ORTOP (8) - FRATURA DE MMSS I E II

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FRATURA DOS MEMBROS SUPERIORES
Fraturas de Clavícula
· Única união óssea que liga o tórax ao membro superior
· Pode ocorrer por paralisia obstétrica
· C5-C6: Erb-Duchenne: alta
· C8-T1: Kluncke: baixa
· Total: mais grave;
· Várias inserções musculares
· Abaixo da clavícula, há os vasos subclávios, prestar atenção na hora de colocar uma placa p/ evitar lesão desse vaso, de grande calibre.
· Lateralmente, articulação acromioclavicular; medialmente, articulação esternoclavicular (maais raro)
· Auxilia na movimentação do membro
· É muito raro o acometimento da articulação esternoclavicular
· Quando acontece, geralmente é anterior, raramente é posterior. Quando posterior, há risco de lesão de estruturas nobres no mediastino.
· Mecanismo
· Direto: queda sobre o ombro
· Indireto: queda com o apoio da mão.
· Localização
· 80% das fraturas da clavícula acontecem no terço médio, e mais raramente (5-7%) no terço proximal, porque há certa proteção.
· Clínica
· História
· Quanto mais magro e sem músculo o paciente, mais fácil de identificar a depender do nível da fratura. 
· Aumento de volume
· Equimose sangue extravasado da fratura
· Deformidade
· Fragmento distal → se baixa pelo peso do ombro
· Fragmento proximal → se eleva pela ação do esternocleidomastoideo
· Radiografia
Fratura de desvio mais acentuado; o fragmento pode até mesmo romper a pele
Fratura completa, mas o desvio não é tão acentuado
· Tratamento
· Incruento(não cirúrgico) é a regra
· Imobilização (tipoia, MJ, oito, Velpeau)
· Oito: tração grande com esses instrumentos passando pela região axilar e tentando fazer hiperextensão dos ombros para tentar diminuir a deformidade; isso não dava muito certo porque soltava/afrouxava e precisava fazer nova tensão. Podia deixar membros dormentes. 
· 8 a 10 semanas (adulto)
· Deformidade residual
· Se a fratura é desviada, ela não vai ficar perfeita, ela vai ter uma consolidação viciosa
· Vai ter muita dificuldade de reduzir e colocar essa fratura no lugar
· Funcionalmente, o paciente recupera a ter força, etc, mas a deformidade estética residual vai estar sempre presente
· Cruento (tratamento cirúrgico) – indicações:
· Fratura exposta sempre indica cirurgia.
· Com objetivo de fazer limpeza mecânica, retirar tecido desvitalizado, evitar infecção
· O germe mais frequente é o S. aureus
· Possibilidade de exposição
· Fragmento fica empurrando a pele (pode necrosar) e há possibilidade de expor o fragmento
· Lesões neurovasculares
· Lesões pleuropulmonares
· Pseudartrose
· Talvez seja a maior causa de indicação cirurgia. Quando paciente evolui com pseudartrose (falta de consolidação da fratura), indicar tratamento cirúrgico devido à mobilidade anormal na região
Luxação Acromioclavicular
· Na cintura escapular, a luxação mais frequente é a glenoumeral, mas a acromioclavicular também acontece
· A esternoclavicular é mais rara, e chama atenção a posterior, pelo risco de comprimir estruturas do mediastino
· A clavícula corresponde a de 10% dos deslocamentos do ombro. 
· Deslocamento da clavícula 
· 90% luxação acromioclavicular 
· 10% luxação esternoclavicular posterior
· Mecanismo
· Direto
· Indireto
O que chama atenção na luxação acromioclavicular é que os ligamentos coracoclaviculares estarão rompidos nessas luxações, se forem mais importantes. Assim como o ligamento do joelho, não pode fazer sutura, precisa fazer alguma transferência
· Classificação de Rockwood
· Ligamentos acromioclaviculares
· Ligamentos coracoclaviculares
· 6 tipos, as mais comuns são tipos 3 e 5 (ele disse que não ia pedir pra decorar isso) onde existe a elevação do comprimento da clivícula.
