AULA REUMATOLOGIA INTERNATO FIMCA

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PRINCÍPIOS BÁSICOS DA REUMATOLOGIA
Dra Samila Alves 
Reumatologista 
CRM 3823 RQE 1809
@dra.samilaalves
Abordagem do paciente com queixas reumáticas 	
A anamnese e exame físico bem feitos são de suma importância em reumatologia, uma vez que, nesta especialidade, não existe nenhum exame laboratorial que isoladamente forneça um diagnóstico de certeza. 
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO 
Sexo
Idade
Profissão
HPP / MEDICAÇÕES EM USO
H FAM
ANAMNESE
Na anamnese do paciente reumático a queixa mais frequente é a dor articular:
Intensidade
Irradiação
Ritmo:
Repouso X Movimento / Inflamatório X Mecânico
Rigidez Matinal
Localização anatômica
Padrão
Simétrico; Assimétrico; Aditivo; Migratório
Sintomas extra articulares
Colagenoses  sistêmicas
EXAME FÍSICO
Embora as queixas referentes ao aparelho músculo esquelético sejam muito comuns, achados de uma doença reumática verdadeira, ou mesmo afecção de partes moles bem definida só estão presentes em uma pequena porcentagem de pacientes. 
O exame físico fornece uma avaliação do estado estrutural e funcional das articulações. 
EXAME FÍSICO
Sinais mais procurados em exame físico são:
Edema
Sensibilidade
Limitação de movimento
Crepitações
Deformidades e 
Instabilidades
INSPEÇÃO MÃO E PUNHOS
INSPEÇÃO MÃOS E PUNHOS
AMPLITUDE DE MOVIMENTOS
	FLEXÃO (flexão palmar):
Entre 70 a 80° na maioria da população
	EXTENSÃO (flexão dorsal):
Varia de 60 a 70°
PALPAÇÃO
Alterações de temperatura
Deformidades e tumorações
Localização de pontos dolorosos
PALPAÇÃO
COTOVELO
Procure edema sobre a articulação e faça os movimentos de flexão e extensão 	
COTOVELO
Palpe os epicôndilos mediais e laterais.
Se houver dor no epicôndilo medial o paciente terá cotovelo de golfista; se no lateral, de tenista. 	
Exame Físico: Ombro
 Paciente despido da cintura para cima
INSPEÇÃO: 
Presença de deformidades
Atrofias
Assimetrias
Lesões ou cicatrizes traumáticas
Posição antálgica
Alteração da posição anatômica e outras anormalidades. 
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Diagnóstico diferencial das poliartrites
DAI
Desencadeadas por uma resposta autoimune patológica contra auto-antígenos.
Artrite reumatoide/ LES / Síndrome de Sjögren / Esclerose sistêmica / Polimiosite/dermatomiosite
ARTRITE
RM > 1 hora
VHS/ PCR 
Marcadores autoimunes +
Reumatismo de partes moles
Processo inflamatório em estruturas próximas a articulação.
Tendão, ligamentos, Bursas, Fáscia, Músculos
Osteoartrite / Tendinopatias / Fibromialgia
ARTRALGIA
RM rápida
VHS/ PCR 
Marcadores autoimunes -
Diagnóstico diferencial das poliartrites 
Certifique-se de que a dor é articular. Caso positivo passe para o ítem seguinte. 
2. Separe casos de artralgias de casos de artrite. 
 Rigidez matinal maior do que meia hora, achados de edema, rubor, dor e calor sugerem artrite. 
Doença imunomediada
Inflamação Sinovial 
Simétrico
RM > 1 hora
Envolvimento extra articular
Doença degenerativa
Desgaste cartilagem
Assimétrico
RM < 1 hora
Nódulos de Heberden
X
AR polpa IFD
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A
B
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CASO CLÍNICO
Mulher, 65 anos, doméstica, há 1 ano queixa de dor e edema nos joelhos, com ritmo mecânico (exacerbam-se com os movimentos e diminuem de intensidade com repouso). Há 6 meses nota aparecimento de tumefações de consistência dura ao nível das interfalangeanas distais (IFD) de ambas as mãos. Além disso, relata rigidez matinal inferior a 30 minutos de duração. 
Qual o provável diagnostico?
