Estratificação de risco cardiovascular e dislipidemias

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Ana Carolina Thomaz Mendes 
 
Estratificação de risco cardiovascular e dislipidemias
A doença cardiovascular aterosclerótica é a principal 
causa de morte no mundo todo; a prevenção visa os 
fatores de risco modificáveis. A identificação e o 
controle desses fatores reduzem as taxas de eventos 
cardiovasculares. 
Fatores de risco estabelecidos 
 
Tabagismo 
O consumo de tabaco atualmente causa cerca de 6,4 
milhões de mortes por ano (11,5% de todas as 
mortes), das quais aproximadamente 2,4 milhões são 
relacionadas com DCV. Mantido o padrão atual de 
tabagismo, a carga global de doença atribuível ao 
tabaco alcançará 10 milhões de mortes em 2030. O 
fumo passivo é outra causa bem-definida de DCC, 
responsável por 886 mil mortes de não fumantes em 
2015. Embora a restrição legal ao fumo tenha efeitos 
benéficos imediatos e em longo prazo, a 
implementação varia muito entre os países. 
O tabagismo aumenta a incidência e a mortalidade 
associadas à DAC. Estudos observacionais mostram 
que a cessação do tabagismo reduz o risco de eventos 
coronarianos em questão de meses. Para os pacientes 
que fumam, deve-se implementar o aconselhamento 
e, conforme a necessidade, a terapia farmacológica 
para auxiliar na cessação. Considerar o rastreamento 
único com ecografia para aneurisma de aorta 
abdominal em homens com idade de 65-75 anos que 
já tenham fumado. 
Distúrbios lipídicos 
No que se refere às DCVs, um elemento-chave nas 
mudanças dietéticas é o aumento na ingestão das 
gorduras animais saturadas e das gorduras vegetais 
hidrogenadas, que contêm ácidos graxos trans 
aterogênicos, juntamente com a redução no consumo 
de alimentos vegetais e o aumento na ingestão de 
carboidratos simples. 
A mecanização que acompanha a transição econômica 
leva a mudanças no tipo de atividade laboral, 
passando de um perfil de trabalho agrícola, 
fisicamente exigente, para outro de base industrial e 
de serviços, em grande parte sedentário. O 
sedentarismo tem aumentado nos países que passam 
por processo acelerado de urbanização como parte da 
transição econômica. 
No mundo, estima-se que os níveis elevados de 
colesterol tenham algum papel em 56% dos eventos 
isquêmicos cardíacos e em 18% dos AVCs, chegando a 
4,3 milhões de mortes anualmente. 
Tanto o colesterol LDL elevado quanto o HDL baixo 
estão associados a eventos cardiovasculares. Cada 
aumento de 1 mg/dL no LDL sérico correlaciona-se 
com uma elevação de 2 a 3% no risco de DAC; cada 
redução de 1 mg/dL no HDL aumenta o risco em 3 a 
4%. O rastreamento do perfil lipídico para adultos 
deve incluir colesterol total, triglicerídeos, HDL e LDL. 
Atividade física regular, melhora da dieta e obtenção 
de peso corporal desejável são recomendados para 
todos os pacientes com dislipidemia. As abordagens 
farmacológicas dependem da presença ou risco de 
DCVAS. O tratamento deve ser mais vigoroso em 
pacientes com doença estabelecida e naqueles com o 
maior risco, sendo baseado na terapia com estatina. 
Nos pacientes com HDL baixo isolado, deve-se 
incentivar a adoção de medidas que promovam um 
estilo de vida saudável: cessação do tabagismo, perda 
de peso e aumento da atividade física. 
 
Hipertensão 
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No mundo, cerca de 62% dos AVCs e 49% dos casos de 
DCC podem ser atribuídos à PA acima da ideal (PAS> 
115 mmHg), que se acredita ser responsável por > 7 
milhões de mortes anualmente. Quase metade dessa 
carga ocorre entre aqueles com PAS <140 mmHg e, 
ainda assim, esse valor é usado como limiar arbitrário 
para definir HAS em muitas diretrizes clínicas 
nacionais. Uma grande preocupação nos países de 
rendas baixa e média é o alto índice de HAS não 
diagnosticada e, portanto, não tratada. Esse fato pode 
explicar, ao menos em parte, as taxas mais elevadas 
de AVC nesses países quando comparadas às taxas de 
DCC nos primeiros estágios da transição. 
A PA > 115/75 mmHg está associada a maior risco de 
DC; cada aumento de 20 mmHg na PAS ou de 10 
mmHg na PAD acima desse valor duplica o risco. O 
tratamento da PA elevada reduz a taxa de AVC, ICC e 
eventos coronarianos. As taxas de eventos 
cardiovasculares em pacientes idosos com HAS 
sistólica isolada também são reduzidas pela terapia 
anti-hipertensiva. 
As modificações no estilo de vida benéficas para a PA 
elevada consistem em redução do peso (para atingir 
um IMC < 25 kg/m2); restrição de sódio; dieta rica em 
frutas, vegetais e laticínios com baixo teor de gordura; 
exercício regular; e moderação no consumo de álcool. 
É recomendado que se inicie a terapia 
medicamentosa anti-hipertensiva quando a PAS for ≥ 
140 mmHg ou a PAD for ≥ 90 mmHg (observe que, se 
o risco de evento aterosclerótico em 10 anos for ≥ 
10%, ou se o paciente já tiver apresentado um evento 
cardiovascular, deve-se iniciar o tratamento 
farmacológico para PAS ≥ 130 ou PAD ≥ 80). Sob 
tratamento, o alvo de PA é < 130/80 mmHg. 
Diabetes melito/resistência à insulina/síndrome 
metabólica 
Como consequência ou em acréscimo aos IMCs 
crescentes e aos níveis decrescentes de atividade 
física, as taxas mundiais de DM– especialmente tipo 2 
– estão aumentando. Estima-se que 346 milhões de 
pessoas em todo o mundo tenham DM. A 
International Diabetes Foundation prevê que esse 
número alcançará 522 milhões em 2030, uma taxa de 
crescimento anual acima daquela apresentada pela 
população adulta mundial. Quase 50% dos indivíduos 
com DM não são diagnosticados, e 80% vivem em 
países de rendas baixa e média. Parece haver 
suscetibilidade genética evidente para DM em 
diversos grupos raciais e étnicos. Por exemplo, 
estudos sobre migração sugerem que os asiáticos 
meridionais e os indianos teriam maior risco do que os 
indivíduos com origem europeia. 
Os pacientes com diabetes mais frequentemente 
morrem por DC. Os níveis de LDL ficam perto da 
média nos pacientes diabéticos, porém as partículas 
LDL são menores, mais densas e mais aterogênicas; 
um HDL baixo e níveis elevados de triglicerídeos são 
comuns. O controle rígido da glicose sérica no 
diabetes tipo 2 reduz as complicações diabéticas 
microvasculares (retinopatia e doença renal), mas 
historicamente tem tido menos impacto em eventos 
macrovasculares (DAC e AVC). Por outro lado, foi 
demonstrado que novos grupos de fármacos 
hipoglicemiantes (agonistas do receptor do peptídeo-
1 semelhante ao glucagon [GLP-1] e inibidores do 
cotransportador-2 de sódio-glicose [SGLT2]) reduzem 
as taxas de eventos cardiovasculares em diabéticos 
tipo 2. Além disso, o controle bem-sucedido dos 
fatores de risco associados (dislipidemia e 
hipertensão) reduz significativamente os eventos 
cardiovasculares em diabéticos, devendo ser 
vigorosamente tentado. 
Os indivíduos sem diabetes franco, mas que exibem a 
“síndrome metabólica” (constelação de resistência à 
insulina, obesidade central, hipertensão, 
hipertrigliceridemia, HDL baixo) também correm alto 
risco de eventos cardiovasculares. Aconselhamento 
dietético, perda de peso e aumento da atividade física 
são importantes para reduzir a prevalência dessa 
síndrome. 
Sexo masculino/pós-menopausa 
O risco coronariano é maior nos homens em 
comparação com o das mulheres na pré-menopausa 
da mesma idade, porém o risco acelera nas mulheres 
após a menopausa. A terapia de reposição estrogênica 
induz a uma queda no LDL, bem como elevação no 
HDL em mulheres na pós-menopausa e, em estudos 
observacionais, esteve associada a redução de 
eventos coronarianos. 
Prevenção 
Fundamentalmente, prevenção primária é a 
prevenção propriamente dita, ou seja, tomar medidas 
antes que a doença ocorra – enquanto prevenção 
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secundária se refere ao tratamento da doença, a fim 
de evitar maiores complicações. Prevenção, 
tratamento, e a reabilitação, a qual envolve medidas 
destinadas a pessoas com deficiência, a fim de 
restabelecer ou melhorar o usodas suas capacidades 
remanescentes. 
Com o passar dos anos, os conceitos de atenção 
primária e secundária tiveram seu sentido ampliado, 
abordando a terminologia “fator de risco”, sendo este 
não apenas uma forma de pré-doença, mas também 
um fator que, uma vez estabelecido, deve-se tentar 
deter o seu progresso e reduzir as suas 
consequências. 
A prevenção pode ser abordada de duas formas: uma 
de base individual e outra de base populacional. Na 
primeira, busca-se oferecer uma proteção individual a 
pessoas de alto risco. Em contrapartida, a abordagem 
populacional busca controlar fatores determinantes 
numa população como um todo. 
Na prevenção primária, não há nem enfermidade, 
nem doença. Estritamente falando, “o paciente não é 
um paciente”. As medidas de prevenção seriam 
abordar estilo de vida saudável e fazer vacinações, por 
exemplo. Na prevenção secundária, há condições 
presentes na forma de rótulos designados como 
doenças. A maioria deles serão fatores de risco e, 
dessa forma, é discutível se eles deveriam ser 
entidades de doença por si só. Sendo assim, a 
prevenção cardiovascular primária envolve abordar os 
fatores de risco existentes ou não em pessoas sem a 
doença cardiovascular, como: sedentarismo, níveis de 
pressão arterial e de colesterol, entre outros. E a 
prevenção secundária é a abordagem dos cuidados 
para evitar uma piora do quadro da doença. Portanto, 
o objetivo da prevenção secundária é reduzir o risco 
de estágios mais avançados destas condições, como 
infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. 
Logo, o tratamento da hipertensão, por exemplo, é 
prevenção e não terapêutico, já que não há 
enfermidade presente. 
A prevenção primordial, que é um conceito 
complementar ao da promoção da saúde, tem o 
objetivo de evitar a emergência e o estabelecimento 
de padrões de vida que aumentem o risco de 
desenvolver doenças. A prevenção primária deve ser 
pensada em todos os indivíduos e, principalmente, 
sob a forma de grupo, comunidade ou populacional. 
As intervenções que promovam subsequentes 
alterações de comportamento são mais eficazes 
quando desencadeadas sob forma de leis, decretos 
que abranjam um grande grupo. A prevenção primária 
apresenta maiores impactos quando direcionada a 
grandes públicos (população em geral e/ou grupos 
saudáveis selecionados), como exemplo, as políticas 
antitabágicas, a legislação sobre o álcool e os 
programas de promoção de exercício. 
Terapia antitrombótica na prevenção primária 
A trombose no local da ruptura da placa 
aterosclerótica é a causa mais comum das SCA. O 
fármaco antitrombótico AAS reduz os eventos 
cardiovasculares adicionais futuros e a mortalidade e 
deve ser prescrito em dose de 75-100 mg/dia. Nos 
ensaios de prevenção primária, foi demonstrado que 
a terapia crônica com pequenas doses de AAS reduziu 
o risco de um primeiro IAM em homens e o risco de 
AVC em mulheres. Porém, o AAS também aumenta a 
ocorrência de sangramentos maiores. Estudos 
randomizados prospectivos recentes concluíram que 
os benefícios cardiovasculares e o risco de 
sangramento do AAS na prevenção primária são muito 
parecidos. A prescrição ou não de AAS para a 
prevenção primária deve se basear em uma discussão 
com o paciente sobre os potenciais benefícios e riscos 
no caso específico do paciente, de modo que possa 
ser tomada uma decisão conjunta. 
Modificações no estilo de vida 
Incentivar hábitos saudáveis de exercício (> 30 min de 
atividade física de intensidade moderada diariamente) 
e uma dieta equilibrada (pobre em gorduras saturadas 
e trans; inclusão de peixe, vegetais, grãos integrais e 
frutas; equilíbrio entre consumo calórico e gasto 
energético). Aconselhar moderação na ingestão de 
álcool (não mais de 1 a 2 doses/dia). 
 
