para se comparar situações encontradas antes e depois (estudos de incidência);
· Quando se pretende registrar a situação de cada dente ou superfície.
6. Seleção da amostra: população de estudo 
· Maior prevalência = menor amostra
· Menor prevalência = maior amostra
Amostras de conveniência (não aleatórias): 
· Facilidade de acesso aos participantes;
· Os resultados produzidos não são compatíveis com a real prevalência do evento pesquisado na população.
Amostras aleatórias
· Amostra aleatória simples: uso da tabela de números aleatórios (numerar as pessoas e seguir um método de leitura até o total desejado);
· Amostra sistemática: sorteio da unidade inicial e prosseguimento com intervalos fixos;
· Amostra estratificada: a população de estudo é estratificada em relação ao sexo, idade e condição socioeconômica;
· Amostra por conglomerado: espaço geográfico muito amplo. Divide-se em regiões menores (conglomerados) e destes alguns são selecionados ao acaso.
Composição da amostra 	
Grupos etários de interesse (segundo a OMS): 
· 5 anos: verificar as condições da dentição decídua;
· 12 anos: facilidade operacional, dentição permanente completa;
· 15 anos: dentes permanentes presentes na boca por um período de 3 a 9 anos; 
· 35 a 44 anos: condições de saúde bucal em adultos;
· 65 a 74 anos: condições de saúde bucal em idosos.
7. Preparação operacional do estudo
· Problemas, grupos populacionais e faixas etárias a examinar;
· Instituições participantes;
· Tipos e seleção de recursos humanos a utilizar; 
· Escolha dos instrumentos de execução; 
· Recursos financeiros necessários; 
· Período de duração.
8. Calibração dos examinadores e testes de concordância
· Processo de treinamento dos examinadores com o objetivo de uniformizar a aplicação dos critérios de exame e assim minimizar as variações, ou discordâncias, intra e inter examinadores;
· O processo de calibração busca selecionar os profissionais que consigam reproduzir de maneira confiável os critérios estabelecidos para os índices adotados.
· O treinamento inclui: A descrição do método de exame e o protocolo de execução, demonstração de como serão feitas as comparações (estudo piloto) e identificação de problemas com a metodologia.
Qualquer índice que esteja sendo usado pode ser testado para a obtenção de bons níveis de concordância (entre 85% e 90%). Existem dois tipos de concordância (ou discordância):
· Concordância inter examinadores;
· Concordância intra examinador.
Testes de concordância: 
· Teste de sensibilidade 
· Teste de especificidade 
· Índice Kappa 
· Índice Dice
Incidência e prevalência
Prevalência: A prevalência de uma doença em uma população é a quantidade de doença existente em um determinado momento. É um dado estático. A prevalência representa a história anterior e atual da doença na comunidade, naquele dado instante.
Incidência: A incidência de uma doença, numa população, é a quantidade desta doença que ocorre num período determinado. É um dado dinâmico. Implica no conhecimento do antes e depois, numa comparação entre dois resultados.
Cárie Dentária
Conceito:
· A cárie dentária é uma destruição localizada dos tecidos dentais causada pela ação de bactérias;
· É uma doença de origem bacteriana (infecciosa);
· É uma doença multifatorial;
· Depende: saliva (fluxo e composição) composição da placa (biofilme) composição da dieta (carboidratos) flúor no ambiente bucal.
Placa dental (Depósito microbiano que reveste superfícies dentárias)
Atividade metabólica bacteriana (fermentação de carboidratos da dieta)
Produção de ácidos (ácido lático)
Flutuações no pH
Perdas e ganhos de minerais dos tecidos duros dos dentes subjacentes à placa dental
Processo de des e remineralização dos tecidos dentais
Processo des-re
Flutuações no pH: 
· Grau de flutuação;
· Extensão do período com pH baixo;
· Frequência de ataques ácidos.
Biofilme (depósito microbiano que reveste superfícies dentárias)
Atividade metabólica bacteriana (fermentação de carboidratos da dieta -sacarose)
Produção de ácidos (ácido lático)
Baixa do pH (aumento na concentração do íon hidrogênio - meio subsaturado em relação a minerais)
Desmineralização dos tecidos dentais (saída de cálcio e fosfato para o meio bucal)
Cárie dentária = Desequilíbrio no processo des-re.
Influências no equilíbrio do processo des-re:
· Padrão de ingestão de alimentos;
· Composição da saliva;
· Quantidade e qualidade do biofilme;
· Suscetibilidade da superfície dentária;
· Concentração de flúor no ambiente.
Processo de des e remineralização:
· É um processo contínuo, que acontece na interface dente/biofilme;
· A cárie dental é um desequilíbrio neste processo, com aumento da desmineralização;
· A cárie não progride necessariamente para a cavitação. Pode ser interrompida em qualquer etapa e controlada;
· Quando o controle não for possível, será necessário tratamento restaurador.
FATORES RELACIONADOS AO HOSPEDEIRO
SALIVA:
Salivaintegral: não é só a saliva que sai das glândulas salivares, sendo uma mistura de vários fluídos que estão presentes em nossa boca. A maior parte é saliva das glândulas salivares.
· Fluido que é produzido dentro do sulco gengival
· Mucos da cavidade nasal e faringe
· Fluidos da mucosa oral
· Fluidos transitórios (fluidos da alimentação, com a ingestão de liquido).
FUNÇÕES PROTETORAS (relacionadas ao FLUIDO):
· Lavagem (limpeza fisiológica da cavidade bucal)
· Formação do bolo alimentar
· Solubilização e diluição de substâncias (ex: Quando comemos um chocolate, assim que ele é terminado o sabor está bem presente... Dali 15 minutos um pouco menos, depois de 30 minutos muito menos)
· Lubrificar os tecidos moles bucais
· Facilitação da mastigação
· Deglutição e fonação
FUNÇÕES PROTETOTRAS (relacionadas a COMPONENTES ESPECÍFICOS)
· Neutralização dos ácidos pela capacidade tampão (controle do PH)
· Manutenção de concentrações supersaturadas de cálcio e fosfato (saliva tem mineral na sua composição (cálcio e fosfato) e são os minerais que o dente perde no processo de desmineralização, então tem-se a chegada desses minerais na remineralização do dente)
· Forma a película adquirida
· Defesa antimicrobiana
· Funções digestivas (ela tem a enzima amilase que quebra o amido em maltose)
SIALOMETRIA: Exame para medir o fluxo salivares
· ASSIALIA = Sem produção de saliva
· HIPOSSALIVA/HIPOSSIALIA = Diminuição da produção de saliva
· XEROSTOMIA = “boca seca” (é um sintoma da HIPOSSALIVAÇÃO)
· Nem sempre a xerostomia está associada a uma real diminuição na produção de saliva
· Fluxo salivar normal: pode haver xerostomia
· Causas mais frequentes de xerostomia: respiração bucal, utilização excessiva da fala, desidratação corporal
Variações no volume de saliva
· Estão relacionadas ao sexo, idade e variações biológicas
· Hipossalivação e xerostomia: alto risco de cárie
Volumes normais:
· Repouso: 0,25 a 0,35 ml/min
· Estímulo: 1,0 a 3,0 ml/min
Volumes na hipossalivação:
· Repouso: 0,1 ml/min
· Estímulo: 0,5 a 0,7 ml/min
RAZÕES PARA HIPOSSALIVAÇÃO:
· Medicamentos (ex: Remédio para pressão alta, diminuí a saliva)
· Radioterapia (de cabeça e pescoço, (região onde estão as glândulas salivares)
· Menopausa
· Cálculos na glândula salivar
· Síndrome de Sjogren (síndrome onde não há produção de saliva e nem de lágrimas)
Qualidade da saliva: composição
Fatores que influenciam a composição salivar: 
· Índice de fluxo
· Duração do estímulo
· Natureza do estímulo
· Tipo de glândula
Capacidade tampão da saliva: 
· Sistema fosfato: íon fosfato se liga aos íons de hidrogênio
· Sistema ácido carbônico/bicarbonato: bicarbonato + íon de hidrogênio = ácido carbônico
COMPONENTES INORGÂNICOS DA SALIVA
· Íons de hidrogênio: São os responsáveis pela acidez maior ou menor da saliva. (quanto menos íons de hidrogênio houver na saliva melhor – sua concentração influencia a maioria das reações químicas bucais – expresso em unidades de pH)
· Cálcio: Concentração depende do fluxo salivar e da glândula secretora. Sua presença pode ser afetada por algumas doenças ou medicamentos.
