Artrite Gotosa: Diagnóstico e Fatores de Risco

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ARTRITE GOTOSA 
RESUMO DE JOÃO VITOR DUARTE
Caso ilustrativo
· João, 39 anos, com queixa de dor e edema em joelho esquerdo há 48h;
· Foi dormir bem e acordou com o joelho inchado;
· Episódio semelhante em primeiro dedo do pé esquerdo há cerca de dois anos;
· Hipertenso, IMC = 38 kg/m2;
· Etilista moderado (bebe todo final de semana).
Monoartrite aguda →qual a primeira conduta? ARTROCENTESE!
· Hipóteses:
· Artrite séptica;
· Gota.
· Artrocentese:
· DIANTE DA SUSPEITA DE ARTRITE SÉPTICA: OBRIGATÓRIA!
· A gota faz diagnóstico diferencial com a artrite séptica, devido a manifestação clínica semelhante: o início abrupto.
· Dessa forma, mesmo num paciente que já tem uma doença reumática, devemos também pensar na hipótese de artrite séptica.
· Análise do líquido sinovial:
· Cor e transparência:
· O líquido normal é transparente;
· Num contexto de processo infeccioso/inflamatório, o líquido torna-se turvo.
· Densidade:
· O líquido normal faz uma espécie de “fio” quando você esguicha da seringa;
· O líquido com processo infeccioso goteja.
As características do líquido no contexto de GOTA:
· Padrão-ouro para o diagnóstico de gota:
· Análise do líquido sinovial num microscópio com luz polarizada.
· Os cristais aparecerão numa cor amarelada. Isso é chamado birrefringência negativa.
· Nem sempre está disponível e, portanto, fazemos apenas um diagnóstico presuntivo de gota.
· Celularidade:
· É bem variada; podendo ir de 2.000 a 75.000 células/mm3; 
· Predominância de PMN;
· Essa característica da celularidade pode simular com artrite séptica, visto que, nesta última, temos celularidade entre 50.000 e 100.000 células/mm3, com predominância de PMN também.
· Por isso: devemos obter esfregaços e culturas! A gota pode coexistir com infecção. Por isso, fazer Gram + cultura do material.
Figura 1 – Características do líquido sinovial da Gota. A glicose está normal, indicando que não é um processo infeccioso (num processo infeccioso, a glicose tende a cair, pois a bactéria consome a glicose do meio); proteínas aumentada, pois é um processo inflamatório. Fazer PCR pensando em outros diagnósticos como, por exemplo, tuberculose.
GOTA
Definição
· Hiperuricemia;
· Permanente e prolongada.
· Deposição de cristais de monourato de sódio;
· Ataques recorrentes de artrite;
· Tofos;
· Quando cronifica, eles surgem.
· Doenças renal glomerular, tubular, intersticial e vascular;
· Grande parte dos pacientes com Gota articular também tem doença renal associada;
· A mais comum é a Nefrolitíase por ácido úrico.
Um pouco de história
· 5 aforismas de Hipócrates sobre a gota...
· VI-28: Eunucos não desenvolvem gota nem ficam carecas;
· VI-29: Uma mulher não desenvolve gota, a menos que suas regras cessem;
· VI-30: Um jovem não adquire gota antes do seu primeiro intercurso sexual;
· VI-40: Na gota a inflamação melhora dentro de 40 dias;
· VI-55: A gota se torna ativa na primavera e no outono.
Epidemiologia
· Mais comum no sexo masculino;
· Mulher na pós-menopausa;
· A frequência não iguala aos homens, mas aumenta.
· Idade > 50 anos;
· Hoje, com o aumento do consumo de alimentos processados e industrializados, que aumentam a produção de purinas e, consequentemente, de ácido úrico, a faixa etária tem uma tendência de redução; já são vistos paciente de 30 anos com gota tofácea crônica.
· Raça.
· Mais comum em brancos.
Fatores de risco
· O tópico que se refere à quantidade significa que, embora as bebidas destiladas levem a um menor risco do que as fermentadas, caso a ingesta delas seja excessiva, também elevam o risco.
· HAS, obesidade, DM 
· DR: reduz a expressão ácido úrico e pode aumentar a excreção, assim como medicamentos. 
Fisiopatologia
· Por isso, hoje em dia, não proibimos o paciente de comer absolutamente tudo, já que a purina dietética é apenas 1/3; paciente pode comer carne, desde que não seja excessivo.
· Paciente com doença renal tem aumento do ácido úrico justamente devido à redução da excreção, já que os rins excretam 2/3.
· Sequência:
1) Aumento da produção ou redução da excreção;
2) Aumento dos níveis séricos de urato;
3) Saturação e cristalização do urato;
4) GOTA.
A produção do ácido úrico
· Vias:
1) Dietética(exógena, corresponde a 1/3)
· As purinas da dieta dão origem aos nucleotídeos purínicos;
· Segue-se a via representada até a produção do ácido úrico.