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Prevenção secundária 
A diminuição do colesterol LDL reduz o risco 
cardiovascular, quer na prevenção primária, quer na 
prevenção secundária. O risco relativo de um evento 
coronariano maior (desfecho secundário), tal como a 
morte cardiovascular ou o infarto do miocárdio, foi 
reduzida em 44%. O número de revascularizações do 
tipo cirurgia de revascularização miocárdica ou 
angioplastia também caiu significativamente, em 34%. 
Importantemente, a redução no risco não foi 
observada somente entre os pacientes com alto risco 
de colesterol. O quartil com o risco mais baixo, na 
avaliação basal, teve proporcionalmente muito maior 
benefício com o tratamento, comparado com o quartil 
mais alto. Este aspecto é importante, uma vez que a 
maioria dos pacientes com doença coronariana não 
tem colesterol particularmente elevado; de fato, cerca 
de 35% de todos os pacientes com doença arterial 
coronariana têm colesterol abaixo de 200mg/dL. 
A redução agressiva de colesterol em pacientes com 
doença coronariana ou outras doenças 
cardiovasculares ateroscleróticas é agora um standard 
de cuidados médicos, acordados em um documento 
conjugado da Associação Médica Americana e do 
Colégio Americano de Cardiologia. A maioria dos 
pacientes com doença aterosclerótica cardiovascular 
deve ser considerada candidata à terapêutica por 
redução de lipídios. 
Dislipidemia 
A dislipidemia está presente quando o colesterol total 
é elevado, quer pelo valor da LDL ou dos triglicerídeos 
ser elevado, quer pelo valor HDL ser baixo, ou ainda 
por uma combinação destes fatores. A alteração dos 
lípidios no plasma pode aumentar o risco de doenças 
cardiovasculares. 
 
Metas terapêuticas absolutas e redução do 
percentual: 
● LDL: 
O colesterol elevado é um dos principais fatores 
modificáveis de DC, principalmente DAC. A 
recomendação da meta de LDL e HDL é de acordo com 
o risco cardiovascular. 
 
● Não-HDL: 
A meta secundária é de 30 mg∕dL acima da meta do 
LDL, conforme na tabela anterior. 
Colesterol não-HDL é definido como a diferença entre 
o colesterol total e o colesterol HDL. Colesterol não-
HDL inclui todo o colesterol presente nas partículas de 
lipoproteínas considerado aterogênico, incluindo o 
LDL, a lipoproteína(a), as lipoproteínas de densidade 
intermediária e as lipoproteínas de muito baixa 
densidade. Tem sido mesmo sugerido que a fração 
colesterol não-HDL pode ser um melhor instrumento 
para avaliação de risco do que o LDL colesterol. 
O ATP – III identifica a concentração de colesterol não-
HDL como um alvo secundário na terapêutica em 
pessoas que apresentam níveis altos de triglicerídeos 
(200mg/dL ou mais). 
● HDL, triglicérides e outras variáveis: 
Não existem metas para o HDL e não é recomendado 
tratamento medicamentoso visando aumentá-lo. Com 
relação ao triglicérides, quando ≥ 500 mg∕dL é 
recomendado o paciente receber terapia específica 
para reduzir o risco de pancreatite. Se o valor é entre 
150 e 499 mg∕dL, a terapia deve ser individualizada 
conforme o risco cardiovascular. Para outras variáveis 
como as apoliproteínas ou Lp(a) não são especificadas 
metas terapêuticas. 
● Tratamento medicamentoso: 
A decisão do início da terapia medicamentosa 
depende do: 
● Risco cardiovascular do paciente: define se 
precisa da terapia medicamentosa ou pode só 
utilizar as modificações do estilo de vida. 
● Tipo de dislipidemia presente: define a 
escolha da classe terapêutica. 
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Os medicamentos hipolipemiantes podem agir 
predominantemente nas taxas séricas de colesterol 
ou nas taxas de triglicérides. 
Medicamentos com ação predominante na 
colesterolemia: 
• Estatinas: atuam inibindo a enzima HMG-CoA 
redutase, responsável pela formação de colesterol no 
fígado. A estatina empregada deve ser aquela que 
esteja disponível no serviço, buscando atingir as 
metas terapêuticas recomendadas. 
• Ezetimiba: medicação que inibe a absorção do 
colesterol na borda em escova do intestino delgado, 
atuando seletivamente nos receptores NPC1-L1 e 
inibindo o transporteintestinal de colesterol. 
Normalmente empregada em dose única de 10 
mg∕dia, em associação com as estatinas. 
• Resinas: atuam reduzindo a absorção de ácidos 
biliares. Assim, ocorre a depleção do colesterol celular 
hepático, estimulando a síntese de receptores de LDL 
e de colesterol endógeno. No Brasil, somente a 
colestiramina está disponível. Está indicada quando as 
metas do LDL não são obtidas, apesar do uso de 
estatinas potentes em doses efetivas. 
Medicamentos que atuam predominantemente nos 
triglicerídeos: 
• Fibratos: medicações derivadas do ácido fíbrico, que 
aumentam a produção e ação da LPL (responsável 
pela hidrólise dos TG) e maior síntese de HDL. São 
indicadas como primeira linha do tratamento de 
hipertrigliceridemia endógena isolada, quando houver 
falha nas medidas não farmacológicas. 
• Ácido nicotínico (niacina): reduz a ação da lipase 
tecidual nos adipócitos, levando a liberação menor de 
ácidos graxos livres na circulação. Com isso, reduz a 
síntese de triglicerídeos pelo fígado. É a segunda 
escolha para tratar hipertrigliceridemia endógena, 
podendo ser associado aos fibratos. 
• Ácidos graxos ômega 3: são derivados do óleo de 
peixes e certas plantas e nozes. Atuam reduzindo os 
TG e aumentam o HDL. 
A terapia conforme o risco cardiovascular é realizada 
da seguinte forma: 
• Risco cardiovascular muito alto: é preferível a 
associação de ezetimiba e sinvastatina do que esta 
última isolada. 
• Risco cardiovascular alto: sempre que possível e 
tolerado, preferir estatina de alta intensidade ou a 
associação ezetimiba e estatina (sinvastatina 40 mg 
ou outra). 
• Risco cardiovascular intermediário: sempre que 
possível e tolerado, uso de estatina de intensidade 
pelo menos moderada. 
• Risco cardiovascular baixo: o tratamento 
medicamentoso deve ser considerado naqueles com 
LDL persistente acima de 160 mg∕dL. 
 