· Fosfato inorgânico: Concentração depende do pH salivar. Menor pH menor será a concentração. Depende também da glândula secretora.
· Fluoreto: Ele é extremamente importante, depende de flúor no ambiente bucal através de água, dentifrícios, e quando dentro do organismo são secretados pelas GLÂNDULAS.
COMPONENTES ORGANICOS:
· Glicoproteínas (como a mucina)
· Amilase (enzima relacionada à digestão)
· Proteínas antimicrobianas (inibem o metabolismo, aderência e vitalidade dos microrganismos)
PELÍCULA ADQUIRIDA:
· É uma fina e heterogênea camada de biomaterial, acelular, constituída por proteínas salivares e macromoléculas, que se depositam na superfície do esmalte
· Forma a base para a adesão de microrganismos e a partir daí será chamada placa bacteriana.
· Proteção contra atritos da oclusão
SALIVA E LESÕES DE CÁRIE
· Essencial para a saúde dentária
· Redução de fluxo: aumento na suscetibilidade à cárie e erosão dentária
· Funções protetoras:
· Limpeza fisiológica
· Fatores antimicrobianos
· Efeito tampão
· Componentes inorgânicos: remineralização de lesões iniciais
· Remoção de bactérias pelo fluxo e aglutinação
PLACA DENTAL (BIOFILME)
· Dentes: Condições ideais para a colonização e crescimento bacteriano (porque o dente oferece superfície rígida e dura para deposito dessas bactérias)
· Formação da película: Na superfície do dente, e a partir dela se inicia a colonização microbiana
· ADESINAS: presente nas bactérias para ter aderência ao esmalte do dente. A película adquirida auxilia na formação do biofilme, porém sua formação é de forma seletiva. Moléculas que tem ADESINAS compatíveis com a película, conseguem se manter anexas.
· Ocorre a produção de ácido: A fermentação dos carboidratos da dieta alimentar provoca a formação de ácido lático.
· Acido = Redução do PH = Desmineralização do esmalte.
· Colonização microbiana inicial: independe do tipo de superfície (esmalte ou raiz)
· Os estreptococuscompõem 56% do total da microbiota inicial
· A aderência inicial de microorganismos é seletiva e isto pode ser devido ao fato da bactéria possuir um sistema de reconhecimento
· Adesinas (bactérias) + moléculas receptoras (película)
· BIOFILME:comunidades de microorganismos aderidas a uma superfície
· Os microorganismos estão em uma matriz de material extra celular derivados deles próprios e do ambiente (acúmulo de produtos metabólicos)
· A placa dental é um exemplo de biofilme microbiano
· Sucessão microbiana
· Na placa madura existe uma troca: placa dominada por estreptococuspara uma placa dominada por actinomyces
· A placa mais espessa tem menos oxigênio e isto provoca uma mudança de espécies aeróbicas no início para uma predominância de anaeróbicas após alguns dias
· Placa madura de superfície lisa: espécies anaeróbicas em proporções maiores e livres de lactobacilos
· Placa de fissura: estudos dificultados pela localização da amostra
· Pode ocorrer um aumento na proporção de estreptococus mutansàs custas de outros estreptococus
· Cada fissura é uma unidade ecológica com grupos e bactérias distintos em locais diferentes da fissura
· Produção de ácido na placa dental:
· A fermentação dos carboidratos da dieta alimentar provoca a formação de ácido lático, que está envolvido na desmineralização do dente
· Outros ácidos são produzidos
· A acidez da placa pode ser determinada com a medição do pH
FATORES RELACIONADOS AOS MICRORGANISMOS
ECOLOGIA BUCAL MICROBIANA: (o que é normal em termos de microbiota da boca)
· Início da colonização da boca acontece com o nascimento
· fonte de bactérias: Ambiente da criança, principalmente a mãe
· Erupção dos dentes: Grande alteração na microbiota bucal, com novas superfícies e novos microambientes. (Antes do dentes só tem tecido mole, então tem-se microbiota mais simples, e com a erupção dos dentes, com a superfície dura, á um aumento de variedade e complexidade de bactérias.)
· No adulto jovem: microbiota estável e complexa
· Idosos: Perda de microambientes e redução da complexidade
MICROBIOTA NORMAL:
· Superfícies mucosas: estreptococus sanguise estreptococus mitissão os mais freqüentes
· Língua: predominam estreptococus
· Placa dental: colonização acontece alguns minutos após a profilaxia, começando com estreptococus. Vai se tornando mais complexa e as anaeróbicas começam a se estabelecer. Desenvolvimento máximo em áreas mais protegidas, com grande variedade de gêneros e espécies
MICROBIOTA PATOGÊNICA:
· Na microbiota normal existem bactérias que, sob certas condições, podem provocar desmineralização dos tecidos dentais
· Patógenos principais: Estreptococus Mutans (maior quantidade) e sobrinus, lactobacilos (dentina cariosa)
· OS MICRORGANISMOS USAM CARBOIDRATOS PARA PRODUZIR:
· Ácidos
· PEC (polissacarídeo extracelular) para adesão do biofilme
· PIC (polissacarídeo intracelular) para reserva de energia das bactérias
ESTREPTOCOCUS MUTANS:
· Capacidade de colonizar o dente e produzir uma placa aderente
· são acidúricos (sobrevivemem ambiente ácidos) e acidogênicos (o metabolismo gera ácido)/
· mais relacionados com cárie inicial se comparado aos lactobacilos, por existirem em altas concentrações em áreas de cárie incipiente.
· Porém, muitas superfícies colonizadas não desenvolvem cárie, mostrando que a simples presença de bactérias cariogênicas não é suficiente para o desenvolvimento da doença, confirmando a sua natureza multicausal
LACTOBACILOS:
· Presentes em lesões de cárie
· São acidúricos e acidogênicos (multiplicam-se em pH baixo)
· São associados com cárie de fissura, pois tem dificuldade de colonizar superfícies lisas
· Número de lactobacilos aumenta com o desenvolvimento da cárie, e predominam nas porções mais profundas de cáries 	avançadas.