· Clínica
· Dor
· Escoriações
· Equimoses
· Dificuldades de elevação do membro
· Sinal da Tecla sinal característico
· Quando empurra a clavícula para baixo, ela reduz, mas quando tira o dedo, ela volta devido à lesão ligamentar apresentada
· Radiologia
· Rompimento dos ligamentos que vão do processo coracoide para a clavícula; quando está rompido, a clavícula ascende e não tem como voltar sem tratamento cirúrgico. 
· RX simples para diagnóstico em todos os casos
· Tratamento
· Incruento
· Tipos I e II
· Imobilização
· Fisioterapia
· Cruento
· Tipos IV, V e VI
· Provavelmente o tipo III
· A partir do III, é quando há lesão dos ligamentos coracoclaviculares
Luxação Traumática do Ombro
· Quando se fala em luxação traumática, precisa saber como foi a primeira vez que houve luxação.
· Numa luxação traumática, há rompimento de estruturas importantes para estabilização do ombro, que muito provavelmente só se consegue nova estabilidade através de cirurgia, diferentemente da luxação atraumática, em que apenas fazendo o fortalecimento muscular pode evitar luxações futuras (ex: é diferente um paciente que teve luxação por jogar um travesseiro e outro que caiu de árvore, por exemplo)
· Perda da relação anatômica, cabeça umeral e a glenoide
· Articulação mais móvel do corpo humano (360º)
· No corpo humano, a articulação que tem mais movimento é o ombro; para ganhar em movimento, perde em estabilidade
· Mais instável
· Depende basicamente de partes moles: cápsula, ligamentos e músculos
· Incidência
· Na população geral: 1,5 a 2%
· Atletas: 7%
· Gênero masculino
· Geralmente ocorre por trauma indireto (transmissão de energia)
· Classificação
· Anterior (85%)
· Trauma direto ou indireto
· Dor
· Sinal da Dragona
· O sinal é quando se tem uma luxação anterior do ombro, perde o aspecto arredondado – ombro assume aspecto quadrangular, com proeminência do acrômio (dragona é como se fosseuma ombreira “masculina”, que os militares usam)
· Proeminência do acrômio
· Geralmente chegam a emergência c/ membro abdução e rotação externa
· Posterior
· Mais rara
· Mais difícil de fazer o diagnóstico clínico
· Pacientes inconscientes, intubados e politraumatizados podem ter essa lesão e passar desapercebido. 
· Precisa ser colocado o mais rápido possível, o prognóstico piora muito se deixar 10-15 dias fora do lugar.
· Choque elétrico e convulsões (rotadores externos)
· Existe uma contração dos músculos rotadores que pode levar à luxação do ombro
· Bilateralidade
· É mais comum quando é posterior
· Paciente chega na emergência com membro em adução (AD) e rotação interna (RI)
· Exames complementares
· Radiografia simples
· AP
· Perfil de escápula
· Axilar
· TAC: p/ verificar se há fraturas
· RM
· p/ visualizar esões de partes moles
· Lesão de Bancar – arrancamento do labro (estrutura importante para fixação da cabeça do úmero) → pode levar à luxação recidivante do ombro. 
· Série trauma:
· Frente → perfil de escápula → axilar
· No de frente, coloca um coxim e fica a 45º, porque existe uma reprogressão da glenoide. Se fizer sem essa progressão, a cabeça do úmero e a glenoide ficarão sobrepostas, e isso dificulta a identificação da lesão.
· A radiografia na incidência axilar é a mais importante para ver se o paciente tem alguma luxação; às vezes, acha maior facilidade se há fratura pura, mas às vezes há fratura associada à luxação. Tem que fazer a incidência axilar para ver a relação da cabeça do úmero com a glenoide.
· Obviamente que, se paciente tiver dor nesse movimento, o ideal é que o médico acompanhe para fazer esse movimento de forma bem lenta (porque o técnico não vai ser delicado e não vai esperar ele ficar nessa posição)
· Tratamento
· Incruento
· Em caso de primeiro episódio, reduzir sob anestesia
· O primeiro episódio geralmente é bem traumático
· Aguardar anestesia para colocar no lugar
· Imobilização por 2 a 3 semanas, evitar abdução e rotação externa do ombro
· Reabilitação
· Quanto mais jovem o indivíduo que sofreu a luxação traumática, maior a chance dele voltar a luxar
· Se você pega um atleta de elite, de 16 anos de idade, a chance é muito grande de voltar a luxar, por isso tende a indicar correção cirúrgica. 