Aterosclerose 
A importância da PA como fator de risco para 
aterosclerose e eventos cardiovasculares há muito foi 
reconhecida. Informações clínicas mais recentes 
ressaltaram a importância da pressão de pulso – 
diferença entre a pressão sistólica e a pressão arterial 
diastólica mínima – como indicador prognóstico de 
risco cardiovascular. 
A abordagem tradicional para a aterosclerose 
concentra-se na estenose arterial como causa de 
isquemia e eventos cardiovasculares. Atualmente, 
existem modalidades disponíveis de revascularização 
eficientes para abordar as estenoses com limitação do 
fluxo, mas as placas ateroscleróticas que não causam 
estenoses também podem precipitar eventos clínicos, 
como angina instável e IAM. Portanto, faz-se 
necessário agregar à visão tradicionalmente focalizada 
sobre a estenose uma apreciação mais ampla sobre a 
fisiopatologia da aterosclerose subjacente a diversas 
síndromes coronarianas agudas. 
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Aterosclerose é a forma mais comum da 
arteriosclerose, que é um termo geral para várias 
doenças que provocam espessamento e perda da 
elasticidade da parede arterial. Aterosclerose é 
também a forma mais grave e clinicamente relevante 
da arteriosclerose porque causa doença 
coronariana e doença cerebrovascular. As formas não 
ateromatosas da arteriosclerose 
compreendem arteriolosclerose e arteriosclerose de 
Mönckeberg. 
A aterosclerose pode comprometer todas as artérias 
de médio e grosso calibre, incluindo artérias 
coronárias, carótidas e cerebrais; aorta e seus ramos; 
e grandes artérias dos membros. É a causa principal 
de morbidade e mortalidade na maioria dos países 
desenvolvidos. Recentemente, a taxa de mortalidade 
relacionada com a idade atribuível à aterosclerose 
tem diminuído, mas em 2016, as DCV, principalmente 
ateroscleroses coronariana e cerebrovascular ainda 
causaram quase 18 milhões de mortes em todo o 
mundo (> 30% de todas as mortes). A prevalência da 
aterosclerose está aumentando rapidamente nos 
países em desenvolvimento e, como as pessoas em 
países desenvolvidos vivem por um tempo maior, a 
incidência também aumentará. Aterosclerose é a 
principal causa de óbito no mundo todo. 
Fisiopatologia 
As estrias de gordura são a lesão mais precoce visível 
na aterosclerose; representam o acúmulo de células 
espumosas contendo lipídios na camada íntima da 
artéria. 
A placa aterosclerótica é a característica da 
aterosclerose; é uma evolução da estria gordurosa e 
tem 3 componentes principais: 
● Lipídios 
● Células musculares lisas e inflamatórias 
● A matriz do tecido conjuntivo que pode 
conter trombos em vários estágios da 
organização e depósitos de cálcio 
Formação de placas ateroscleróticas 
Todos os estágios da aterosclerose — da iniciação e 
crescimento à complicação da placa — são 
considerados uma resposta inflamatória à lesão 
mediada por citocinas específicas. Considera-se que a 
lesão endotelial desempenha um papel iniciador ou 
incitador primário. 
A aterosclerose afeta preferencialmente certas áreas 
da árvore arterial. O fluxo sanguíneo turbulento ou 
não laminar (em pontos de ramificação da árvore 
arterial) conduz à disfunção endotelial e inibe a 
produção endotelial de óxido nítrico, uma molécula 
vasodilatadora e anti-inflamatória potente. Esse fluxo 
sanguíneo também estimula as células endoteliais a 
produzir moléculas de adesão, as quais recrutam e se 
ligam às células inflamatórias. 
Os fatores de risco de aterosclerose (dislipidemia, DM, 
tabagismo e hipertensão), estressores oxidativos 
(radicais superóxidos), angiotensina II, infecção e 
inflamação sistêmicas também inibem a produção de 
óxido nítrico e estimulam a produção de moléculas de 
adesão, citocinas pró-inflamatórias, proteínas 
quimiotáxicas e vasoconstritores; porém, os 
mecanismos exatos são desconhecidos. O resultado 
final é a ligação ao endotélio de monócitos e células T, 
a migração dessas células ao espaço subendotelial e 
iniciação e perpetuação de resposta inflamatória 
vascular local. 
No subendotélio, os monócitos transformam-se em 
macrófagos. Os lipídios séricos, particularmente a LDL 
e VLDL, também se ligam às células endoteliais e são 
oxidados no subendotélio. A captação de lipídios 
oxidados e a transformação de macrófagos em células 
espumosas repletas de lipídios resultam nas lesões 
ateroscleróticas iniciais típicas, denominadas estrias 
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gordurosas. As membranas de eritrócitos degradados 
que resultam da ruptura de vasa vasorum e da 
hemorragia dentro da placa podem ser uma fonte 
adicional de lipídios dentro das placas. 
Os macrófagos elaboram citocinas pró-inflamatórias 
que acarretam a migração de células musculares lisas 
da média e que, subsequentemente, atraem e 
estimulam o crescimento de macrófagos. Vários 
fatores promovem a replicação de células musculares 
lisas e o aumento da produção de matriz extracelular 
densa. O resultado é uma placa fibrosa subendotelial 
com capa fibrosa, composta por células musculares 
lisas da íntima, circundadas por tecido conjuntivo e 
lipídios intra e extracelulares. Um processo 
semelhante à formação óssea provoca calcificação 
dentro da placa. 
Sugere-se uma ligação entre infecção e aterosclerose 
para explicar as associações sorológicas entre 
infecções (Chlamydia pneumoniae, citomegalovírus) 
e DC. Outros mecanismos prováveis compreendem 
efeitos indiretos de inflamação crônica na corrente 
sanguínea, anticorpos de reação cruzada e efeitos 
inflamatórios de patógenos infecciosos na parede 
arterial. 
Estabilidade e ruptura da placa 
As placas ateroscleróticas podem ser estáveis ou 
instáveis. 
As placas estáveis regridem, permanecem estáticas 
ou crescem lentamente ao longo de décadas até que 
provoquem estenose ou oclusão. 
As placas instáveis são vulneráveis à erosão, fissura 
ou ruptura espontâneas, acarretando trombose, 
oclusão e IAM muito antes de provocarem estenose 
hemodinamicamente significativa.A maioria dos 
eventos clínicos resulta de placas instáveis, os quais 
não parecem graves na angiografia e, por isso, a 
estabilização da placa pode ser uma maneira de 
reduzir morbidade e mortalidade. 
A rigidez da capa fibrosa e sua resistência à ruptura 
dependem do equilíbrio relativo de deposição e 
degradação de colágeno. A ruptura da placa envolve a 
secreção de metaloproteinases, catepsinas e 
colagenases por macrófagos ativados na placa. Essas 
enzimas digerem a capa fibrosa, especialmente nos 
membros, causando adelgaçamento da capa e, 
finalmente, a ruptura. As células T da placa 
contribuem com a secreção de citocinas. As citocinas 
inibem síntese e deposição de colágeno pelas células 
musculares lisas, o que normalmente reforça a placa. 
Depois que a placa se rompe, o teor da placa é 
exposto ao sangue circulante, desencadeando 
trombose; macrófagos também estimulam trombose 
porque contêm fator tecidual, que promove a geração 
de trombina in vivo. Pode ocorrer uma das 5 
evoluções: 
● O trombo resultante pode organizar-se e ser 
incorporado dentro da placa, modificando seu 
formato e deflagrando o crescimento rápido. 
● O trombo pode ocluir rapidamente o lúmen 
vascular e precipitar um evento isquêmico 
agudo. 
● O trombo pode provocar embolia. 
● A placa pode ser preenchida por sangue, 
acarretando expansão e oclusão imediata da 
artéria. 
● Os conteúdos da placa (em vez de trombos) 
podem provocar embolia, ocluindo o vaso a 
jusante. 
A estabilidade da placa depende de múltiplos fatores, 
envolvendo composição (proporção relativa de 
lipídios, células inflamatórias, células musculares lisas, 
tecido conjuntivo e trombo), estresse de parede 
(fadiga da capa), tamanho e localização do núcleo e 
configuração da placa em relação ao fluxo sanguíneo. 
Por contribuir para o crescimento rápido e para a 
deposição de lipídios, a hemorragia dentro da placa 
pode desempenhar um papel importante na 
transformação de placas estáveis em instáveis. 
Em geral, as placas instáveis da artéria coronária têm 
alto conteúdo de macrófagos, um núcleo lipídico 
espesso e uma capa fibrosa fina; elas estreitam o 
lúmen do vasos para < 50% e tendem a se romper de 
forma imprevisível. As placas instáveis das artérias 
carótidas têm a mesma composição, mas 
classicamente acarretam problemas por estenose e 
oclusão graves ou deposição de trombos, que se 
embolizam em vez de romper. Placas de baixo risco 
têm uma capa mais espessa e contém menos lipídios; 
elas frequentemente estreitam o lúmen do vaso 
em > 50% e podem produzir angina estável previsível 
induzida por exercício. 
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As consequências clínicas da ruptura da placa 
dependem não somente de sua anatomia, mas 
também do equilíbrio relativo da atividade pró-
coagulante e anticoagulante do sangue e da 
vulnerabilidade do miocárdio a arritmias. 
 