· Estão envolvidos no desenvolvimento da cárie sobre certas condições, como o consumo de carboidratos de maneira 	cariogênica.
· Estão envolvidos no desenvolvimento da cárie sob certas condições, como o consumo de carboidratos de maneira 	cariogênica.
· Consequência ou causa da iniciação da cárie?
· Várias espécies têm sido isoladas na cavidade bucal
FATORES RELACIONADOS À DIETA
DIETA: Escolha dos alimentos e quais serão consumidos, independente de seu valor nutricional. Influência direta e local sobre os dentes, reagindo com a superfície ou servindo com substrato para bactérias (estamos falando do efeito local dentro da boca).
· Composição química do alimento
· Consistência física (capacidade de aderência na superfície do dente)
· Frequência de ingestão
NUTRIÇÃO: Ingestão e absorção de nutrientes e seus efeitos sobre os processos metabólicos do organismo (estamos falando de alimentação, absorção dos nutrientes, com efeito na formação dos dentes e nas glândulas salivares).
· Períodos prolongados de desnutrição podem afetar os tecidos e órgãos, durante a infância a desnutrição pode causar distúrbios na odontogênese e restringir o desenvolvimento de glândulas salivares.
· O processo de formação do dente pode ser perturbado por deficiências nutricionais, proteicas e minerais. (série de nutrientes da alimentação)
COMPOSIÇÃO DA DIETA:
· Carboidratos complexos: Degradado lentamente, pouco cariogênicos.
· Carboidratos simples: degradação rápida, fácil metabolismo e são mais cariogênicos.
CONSISTÊNCIA E FREQÜÊNCIA:
· Podem aumentar a disponibilidade dos carboidratos de baixo peso molecular dos alimentos para as bactérias
· Melhor dieta alimentar em relação à cárie: quantidades mínimas de carboidratos fermentáveis, compatíveis com a nutrição geral
· O açúcar é a principal fonte de energia dos microorganismos da placa dental
· O metabolismo dos carboidratos é realizado por enzimas bacterianas chamadas constitutivas
· Açúcares: sacarose, maltose, lactose e frutose
· Álcoois de açúcar: sorbitol e manitol
· Produtos finais ácidos: quando há exposição da placa ao açúcar ocorre um aumento na concentração de ácido lático
· Também se formam: ácidos fórmico, acético, propiônico e butírico
· Quando há queda do pH abaixo do valor crítico, com ácidos suficientes para solubilizar os fosfatos de cálcio na hidroxiapatita do esmalte, se inicia a perda de minerais
Quando há queda do PH abaixo do valor crítico (5.5) ocorre o desequilíbrio do processo DES-RE, fazendo com que ocorra mais DES do que RE. Este VALOR CRÍTICO está relacionado ao esmalte. Para cada estrutura existe um tipo…
FATORES RELACIONADOS AO NÍVEL SÓCIO ECONÔMICO DA POPULAÇÃO
O avanço das pesquisas em relação à cárie dentária permitiu um maior controle da sua progressão, no entanto, os benefícios do desenvolvimento alcançaram de modo mais lento as populações menos favorecidas economicamente, mesmo dentro de um mesmo País. Mesmo em países em que se observa redução no índice de cáries, permanecem grupos com alta prevalência da doença, sendo constituídos em geral de pessoas com pobres condições de vida. Em adultos, quando o índice CPOD não difere, observa-se uma diferença nos componentes C (maior nas classes menos favorecidas) e O (maior nas classes mais favorecidas)
O IMPACTO DA CLASSE SECOAL NA SAÚDE BUCAL DE ADULTOS:
Indivíduos com níveis socioeconômicos mais baixos tem maior proporção de:
· Dentes com necessidade de tratamento
· Dentes perdidos por cárie
· Menor número de dentes restaurados
CÁRIE DENTÁRIA – CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E PATOLÓGICAS
 COMPOSIÇÃO QUÍMICA DO ESMALTE:
· Apatita (cálcio + fosfato) - mineral
· Forma cristais de hidroxapatita
· Os cristais contém também carbonato (mais reativo ao ácido) – mais susceptível à desmineralização
· Dentina e cemento possuem mais carbonato que o esmalte (cárie se desenvolve mais rápido).
Dente jovem = tem mais carbonato
Quanto mais velho o dente for, menos susceptível à cárie ele é.
ESTRUTURA DO ESMALTE:
· Hígido (sadio), cristais de hidroxapatita firmemente unidos.
· É translucido (é onde se passa luz) por isso a cor do dente é resultante da dentina subjacente.
Composição
· PESO:
· 95% de minerais
· 5% de água e matriz orgânica
· Volume:
· 86% de minerais
· 12% de água (microporos – entre os cristais)
· 2% materiais orgânicos (microporos – entre os cristais)
· Microporos do esmalte: Região onde estão presentes água e material orgânico, ficam nos espaços entre os cristais
· Exposição aos ácidos: Minerais são removidos dos cristais ocasionando uma redução no tamanho do cristal e aumento dos espaços intercristalinos. (aumentando o microporo)
· Os cristais são organizados em prismas
· Nível microscópico: espaços intercristalinos preenchidos por água e material orgânico, que são os microporos do esmalte
· Exposição aos ácidos: minerais são removidos dos cristais ocasionando uma redução no tamanho do cristal e aumento dos espaços intercristalinos
· Desmineralização: esmalte mais poroso
· Aumento da porosidade → esmalte menos translúcido → alterações esbranquiçadas opacas (perde o brilho, e aparece aquela mancha branca que pode ser considerada cárie)
· Índice de refração da hidroxiapatita: 1.62 (valor padrão)
· Índice de refração da água 1.33 (valor padrão)
· Índice de refração do ar 1.0 (valor padrão)
· Diferenças nos índices de refração → perda da translucidez → maior opacidade
 
PH CRÍTICO: (abaixo do qual a saliva não é suficiente para repor os minerais perdidos na desmineralização):
· 5.5 para o esmalte
· 6.5 para a dentina (ela desmineraliza com mais facilidade, pois tem mais carbonato e menos mineral, portanto é mais frágil)
· 4,5 para o esmalte se houver FLÚOR presente no meio (saliva e placa)
Presença de flúor no meio bucal:
· Ativa a reposição mineral
· Reduz o mineral perdido
· Hidroxiapatita se dissolve (meio subsaturado)
· Fluorapatita se forma (meio supersaturado)
· Influência no processo des-re 
REAÇÕES DO ESMALTE À PLACA BACTERIANA:
· áreas de estagnação: São aqueles locais que favorevem o crescimento da placa bacteriana
· Foi feita uma experiência com placa intacta em pré-molares que vão ser extraídos por motivos ortodônticos
· 1 semana: Nenhuma alteração macroscópica, porém já existe uma dissolução parcial dos cristais, ocorrendo um aumento dos espaços intercristalinos.
· 2 semanas: Alterações visíveis após a secagem com o ar (início da lesão de mancha branca)
· 3 a 4 semanas: Alterações visíveis sem secagem / dissolução da micro superfície externa.
REAÕES DO ESMALTE APÓS NOVA EXPOSIÇÃO AO AMBIENTE BUCAL:
· Após 1 semana: Sinais clínicos de regressão (aparência esbranquiçadas diminuída)
· após 2 a 3 semanas: superfície do esmalte tem aparecia dura e brilhante de esmalte normal (apesar de aparecer um leve manchamento por dentro)
· Distúrbios mecânicos e remoção da placa provocam a saída dos cristais externos parcialmente dissolvidos expondo cristais firmemente unidos na camada superficial, explicando a reação clínica.
