Princípios Básicos da Circulação

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A ação básica do coração é fazer com que o sangue dentro dele fique comprimido, sendo
uma bomba compressora que aumenta a pressão sanguínea sobre os vasos. Isso
acontece porque a circulação obedece a um princípio básico que diz que se a gente pegar
um tubo e preenchê-lo com um líquido, que vai se movimentar se nas extremidades do
tubo tivermos uma diferença na pressão. Se a pressão de p1 for maior que a do p2,
fazendo a diferença delas, caso dê positivo, a tendência é o sangue “correr” para o lado de
menor pressão, gerando um fluxo Q que é diretamente proporcional à diferença de
pressão das duas extremidades. Essa é a primeira lei de Poiseuille. Quando esse líquido
flui, as partículas vão atritar entre si e contra a parede, e esse atrito faz com que parte da
energia responsável por esse fluxo seja transformada em calor dando uma certa
resistência ao fluxo. Logo, a gente vê que o fluxo (Q) depende da diferença de pressão
(delta P), quanto maior a diferença de pressão, maior o fluxo no tubo, porém à medida
que o líquido está fluindo no tubo, o tubo e o próprio líquido dão resistência ao fluxo e
quanto maior a resistência (maior a dificuldade de “passagem”), menor o fluxo. Com base
nessas duas proposições, ele chegou a seguinte igualdade Q= delta P / R, o que quer dizer
que o fluxo no tubo depende diretamente da diferença de pressão e depende
inversamente da resistência hidráulica. Quanto maior a diferença de pressão, maior o
fluxo.
O sangue só flui em obediência a essa lei.
O coração nisso tudo, no caso os ventrículos, ao contrair, ele aperta o sangue dentro dele e
ao apertar é gerado uma pressão no início do sistema arterial maior do que em qualquer
outro ponto do sistema. Ou seja, a pressão de P1 é maior do que a de P2. No caso então o
objetivo do coração é gerar a diferença de pressão do sistema, que coloca o líquido em
movimento.
O sangue ao sair do ventrículo, vai ser colocado na raiz da artéria com a pressão bem alta,
fazendo o P1 - P2, gerando o fluxo.
Coração
É o órgão propulsor, gerador de pressão central da circulação, sendo responsável por gerar
o P1. É um órgão muscular, que tem um músculo cardíaco que vai formar a parede do
órgão. Esse músculo está presente na camada média do órgão, chamada de mesocárdio
ou miocárdio, uma parede externa chamada de epicárdio e uma parede interna chamada
endocárdio e que faz contato com o sangue.
É um órgão cavitário, com uma cavidade no interior, sendo oco por dentro e preenchido
pelo sangue. São quatro cavidades: átrios, mais acima e ventrículos, mais abaixo. Os dois
átrios são separados entre si pelo septo interatrial e os ventrículos pelo septo
interventricular. Entre os átrios e ventrículos tem um anel de comunicação, chamado de
anel valvar. Estas cavidades recebem ou emitem vasos. Os átrios recebem as veias, pelo
anel atrioventricular o conteúdo de sangue do átrio vai para o ventrículo e o sangue
preenchendo os ventrículos, quando ele contrai o sangue é ejetado para o tronco da
pulmonar e a aorta nascendo do ventrículo esquerdo que distribui o sangue para o todo
corpo.
O coração está localizado no mediastino médio do tórax, estando “suspenso” pelos
grandes vasos que entram ou saem dele. Esses grandes vasos (veias e artérias) são
chamados de grandes vasos da base. O local onde eles se inserem ou são emitidos é
chamado de base cardíaca, depois temos o corpo do coração e logo após a ponta.
Suspensos pela base, o coração fica “preso” no mediastino, deixando o corpo e a ponta do
coração livres. Eles estão revestidos por uma fina membrana de tecido mesotelial que é o
epicárdio, que depois na região da base ele reflete sobre si e origina o pericárdio parietal
seroso, que é recoberto pelo pericárdio fibroso, protegendo o coração num “arcabouço”,
que é o mediastino médio, onde o coração vai ficar contido. Entre o pericárdio visceral e o
pericárdio seroso parietal temos o espaço pericárdico que tem uma fina película de
líquido revestindo essa estrutura, lubrificando o coração ao bater e se movimentar nesse
espaço, evitando o atrito conforme ele bate. Entre o sulco interventricular nós temos um
dos ramos da coronária, no sulco atrioventricular direito a gente tem a coronária direita
emitindo ramos.