Osteoartrite 
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Osteoartrite
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A OA é a forma mais comum de artrite
A dor é o sintoma mais comum 
Sua incidência aumenta com a idade
Quase todos os indivíduos com mais de 75 anos têm OA
Osteoartrite
Perda gradual da cartilagem articular;
Com lesão de esclerose do osso subcondral;
Surgimento de osteófitos periarticulares;
Inflamação sinovial crônica inespecífica.
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Osteoartrite
Doença crônica.
Fortemente associada com o envelhecimento.
Afeta principalmente os joelhos  quadril  coluna  primeiro pododáctilo  mãos.
OA de joelhos e quadril = grande impacto funcional e alto custo para a saúde.
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Osteoartrite - Diagnóstico
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História
Idade 
Dor – característica
Rigidez matinal <30min
Exame físico
Crepitações, limitações, deformidades
Sinovite
Derrame articular
Osteoartrite - Diagnóstico
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Exames de imagem
Nem sempre necessários
Radiografia
Redução espaço articular
Esclerose subcondral
Cistos subcondrais
Osteófitos
Laboratório
Geralmente sem alterações
PCR alterado na OA erosiva de mãos
Fator Reumatoide e VHS em população idosa
Líquido sinovial – geralmente não inflamatório
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Osteoartrite - Tratamento
A gestão da OA pode ser dividida em:
Terapia não farmacológica
Terapia farmacológica
Opções cirúrgicas
Osteoartrite - Terapia Não Farmacológica
Bengalas(reduz em ate 60% a carga no quadril afetado) – calçados anti impactos palmilhas
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Opções convencionais
Educação do paciente
Perda de peso
Exercícios
Modalidades com temperatura
Órteses
Modificação das atividades da vida diária
Osteoartrite – Terapia Farmacológica
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Analgésicos simples 
Dipirona / Paracetamol
AINES 
Tramadol
Tramadol + Paracetamol 
Fármacos de ação lenta 
Condroprotetores: Condroitina + Glicosamina 
Medicação Intra-articular
Ac. Hialurônico
Glicocorticóides
CASO CLÍNICO
Mulher de 35 anos de idade, doméstica, referindo nos últimos 3 anos, sem causa aparentemente desencadeante, dor lombar e dores pelo corpo todo (sic). As dores são, sobretudo, musculares e têm um carácter generalizado, que se distribuem pelas duas metades do corpo, acima e abaixo da cintura. Refere, ainda, enxaquecas, fadiga, rigidez matinal e sono não reparador. Estas queixas exacerbam-se com o frio e nos períodos de estresse. Nega outras queixas sistêmicas. Exame físico geral sem alterações. TP 12/18. Exames laboratoriais: Hmg, CPK, cálcio, proteínas de fase aguda e TSH estão normais. RX de coluna total sem alterações significativas. 
Qual o provável diagnostico?
Fibromialgia 
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Fibromialgia
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Sd. dolorosa musculoesquelética crônica, não inflamatória, caracterizada: 
dor difusa e sensibilidade exacerbada à palpação de determinados sítios denominados pontos dolorosos (tender points).
A maioria dos pacientes apresenta também fadiga crônica e distúrbios do sono (80%) e do humor.
Fibromialgia
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EPIDEMIOLOGIA:
Distribuição universal
É uma das mais frequentes síndromes reumatológicas
0,7 a 5% da população em geral
8♀: 1♂
Início: 25-65 anos/ média 49 anos (também descrita em crianças e idosos)
Fibromialgia
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EPIDEMIOLOGIA:
No Brasil 
Prevalência 2,5 %, segunda doença perdendo OA
 
+ frequente em familiares  risco relativo FM em parentes consanguíneos de 8,5%
ETIOLOGIA:
ESTRESSE PSICOLÓGICO
ESTRESSE INFECCIOSO
ESTRESSE FÍSICO
REPETITIVO
ESTRESSE
IMUNOLÓGICO
PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA
PERCEPÇÃO ALTERADA DA DOR
FIBROMIALGIA
FISIOPATOGENIA:
NOCICEPÇÃO
PERIFÉRICA
CONTROLE
CENTRAL
FIBROMIALGIA
Fibromialgia
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QUADRO CLÍNICO:
 A maioria dos pacientes com fibromialgia procuram diversos médicos.
 São submetidos a vários tipos de exames e recebem diversos rótulos e diagnósticos.