Fatores de risco 
Dislipidemia (elevação do colesterol total, de LDL ou 
nível baixo de HDL), hipertensão e diabetes 
promovem a aterosclerose por ampliação ou 
intensificação da disfunção endotelial e vias 
inflamatórias no endotélio vascular. 
Na dislipidemia ocorre aumento de captação e 
oxidação subendoteliais de LDL e, por sua vez, os 
lipídios oxidados estimulam a produção de moléculas 
de adesão e citocinas inflamatórias, além da 
possibilidade de serem antigênicos, incitando a 
resposta imunomediada por células T e a inflamação 
na parede arterial. Embora se acreditasse 
anteriormente que a HDL protegesse contra a 
aterosclerose por meio do transporte reverso de 
colesterol e pelo transporte de enzimas antioxidantes, 
que podem degradar e neutralizar os lipídios 
oxidados, evidências recentes provenientes de 
ensaios randomizados e da genética sugerem um 
papel muito menos importante para a HDL na 
aterogênese. O papel da hipertrigliceridemia na 
aterogênese é complexo, apesar de poder ter um 
pequeno efeito independente. 
A hipertensão pode acarretar inflamação vascular via 
mecanismos mediados por angiotensina II. A 
angiotensina II estimula células endoteliais, células 
musculares lisas vasculares e macrófagos a produzir 
mediadores pró-aterogênicos, incluindo citocinas pró-
inflamatórias, ânions superóxidos, fatores pró-
trombóticos, fatores de crescimento e receptores de 
LDL oxidados semelhantes à lecitina. 
O diabetes conduz à formação de produtos finais de 
glicação avançada, o que aumenta a produção de 
citocinas pró-inflamatórias pelas células endoteliais. O 
estresse oxidativo e os radicais reativos de oxigênio, 
gerados por DM, lesam diretamente o endotélio e 
promovem a aterogênese. O nível elevado de 
LDL densa e pequena, característico de DM, é 
altamente aterogênico. Os mecanismos podem incluir 
aumento da suscetibilidade à oxidação e ligação 
inespecífica ao endotélio. 
O cigarro contém nicotina e outros produtos químicos 
que são tóxicos ao endotélio vascular. O tabagismo, 
incluindo o tabagismo passivo, aumenta a reatividade 
plaquetária (possivelmente promovendo trombose 
plaquetária), níveis plasmáticos de fibrinogênio e 
hematócrito (aumentando a viscosidade sanguínea). O 
tabagismo aumenta a LDL e diminui a HDL, além de 
promover vasoconstrição, que é especialmente 
prejudicial às artérias já obstruídas por aterosclerose. 
A HDL aumenta cerca de 6 a 8 mg/dL em 1 mês de 
interrupção do tabagismo. 
Lipoproteína (a) [Lp(a)] é pró-aterogênica e é um fator 
de risco independente para doença cardiovascular, 
como IM, AVC e estenose da valva aórtica. Tem uma 
estrutura semelhante à LDL, mas também possui um 
componente hidrofílico da apolipoproteína (a) que é 
covalentemente ligado a uma apolipoproteína B100 
hidrofóbica. Níveis de Lp(a) são geneticamente 
determinados e permanecem razoavelmente estáveis 
ao longo da vida. Consideram-se os níveis de Lp(a) 
acima de 50 mg/dL patogênicos. 
Apolipoproteína (B) (apoB) é uma partícula com duas 
isoformas: apoB-100, que é sintetizada no fígado, e 
apoB-46, que é sintetizada no intestino. ApoB-100 é 
capaz de se ligar ao receptor de LDL e é responsável 
pelo transporte de colesterol. Também é responsável 
pelo transporte de fosfolipídios oxidados e tem 
propriedades pró-inflamatórias. Presume-se que a 
partícula de apoB dentro da parede arterial seja o 
evento inicial para o desenvolvimento de lesões 
ateroscleróticas. 
O nível elevado de proteína C reativa não prediz 
confiavelmente a extensão da aterosclerose, mas 
pode predizer a probabilidade de eventos isquêmicos. 
Na ausência de outras doenças inflamatórias, níveis 
elevados podem indicar aumento do risco de ruptura 
da placa aterosclerótica, ulceração ou trombose em 
Ana Carolina Thomaz Mendes 
 
curso ou maior atividade de linfócitos e macrófagos. A 
proteína C reativa por si só não parece desempenhar 
um papel direto na aterogênese. 
Infecção por C. pneumoniae ou outras infecções (viral, 
por Helicobacter pylori) pode provocar disfunção 
endotelial por meio de infecção direta, exposição à 
endotoxina ou estimulação de inflamação sistêmica 
ou subendotelial. 
Doença renal crônica promove o desenvolvimento da 
aterosclerose por meio de várias vias, incluindo a 
piora da hipertensão e da resistência à insulina, 
diminuição dos níveis de apolipoproteína A-I e 
aumento de lipoproteína (a), homocisteína, 
fibrinogênio e níveis de proteína C reativa. 
Transplante de coração costuma ser seguido de 
aterosclerose coronariana acelerada, que 
provavelmente está relacionada com lesão endotelial 
imunologicamente mediada. A aterosclerose 
coronária acelerada também é observada após 
radioterapia torácica e provavelmente é resultado de 
lesão endotelial induzida por radiação. 
Os estados trombogênicos aumentam a probabilidade 
de aterotrombose. 
Associaram-se firmemente muitas variantes 
genéticas comuns e raras com aterosclerose e eventos 
cardiovasculares. Embora cada variante tenha um 
efeito pequenoindividualmente, os classificações de 
risco genético que somam o número total de 
variantes de risco mostraram estar fortemente 
associados à aterosclerose mais avançada, bem como 
eventos cardiovasculares primários e recorrentes 
Pacientes com hiper-homocisteinemia (devido à 
deficiência de folato ou defeito metabólico genético) 
têm maior risco de aterosclerose. No entanto, por 
causa dos resultados de ensaios randomizados das 
terapias de redução de homocisteína que não 
mostram uma diminuição na doença aterosclerótica, 
bem como evidências de ensaios de randomização 
mendeliana, não se acredita mais que a própria hiper-
homocisteinemia cause aterosclerose. 
Doença vascular documentada 
A presença de doença aterosclerótica em um 
território vascular aumenta a probabilidade de doença 
em outros territórios vasculares. Pacientes com 
doença vascular aterosclerótica não coronariana têm 
taxas de evento cardíaco comparáveis àquelas dos 
pacientes com DC conhecida, e são considerados 
como tendo risco de DC equivalente e devem ser 
tratados agressivamente. 
Sinais e sintomas 
Inicialmente, a aterosclerose é assintomática por 
décadas. Os sinais e sintomas desenvolvem-se quando 
as lesões impedem o fluxo sanguíneo. Pode haver 
desenvolvimento de sintomas isquêmicos transitórios 
(angina estável por esforço, episódios isquêmicos 
transitórios e claudicação intermitente) quando as 
placas estáveis crescem e reduzem o lúmen arterial 
em > 70%. Vasoconstrição pode alterar uma lesão que 
não limita o fluxo sanguíneo para uma estenose grave 
ou completa. Podem surgir sintomas de angina 
instável ou infarto do miocárdio, acidente vascular 
encefálico isquêmico ou dor em repouso nos 
membros inferiores pode se desenvolver quando 
placas instáveis se rompem e causam oclusão aguda 
de artéria principal, com superposição de trombose 
ou embolia. A aterosclerose também pode causar 
morte súbita, sem angina de peito estável ou instável 
pregressa. 
O envolvimento aterosclerótico da parede arterial 
pode acarretar aneurismas e dissecção arterial, que 
podem se manifestar por dor, massa pulsátil, ausência 
de pulsos ou morte súbita. 
Diagnóstico 
O diagnóstico da aterosclerose depende da existência 
ou ausência de sintomas. 
Pacientes sintomáticos 
Avaliam-se os pacientes com sinais e sintomas de 
isquemia para determinar a magnitude e a localização 
da oclusão vascular, com vários exames invasivos e 
não invasivos, dependendo do órgão comprometido. 
Esses pacientes também devem ser avaliados para a 
determinação da existência de fatores de risco de 
aterosclerose por 
● História e exame físico 
● Perfil lipídico de jejum 
● Níveis de hemoglobina A1C 
Ana Carolina Thomaz Mendes 
 