A camada média tem músculo e ele vai “passando” pelas câmaras de forma espiralar e
quando esse músculo contrai, ele caminha para o centro da câmara apertando o sangue.
Já numa visão interna, podemos ver as câmaras e os grandes vasos da base, assim como
observamos como se dá a comunicação entre os átrios e ventrículos por meio de anel
fibroso, que separa essas estruturas. Podemos observar também a espessura da parede
das estruturas, sendo a do átrio mais fina do que a dos ventrículos, onde a parede do
ventrículo direito é menos espessa que a do esquerdo e estes são separados pelo septo
interventricular que começa como uma estrutura fibrosa e depois acaba se tornando uma
estrutura muscular.
Dentro dos átrios vemos os dois óstios de entrada da cava inferior e superior e óstio do
seio coronário. No átrio direito vemos uma fossa no septo interatrial, que é a fossa oval. No
coração adulto essa fossa é fechada, mas na vida fetal ela está aberta. O coração fetal tem
algumas características próprias: o bebê está imerso no líquido amniótico, ingerindo essa
substância inclusive indo para a árvore respiratória e aqui o pulmão não tem nenhuma
função respiratória. Os capilares e as arteríolas estão colabadas, bem “compactadas”, por
conta da pressão do próprio líquido amniótico. Isso faz com que a resistência hidráulica na
circulação pulmonar seja muito alta, então quando o sangue chega das veias cavas
superior, enchendo o átrio direito, deveria ir para o ventrículo direito, indo um pouquinho.
O ventrículo direito ao bombear o sangue, deveria ir para o pulmão, só que o pulmão está
colabado, já que a resistência está muito alta. Entre o átrio direito e esquerdo temos uma
aberturinha oval, onde o sangue que chega pelas veias cavas, ao invés de ir para o
ventrículo direito pela alta resistência dos pulmões, ele acaba passando esse forâmen,
indo do átrio direito para o átrio esquerdo. Um pouco de sangue acaba indo para o
ventrículo direito e quando ele bate um pouco de sangue vai pro pulmão. Entre o tronco
da pulmonar e a aorta nós temos um ducto que os comunica, chamado de ducto
arterioso e como a pressão no tronco da pulmonar é muito grande porque a resistência é
alta nos pulmões, o pouco sangue que entra no ventrículo de sangue acaba indo direto
para a aorta pelo ducto arterioso. Do ventrículo esquerdo, o sangue também vai ser
bombeado e desembocar na aorta, que terá esses “sangues” misturados. Seja pelo forame
oval, seja pelo ducto arterioso, o sangue das cavas vai meio que diretamente para a aorta,
não passando pelo pulmão. Isso acontece porque a oxigenação do feto vem da placenta e
a aorta tendo algumas ramificações que se ligam as ilíacas que se ramificam em artérias
umbilicais, que passam pelo cordão, tendo um contato com o sangue uterino lá na
placenta, altamente oxigenado. A veia umbilical capta esse sangue, faz todo o caminho de
volta, desemboca no fígado, se juntando a veia supra hepática e esse sangue altamente
oxigenado da veia desemboca na veia cava inferior, se misturando com o sangue venoso
se transformando num sangue misto, que chega ao átrio direito que pelo forame oval para
o átrio esquerdo e uma parte para o VD que vai para a aorta pelo ducto arterioso e a outra
parte vai para a aorta, recebendo um sangue misturado parcialmente oxigenado, indo
para todos os tecidos, sendo suficiente para oxigenar todos os tecidos, mantendo o
metabolismo e permitindo o crescimento do feto até o nascimento.
Usando a lei Poiseuille, quando o forame está aberto, a pressão no tronco da pulmonar, no
átrio direito e no ventrículo direito são muito grandes. Logo, o sangue vai do átrio direito
para o lado esquerdo.