· A paralisação da produção de ácidos na superfície do esmalte resulta em retorno do pH neutro provocando a reprecipitação de minerais nos locais de desmineralização: lesão controlada
· Pode se manter a opacidade no interior do esmalte
· A lesão cariosa contém cristais parcialmente desmineralizados e é possível remineralizar o esmaltesuperficial nas lesões sem placa
· Fica o “corpo da lesão” como uma mancha branca debaixo da superfície dura e brilhante
· A camada superficial da lesão protege o corpo da lesão subjacente da desmineralização, mas também da remineralização
· O corpo da lesão pode ser remineralizado quando se perde a camada superficial e a placa for controlada
· Remoção terapêutica não é recomendada
 PS: A camada superficial da lesão protege o corpo da lesão subjacente da DESMINERALIZAÇÃO, mas também da REMINERALIZAÇÃO. (a cicatriz que foi feita internamente não será desmineralizada e nem mais remineralizada)
CONTROLE DE LESÕES DE CÁRIE: (paralisar uma lesão)
· Remineralização
· Remoção da placa cariogênica produtora de ácidos
· dente parcialmente erupcionado não participa da mastigação e favorece o acúmulo de placa bacteriana
· Existem lesões ativas no esmalte a nível subclínico que passam a inativas quando os depósitos microbianos são REMOVIDOS ou regularmente desorganizados. (significa que a escova passou por alí e pode não ter removido toda a placa, mas desorganizou toda a estrutura da placa)
· Período crítico para qualquer dente em relação a cárie: Entre o seu surgimento na boca até a sua erupção completa
· Se um dente atingir a oclusão total sem cáries, o seu prognóstico, ou seja, seu futuro é ótimo.
 PROGRESSÃO DA LESÃO DE CÁRIE: NO ESMALTE
· Lesão com aparência triangular (corte na parte central)
· A dissolução cariosa segue a direção dos prismas do esmalte.
· Linha Transversal Central: da superfície ao ponto mais profundo da lesão, alto grau de porosidade do tecido, porção mais ativa.
· JUNÇÃO AMELO-DENTINÁRIA: É a linha que divide o esmalte à dentina.
PROGRESSÃO DA LESÃO DE CÁRIE: NA DENTINA
· Esmalte e dentina diferente em origem e estrutura (a origem embrionária dos 2 é diferente. O esfalte tem uma origem embrionária e a dentina junto com a poupa tem outro)
· Orgão dentinopulpar (polpa e dentina é juntada em 1 órgão só): Tecido vital com odontoblastos (diferente do esmalte que é ameloblastos) e capacidade de reação (diferente do ameloblastos do esmalte, o odontoblasto se regenera) e de defesa.
· ESCLEROSE TUBULAR: depósito de minerais nos túbulos dentinários.É a primeira reação de defesa que funciona como uma barreira para a progressão daquela lesão (das bactérias). Ela pode ser estimulada com a IDADE (suponha um dente que nunca tenha tido a lesão, mas a pessoa já seja mais velha. Isso significa que a dentina dos dentes daquela pessoa é uma dentina mais MINERALIZADA, pois aquele dente sofreu atividade no ambiente bucal uma vida toda, atividade de fala, de oclusão, etc…) e também estimulada com a presença de cárie.
· Dentina esclerótica: Dentina mais translúcida (devido ao depósito de minerais)
· A esclerose tubular se inicia antes que a lesão atinja a junção amelodentinária.
· Desmineralização de dentina: O tecido passa a se apresentar com uma descoloração de cor MARROM e o tecido vai ficando amolecido.
PROGRESSÃO DA LESÃO DE CÁRIE: NA POLPA
· DENTINA REACIONAL (terciária): depositada pelos odontoblastos para dentro da câmara pulpar, como uma segunda defesa de proteção do dente.
· Pode ser estimulada com cárie e também com a IDADE. Então o mais idoso tem uma proteção ainda maior na câmara pulpar, e também essa câmara vai ser menor. Menos mineralizada e com túbulos dentinários irregulares.
· Reações inflamatórias pulpares (PULPITE): Resultado de produto bacteriano, com desmineralização a uma distância de 0.5 a 1mm da polpa. (ou seja, antes de chegar na polpa a área de desmineralização contaminada de microrganismos, vai provocar uma inflamação na polpa).
CÁRIE RADICULAR
· Retração gengival: Resultado da perda gradual de inserção periodontal que ocorre com a idade ou deficiência no controle de placa
· Junção amelocementária (junção do esmalte com o cemento): é uma área especial de deposito de placa bacteriana, ou seja, de estagnação. (a limpeza do sulco gengival é essencial)
· Lesões radiculares podem ser ATIVAS ou INATIVAS (que foram controladas)
· Lesões ATIVAS: Tecido cariado amolecido, de cor castanha a escura e consistência semelhante ao couro
· Lesões INATIVAS: Bem escura, superfície brilhante e dura (da cavidade que se formou)
· Obs.: lembrar de quando o esmalte remineraliza, ele deixa uma cicatriz esbranquiçada em seu interior. (Já a raiz ela deixa preto quando cicatrizado.)
 
CÁRIE OCLUSAL:
· As superfícies oclusais de dentes posteriores pela quantidade de sulcos e fossetas são áreas de grande risco pra cárie.
Dois fatores são importantes:
· Estágio de erupção: Quando o dente está abaixo da linha de oclusal o deposito de placa está mais favorecido, sendo mais difícil a limpeza.
· Anatomia específica do dente: Tem sulco que é extremamente profundo, tornando a higienização mais complicada.
· Diferente da cárie de superfície LISA, a cárie oclusal ela se expande na região de cemento. (a de superficie lisa ela se fecha, parecendo com formato triangular).
· Formato de cone, com a base na direção da junção amelodentinária (reflete a organização dos prismas nesta área)
· Condições que favorecem o crescimento bacteriano
ATIVIDADE CARIOGÊNICA
	Em saúde coletiva se trabalha sempre com grupo de risco, e não em um paciente em particular. Por isso é preciso classificar as pessoas em seus riscos de se pegar cárie, por exemplo.
DIFICULDADE DE SE ESTABELECER O RISCO DE UMA PESSOA CONTRAIR A CÁRIE:
· Fatores importantes passam a ser relativos na presença de outros
· Mesmo na presença de vários fatores predisponentes (ex: sociedade que usa muito açúcar) a doença pode não se desenvolver
· Nas últimas décadas tem acontecido um declínio na incidência da cárie
· O acesso ao flúor em toda a suas formas contribuí para essa situação
· O uso desses fluoretos é apenas um dos determinantes e não explica todo o fenômeno, pois em local sem flúor também houve redução de cárie.
· Em todas essas situações observa-se melhoria da qualidade de vida, tornando-se importante avaliar a cárie nos seus aspectos sociais.
· Ocorreram também modificações nos critérios de diagnósticos (ex: A 30 anos atrás o dentista iria restaurar o dente, hoje, ocorre o processo de remineralização de forma natural com atenção naquele dente…)
· A cárie é uma doença multifatorial e necessita de uma interrelação especial de fatores para o seu desenvolvimento
· É difícil predizer a doença ou estabelecer com precisão os indivíduos que vão adoecer
· Estudos compararam diferentes previsores e mostram o mais confiável
PREVISOR DE RISCO: Esse é o mais CONFIÁVEL.