2) Síntese de novo a partir de precursores não purínicos (endógena, corresponde a 2/3)
· Essa síntese ocorre mediante substratos próprios do corpo humano (não vêm da dieta);
· Esse substrato é o PRPP; ele dará origem ao nucleotídeos purínicos e segue-se a via. É a concentração do PRPP que comanda a velocidade de produção do ácido úrico.
· Portanto, não é absolutamente necessária a purina da dieta para formar os nucleotídeos purínicos.
· Por diversos fatores (genética, por exemplo), mesmo que o paciente não coma nada, ele pode produzir ácido úrico em excesso devido a essa via.
· Uricase: os humanos, com a evolução, perderam essa enzima; Fazendo com que o ácido úrico de acumule ao invés de convertê-lo em alantoina e Co2
· Outros mamíferos têm; por isso, não há gota em cachorros, gatos etc.;
· Há um novo medicamento biológico para tratamento da gota que a simula.
Patogênese – artrite aguda 
Quando em concentrações normais é solúvel 
· Ocorre uma retroalimentação:
· Fagocitose;
· Lise de neutrófilos;
· Nova fagocitose;
· Repete...;
· A crise de gota é autolimitada.
· Se nada for feito, a retroalimentação acima em dado momento entrará em falência.
· Isso ocorre em 10 a 14 dias.
· A ação do médico é agir para: diminuir a dor e evitar que o paciente entre na fase crônica.
Gota primária e secundária
· Divisão em 4 categorias.
· Por aumento da produção do ácido úrico→10% dos pacientes.
· Primária; Ex: Defeitos genéticos, podendo acometer crianças, por exemplo.
· Secundária. Ex: disponibilização excessiva de purinas por degradação, associada ao consumo de álcool, alterações metabólicas, durante tratamento de neoplasias. 
· Por redução da excreçãodo ácido úrico→90% dos pacientes.
· Primária; Redução da secreção tubular
· Secundária. Várias condições clínicas 
Estágios da Gota
Hiperuricemia assintomática
· Ácido úrico elevado, sem os fenômenos articulares, tofos ou cálculos urinários;
· > 6,8 mg / dL (hiperuricemia)– excede a concentração de solubilidade do ácido úrico nos líquidos corporais;
· Aumento do risco de gota e cálculos renais.
Artrite gotosa aguda
· Artrite aguda, inicialmente monoarticular, extremamente dolorosa, com duração de 3 a 10 dias (até 14 dias em alguns);
· Em 50% dos casos – PODAGRA→artrite da primeira metatarsofalangeana.
· Outros locais – tornozelos, joelhos, punhos, dedos e cotovelos;
· Eventos precipitantes:
· Trauma, ingestão de álcool e certas drogas, excesso alimentar etc.;
· Período totalmente livre de sintomas, até o próximo ataque;
· Somente 7% dos pacientes não apresentarão um segundo ataque após 10 anos do inicial;
· 62% têm segundo ataque em menos de 1 ano.
· PODE APRESENTAR ÁCIDO ÚRICO SÉRICO NORMAL!!!
· Não devemos dosar o ácido úrico durante a fase aguda;
· Como precipitou o ácido úrico, o nível sérico pode estar falsamente normal;
· Espera sair da fase aguda para dosar.
Fase intercrítica
· Intervalos entre as crises agudas de gota;
· Pacientes são assintomáticos nesse intervalo;
· Desaparece à medida que o processo evolui para a fase crônica;
· Diagnóstico nesta fase é difícil– história passada de artrite.
Figura 3 – Possível sinal indireto de que houve uma crise na articulação: descamação. Sinaliza que inchou bastante.
Gota tofácea crônica
· Deposição de cristais em vários locais... cartilagem, membranas sinoviais, tendões e partes moles, formando nodulações indolores – TOFOS;
· As articulações preferidas – MMII; na aula ela mostrou também uma imagem do cotovelo e disse que era razoavelmente comum também.
· “Problemas do TOFO”:
· Mecânico: afetam a mobilidade da articulação quando são muito proeminentes – perda da função;
· Podem ulcerar e infectar;
· Não existe involução espontânea.
· É preciso fazer o tratamento e atingira redução dos níveis de ácido úrico, para que então ele seja mobilizado e retirado dali.
Diagnóstico
· Os níveis séricos de ácido úrico são de valor limitado;
· A maioria dos hiperuricêmicos nunca desenvolverão gota;
· Os níveis séricos de urato podem estar normais durante a crise.
· Dosagem de ácido úrico de 24h na urina→ saber se o paciente é hipoexcretor ou superprodutor de ácido úrico.
· 600 a 1000 mg / 24h.
· Abaixo de 600 mg – hipoexcretor;
· Acima de 1000 mg – superprodutor.
· Para a maioria dos pacientes o diagnóstico é presuntivo;
· Artrite aguda;
· Hiperuricemia;
· Resposta ao tratamento com a colchicina.
· Diagnóstico definitivo;
· Demonstração dos cristais de monourato de sódio no líquido sinovial ou no tofo.
Radiologia – fase aguda
· RX simples:
· Não ajuda muito; pode estar normal ou apresentar edema de partes moles.