Os pacientes com doença documentada em um local 
devem ser submetidos à investigação clínica para 
identificação dessa doença em outros locais. 
Como nem todas as placas ateroscleróticas têm risco 
semelhante, investiga-se várias tecnologias para 
testes de imagem como uma forma de identificar 
placas especialmente vulneráveis à ruptura; mas 
ainda não se usam essas técnicas na prática clínica. 
Os exames de imagem não invasivos que podem 
avaliar a morfologia e as características da placa são 
● US vascular tridimensional; 
● TC; 
● Angiografia por RMN. 
Exames invasivos por cateterismo também são 
usados. Esses incluem 
● US intravascular, que utiliza um transdutor na 
ponta de um cateter para gerar imagens da 
luz e da parede da artéria; 
● Angioscopia, que utiliza cateteres especiais de 
fibra óptica que podem visualizar diretamente 
a superfície arterial; 
● Termografia das placas, que é usada para 
detectar o aumento da temperatura nas 
placas com processo inflamatório em 
atividade; 
● Tomografia de coerência óptica, que utiliza 
laser com luz infravermelha para geração de 
imagens; 
● Elastografia, usada para identificar placas 
moles ricas em lipídios. 
A imunocintilografia é uma alternativa não invasiva 
que usa traçadores radioativos para localizar placas 
vulneráveis. Exame de imagem do tipo PET da 
vasculatura é outra abordagem emergente para 
avaliar placa vulnerável. 
Além de lipidograma, glicemia plasmática e 
hemoglobina A1C de jejum, alguns médicos dosam os 
marcadores séricos de inflamação. Níveis de proteína 
C reativa ≥ 3,1 mg/L (≥ 29,5 nmol/L) são altamente 
preditivos de eventos cardiovasculares. 
Pacientes assintomáticos (triagem) 
Em paciente com fatores de risco para aterosclerose, 
mas nenhum sinal ou sintoma de isquemia, o papel 
dos testes adicionais para além do perfil lipídico não 
está claro. Embora exames de imagem como US 
carotídea para medir a espessura das camadas íntima 
e média e outros estudos que podem detectar placa 
aterosclerótica estejam sob investigação, eles não 
melhoram de maneira confiável a previsão de eventos 
isquêmicos em relação à avaliação dos fatores de risco 
ou ferramentas de predição consagradas e não são 
recomendados. Uma exceção é imagem por TC para 
detectar calcificação das artérias coronárias (isto é, 
obter uma pontuação de cálcio), para a qual há 
evidências mais robustas de reclassificação do risco; 
pode ser útil para refinar as estimativas de risco e 
para decidir sobre o tratamento com estatina para 
determinados pacientes (pacientes com risco 
intermediário e/ou história familiar de doença 
cardiovascular precoce). 
A maioria das diretrizes recomenda triagem pelo perfil 
lipídico em pacientes com qualquer uma das seguintes 
características: 
● Homens ≥ 40 anos 
● Mulheres ≥ 50 anos e mulheres na pós-
menopausa 
● DM tipo 2 
● História familiar de hipercolesterolemia 
familiar ou doença cardiovascular precoce 
(idade de início < 55 anos para parente de 1º 
grau do sexo masculino ou < 65 anos para 
parente de 1º grau do sexo feminino) 
● Síndrome metabólica 
● Hipertensão 
● Doenças inflamatórias crônicas 
Atualmente, recomenda-se usar equações de 
avaliação de risco baseado em dados de coorte para 
estimar o risco em 10 anos de doença cardiovascular 
aterosclerótica. A nova calculadora de risco é baseada 
em sexo, idade, raça, colesterol total e HDL, pressão 
arterial sistólica (e se a PA está sendo tratada), 
diabetes e tabagismo. A utilização da SCORE é 
indicada, calcula o risco com base em idade, sexo, 
tabagismo, pressão arterial sistólica e colesterol total, 
para estimar o risco em 10 anos do primeiro evento 
aterosclerótico fatal. Para pacientes considerados de 
risco intermediário, sugeriu-se a medição de 
lipoproteína (a) para ajudar a refinar a classificação. 
Ana Carolina Thomaz Mendes 
 
Albuminúria urinária (> 30 mg de albumina/24 horas) 
é um marcador de doença renal e de sua progressão, 
bem como de grande valor preditivo de morbidade e 
mortalidade cardiovascular e não cardiovascular; 
porém, não está estabelecida a relação direta entre 
albuminúria e aterosclerose. 
Tratamento 
● Mudanças no estilo de vida 
● Tratamento medicamentoso de fatores de 
risco diagnosticados 
● Antiplaquetários 
● Estatinas, possivelmente inibidores da ECA, 
betabloqueadores 
O tratamento envolve a modificação agressiva de 
fatores de risco de progressão lenta e indução de 
regressão de placas existentes. Não mais se 
recomenda a redução do colesterol LDL abaixo de 
certo alvo, e atualmente a abordagem "quanto mais 
baixo, melhor" é a preferida. 
As modificações do estilo de vida envolvem dieta, 
interrupção do tabagismo e atividade física regular. 
Com frequência, é necessária a utilização de fármacos 
para dislipidemia, hipertensão e diabetes. Tais 
fármacos e as modificações do estilo de vida 
melhoram direta ou indiretamente a função 
endotelial, reduzem a inflamação e melhoram a 
evolução clínica. Estatinas podem reduzir a morbidade 
e mortalidade relacionadas com a aterosclerose 
mesmo com níveis de colesterol normais ou 
discretamente aumentados. Antiplaquetários auxiliam 
todosos pacientes com aterosclerose. Pacientes com 
doença coronariana podem se beneficiar dos 
inibidores da ECA e betabloqueadores. 
Dieta 
 Menos gordura saturada 
 Excluir gordura trans 
 Menos carboidratos refinados 
 Mais frutas e verduras 
 Mais fibras 
 Ingestão moderada (se for utilizar) de 
álcool 
Diminuições substanciais na gordura saturada e 
carboidratos refinados e processados e aumento de 
carboidratos com fibras (frutas, legumes) são 
recomendados. Essas modificações dietéticas 
constituem pré-requisito para o controle de lipídios e 
redução do peso e são essenciais para todos os 
pacientes. Deve-se limitar a ingestão de calorias para 
a manutenção do peso dentro de limites normais. 
Pequenas reduções na ingestão de gordura não 
parecem diminuir ou estabilizar a aterosclerose. 
Alterações efetivas requerem a limitação da ingestão 
de gordura para 20 g/dia, consistindo em 6 a 10 g de 
gordura poli-insaturada, com ácidos graxos ômega-6 e 
ômega-3 em proporções iguais, gordura saturada ≤ 2 g 
e o restante de gordura monoinsaturada. Ácidos 
graxos trans devem ser evitados, pois são altamente 
aterogênicos. 
O aumento dos carboidratos para compensar a 
diminuição das gorduras saturadas da dieta eleva os 
níveis de triglicerídios plasmáticos e reduz os níveis de 
HDL. Assim, qualquer deficiência calórica deve ser 
compensada com proteínas e gorduras insaturadas, 
em vez de carboidratos. A ingestão excessiva de 
gordura e açúcar refinado deve ser evitada, 
especialmente em pessoas com risco de diabetes, 
embora a ingestão de açúcar não esteja diretamente 
relacionada ao risco cardiovascular. Em contrapartida, 
deve-se incentivar o consumo de carboidratos 
complexos (verduras e grãos integrais). 
Frutas e verduras (5 porções diárias) parecem 
diminuir o risco de aterosclerose coronariana; porém, 
não está esclarecido se esse efeito é decorrente de 
substâncias químicas vegetais ou da diminuição 
proporcional da ingestão de gordura saturada e do 
aumento da ingestão de fibras e vitaminas. 
Substâncias fitoquímicas chamadas flavonoides 
(existentes em uvas vermelhas e roxas, vinho tinto, 
chás pretos e cervejas escuras) parecem ser 
especialmente protetoras. No entanto, não existem 
dados clínicos que indiquem que a ingestão de 
alimentos com teor elevado de flavonoides ou a 
utilização de suplementos em vez de alimentos sejam 
capazes de prevenir a aterosclerose. 
O aumento da ingestão de fibras diminui o colesterol 
total e pode ter efeito benéfico nos níveis de glicose 
e insulina. Recomenda-se a ingestão diária de pelo 
menos 5 a 10 g de fibras solúveis (farelo de cereais, 
produtos de soja e psílio), uma vez que essa 
quantidade diminui a LDL em aproximadamente 5%. A 
fibra insolúvel (celulose e lignina) parece não afetar o 
colesterol, mas pode conferir benefícios salutares 
Ana Carolina Thomaz Mendes 
 