Durante o parto normal, conforme o bebê passa o tórax pelo canal vaginal, o tórax vai ser
comprimido e consequentemente todo o líquido amniótico que estava preso aliacaba
sendo expulso. Logo após o nascimento, o cérebro percebe toda a perturbação do lado de
fora e o bebê chora e antes do choro a caixa torácica vai expandir os alvéolos, os capilares,
as arteríolas, fazendo com que todas essas estruturas que estavam colabadas se encham
de ar, fazendo a resistência hidráulica do pulmão cair demais, o que gera também uma
queda da pressão do tronco da pulmonar e do ventrículo e do átrio direito. Nesse
momento, a pressão do átrio esquerdo vai ser maior, fazendo com que o fluxo de sangue
agora passe da esquerda para a direita. Consequentemente, nesse primeiro fluxo de
sangue, a membrana que estava flutuando “atrás” do forame, acaba fechando-o. De 24 a
48H após o nascimento, a grande oxigenação sanguínea que vai da aorta para o tronco da
pulmonar e do ducto arterioso para a aorta, o ducto arterioso tem uma musculatura lisa,
que vai fechando por conta da alta oxigenação, fazendo com que o sangue da aorta deixe
de ir para o tronco da pulmonar, configurando a circulação “normal”. O sangue das cavas
vai para o VD, daqui vai para o tronco da pulmonar, de 24H a 48H depois o ducto arterioso
fecha, onde o sangue “encontra” a possibilidade de um trajeto só: ir para os pulmões.
Oxigena nos pulmões, pelas veias pulmonares o sangue bem oxigenado chega pelo átrio
esquerdo, depois VE e depois aorta, fechando o circuito.
Há a possibilidade da membrana flutuante não ter a dimensão “necessária” para tapar o
forame oval, e aí dependendo da dimensão dela, às vezes fica uma aberturinha, que vai
“permitir” um fluxo de sangue do lado esquerdo para o lado direito. Esse sangue
oxigenado vai se misturar com o sangue venoso do átrio direito. Dependendo da
abertura(CEA), pode acabar gerando um hiperfluxo de sangue pulmonar, causando uma
sobrecarga do ventrículo direito. A longo prazo, lá na adolescência, esse bebê pode ter
insuficiência cardíaca. Já bebê dá para identificar esse problema, dando pra programar
uma cirurgia não invasiva. O mesmo pode ocorrer com o ducto arterioso, não fechando,
causando uma persistência do ducto arterioso e aí o sangue oxigenado da aorta vai passar
pro tronco pulmonar levando sangue oxigenado para o pulmão, gerando um hiperfluxo
pulmonar, causando uma sobrecarga do átrio direito, tendo insuficiência cardíaca do lado
direito. A correção também é por cateter.
Entre o átrio direito e o ventrículo direito e o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo, temos
um anel, chamado de anel fibroso direito e esquerdo. Esse anel é muito importante,
porque na parte superior externa dele origina-se uma “estrutura” espiralar e uma
musculatura circunferencial que dará origem ao átrio direito. Na parte superior do anel
esquerdo, origina-se e insere-se a musculatura atrial esquerda e essas duas na região do
septo se juntam para formar o septo interatrial.Na parte externa inferior, origina-se e
insere-se uma musculatura espiralar que vai até a ponta do coração e depois sobe
novamente e insere-se novamente no anel fibroso direito formando o ventrículo direito.
Na porção esquerda temos a mesma coisa, formando o ventrículo esquerdo. Elas duas vão
se juntar na região do septo, formando o septo interventricular. Na porção interna do anel
temos a origem de estruturas laminares e fibrosas que se projetam para o interior dos
ventrículos. No anel fibroso direito nós temos 3 lâminas que se projetam para dentro do
ventrículo esquerdo: a lâmina anterior, posterior e septal(emite as cordas tendíneas que
vão em direção ao músculo papilar e esse músculo está próximo. ao septo interventricular.