· Cruento
· Recidivante
· Saber da possibilidade de recidivas, sobretudo em atletas
· Atletas
· Redução da luxação de forma emergencial
· Associação com fraturas 
· Na fratura, o cabo longo do bíceps pode ficar interposto e impedir que se reduza a fraturade forma não cirúrgica
Fratura Proximal do Úmero
· Lesões freqüentes (4-5%)
· Homens 2:1 Mulheres
· Osteoporose (acontece muitas vezes em pacientes mais idosos)
· Diagnóstico difícil
· Anatomia – artéria circunflexa umeral anterior e posterior e vasos do manguito rotador. 
· Mecanismo de Lesão
· Classificação de Neer: 4 partes
· Se há fratura do colo cirúrgico do úmero, considera ela em 2 partes. Se há fratura do colo cirúrgico + fratura da tuberosidade, considera em 3 partes. Se há fratura do colo cirúrgico e das 2 tuberosidades, considera em 4 partes. Isso é o que torna o diagnóstico difícil.
· Se a fratura não tem linha de desvio, considera em 1 parte
· Essa classificação é feita baseada na irrigação da cabeça do úmero
· Fraturas sem desvio, com menos 1cm ou com menos de 45º de angulação entre fragmentos, não comprometiam a irrigação da cabeça do úmero. Se maior que isso, haveria lesão vascular da região de irrigação úmero, assim como o fêmur, tem grande risco de evoluir com necrose avascular da cabeça do úmero.
· O manguito rotador é formado pelo supra (principal elevador), infraespinhal e redondo menor (rotadores externos), músculos que se inserem na grande tuberosidade. Na pequena tuberosidade, há o subescapular, principal rotador interno do ombro.
· Supra e infraespinhais são inervados pelo supraescaular. O redondo é inervado pela axilar. E subescupular é inervado pelo nervo de mesmo nome. 
· Essa classificação envolve o colo do úmero, a grande e a pequena tuberosidade, se há fratura sem desvio ou sem angulação você não considera em partes. Mas se em 4 partes, há grande chance de evoluir c/ necrose, dado que essas 3 estruturas estão comprometidas do ponto de vista vascular. 
· Quadro clínico
· Dor espontânea 
· Aumento de volume
· Dor a palpação
· Crepitação 
· Equimose
· Braço aduzido
· Av. neurovascular
· Tórax 
· Exames complementares
· RX: série de trauma: frente corrigida perfil escapular axilar
· TAC: freqüentes, dado a dificuldade diagnóstica.
· Tratamento
· Não desviadas (60-80%)
· Imobilização (tipoia, MJ, Velpeau)
· Movimentação precoce p/ evitar “ombro congelado”, rigidez de ombro.
· Passa 1-3 semanas imobilizado e depois movimentação precoce
· Radiografias seriadas
· É importante fazer acompanhamento semanal da fratura para ver se houve desvio maior, se ela está evoluindo. É prudente fazer isso
· Desviadas
· Redução fechada + estabilização
· Redução aberta + fixação
· Artroplastia: em casos mais extremos, geralmente não é indicado como 1ª cir. 
· Complicações
· Vascular (artéria axilar)
· Plexo braquial
· Lesão torácica
· Necrose avascular
· Pseudoartrose
· Consolidação viciosa 
· Infecção 
Fratura da Diáfise do Úmero
· 3 a 5% de todas as fraturas
· Mecanismo
· Direto: mais comum
· Brincadeira de quebra de braço pode levar a fratura, espiral devido ao mecanismo torcional
· Indireto: após queda (mais em idosos)
· Avaliação clínica
· Dor, edema e deformidade no braço
· Avaliar envelope das partes moles – fratura exposta
· Avaliar nervo radial – sensibilidade na 1ª comissura e força de extensão do punho e dedos
· Tratamento
· Imobilização com tala tipo pinça de confeiteiro
· Cirúrgico– indicações
· Professor não gosta de fazer, sobretudo nas de terço médio/distal, porque para fixar a fratura, precisa afastar o nervo radial, e ele é muito problemático 
· Às vezes faz cirurgia porque algumas pessoas não gostam de deixar o braço imobilizado por várias semanas
· Politraumatizado
· Fratura transversa
· Fratura de Holstein-Lewis
· Alguns casos de fratura do úmero, isso é feito, sempre fazer o exame neurológico previamente. É a fratura onde você vai, por exemplo, indicar uma redução, um procedimento inicialmente sem cirurgia, mas colocar a fratura mais ou menos no lugar, alinhá-la para colocar algum gesso. Antes de fazer o procedimento, você avaliou o paciente, viu que o exame neurológico está totalmente normal, mas na manobra de redução, ele perde essa função. O raciocínio é que na manipulação dessa fratura, existiu aprisionamento do nervo no meio dos fragmentos ósseos. Assim, é importante fazer exploração cirúrgica e descomprima o nervo.