adicionais (redução do risco de câncer de cólon). 
Entretanto, o excesso de fibras interfere na absorção 
de certos minerais e vitaminas. Em geral, os alimentos 
com altos teores de substâncias químicas vegetais e 
vitaminas também são ricos em fibras. 
O álcool aumenta a HDL e tem propriedades 
antitrombóticas, antioxidantes e anti-inflamatórias 
pouco definidas. Esses efeitos parecem ser os mesmos 
para vinho, cerveja e bebidas destiladas, e ocorrem 
em níveis moderados de consumo; cerca de 30 mL de 
álcool (30 mL em aproximadamente 2 doses médias 
de bebidas alcoólicas típicas) 5 a 6 vezes por semana 
protegem contra aterosclerose. Entretanto, em doses 
mais elevadas, o álcool pode acarretar problemas de 
saúde significativos. Assim, a relação entre álcool e 
taxa total de mortalidade tem configuração em forma 
de J; a taxa de mortalidade é mais baixa para homens 
que consomem < 14 drinques/semana e para 
mulheres que consomem < 9 drinques/semana. 
Pessoas que ingerem quantidades maiores de álcool 
devem reduzir o consumo. Mas os médicos não 
costumam recomendar que abstêmios comecem a 
consumir álcool com base em qualquer efeito 
protetor aparente. 
Existem poucas evidências de que a suplementação 
dietética com vitaminas, substâncias químicas 
vegetais e elementos minerais reduzam o risco de 
aterosclerose. A única exceção é suplementos de óleo 
de peixe. Apesar de fármacos e dietas alternativas 
estarem se tornando mais populares, e alguns podem 
até ter efeito discreto na pressão arterial e colesterol, 
não há provas de que estes tratamentos são seguros 
ou efetivos e estes podem, inclusive, ter interação 
negativa com fármacos de eficácia já comprovada. Os 
níveis da coenzima Q10, que é necessária para o 
funcionamento básico das células, tendem a 
aumentar com a idade e podem ser baixos em 
pacientes com certas doenças cardíacas e outras 
doenças crônicas; portanto, a suplementação da 
coenzima Q10 é usada ou recomendada, mas seu 
benefício terapêutico continua controverso. 
Atividade física 
Atividade física regular (30 a 45 minutos, de 3 a 5 
vezes por semana) reduz a incidência de alguns 
fatores de risco (HAS, dislipidemia e DM), DC e óbito 
atribuível à aterosclerose em pacientes com ou sem 
eventos isquêmicos anteriores. Não está esclarecido 
se a associação é casual ou simplesmente indica que 
pessoas mais saudáveis têm maior probabilidade de 
realizar esforços regularmente. 
Também não estão definidos intensidade, frequência 
e tipo de esforço mais adequados, mas a maioria das 
evidências sugere uma relação inversa linear entre 
atividade física aeróbica e risco. A caminhada regular 
aumenta a distância que os portadores de doença 
vascular periférica conseguem andar sem dor. 
Um programa de exercícios que envolva atividade 
aeróbica tem papel definido na prevenção da 
aterosclerose e no favorecimento da perda ponderal. 
Antes de ingressar em um novo programa de esforço, 
idosos e indivíduos com fatores de risco de 
aterosclerose ou portadores de eventos isquêmicos 
recentes devem ser avaliados por um médico. A 
avaliação é feita por meio de anamnese, exame físico 
e avaliação do controle de fatores de risco. 
Antiplaquetários 
Os fármacos antiplaquetários orais são essenciais 
porque a maioria das complicações resulta de fissura 
ou ruptura da placa, ocasionando ativação plaquetária 
e trombose. Os seguintes fármacos são utilizados: 
● Ácido acetilsalicílico 
● Fármacos tienopiridínicos como clopidogrel, 
prasugrel e ticagrelor 
O ácido acetilsalicílico é o mais utilizado, mas, apesar 
de seus benefícios já comprovados, permanece 
subutilizado. Indicado para a prevenção secundária e 
pode se considerado para prevenção primária da 
aterosclerose coronariana para os pacientes de alto 
risco (pacientes com DM com ou sem aterosclerose, 
pacientes com ≥ 20% de risco de eventos cardíacos 
em 10 anos entre os quais o risco de sangramento não 
é proibitivo e pacientes com risco intermediário de 
10% a 20% de eventos cardíacos em 10 anos e baixo 
risco de sangramento). Evidências recentes sugerem 
que o benefício real do ácido acetilsalicílico na 
prevenção primária é questionável, especialmente 
entre as pessoas de baixo risco, e que é necessária 
uma escolha criteriosa dos pacientes de acordo com 
as preferências do paciente e após considerar os 
potenciais riscos e benefícios do ácido acetilsalicílico 
para cada indivíduo (potencial de dano nos pacientes 
> 70 anos ou nos pacientes com maior risco de 
sangramento). A dose e duração ideais são 
Ana Carolina Thomaz Mendes 
 
