Aterosclerose periférica

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Referência: aula do prof. Otacílio 
Conceito 
Trata-se da formação de placas de gordura e cálcio 
na camada íntima das artérias. É a doença que mais mata 
no mundo ocidental, quando atinge as artérias coronárias, 
causando IAM; e também a que mais deixa sequelas, que 
é a formação de placas de gordura nas artérias 
intracerebrais ou carotídeas, causando o AVC. 
A doença carotídea, o aneurisma da aorta e a 
obstrução das artérias das pernas são locais em que a 
doença se apresenta, mas deve-se lembrar que a 
aterosclerose é uma doença sistêmica, podendo afetar 
qualquer local do corpo. 
As artérias têm três camadas: íntima, média e 
adventícia. A aterosclerose acomete a camada mais 
interna, que é a íntima. 
Fatores de risco 
1. Diabetes Mellitus 
2. Hipertensão arterial sistêmica 
3. Dislipidemia 
4. Tabagismo 
5. Obesidade 
6. Sedentarismo 
7. História familiar 
8. Circunferência abdominal alta 
9. Personalidade A: paciente super estressado. 
10. Marcadores bioquímicos 
o Ácido úrico 
o Homocisteína 
o PCR alta 
11. Idade acima de 50/55 anos 
Os quatro primeiros não podem ser esquecidos, 
porque eles são os fatores prioritários na formação de 
placas em todos os trabalhos. Quando mais fatores, mais 
chance de ter a doença. 
Anatomia das artérias periféricas 
A grosso modo, a anatomia das artérias é a 
seguinte: a artéria aorta sai do coração e faz uma curva 
(artéria aorta ascendente). Depois, temos a crossa da 
aorta ou cajado da aorta, então essa artéria desce, 
passando o diafragma e chegando ao umbigo. Ainda na 
parte torácica, torna-se aorta torácica descendente, 
passou daí, muda de nome, tornando-se aorta abdominal. 
A partir desta última, temos vários ramos: tronco 
celíaco, por onde saem as artérias hepática e esplênica, 
artéria mesentérica superior, que irriga principalmente 
intestino delgado, e a. mesentérica inferior. Por fim, a 
aorta se bifurca em duas artérias ilíacas, mais ou menos na 
altura do umbigo. 
 
Na parte torácica, logo no início da aorta 
ascendente sai o tronco das coronárias. Do lado direito da 
crossa da aorta, sai o tronco braquiocefálico. Direto da 
crossa, são emitidas as artérias carótida comum esquerda 
e subclávia esquerda. O tronco braquiocefalico dá origem 
à subclávia direita e carótida comum direita. 
 
Na aorta descendente, temos a artéria radicular 
magna, que irriga a medula. Ela é importante porque, na 
lesão da artéria ou quando trata aneurisma de aorta 
torácica, como a irrigação fica deficiente, a pessoa pode 
ter isquemia medular e ficar paraplégica. Após cruzar o 
diafragma, temos tronco celíaco, mesentérica superior e 
 
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inferior. A partir daí, ocorre a bifurcação da aorta, na 
região do umbigo, como já foi citado. 
 