DADOS DA EXPERIÈNCIA ANTERIOR DE CÁRIE DO INVIDÍDUO:
· Previsor mais utilizado para se estabelecer uma ideia de risco
· Experiência clínica e julgamento subjetivo dos examinadores
· Deve-se observar também os diversos aspectos que podem estar concorrendo para o desequilíbrio no processo de DES e REMINERALIZAÇÃO.
UNIDADES DE MEDIDA: ÍNDICES
Servem para medir o grau de saúde bucal de uma população, temos unidades de medidas adaptadas a cada doença, que são os índices.
ÍNDICES
Os índices são proporções ou coeficientes que indicam a frequência com que ocorrem certas doenças, podendo incluir ou não indicação do grau de severidade da doença.
MÉTODO SIMPLIFICADO PARA DETERMINAR A SAÚDE BUCAL, PROPOSTO POR GRAINGER:
Escala: Quanto mais próximo ao 0, maior o risco de se ter cárie. E Quanto mais próximo ao 5, é mais GRAVE essa cárie que o paciente terá. (Uma área que não tem tanto risco, e ainda o paciente ter cárie, então é algo grave).
0 = sem cárie
1 = sulcos e fissuras
2= interproximal posteriores
3 = interproximal ântero superior
4 = vestibular
5 = interproximal ântero inferior
 
DIAGNÓSTICO DA CÁRIE DENTÁRIA:
Mudanças nos critérios de diagnóstico:
· Cáries com desenvolvimento mais lento, cavitação mais demorada.
· Esmaltes “intactos” com cáries na dentina
Diagnóstico clínico:
· Exame visual, boa iluminação, uso de espelho em ambiente clínico ou exame em ambiente externo
USO DA SONDA EXPLORADORA: (material que tem um gancho na ponta)
· Checar a consistência de lesões de cárie
· Remoção de detritose placas
· Detecção de cáries secundárias na presença de restaurações
· Cuidados no uso para não produzir rompimentos traumáticos na superfície do esmalte
UNIDADES DE MEDIDA PARA CÁRIE DENTÁRIA:
1. INDIVÍDUO Como unidade de medida: Irei trabalhar com indivíduo quando na minha unidade de medida estarei quantificando pessoas COM CÁRIE e pessoas SEM CÁRIE e dividindo-as.
2. DENTES como unidade de medida: Também divididos em dois grupos, os DENTES QUE TÊM OU TIVERAM CÁRIE e os DENTES QUE NÃO TEM NEM TIVERAM CÁRIE.
3. SUPERFÍCIE DENTÁRIA como unidade de medida: Divisão em superfícies normais ou atacadas por cárie (superfície nos posteriores são 5 e nos anteriores são 4)
4. LESÃO OU CAVIDADE como unidade de medida: Quantas cáries existem
5. SEVERIDADE como unidade de medida: Classificação da lesão, relacionada com a profundidade dos tecidos atingidos pela cárie. É a menor e mais complexa unidade que se pode utilizar.
ÍNDICES DE CÁRIE DENTÁRIA
1. ÍNDICE CPOD:
Ele trabalha com unidade de medida o DENTE. É o índice mais amplo uso e maiores possibilidades, pois é de fácil obtenção e fornece vários dados. Seu uso é em vários anos e em vários países, permite comparações na esfera internacional.
REPRESENTA A MÉDIA DO NÚMERO DE DENTES PERMANENTES CARIADOS (C.), perdidos (P) e restaurados (O), por indivíduo.
CPOD = C + P(E+EI) + O/ N (número de pessoas)
ex: C(50) + E(10) + EI(20) + O(30)/40 = 2.75 que será então a média de dentes CPO que cada um desses 40 possuí.
HISTÓRIA ATUAL: EI + C /N ou 20 + 50/40 = 1.75
HISTÓRIA PASSADA: E + O/N ou 10+30/40 = 1
O que pode se resumir é que a história atual está ruim comparada com a passada, pois hoje pelos dados apresentados, existe uma menor quantidade de tratamento.
CRITÉRIOS DE EXAME PARA O ÍNDICE CPOD:
· ERUPCIONADO: São todos os dentes visíveis ou que possam ser tocados com sonda. (se esse dente estiver parcialmente erupcionado ele já entra na contagem do CPOD)
· Dente HÍGIDO (dente sadio): Para se considerar esse dente sadio, ele não deve ter lesão de cárie e nem restauração
· CARIADO: Dente que apresenta lesão clinicamente óbvia, de esmalte ou de dentina, ativas ou não, não atingindo a câmara pulpar.
· OBTURADOS (restaurados): Dente que apresenta uma restauração permanente satisfatória, de qualquer material, sem recidiva de cárie.
· EXTRAÇÃO INDICADA (EI): Dente que apresenta lesões de cárie que atinge a polpa exigindo tratamento endodôntico (o tratamento de canal, mas não é necessário a extração sempre. Pensar que esse índice é nível populacional) ou extração.
· EXTRAÍDO (E): Dente ausente da boca, depois do período em que normalmente deveria ter feito sua erupção.
Obs.: CASOS ESPECIAIS
· Não devem ser considerados como OBTURADOS dentes restaurados em virtude de acidente traumático. (ex: pessoa bateu com a boca no chão e quebrou o dente, então, não podemos considerar aquele dente X como dente restaurado.)
· Não devem ser considerados como EXTRAÍDOS, dentes ausentes por motivos traumático, ausência congênita (não houve a formação), inclusos ou extraídos por causas ortodônticas (ex: Quando o dentista pede a remoção por outro motivo.)
· Nenhum dente será classificado simultaneamente em mais de uma categoria (significa que um dente que apresentar 2 coisas ao mesmo tempo (restauração+ lesão de cárie) portanto nesse caso levar em consideração a situação mais GRAVE)
· As crianças que usam aparelho ortodôntico fixo serão eliminadas do estudo
 Ps.: O índice CPOD de um indivíduo em particular NUNCA irá abaixar, pois o seu dado passado afetará o dado futuro, fazendo com que por ex: Aquele dente extraído seja contabilizado novamente e aquele dente que será EI também… fazendo com que a média aumente.
12 anos é idade padrão para comparações de CPOD:
· Grande prevalência de cárie
· Todos os dentes permanentes já estão erupcionados
· Facilidade de coleta junto às escolas
· Não ocorrem recusas ao exame clínico
· Reflete o estado de saúde bucal da população infantil e adolescente
ÍNDICE ceod 
Trabalha como o CPOD, mas não são dentes permanentes, e sim DECÍDUOS, sendo que a unidade de medida é o DENTE.
· Não se incluí no ceod, dentes perdidos, então no caso o E será (extração indicada)
· Não se inclui dentes PERDIDOS porque como é uma dentição DECÍDUA então esses dentes irão ser perdidos.
· Representa a média de dentes decíduos cariados (c), com extração indicada (e) e obturados (o), por criança
ÍNDICE CPOS e índice ceos
· Mantém o raciocínio da média, mas o foco é superfície. Sendo superfície dentária cariada, superfície dentária perdida e superfície dentária restaurada. (cada dente posterior possuí 5 superfícies e os anteriores 4)
· Ex: Se o 1 molar tiver com extração indicada, irei anotar sempre o número total de superfície do dente.