Deve-se lembrar que os pacientes com FM não apresentam lesão, mas sofrem de desregulação.
Este estado fisiológico alterado não é restrito aos tecidos moles do aparelho locomotor, pode se estender para outros aparelhos e sistemas, provocando uma variada sintomatologia.
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QUADRO CLÍNICO:
Dividas em 2 grupos: sintomas centrais e sintomas satélites (baseados na sua frequência).
Queixa de dor difusa, generalizada e crônica envolvendo regiões axiais e periféricas do corpo (ossos, articulações, músculo e tendões)
 Dor: queimação, pontada, peso , insidiosa.
Pode estar associada: sensação subjetiva de edema (não observada pelo examinador) e parestesias (não respeita dermátomos).
 É comum: piorar comfrio, umidade, mudança climática, tensão emocional ou esforço físico.
Fibromialgia
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QUADRO CLÍNICO:
Os pctes podem correlacionar o início da dor com um evento estressante, como um trauma físico ou psicológico.
Na ausência de queixa de dor espontânea não pode ser feito o diagnóstico de fibromialgia.
Distúrbios do sono – 90% dos casos.	
 Fadiga -- 81 % dos casos.
Alterações do humor (depressão/ ansiedade/ irritabilidade/ tristeza).
Fibromialgia
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FADIGA – 81%:
 Piora qualidade de vida, fácil exaustão, dificuldade de realizar tarefas.
 Avaliação difícil  subjetiva
 Pode ser física ou mental 
 Descartar: anemia, disautonomia, disfunções endócrinas, efeitos colaterais de medicações e depressão.
Fibromialgia
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 ALTERAÇÕES DO SONO - 90% :
Sono leve e não reparador.
O sono das fases profundas (ondas delta)  está fragmentado em boa parte dos pacientes com FM.
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 DISFUNÇÃO COGNITIVA:
 Problemas com memória, concentração, análise lógica e motivação.
 Podem ser causadas por deficiência na memória de trabalho, memória episódica e fluência verbal.
 A causa está centrada na dor crônica e na fadiga - efeito de “distração”.
A melhora da FM leva a melhora destas alterações.
Critérios modificados de 2016
FIBROMIALGIA
Índice de dor generalizada (DG): 0-19
Indique se vc teve dor ou sensibilidade durante os últimos 7 dias nas áreas mostradas
FIBROMIALGIA
Escala de severidade (0-12)
Hipotiroidismo, AR??
DIAGNÓSTICO:
IDG  7 e ESS >5
ou
IDG entre 3-6 e ESS  9 
Tratamento:
FIBROMIALGIA
Medidas não farmacológicas
Medidas farmacológicas
Psicoterapia
	Manejo não farmacológico	Nível de evidencia	Grau 	Força de recomendação
	Exercício aeróbico e fortalecimento muscular	Ia	A	Forte
	Terapias cognitivas-comportamentais	Ia	A	Fraca
	Terapias multicomponentes	Ia	A	Fraca
	Terapias físicas definidas: acupuntura ou hidroterapia	Ia	A	Fraca
	Terapia de movimento mediativo (ioga, tai chi) e redução do estresse baseada na atencao plena 	Ia	A	Fraca
	Manejo farmacológico 			
	Amitripitilina 	Ia	A	Fraca
	Duloxetina 	Ia	A	Fraca
	Pregabalina / Gabapentina	Ia	A	Fraca
	Ciclobenzaprina	Ia	A	Fraca
FIBROMIALGIA
EULAR 2016
CASO CLÍNICO
Mulher, 24 anos com lesões na face e no couro cabeludo há um ano, refere fadiga e cefaleia ocasional. Relata ter tido crises convulsivas parciais aos 13 anos de idade, controlada com uso continuo de fenitoína. Exame físico: PA: 125X73 mmHg, pulso de 72 bpm. Pele: placas circulares no nariz, orelhas e couro cabeludo, hipercrômicas, com área atrófica central. Áreas de alopecia no couro cabeludo. Restante do exame físico normal. Exames laboratoriais: Hemograma normal; VHS 16 mm/h; Creatinina: 0,3 mg/aL; C3 e C4 baixo, FAN: 1/640 nuclear homogêneo, Anti-DNA, anti-Ro, anti-Sm positivos. 
Qual o diagnóstico mais provável deste caso?
LES
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FIM...
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