desconhecidas, mas 81 a 325 mg VO uma vez ao dia, 
indefinidamente, geralmente são utilizados para 
prevenção primária e secundária. No entanto, 81 mg 
são preferíveis porque essa dose pode minimizar o 
risco de sangramento, particularmente quando 
aspirina é utilizada em combinação com outros 
fármacos antitrombóticos. Em cerca de 10 a 20% de 
pacientes que tomam ácido acetilsalicílico para 
prevenção secundária, há recorrência deeventos 
isquêmicos. A razão pode ser a resistência ao ácido 
acetilsalicílico; métodos para detectar a falta de 
supressão do tromboxano (indicada pelo aumento do 
conteúdo urinário de 11-deidrotromboxano B2) estão 
sendo estudados para uso clínico. 
Algumas evidências sugerem que o ibuprofeno pode 
interferir no efeito antitrombótico da aspirina, assim 
outros AINEs são recomendados para pacientes 
tomando aspirina para prevenção. Mas todos os 
AINEs, alguns mais do que outros, como inibidores 
seletivos de COX-2 parecem aumentar os riscos 
cardiovasculares. 
Substitui-se o ácido acetilsalicílico por clopidogrel (em 
geral, 75 mg/dia VO uma vez ao dia) quando há 
recorrência de eventos isquêmicos em pacientes que 
tomam ácido acetilsalicílico e em pacientes 
intolerantes a ele. Clopidogrel em combinação com 
ácido acetilsalicílico é eficaz para tratar IAM com ou 
sem elevação do segmento ST; essa combinação 
também é prescrita por 9 a 12 meses após IPC para 
reduzir o risco de eventos isquêmicos recorrentes. 
Também ocorre resistência 
ao clopidogrel. Prasugrel e ticagrelor são fármacos 
mais recentes e mais eficazes do que 
o clopidogrel para a prevenção de doença coronariana 
em grupos de pacientes selecionados. 
A ticlopidina não é mais utilizada amplamente, pois 
provoca neutropenia grave em 1% dos usuários e tem 
efeitos colaterais gastrointestinais graves. 
Estatinas 
Estatinas reduzem principalmente o colesterol LDL. 
Outros potenciais efeitos benéficos incluem maior 
produção de óxido nítrico endotelial, estabilização das 
placas ateroscleróticas, redução do acúmulo de lípides 
na parede arterial e regressão das placas. Recomenda-
se estatinas como terapia preventiva em 4 grupos de 
pacientes, constituídos por aqueles com qualquer um 
dos seguintes: 
● Doença cardiovascular aterosclerótica clínica 
● Colesterol LDL ≥ 190 mg/dL (≥ 4,92 mmol/L) 
● Idade de 40 a 75 anos, com diabetes e LDL de 
70 a 189 mg/dL (1,81 a 4,90 mmol/L) 
● 40 a 75 anos de idade, com colesterol LDL 70 
a 189 mg/dL e risco estimado em 10 anos de 
doença cardiovascular arteriosclerótica ≥ 7,5% 
Há também suporte para o uso de estatinas em 
pacientes com outros fatores de risco, incluindo 
história familiar de doença cardiovascular 
arteriosclerótica precoce (idade de início < 55 em 
parentes de 1º grau do sexo masculino ou < 65 em 
parentes de 1º grau do sexo feminino), proteína C-
reativa de alta sensibilidade ≥ 2 mg/L (19,05 nmol/L), 
classificação de cálcio na artéria coronária ≥ 300 
unidades de Agatston (ou ≥ 75º percentil para a 
demografia do paciente), índice de pressão arterial 
tornozelo-braquial < 0,9. 
O tratamento com estatina é classificado como sendo 
de intensidade baixa, moderada ou alta, sendo 
administrado de acordo com a faixa etária e grupo 
terapêutico. Não mais se recomendam valores alvos 
específicos para colesterol LDL a fim de orientar a 
terapia hipolipemiante. Em vez disso, a resposta à 
terapia é determinada pelo fato de se os níveis de 
colesterol LDL diminuem como esperado com base na 
intensidade de terapia (pacientes que recebem 
terapia de alta intensidade devem ter uma diminuição 
≥ 50% no colesterol LDL). 
Outros fármacos 
IECA, BRA, ezetimiba, inibidores da pró-proteína 
convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) e 
tiazolidinedion têm propriedades anti-inflamatórias 
que reduzem o risco de aterosclerose 
independentemente dos seus efeitos na pressão 
arterial, nos níveis de lipídios e na glicemia. O inibidor 
do fator Xa, rivaroxabana, também diminui o risco de 
eventos cardiovasculares, embora o mecanismo desse 
efeito seja desconhecido. 
Os inibidores da ECA e os bloqueadores do receptor 
da angiotensina II inibem os efeitos da angiotensina 
na disfunção endotelial e no processo inflamatório. 
Ana Carolina Thomaz Mendes 
 
Ezetimiba também reduz o colesterol LDL bloqueando 
a captação de colesterol do intestino delgado por 
meio da inibição da proteína 1 semelhante a 
Niemann-Pick C1. A ezetimiba acrescentada ao 
tratamento convencional com estatinas, demonstrou 
reduzir os eventos cardiovasculares em pacientes com 
história de eventos cardiovasculares e LDL > 70 mg/dL 
(1,8 mmol/L). 
Os inibidores de PCSK9 anticorpos monoclonais que 
impedem que a PCSK9 se ligue aos receptores de LDL, 
levando ao aumento da reciclagem desses receptores 
para a membrana plasmática e resultando em maior 
depuração do colesterol LDL no plasma para o fígado. 
O colesterol LDL é reduzido em 40 a 70%. Ensaios 
clínicos a longo prazo mostraram redução da 
aterosclerose e de eventos cardiovasculares. Esses 
fármacos são mais úteis em pacientes 
com hipercolesterolemia familiar, pacientes com 
eventos cardiovasculares prévios cuja LDL não está no 
nível ideal apesar de terapia medicamentosa máxima 
com estatinas e pacientes que exigem redução 
lipídica, mas têm evidência objetiva documentada de 
intolerância a estatinas. 
O inibidor do fator Xa, rivaroxabana, na dose de 2,5 
mg VO duas vezes ao dia diminui o risco de eventos 
cardiovasculares (morte de origem cardiovascular, 
acidente vascular encefálico ou infarto agudo do 
miocárdio) nos pacientes com doença vascular 
aterosclerótica estável quando acrescentado a 100 
mg/dia de ácido acetilsalicílico. O risco de 
sangramento importante foi mais alto nos pacientes 
em uso de rivaroxabana e ácido acetilsalicílico do que 
nos pacientes em uso de ácido acetilsalicílico 
isoladamente. 
As tiazolidinedionas podem controlar a expressão de 
genes pró-inflamatórios, embora estudos sugiram que 
elas aumentem o risco de eventos coronários. 
O ácido fólico, 0,8 mg VO duas vezes ao dia era 
utilizando anteriormente para tratar e prevenir hiper-
homocisteinemia; mas não parece reduzir o risco de 
evento coronariano agudo. As vitaminas B6 e B12 
também reduzem os níveis de homocisteína, mas 
dados atuais não justificam seu uso isolado ou em 
conjunto com folato. 
Macrolídios e outros antibióticos dados para o 
tratamento de infecções ocultas e crônicas por C. 
pneumoniae (e assim suprimem a inflamação e, 
teoricamente, alteram o curso e as manifestações da 
aterosclerose) não se mostraram úteis. 
Fibratos - Os fibratos são indicados no tratamento da 
hipertrigliceridemia endógena quando houver falha 
das medidas não farmacológicas. 
Mecanismo de ação - medicações derivadas do ácido 
fíbrico, que aumentam a produção e ação da LPL 
(responsável pela hidrólise dos TG) e maior síntese de 
HDL. 
Consequências da aterosclerose 
A aterosclerose, por causar a obstrução das artérias, 
pode levar ao desenvolvimento de outras doenças 
cardiovasculares, como o AVC e o IAM. 
A aterosclerose está relacionada também a embolias. 
A liberação de gordura da ateroma pode formar 
coágulos sanguíneos que podem soltar-se e deslocar-
se pela circulação até atingir uma artéria de menor 
calibre, provocando uma embolia. 
Aterosclerose subclínica 
A avaliação do risco cardiovascular é uma estratégia 
fundamental no cuidado ambulatorial do paciente. O 
objetivo é identificar mudanças necessárias no estilo 
de vida e na dieta, como também definir a 
necessidade de tratamento medicamentoso para 
prevenir a aterosclerose. 
A base da avaliação são escores que estimam o risco 
de AVC, IAM ou morte nos próximos 10 anos e a 
maior parte dela leva em consideração a idade, sexo, 
raça, PA, DM, tabagismo e o colesterol não-HDL. 
Os pacientes são então classificados como baixo, 
médio ou alto risco. No baixo risco, não é indicado 
tratamento farmacológico. No alto risco, é indicada 
estatina. A grande polêmica é o indivíduo de risco 
intermediário, para o qual há divergências entre as 
diretrizes. O grupo americano defende o uso de 
estatina em dose moderada e o europeu, o uso de 
metas e avaliação complementar. 
Novos marcadores de aterosclerose subclínica, 
laboratoriais ou métodos de imagem, vem sendo 
utilizados como ferramentapara melhor 
discriminação e reclassificação do risco cardiovascular, 
além de melhorar a precisão diagnóstica e 
Ana Carolina Thomaz Mendes 
 