· Representa a média de superfícies CPO por indivíduo
ÍNDICE DE KNUTSON:
· A unidade de medida é o indivíduo: Dividi a população em dois grupos:
· Indivíduos imunes a cárie até a ocasião do exame (CPO = 0)
· Indivíduos que já tiveram pelo menos um dente atacado pela caria (CPO = ou maior que 1)
TRABALHA-SE COM PORCENTAGEM
· Representa a porcentagem de indivíduos que apresentam sinais presentes ou passados de cárie
ÍNDICE DE DENTES FUNCIONAIS:
O foco é saber qual dente está realizando bem a sua função de dente.
· Dentes funcionais:
· O = dentes restaurados
· H = dentes hígidos
· Dividido por N = número de pessoas examinadas
· Fórmula: IDF = O+H/N
ÍNDICE DE SAÚDE DENTÁRIA
· Representa a diferença proporcional entre o número total de superfícies sadias e o número total de superfícies não sadias (afetadas pela cárie ou extraídas)
· Varia de +1 a -1 sendo que:
· +1 = dentição inteiramente sadia
· -1 = dentição inteiramente não sadia
· 0 = metade da dentição está sadia
· ISD = (N. de superfícies sadias – N de superfícies não sadias) / N superfícies examinadas
PREVENÇÃO DE CÁRIE
CONTROLE MECÂNICO DA PLACA
É a AÇÃO MECÂNICA com a intenção de RETIRAR a placa dental.
· Limpeza bucal está mais relacionada a cárie em termos de QUALIDADE de escovação, em relação a FREQUÊNCIA de escovação (Obs.: A qualidade é de fato mais importante que a frequência, só que não contamos com a qualidade perfeita da escovação de ninguém, então temos que acabar por reforçar a frequência (recomendações, pelo menos após principais refeições).
· Escovação supervisionada é a ação (muito usada em saúde coletiva) onde alguém está escovando e outro está supervisionando para corrigir e melhorar a qualidade dessa escovação. (tem alguém que conhece a técnica de escovação e está supervisionando e orientando).
· O fio dental pode prevenir cáries em superfícies proximais, desde que usado corretamente.
· Estratégia de tratamento está sempre relacionada à atividade de doença cárie.
QUIMIOPROFILAXIA (remoção química)
Ao invés de AÇÃO MECÃNICA será usado produtos químicos (agentes quimioprofiláticos) que irá interferir ou na ATIVIDADE METABOLICA (evitando a produção de ácido) ou na ADESÃO DA PLACA.
Utilizado com a hipótese de placa não específica (ou seja, afeta as placas de forma geral, sem se especificar em apenas uma… como os streptococcus mutans)
Diferença entre:
· Agente quimioprofilático: Quando é para fazer a inativação de atividades que fazem a placa dental progredir. (atividade metabolica e adesão da placa). Qualquer composto que tenha a capacidade de interferir na atividade metabólica ou adesão das bactérias. Utilizados com a hipótese de placa não específica
· Agente quimioteráptico: É utilizado para tratar lesões iniciais (como lesão branca), é mais adequado usar o termo quimioterápico. Quando utilizado como tratamento não invasivo de lesões iniciais.
Os dois tem que ter a propriedade BIODISPONIBILIDADE: O quimioterápico tem que ser liberado no local de ação, numa forma biologicamente ativa e em doses eficazes.
· PROPRIEDADE SUBSTANTIVA: grau de ligação ás superfícies bucais e de liberação nos locais de ligação (mucosas, dentes, películas e placas supra gengivais)
· AGENTE SUBSTANTIVO: retido na boca por períodos prolongados (mais ou menos 8horas)
· AGENTE NAO SUBSTANTIVO: Curto prazo, remoção pela saliva (mais ou menos 2 horas)
MECANISMOS DE AÇÃO DOS AGENTES QUIMIOPROFILÁTICOS:
1. Inibição da colonização bacteriana
· Agentes que visam reduzir a adesão bacteriana nas superfícies dentárias
· Agentes com capacidade de agregar bactérias na saliva (se elas tiverem agregadas na saliva, com a deglutição elas vão ser eliminadas da cavidade bucal).
2. Inibição do crecimento ou metabolismo bacteriano:
· Agentes antimicrobianos de amplo espectro com efeito bactericida ou bacteiostático
· Ligam-se a membrana dessas bactérias e interefem nas suas funões
3. Desestruturação de placa madura:
· Atuação encima do acumulo de placa na produção de PEC (polissacarídeo extracelulares)
4. Modificação da bioquímica e da ecologia da placa
· Agentes que suprimem o metabolismo bacteriano por tempo prolongado
VEÍCULOS (forma como vai ser levado o produto químico para a boca) PARA OS AGENTES QUIMIOPROFILÁTICOS:
· Todos tem que ser compatíveis com os agentes bacterianos
· VEÍCULO deve oferecer boa BIODISPONIBILIDADE (ou seja, tem que ter uma ação eficaz dentro da boca)
· Tem que ser bem aceito pelo paciente: Ex: Substância se não fosse cheirosa, e sim bem fedida… Ninguém usaria.
· Os veículos podem vir na forma de colutórios (soluções líquidas), dentifrícios (pasta de dente), GEL (como a clorexidina), vernizes, gomas de mascar e pastilhas
CLOREXIDINA:
· Agente quimioprofilático mais usado na odontologia. É o mais estudado e mais potente
· É bactericida em altas concentrações
· Bacteriostático em concentrações baixas
· Propriedade substantiva (ou seja, tem efeito prolongado)
· Reduz a atividade metabólica, ocorrendo diminuição da formação de ácido na placa após bochechos
· Os STREPTOCOCUS MUTANS são particularmente sensíveis á CH (clorexidina). SUA APLICAÃO é indicada para indivíduos com grande número de MUTANS e que são considerados de alto risco
· Outro exemplo de aplicação: Alta atividade de cárie devido à hipossalivação
OPINIÕES CONTRÁRIAS a quimioprofilaxia:
· A FAVOR: Como o controle mecânico adequado feito pelo paciente é difícil, os agentes quimioprofiláticos vão auxiliar no controle da placa
· CONTRA: Agentes quimioprofiláticos podem destruir o equilíbrio ecológico bucal com surgimento de bactérias resistentes
OUTROS EFEITOS COLATERAIS:
· Pigmentação (dentes, línguas, restaurações e próteses)
· Descamação e ferimentos na mucosa (com alcool na composição isso fica muito comprometido)
· Distúrbios no paladar (Irão afetar a papila gustativa, e com o uso em muitos anos, pode provocar alteração no paladar)
CONCLUSÕES:
· A quimioprofilaxia não deve ser instituída como rotina (exceto para os dentifrícios com flúor)
SITUAÇÕES ONDE O QUIMIOPROFILÁTICO É MUITO RECOMENDADO: Pois a pessoa necessita dele
· Pessoas com alto risco à cárie
· Pessoas idosas (supondo aquele idoso que não consiga escovar mais bem ou seu dente)
· Pessoas físicas ou mentalmente prejudicadas
· Hipossalivação causada por doença sistêmica ou por medicação
· Fixação intra oral, inserção de implantes.