· USG→é o que ajuda de fato.
· Sinal do duplo contorno – é indicativo de que o paciente tem gota; aparece antes mesmo de outras alterações radiográficas.
Radiologia – fase crônica
· Aqui o RX mostra alterações...mas não é nosso objetivo; o objetivo é dar o diagnóstico precoce.
Figura 4 - Ausência de osteopenia. Ajuda a diferenciar de outras doenças inflamatórias, como a AR, que apresentam osteopenia. Mesmo com todas as alterações, o espaço articular está inalterado. 
Figura 5 – Erosões em “saca bocado”. São erosões maiores do que 5 mm e pegam a cortical do osso.
Figura 6 – Fase mais terminal da gota. Não tem mais o que fazer aí. É mais oferecer medida de suporte.
Critérios de Classificação de Gota ACR/EULAR (2015)
1. Critérios de entrada: somente aplicar os critérios abaixo p/ os pacientes que preenchem o critério de entrada
Pelo menos um episódio de edema, dor ou dolorimento em uma articulação perfiérica ou bursa
2. Critério suficiente: se estiver presente, pode classificar como gota sem aplicar os critérios abaixo
Presença de cristais de MUS em uma das articulações ou bursa sintomática (no líquido sinovial) ou tofo 
· Praticamente não existe gota c/ ácido úrico <4mg/dl
· Para classificar como Gota, deve pontuar 8 ou mais;
· Entretanto, o paciente do caso, por exemplo, pontua 6 e, mesmo assim, tratamos como gota; isso é um diagnóstico presuntivo.
Objetivos do Tratamento – se é autolimitada, por que tratar?
· Reduzir a duração da crise aguda;
· Prevenir outros ataques;
· Prevenir a formação de tofos e artrite destrutiva;
· Avaliar condições médicas associadas.
Tratamento – Hiperuricemia
· Consenso – tratar somente pacientes com:
· Dificuldade no manejo das crises de gota recorrentes;
· Tofos visíveis;
· Níveis séricos acima de12 mg / dL= risco de formação de tofos e cálculos;
· Cálculos renais recorrentes.
· Alguns médicos tratam quando >8, mas não pelo risco de gota e sim pelas evidências em relação ao aumento de RCV
· Drogas uricosúricas: aumentam a excreção de ácido úrico.
· Benzobromarona – 50 a 200 mg / dia – medicação de difícil acesso; a maioria dos pacientes usam a classe abaixo.
· Inibidores da xantinoxidase:
· Alopurinol– 100 a 600 mg / dia (média 300 mg / dia);
· Febuxostate– ainda não disponível no Brasil.
Fase aguda
· Colchicina:
· 75% dos pacientes melhoram em 12h, se o tratamento for iniciado em até 12h do início do quadro;
· 0,5 mg / 3 vezes ao dia.
· Impede a diapedese do macrófago e assim impede que o cristal seja fagocitado
· AINE:
· Melhora da dor e da inflamação rapidamente;
· Droga de escolha em casos de gota não complicada; doses habituais somadas a colchicina pra tratar crise aguda.
· Corticoide:
· Casos refratários ou com contraindicação ao uso de AINE (Insuficiência Renal);
· Prednisona – 10 a 20 mg / dia(dose baixa), por 7 a 10 dias;
· Infiltração intra-articular com hexacetonida de triancinolona (para os que não podem remédio oral).
Profilaxia de novas crises / fase crônica
· Evitar fatores precipitantes:
· Consumo de álcool; principalmente relacionada a cerveja
· Dieta rica em purinas; carnes, por exemplo. Mas é feito de acordo c/ o comportamento das manifestações mediante a dieta do paciente.
· Drogas que inibem a excreção de urato →diuréticos e aspirina (para de usar).
· Uso profilático de colchicina:
· 0,5 a 1,0 mg / dia;
· Utilizar até que os níveis séricos de urato (5 se tem tofo, 6 se não tem tofo) se mantenham estáveis por 3 a 6 meses. 
· Uso de medicação hipouricemiante:
· Alopurinol – 100 a 600 mg / dia;
· Menores doses possíveis para manter os níveis de urato abaixo de 6,8 mg / dL;
· Benzobromarona para os hipoexcretores– 50 a 200 mg / dia.
· Usado como segunda-linha após o Alopurinol não resultar no efeito esperado.
· Tratar condições associadas:
· Perda de peso;
· Controle da glicemia, HAS e DLP;
· Losartana (BRAs em geral) e fibratos → efeito uricosúrico.
· Vitamina C:
· Efeito uricosúrico por competição na reabsorção; efeito antioxidante; efeito anti-inflamatório.
· Metanálise recente indicou que não serve para nada; professora disse que de todo jeito prescreve, pois mal não faz.
Fluxograma usado no HC-UFPE
Onde os fármacos agem na via?
Aloporinol e febuxostat: inibem a xantina oxidase e assim inibem a produção de ácido úrico 
Benzobromaroma: normaliza da excreção renal de urato