· Problemas na consolidação
Fraturas do Cotovelo
· Fratura supraintercondiliana do úmero
· Não é a mais comum do cotovelo, mas é a mais grave e complicada do cotovelo
· É uma fratura articular, precisa ter mais cuidado, porque se os fragmentos ficarem desalinhados, isso vai levar a uma incongruência articular, e quando vai movimentar essa articulação, a chance de desgaste articular é muito grande (chama-se de artrose pós-traumática). As fraturas articulares para levarem à artrose podem ser qualquer uma, mas sobretudo as dos membros inferiores.
· Presença de traços intra-articulares
· Rigidez articular
· Podem inclusive evoluir com rigidez articular
· Mecanismo
· Geralmente por trauma direto
· Essa região do cotovelo é basicamente pele e osso, não tem muita musculatura
· Se tem trauma nessa região, a chance da fratura ser exposta é grande
· Geralmente são fraturas desviadas
· Diagnóstico clínico
· Aumento de volume
· Dor
· Limitação funcional
· Crepitação
· Possível sangramento (caracterizaria fratura exposta)
· Lesão neurovascular
· Na parte medial e distal do cotovelo, há o nervo ulnar
· Diagnóstico radiológico
· Rx simples
· AP, perfil
· TC
· Para estudar melhor os fragmentos
· Tratamento
· Objetivos
· Redução articular de modo anatômico
· Precisa ser perfeita ou o mais perfeita possível
· Fixação estável para permitir a mobilidade precoce
Fraturas do antebraço
· Pode fraturar o rádio, ulna ou ambos
· 17% de todas as fraturas atendidas na emergência são do MMSS e 75% das fraturas são do antebraço
· Proporção maior em mulheres (6:1)
· Mecanismo de trauma
· Queda: mais comum idoso
· Alta energia: jovens
· Frequentemente exposta
· Diagnóstico radiológico
· Rx
· Importante sempre incluir punho e cotovelo, a regra é que sempre se tenha uma articualção antes e depois do local acometido.
· Apesar das fraturas do antebraço não serem articulares, precisam de uma redução perfeita para evitar que se tenha limitação da prono-supinação, que juntamente com a função da mão, são os movimentos finos que precisa no dia a dia. Se deixa uma fratura desviada, limita os afazeres do dia a dia.
· Fratura-luxação de Monteggia
· Fratura da ulna proximal com luxação da cabeça do rádio
· Tem uma fratura e tem uma lesão ligamentar. Se fraturou e luxou, tem uma lesão ligamentar associada. Geralmente quando se bota uma placa, a cabeça do rádio volta para o lugar.
· Cirúrgico
· Mesmo depois da cirurgia, precisa deixar um tempo imobilizado, assim como Galeazzi.
· Fratura-luxação de Galeazzi
· Fratura diafisária do 1/3 médio distal do rádio com luxação radio ulnar distal. 
· Tratamento
· Conduta no pronto-socorro
· Imobilização com tala áxilo palmar
· Elevação do membro
· Geralmente se indica o tratamento cirúrgico
· Princípios do tratamento utilizados como padrão p/ todos os procedimentos cir.