· Aparelhos ortodônticos
· Tratamento pré e pós-cirúrgicos
ACONSELHAMENTO DIETÉTICO
EFEITOS SITÊMICOS DA DIETA: (nutrição)
· Períodos prolongados de desnutrição (só ocorre em pessoas com EXTREMA pobreza) podem comprometer o desenvolvimento do dente e glândulas salivares.
· Pode haver nos DENTES perturbação na estrutura, forma, posição na boca e atraso na erupção dos dentes.
· Pode haver nas GLÂNDULAS SALIVARES a perturbação no desenvolvimento das glândulas salivares. Relacionadas ao FLUXO e COMPOSIÇÃO da saliva.
· Estudos epidemiológicos X estudos laboratoriais (os epidemiológicos não demonstraram a relação de CAUSA e EFEITO de forma significativa para falar que esses fatores podem causar cárie, pois já foram feitas pesquisas e outras populações tiveram estes mesmos problemas e apresentaram pouca cárie). 
	
EFEITOS LOCAIS DA DIETA:
· Utilização dos açucares (sacarose, glicose, frutose e lactose) no metabolismo de energia das bactérias que estão presentes na placa bacteriana.
· Confirmação de estudos epidemiológicos. (diferente dos efeitos sistêmicos da dieta, que não houve uma comprovação certa que a falta de certos nutrientes podem causar problemas nos dentes e nas glândulas) – segunda guerra mundial, crianças com diabetes controlado, intolerância hereditária a frutose e outros.
ESTUDO CLÍNICO DE VIPEHOLM (SUÉCIA):
· Consumo de sacarose aumenta a incidência de cárie
· Fator mais importante do ponto de vista da cárie, não é a QUANTIDADE, mas sim a FREQUÊNCIA do consumo de açúcar que causa cárie.
· A consistência do alimento também desempenha um papel relevante, sendo a dieta mais cariogênica quanto maior o tempo em que permanecer na cavidade bucal (alimentos grudentos, por exemplo).
O USO DO FLÚOR NA PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA
Estados Unidos, década de 30: 
· Série de estudos epidemiológicos, “estudo das 21 cidades” (Dean) 
· Entrada do flúor na Odontologia 
· Dentes manchados, “mosqueados” 
· Fluorose dentária
· Relação entre prevalência de cárie e concentração de flúor na água:
· Alto teor flúor água = mais dentes afetados moderada concentração = baixa prevalência cárie 1ppm (1mg/L) – estética/prevenção
· ppm: parte por milhão
· Estética: mancha
· Prevenção: de cárie
Desenvolvimento de como a Odontologia reconhece cientificamente o mecanismo de ação do flúor no combate a cárie dentária em determinada época. Evolução do flúor na odontologia e mecanismos de ação 
· 1930: Descoberta
· 1950: Experimental: F água – F sistêmico
· 1960: Experimental: F tópico 
· 1970: F sistêmico x F tópico
· 1990: F tópico
· 2000: Uso racional e Uso estratégico
· Sistêmica: age no corpo todo (água)
· Tópico: aplicar flúor na superfície dos dentes (pasta de dente)
· Racional: sem excesso/uso cuidado
· Estratégico: flúor usado de acordo com a variação do risco
· Forma como é utilizado: 
· Uso sistêmico 
· Uso tópico 
· Classificação de métodos sistêmicos e tópicos deve ser revista, pois em realidade todos os métodos agem por efeito local.
· O mecanismo de ação do íon flúor é sempre o mesmo, independente do meio de utilização.
· Todos os produtos fluoretados agem fornecendo íons flúor para a cavidade bucal (efeito tópico)
Mecanismos de ação do flúor: 3 teorias de como age o flúor
Teoria 1 
· Absorção do flúor ao esmalte ou formação da fluorapatita 
· HAP –> FAP
· Solubilidade da fluorapatita em meio ácido é menor
Teoria 2 
· Flúor livre na interface dente-meio bucal agindo nos processos de desmineralização e remineralização 
· Após aplicação tópica -> depósitos de fluoreto de cálcio -> queda pH -> íons flúor liberados -> remineralização/inibição da desmineralização
· Fluoreto de cálcio retido no esmalte
Teoria 3 
· Ação antibacteriana
· Inibição de enzimas bacterianas: redução na produção de ácidos
· Necessidade de concentração elevada por longos períodos: clinicamente o efeito é de menor importância.
Interação entre a hidroxiapatita e o íon flúor: 
· Ligação do íon flúor na superfície do cristal (CaF2 – fluoreto de cálcio) 
· Incorporação do íon flúor na estrutura do cristal (FA – fluorapatita)
Formação do CaF2: 
· Ocorre quando a concentração de íon flúor na solução está acima de 100 ppm (quanto mais alta a concentração do produto usado, mais fluoreto de cálcio será formado) 
· CaF2 tem baixa velocidade de dissolução e retenção prolongada na superfície do dente (reservatório de íons flúor)
Condições cariogênicas (queda do pH abaixo de 5,5):
· CaF2 se dissolve 
· Íons F são incorporados ao cristal de apatita na forma de FA 
· Com a presença de CaF2 as perdas minerais são menores, com redução na desmineralização
A precipitação de minerais nos locais onde houve perda (remineralização): 
· Ativada se houver flúor presente no meio bucal 
· Biofilme deve ser removido ou pH voltar a subir 
· Importância da disponibilidade de flúor na cavidade bucal 
· Biofilme acumulado e exposto a açúcares: desmineralização
· Flúor presente no meio reverte este quadro, ou parte dele 
· A reversão, mesmo queparcial, aumenta o tempo necessário para o aparecimento dos sinais clínicos de desmineralização
· Isoladamente o flúor não impede o desenvolvimento da cárie 
· Controle dos demais fatores necessários para que a cárie se desenvolva
Associação entre higiene bucal e fluoretos é a maneira mais racional de controlar a cárie dentária
Processo de remineralização:
· No local da lesão permanece uma “mancha” 
· A formação de FA e CaF2 é maior nas regiões mais externas, bloqueando as trocas iônicas e deixando incompleta a remineralização no corpo da lesão
Uso de flúor: 
· Utilização de métodos que permitam manter uma concentração constante 
· A “substantividade” do flúor é preditor do seu efeito cariostático (substantividade = efeito)
· Uma vez interrompido o uso de fluoreto, seu efeito anticárie também será.
Fatores que interferem na formação de CaF2 (fluoreto de Cálcio):
· Concentração de flúor na aplicação (12300 ppm do flúor gel x 1000 – 1500 ppm do dentifrício/frequência escovação x frequência aplicação profissional) 
· pH do meio de aplicação – flúor gel (forma-se mais CaF2 em pH ácido – gel acidulado é mais reativo que o neutro) 
· Tempo de aplicação (sem diferenças entre 1 e 4 minutos) 
· Estrutura mineralizada (dentina mais reativa que o esmalte – mais apatita carbonatada)
· Tempo de erupção dental (dente recém erupcionado é rico em carbonato – que reage mais com o flúor e forma CaF2)
· Condição dental (forma-se mais CaF2 no esmalte com lesão do que no íntegro – reduz progressão)
Meios de uso de fluoretos
1. Coletivos: 
· Fluoretação da água de abastecimento público 
· Soluções fluoretadas para bochechos semanais
· Turmas escolares inteiras
2. Individuais: 
· Dentifrício fluoretado – pasta de dente
· Soluções fluoretadas para bochecho diário – em casa
· Medicamentos com flúor (suplementos de flúor)
3. Profissionais: dentista
· Gel fluoretado 
· Verniz fluoretado 
· Selantes e materiais restauradores liberadores de fluoreto
 4. Combinações de meios de uso de fluoretos: 
· Quando associar meios? Quando o risco for maior.