Na parte das ilíacas, temos a artéria ilíaca comum 
e, imediatamente depois, ela se divide em duas, sendo 
uma que desce para a perna (ilíaca externa), e outra que 
irriga os órgãos da pelve (ilíaca interna ou a. hipogástrica). 
A artéria ilíaca externa, quando cruza o ligamento inguinal, 
muda de nome, transformando-se em a. femoral comum. 
Quando se fala da aorta descendente e 
abdominal, deve-se lembrar que essa artéria, que é a 
principal do corpo, corre colada na coluna, então ela fica 
lá atrás. Se colocarmos a mão na virilha, é possível sentir 
uma pulsação, que é justamente da artéria femoral. Então, 
a aorta fica atrás e a femoral em cima, essa distância entre 
a parte distal e a mais proximal, é exatamente a artéria 
ilíaca externa. Ela sai de baixo, sobe e cruza o ligamento, 
tornando-se femoral comum. Muitos imaginam que a 
artéria corre de maneira retilínea, mas não é assim. 
A a. femoral comum é pequena e se divide em 
profunda (irriga mm. profundos da coxa) e superficial, que 
desce em direção à perna e aos pés. Quando desce pela 
coxa, entra em um túnel muscular, chamado de canal dos 
adutores; como ele embarca toda a artéria femoral 
superficial, na pessoa que está fazendo atividade, esse 
músculo pressiona a artéria de várias formas, 
rotacionando, contraindo e estirando. Esse trauma 
repetitivo é uma das causas da formação das placas de 
aterosclerose. 
Qual o local periférico em que é mais comum ter 
aterosclerose? Exatamente nesse canal dos adutores, por 
conta do trauma exagerado que a artéria recebe por causa 
da musculatura. 
Quando a femoral superficial ultrapassa o canal 
dos adutores, ela muda de nome, sendo agora chamada 
de poplítea. Esta última desce atrás do joelho e, quando 
chega abaixo dele, vira tibial anterior, posterior e fibular, 
as quais descem para o pé. Assim seguem a tibial anterior 
(vira a. pediosa) e posterior (desce por trás do maléolo 
interno), formando o arco plantar do pé. A fibular, quando 
chega no terço distal da perna, para e manda ramos para 
essas tibiais. 
A aterosclerose é a doença mais comum que 
atinge essa circulação, é uma doença da camada interna 
das artérias. 
Antes de falar da parte das carótidas e do 
aneurisma, devemos falar sobre a doença aterosclerótica 
das pernas, que é muito mais comum. 
Fisiopatologia 
O sangue arterial sai do coração, bombeado 
principalmente pelo ventrículo esquerdo (VE), mas é um 
sangue que já vem oxigenado do pulmão, metabolizado do 
fígado e filtrado pelos rins, é o que se chama de sangue 
bom, pois é limpo e oxigenado. É ele que vai mandar 
nutrientes, defesa e oxigênio para o corpo. 
Quando a pessoa tem placas em algum 
seguimento da artéria, naturalmente, o sangue não 
consegue passar. As placas vão obstruindo cada vez mais 
e a quantidade de sangue que chega na periferia vai 
reduzindo. 
Com relação ao metabolismo, por exemplo, da 
musculatura da perna, o que mais sofre é o músculo e os 
nervos. Se a pessoa tem múltiplos fatores de risco e 
obstrução de fluxo nas pernas, o músculo sofre por falta 
de oxigênio e nutrientes, o que causa complicações. O 
metabolismo normal do músculo é aeróbio. Quando a 
quantidade de sangue que passa para o músculo fica 
insuficiente, o metabolismo se torna anaeróbio, o que 
forma ácido lático. Na medida em que esse ácido é 
produzido, ele vai estimulando os nervos, que dão 
sensibilidade na perna. Isso causa uma dor, que é 
chamada de claudicação intermitente. 
A claudicação intermitente, portanto, é 
decorrente de uma dor por falta de irrigação sanguínea na 
musculatura, que muda metabolismo de aeróbio para 
anaeróbio, com produção de ácido lático e estímulo aos 
nervos sensitivos. Na medida em que se anda, aumenta-
se a produção de ácido lático e, consequentemente, a dor, 
a ponto de a pessoa parar de andar na hora. Quando se 
para de andar, o músculo entra em repouso, então o 
metabolismo volta a ser aeróbio, interrompendo a 
produção de ácido lático e fazendo a dor desaparecer. 
 