· Técnica atraumática
· Saber a anatomia topográfica
· Redução anatômica
· Os fragmentos desviados muitas vezes tinham um resto de periósteo, de musculatura, e acabava por danificar a parte de irrigação, de periósteo (que tem importância na consolidação da fratura). Esses fragmentos começavam a necrosar, porque a manipulação tinha sido incorreta, e começava a desabar as fraturas, porque os fragmentos necrosavam e eram reabsorvidos e desmontava.
· A redução anatômica hoje é feita de forma diferente; se for reduzir, precisa manter o membro alinhado, sem rotação e sem desvio angular. Não é feita mais redução anatômica “ao pé da letra” em todas as cir, é feita em fraturas articulares e fratura do antebraço. 
· Fixação estável: garantir mobilidade precoce. 
· Mobilidade precoce chave do bom resultado funcional. Evita rigidez articular, osteoporose localizada, doença fraturada, pele brilhante...
· Tratamento
· É eminentemente cirúrgico
· Não é uma fratura articular, mas se comporta como tal
· Consolidação viciosa gera limitação dos movimentos
Fratura do Punho
· Fratura de Colles (desvio dorsal,desvio radial e encurtamento)
· Mais comum
· Acima de 50 anos 
· Mulheres (osteoporose)
· É definida como extra-articular, envolve o terço distal do rádio.
· Aumento de volume
· Deformidade em “dorso de garfo” (desvio dorsal)
· Limitação dos movimentos
· Observar sangramentos
· Superfície articular mantida, não existe traço intra-articular
· Desvio dorsal: rádio e ulna mais ou menos no mesmo nível (o normal é o radio estar mais distal que a ulna, por vezes a ulna está inclusive mais distal que o radio.)
· Equipe médica:
· Redução + gesso
· Rx pós-redução
· Em 45 dias paciente está bem 
· Rx periódicos
· Cuidados com a pele
· Essa fratura de Colles vai facilmente pro lugar, mas perde muito (quando desaparece o edema, há folga do gesso, e a fratura pode sair do lugar)
· Tratamento cirúrgico: outra opção, pode botar fixador
· Complicações: consolidação viciosa, doença fraturaria, infecção 
· Fratura de Smith 
· Mais rara
· Deformidade volar (vai para anterior)
· Para baixo. É mais comum quando a pessoa está dirigindo uma moto e o dorso da mão bate em alguma estrutura
· Não existe traço dentro da articulação
· Colles invertido
· Não tem desvio dorsal e não tem encurtamento
· Cirurgia
· Fratura de Barton
· Intra-articular
· Fratura marginal
· Tem traço intra-articular
· Quando começar a movimentar as estruturas, a cartilagem vai embora rápido, porque as estruturas deixaram de ser congruentes
· Tratamento geralmente cirúrgico
Fraturas do Escafoide (carpo)
· Fratura mais frequente do carpo
· Adultos jovens
· Mecanismo
· Dorsoflexão forçada do punho: radio bate sobre o escafóide fratura. 
· O rádio bate sobre o escafoide e tem a fratura
· Paciente refere dor na tabaqueira anatômica (parte lateral do punho)
· É um osso pequeno, mas tem muitas complicações devido a localização.
· Diagnóstico
· Dor à palpação da tabaqueira anatômica
· Limitação funcional
· Raio X
· TC quando tem dificuldade diagnóstica. 
· Tratamento
· Clínico: sem desvio radiológico
· Imobiliza, e depois de 10-15 dias faz novo Rx
· Fraturas com desvio: faz cirurgia
· Complicações
· Pseudartrose
· Necrose: pior que a pseudo, pois gera reabsorção óssea gera desarranjo, pode haver migração p/ esse espaço e gera dor.
· Consolidação viciosa
Fratura dos Ossos da Mão
· 10% de todas as fraturas
· 50% relacionada com trabalho
· Frequência
· Falange distal: 45%. Região que faz digito percussão, preensão.
· Metacarpos 30%
· Falange proximal 15%
· Falange média 1-%
· Mulheres são 3x mais acometidas que homens.
· Avaliação clínica: percussão periférica (dedos), avaliação neurológica – discriminação dois pontos (nl – 6mm), deformidades angulares e rotacional das partes moles.
· RX simples geralmente dá o diagnóstico (AP e P)
· No pronto socorro, imobilização com tala em garrafa;
· Elevação do MS
· Cirurgia