· Meios coletivos: minimizam diferenças de acesso a outros meios de fluoreto (Brasil) 
· Bochechos diários e aplicações profissionais não trarão benefício para indivíduos que controlam a cárie 
· Meios adicionais para indivíduos que não controlam: alta frequência de consumo de carboidratos fermentáveis, dificuldade na remoção do biofilme, diminuição do fluxo salivar.
MÉTODOS DE APLICAÇÃO TÓPICA DE FLUORETOS
· AUTOAPLICAÇÃO 
· APLICAÇÃO PROFISSIONAL
Métodos de autoaplicação
DENTIFRÍCIOS 
· Adição de fluoretos ao dentifrício: entre as décadas de 1960 e 1970/Brasil em 1988 (oficialmente – lei)
· Método de aplicação de flúor mais utilizado em nível mundial (aplicação em uso doméstico e programas preventivos de saúde pública)
· Compostos: 
· NaF – fluoreto de sódio (agregado a dentifrícios contendo a sílica como abrasivo) – limpeza da placa
· MFP – monofluorfosfato (compatível quimicamente com o abrasivo carbonato da cálcio, principal sistema abrasivo utilizado em dentifrícios brasileiros)
· Concentração: (500) 1000 a 1500 ppm (acima de 6 anos), considerando a idade, risco de cárie e outras fontes de flúor 
· Efeito preventivo: resultados melhores quando combinado com outros métodos / eficácia do dentifrício fluoretado x não fluoretado / antimicrobianos, sistemas abrasivos e outros princípios ativos não aumentam a efetividade - preventiva
· Frequência: controle de placa e uso do dentifrício fluoretado 
· Enxaguar a boca com pequena quantidade de água 
· Redução na prevalência de cárie -> aumento dos sinais clínicos de fluorose (consumo de água com concentração alta/ingestão de dentifrícios por crianças durante a formação dos dentes) – pesquisa 
· Meio mais racional, pois associa a remoção e desorganização do biofilme dental à exposição da cavidade bucal ao fluoreto.
· Recomendado para todos os indivíduos, em todas as idades.
· Divulgações da OMS sobre os dentifrícios:
· Esforço no uso generalizado de dentifrícios fluoretados, medida de saúde pública.
· Rótulo com aviso para crianças: quantidade, concentração e supervisão.
· Programas de escovação supervisionada em escolares devem ser encorajados.
SOLUÇÕES PARA BOCHECHO 
· Uso domiciliar e em programas preventivos (simples, efetivo, baixo custo e rápida aplicação) 
· Aplicação em escolas: local (lugar para cuspir), vasilhame (copinho de café), volume, ingestão de alimentos (não ingerir alimentos depois) 
· Não necessita ambiente clínico
· Cuidados com crianças menores (eles têm que saber bochechar por 1min e não engolir)
· Formulação mais usada: 
· Fluoreto de sódio (NaF) 
· 0,2% uso semanal ou quinzenal 
· 0,05% uso diário
· Quando maior a frequência, menor a concentração.
· Fórmula: 
· Solução simples: 2g NaF + água (q.s.p. 1000ml) (não armazenar)
· Solução com conservantes (se for guardar)
· Indicação para grupos com alto risco de cárie: 
· Alta incidência
· Aparelho ortodôntico
· Portadores de necessidades especiais 
· Casos de hipossalivação 
· Próteses 
· Radioterapia
Métodos de aplicação tópica pelo profissional
GEL E ESPUMA 
· Tixotropia (para penetrar em todos os espaços dentais): diminuição da viscosidade para penetrar mais espaços, quando é agitado 
· Gel: 
· NaF 2% neutro 
· Flúor fosfato acidulado (FFA) – estimula a formação do fluoreto de cálcio: 1,23% de fluoreto de sódio em ácido ortofosfórico a 0,1% 
· Aplicação 2 vezes por ano para pacientes com alto e médio risco de cárie
· Espuma com composição semelhante à do gel de FFA 
· Espuma requer menor quantidade que o gel – diminui o risco em caso de ingestão 
· Espuma deverá ser aplicada apenas com moldeiras
· Opção prática: dispensa profilaxia, uso de moldeiras descartáveis 
· Cuidados na aplicação (deglutição)
· O gel não deve ser usado como substituto do dentifrício
VERNIZES FLUORETADOS 
· Agentes de liberação lenta de flúor (materiais aderentes) 
· Potencializa a incorporação de flúor no esmalte promovendo maior formação de CaF2 
· Usado em processos iniciais de cárie (lesões de mancha branca) 
· Contém NaF a 5% 
· Endurece em contato com a saliva
· Duas aplicações anuais para pacientes com alto risco de cárie (até 4 vezes por ano dependendo da necessidade) 
· Necessita limpeza prévia, secagem dos dentes e isolamento relativo 
· Não ingerir alimentos por pelo menos 4 horas (horários mais adequados)
GEL E VERNIZ FLUORETADOS: 
· Concentração alta de fluoreto, com aumento da concentração na cavidade bucal 
· Vantagem adicional: formam reservatório de CaF2
Outros materiais liberadores de flúor: 
CIMENTO DE IONÔMERO DE VIDRO 
· Libera flúor na cavidade bucal 
· Restaurações/selantes de fóssulas e fissuras/cimentadores
· Dentro de sulcos e fossas
· Libera flúor
· Cuidado com a oclusão 
· Relevância clínica da sua indicação associada ao risco ou atividade de cárie
MÉTODOS DE USO SISTÊMICO DE FLUORETOS
· Uso sistêmico – efeito tópico
FLUORETAÇÃO DA ÁGUA DE ABASTECIMENTO PÚBLICO
Brasil: 
· Lei Federal 6.050, de 24/05/1974 
· Toda cidade com estação de tratamento de água deve agregar fluoreto na sua água 
· Prevalência de cárie menor em cidades com água fluoretada (motivo da lei)
· Flúor mantido constante no meio ambiente bucal (saliva e biofilme) tem potencial anticárie 
· Flúor absorvido pelo organismo e circulando pelo sangue (depois volta para a boca – saliva) terá potencial de manifestar algum efeito colateral
· Tanto a toxicidade aguda (imediato) como a crônica (fluorose) são efeitos sistêmicos do flúor 
Fisiologia do flúor: 
· Absorção na mucosa gástrica (em 3045 minutos cai na corrente sanguínea) 
· Para ser absorvido o flúor precisa estar solúvel 
· Absorção pode ser reduzida dependendo do conteúdo gástrico
· Flúor não solúvel é excretado pelas fezes devido a não absorção 
· Flúor solúvel é absorvido e distribuído por todo o organismo pelo sangue 
· Fixado nos tecidos mineralizados (ossos e dentes) 
· O flúor não incorporado é eliminado principalmente por excreção renal 
· Na ingestão acidental deve-se estimar a dose e evitar a absorção (evitar a intoxicação).
· Administrar