terapêutica. O marcador que pode ser utilizado para 
melhorar a estratificação de risco é o escore de cálcio 
coronário (ECC). As imagens da carga de placa 
aterosclerótica personalizam a avaliação de risco, 
integrando o efeito cumulativo entre determinantes 
de risco genéticos ou epigenéticos, com fatores de 
risco mensuráveis (PA e níveis séricos de colesterol) e 
não mensuráveis (poluição do ar e fumo passivo), 
visualizado diretamente no leito vascular. A 
aterosclerose avaliada por imagem, pode reduzir 
imprecisões na quantificação da exposição ao risco, 
que acontece em estágios bem precoces. A 
visualização direta do leito vascular permite identificar 
indivíduos que, por razões pouco claras, não 
desenvolvem aterosclerose apesar do risco 
aparentemente significativo, bem como indivíduos 
que, na ausência de fatores de risco, desenvolvem 
doença aterosclerótica. O escore de cálcio tem uma 
forte correlação com a carga aterosclerótica coronária 
total, sendo um marcador independente de risco de 
doenças cardiovasculares. Estudos demonstram que o 
ECC deve ser utilizado em pacientes assintomáticos 
com risco intermediário pelo poder de reclassificação, 
acima de 30%, do risco cardiovascular para diferentes 
categorias de risco. Recentemente as diretrizes do 
ACC/AHA recomendaram ECC como ferramenta 
adicional na avaliação clínica do risco, visando à 
prescrição ou não de estatinas em indivíduos de risco 
intermediário de acordo com escores clínicos. 
Parâmetros para refinar a estratificação do risco 
cardiovascular 
1) História familiar 
É um dos parâmetros mais antigos e estudados. É 
considerado um critério “maior” quando há AVC, IAM 
ou morte cardiovascular em parentes de primeiro 
grau, homens menores de 55 anos ou mulheres com 
menos de 65 anos de idade. 
2) Albuminúria 
Antigamente chamada de microalbuminúria, deve ser 
determinada na primeira urina da manhã (relação 
albuminúria/creatinúria em amostra urinária) e 
preferencialmente confirmada por uma segunda 
amostra. A urina de 24 horas é reservada para os 
casos graves ou duvidosos, já que sua coleta 
ambulatorial é pouco prática. 
3) Presença de síndrome metabólica 
Tem como principal utilidade identificar um paciente 
de maior risco cardiovascular, ao mostrar a agregação 
de obesidade visceral, dislipidemia, disglicemia e 
hipertensão. 
4) Proteína C reativa 
Valores acima de 0,2-0,3 mg/dl (ou 2-3 mg/L) estão 
associados com maior risco cardiovascular e o 
estudo JUPITER mostrou benefício com o uso da 
rosuvastatina. Seu maior “entrave” na prática clínica é 
a baixa especificidade, pois a PCR está comumente 
elevada por diversos fatores. 
5) Espessura médio-intimal da carótida (IMT) 
O IMT, bem como as medidas quantitativas do 
número, espessura e área da placa parecem 
progressivamente mais sensíveis na predição do risco 
CV. A avaliação do IMT e da presença de placas em 
carótidas é indicado para pacientes na categoria de 
risco intermediário. Quando comparada ao ECC, o 
índice de reclassificação do IMT é de 23% para outras 
categorias de risco, menor que o ECC, para pacientes 
de risco intermediário. Medida simples e de fácil 
aquisição, o IMT > 0,9 – 1,0 indica a formação inicial 
de uma futura placa de aterosclerose. Na sua prática, 
deve ser medida como parte do exame do US com 
doppler de carótidas. 
6) Escore de cálcio (CAC) 
Medido na TC cardíaca sem contraste – essa é sua 
principal vantagem, pois o exame é rápido (reduzindo 
exposição à radiação) e não usa iodo, com menor 
chance de nefropatia. Tem excelente correlação com 
risco futuro de eventos cardiovasculares e um escore 
de cálcio de zero tem alto valor preditivo negativo 
para doença arterial coronariana. Os raros casos de 
falso negativos ocorreriam pelas placas “moles”, 
recentes e instáveis, com maior conteúdo lipídico-
inflamatório e ausência de calcificação. 
7) Índice tornozelo-braquial (ABI) 
Foi desenvolvido como marcador de doença arterial 
periférica, cuja causa mais comum é aterosclerose. O 
problema é que o método oficial deve ser feito com 
auxílio do Doppler, para medir a PA sistólica no braço 
(braquial) e na perna (usando o pulso pedioso) 
ipsilateral. É anormal quando < 0,9. Há como ser 
Ana Carolina Thomaz Mendes 
 
adaptado para método palpatório, mas a acurácia 
diminui. 
Em um estudo europeu recente, o IMT, o CAC e o ABI 
foram avaliados como estratégia de refinamento do 
risco cardiovascular e mostraram excelente acurácia. 
Quando comparados entre si, o CAC foi aquele com 
melhor predição do risco de eventos cardiovasculares. 
Todavia, na prática clínica, história familiar, 
albuminúria, PCRt e a presença de síndrome 
metabólica são de identificação mais simples e fácil. 
 
ERG (Estratificação de Risco Global) 
O ERG estima o risco de infarto não fatal, morte por 
doença arterial coronária, AVE fatal e não fatal, 
insuficiência vascular periférica ou IC em 10 anos, 
sendo utilizado a partir dos 40 anos. 
Com o objetivo de reduzir a carga de doença 
cardiovascular, enfatiza-se o cálculo de risco global 
em 10 anos. Entretanto, grande parte dos indivíduos 
que são considerados de baixo risco em 10 anos, na 
verdade, apresentam alto risco ao longo da vida. A 
estimativa do risco de doença cardiovascular pelo 
tempo de vida permite estratificar, de forma mais 
abrangente, a carga de doença cardiovascular futura, 
pois leva em conta o risco de doença cardiovascular 
enquanto o indivíduo envelhece. A Diretriz da 
Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda o uso 
do Escore de Risco pelo Tempo de Vida em indivíduos 
de riscos baixo e intermediário a partir dos 45 anos. 
A diretriz americana (ACC/AHA) recomenda utilizá-lo 
em todas as pessoas entre 20 e 39 anos e naquelas 
entre 40 e 59 anos definidas como de baixo risco pelo 
Escore Global em 10 anos. O risco predito pelo Escore 
de Risco pelo Tempo de Vida > 39% em homens ou > 
20% em mulheres caracteriza condição de alto risco 
ao longo da vida. 
Na avalição inicial de indivíduos assintomáticos, a 
estratégia é utilizar o ERG e, por meio do cálculo do 
risco baseado nos fatores de risco clássicos, classificar 
o indivíduo em determinada categoria de risco. Para 
isso, são utilizados fatores de risco como idade, sexo, 
PA, colesterol total e HDL-colesterol, tabagismo e DM. 
A diretriz publicada em 2017 considera as seguintes 
categorias de risco cardiovascular: 
● Risco muito alto 
Indivíduos que apresentem doença aterosclerótica 
significativa (manifestação clínica prévia de doença 
coronária, cerebrovascular, vascular periférica, ou na 
ausência de eventos clínicos, obstrução ≥ 50% em 
qualquer território arterial). 
● Risco alto 
Indivíduos sem eventos clínicos, em prevenção 
primária com ERG> 20% em 10 anos ou serem 
portadores de aterosclerose, na forma subclínica 
documentada por metodologia diagnóstica: 
ultrassonografia de carótidas com presença de placas; 
ITB< 0,9; escore de CAC > 100 unidades Agatston, ou a 
presença de placas ateroscleróticas na angio-CT de 
coronárias; aneurisma de aorta abdominal. Além 
disso, DRC definida por TFG < 60 mL/min, e em fase 
não dialítica, concentrações de LDL-c ≥ 190 mg/dL. 
São também classificados como de altos risco 
indivíduos diabéticos dos tipos 1 ou 2 com presença 
de Estratificadores de Risco (ER) ou DASC. 
 
● Risco intermediário 
Indivíduos com ERG entre 5 e 20% no sexo masculino 
e entre 5 e 10% no sexo feminino, mesmo se 
diabéticos desde que não apresentem os critérios de 
DASC ou ER listados anteriormente. 
A reclassificação do risco pela presença de fatores 
agravantes do risco: Nos indivíduos de risco 
intermediário, devem ser avaliados os fatores 
agravantes de risco, que, quando presentes (um ou 
mais fatores),reclassificam o paciente para condição 
de alto risco. 
São eles: 
● História familiar de doença arterial coronária 
prematura (parente de primeiro grau 
masculino < 55 anos e feminino < 65 anos). 
Ana Carolina Thomaz Mendes 
 
● Critérios de síndrome metabólica: obesidade 
abdominal, hipertensão arterial, baixo HDL-C, 
hipertrigliceridemia e intolerância à glicose. 
● Microalbuminúria (30 – 300 mcg/min) ou 
macroalbuminúria (> 300 mcg/min). 
● Hipertrofia ventricular esquerda. 
● Proteína C de alta sensibilidade > 2 mg/dl (na 
ausência de outras causas inflamatórias). 
● Evidência de doença aterosclerótica 
subclínica. 
● Espessura íntima-média de carótidas > 1,0 
(estudo doppler). 
● Escore de cálcio coronário > 100 (moderado) 
ou > percentil 75 para idade ou sexo 
(angiotomografia coronária). 
● Índice tornozelo braquial (ITB) < 0,9. 
● Baixo risco 
São considerados indivíduos de baixo risco aqueles 
com probabilidade menor que 5% em 10 anos de 
apresentar os principais eventos cardiovasculares: 
doença arterial coronária, acidente vascular cerebral, 
doença arterial periférica obstrutiva e insuficiência 
cardíaca. Os pacientes classificados nessa categoria, 
mas que tenham história familiar de doença 
cardiovascular prematura (familiares de primeiro grau 
< 55 anos masculinos e < 65 anos feminino) serão 
reclassificados para risco intermediário.