Um pouco antes desse septo dar origem a esse músculo papilar, uma pequena trave
muscular sai do septo interventricular direito Essas lâminas são chamadas de cúspides e
elas terminam na luz do ventrículo direito e vai para meia altura do músculo papilar
direito, formando a trabécula septomarginal, saindo do septo e indo para o músculo
papilar septal) na borda que passa a emitir filamentos fibrosos, parecendo cordões
fibrosos, que se projetam para a parede do ventrículo que por sua vez se projeta em
direção a esses cordões. A parte do músculo do ventrículo que sai da parede e se projeta
forma como se fosse umas papilas, que são os músculos papilares, que vão se fundir as
cordas tendíneas que nascem das bordas livres das cúspides. Como o anel fibroso direito
dá origem a 3 cúspides, 3 conjuntos de cordas tendíneas e a 3 músculos papilares, esse
conjunto todinho nós chamamos de aparelho valvar direito ou válvula tricúspide. Do lado
esquerdo, o anel é um pouco mais largo e tem duas cúspides: a posterior e a anterior. Elas
terminam em bordas conectadas as cordas tendíneas que se projetam para os músculos
papilares. Do lado esquerdo nós vamos ter a formação de duas cúspides, 2 conjuntos de
cordas tendíneas e 2 músculos papilares, chamando válvula mitral. A importância das
válvulas tricúspide e mitral é que quando o ventrículo contrai o sangue tem que ir para a
aorta ou para o tronco pulmonar, só que o anel fibroso, tanto o direito quanto o esquerdo,
é muito largo, tendo uma resistência muito menor. Então quando o ventrículo contrai, por
esses anéis serem muito largos, a chance do sangue voltar para os átrios é muito grande,
só que não volta porque as válvulas garantem que o sangue não reflua para os átrios
porque quando o ventrículo começa a contrair e a pressão começa a ficar alta, essa
pressão começa a empurrar as cúspides em direção aos átrios e conforme elas vão sendo
empurradas, vai chegar num ponto onde elas se tocam, fechando o anel. Para garantir
que as cúspides não “passem do ponto”, continuando se deslocando para cima, existem
as cordas tendíneas, que estão sendo forçadas para baixo. Basicamente, o sangue só tem
um caminho no coração: do átrio para o ventrículo, não o contrário, por conta das válvulas
que fecham os anéis durante a contração do ventrículo. Essas válvulas podem acumular
colágeno e acabar calcificando, não sendo tão prejudicial, tendo como causa a sobrecarga
de trabalhar mais do que foi criado. Em mulheres pequenas e magras é muito comum a
musculatura do músculo papilar posterior ser um pouco mais fraca, o que acaba fazendo
com que uma das cúspides acaba evertendo um pouco, permitindo um extravasamento
de sangue. Do lado esquerdo, o nome desse evertimento é prolapso da válvula mitral,
sendo mais comum em mulheres do que em homens.
Separando os ventrículos da raiz das artérias tem outro anel fibroso. Para baixo esse anel
da origem e inserção a musculatura ventricular dos dois lados, e pra cima ele dá origem a
artéria, sendo do lado direito a artéria da pulmonar e do lado esquerdo a aorta. A parte
interna do anel dá origem a projeções fibróticas que vão em direção a luz da raiz da artéria
e essas projeções em formato de semi lua, são chamadas de cúspides semilunares. Em
cada um dos anéis, da pulmonar e da aorta, teremos voltado para a luz do anel três
cúspides semilunares formando um mecanismo valvular. Enquanto há a contração, essas
cúspides são empurradas para a parede da aorta e o sangue sai. Quando o ventrículo
relaxa e a pressão cai, o sangue tende a refluir. Quando ele reflui, o sangue bate na parede
da cúspide que acaba se fechando e para de refluir. Aqui também há um fluxo
unidirecional do ventrículo para a artéria. Cada um dos anéis terá três cúspides e recebem
o nome de válvula semilunar pulmonar e aórtica.
O refluxo é provocado por uma insuficiência da válvula.
Os anéis fibrosos estão todos num mesmo plano anatômico. Para baixo desses anéis estão
os ventrículos e pra cima estão os átrios e internamente as cúspides. Em alguns pontos
onde os anéis se tocam a fibrose é mais intensa. Como o anel fibroso da tricúspide se
junta com a mitral e o da aorta, “cria-se” um trígono chamado de trígono fibroso direito.
Quando o anel da aorta se junta com o da mitral, dá o trígono fibroso esquerdo e na
região do anel da pulmonar com o aorta tem o cordão do cone, que é o resquício do
ducto arterioso. Esse conjunto de estruturas então vai formar o esqueleto fibroso do
coração. Quando o ventrículocontrai, a mitral e a tricúspide se fecham e a aórtica e a
pulmonar se abrem, não causando refluxo. Quando a pressão baixa, o inverso acontece.
Quando as atrioventriculares estão abertas, as semilunares estão fechadas, assim como o
inverso acontece. Isso ocorre de 60 a 70x por minuto.
O esqueleto fibroso separa a musculatura atrial, em cima, da musculatura ventricular,
embaixo, fazendo com que eles não tenham contato, exceto por um furo no trígono
fibroso direito, na base da cúspide septal, que mantém a comunicação entre essas duas
musculaturas, por onde passa um feixe de músculo que comunica o átrio com o
ventrículo. Esse feixe é chamado de feixe atrioventricular ou de His.