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A claudicação intermitente tem relação com o 
movimento, quanto mais movimento mais dor. 
A claudicação intermitente é um dos sintomas 
mais clássicos da medicina. Tem muita relação com a 
gravidade do doente – em quanto tempo que o paciente 
começa a andar e começa a claudicar, pois indica se a 
obstrução é grande ou não. 
Onde produz o ácido lático já não tem sangue, 
então, se a pessoa produz ácido lático na panturrilha, 
provavelmente a obstrução é mais alta, no segmento 
femoropoplíteo. Se é na região da coxa, a obstrução é no 
segmento ilíaco-femoral. Se é na aorta, provavelmente a 
primeira área a sentir dor é a região da nádega, onde a 
musculatura é mais bem desenvolvida. 
Exame físico 
Se a pessoa tem uma obstrução à passagem do 
sangue, ou seja, ele não chega bem nas extremidades, 
tudo que o sangue nutre e oxigena vai estar prejudicado. 
1. Inspeção: sinais de má nutrição, pois o sangue não está 
chegando bem na extremidade. 
• Pilificação diminuída ou ausente 
• Musculatura atrofiada 
• Pele ressecada e endurecida 
• Unhas quebradiças e esbranquiçadas 
2. Palpação de pulsos 
Por convenção médica, define-se que o pulsonormal é um pulso de quatro cruzes. Se palpar um pulso 
mais embaixo já não igual ao anteriormente palpado, pode 
colocar 3+/4+. 
3. Ausculta 
Na ausculta, o grande sinal é a presença de sopro 
(sentidos como frêmitos, na palpação), que corresponde 
ao turbilhonamento do fluxo. Nesse caso, alguma coisa 
está fazendo com que haja um estreitamento da 
passagem do sangue. Ou seja, quando o sangue passa, 
existe um redemoinho, que ouvimos como um sopro. Esse 
estreitamento, em doente com múltiplos fatores de risco, 
pode significar placa de ateroma. 
Exames complementares 
1. Índice tornozelo braquial: fluxo de sangue na área maior 
ou menor. 
• Normal: 0,8 ou 0,9. 
• Isquemia moderada: 0,6 a 0,8 
• Isquemia grave: 0,3 a 0,6 
• Isquemia crítica: < 0,3. Há risco de perda de 
membro. 
Para fazer esse exame, precisamos de duas coisas: 
aparelho de pressão e sonar de doppler. 
Como esse exame é feito? 
 → Coloca o aparelho de pressão na região do 
braço e localiza o fluxo de sangue na artéria braquial (fica 
pulsando no sonar). Infla o manguito até sumir o som e 
desinfla lentamente até aparecer o primeiro som, que é a 
pressão sistólica. Mede a pressão sistólica do braço 
direito, e depois no braço esquerdo também. 
• Exemplo 
o Braço direito: 120 mmHg 
o Braço esquerdo: 110 mmHg 
Depois disso, vai para o pé direito, colocando o 
manguito um pouco acima do tornozelo. Localiza-se a 
artéria pediosa com o aparelho sonar, infla o manguito até 
sumir o som e desinfla lentamente; o primeiro barulho é a 
pressão sistólica. Depois, vai na artéria tibial posterior, que 
é atrás do maléolo, seguindo o mesmo raciocínio e 
anotando a pressão sistólica. 
• Exemplo 
o Artéria pediosa, que corre no dorso do 
pé, que é a continuação da tibial anterior: 
60 mmHg 
o Tibial posterior, atrás do maléolo interno: 
50 mmHg. 
Você pega o maior dos braços (no caso do 
exemplo, 120 mmHg) e o maior de cada perna (direita = 
60 mmHg), dividindo a perna pelo braço. Ou seja, 60/120 
= 0,5. Esse é o índice na perna DIREITA. Na perna 
esquerda, digamos que façamos o mesmo procedimento, 
obtendo valores de fluxo de 30 e 20 mmHg. Então, 30/120 
= 0,25. Na perna esquerda, portanto, o índice é de 0,25. 
Assim, na perna direita, temos uma isquemia moderada, 
já na perna esquerda, temos uma isquemia grave, com 
risco de perder a perna. 
2. USG com doppler ou duplex-scan 
Vê a artéria, a placa de ateroma e a obstrução, 
mas também consegue medir a quantidade de sangue que 
está passando no local. Pela velocidade do sangue, infere 
o grau de obstrução. Quando a velocidade é muito alta, 
significa obstrução acima de 70%. Quando a velocidade é 
mais baixa, significa obstrução menos grave. 
A curva normal é trifásica (curva para cima, para 
baixo e para cima). Quando o exame mostra uma curva 
 
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bifásica, isso já quer dizer que há obstrução ao fluxo de 
50%. Se a curva dada pelo doppler é monofásica, significa 
que a obstrução é acima de 70%. 
Apesar de ser um exame muito bom, ele é 
operador dependente, portanto não devemos usá-lo 
como critério para indicar procedimentos invasivos no 
paciente. 
3. Exames com imagem e contraste 
3.1 Angiotomografia 
A vantagem é que a tomografia é o único exame 
que vê cálcio, o qual não aparece na ressonância. 
Portanto, a TC consegue mostrar placas de gordura e 
cálcio. Isso é importante porque, por exemplo, se fizer 
angioplastia em uma artéria muito calcificada, sendo ela 
muito dura, o balão pode simplesmente romper. Além 
disso, se for colocar um stent em uma artéria muito 
calcificada, ele pode não abrir. 
O único exame que mostra com detalhe a placa é 
a angiotomografia. A angiorresonância mostra o lúmen, 
mas não a placa. Assim, ela dá a suspeita da placa pelo 
estreitamento do lúmen, mas não consegue, de fato, 
mostrar o conteúdo dela. 
Se o paciente tiver problema renal ou alergia ao 
contraste, então lança mão de um artifício, que é a 
tomografia simples sem contraste, para ver onde está 
calcificado, e ressonância, para ver o lúmen. 
3.2 Angiografia: já foi o padrão ouro para diagnóstico, mas 
é muito invasivo, pois invade artéria, pondo cateter e fio 
guia dentro dela. Então, tudo que é invasivo, deixa como 
última opção. Ademais, também não vê calcificação das 
artérias. 
Diagnóstico 
O diagnóstico é suspeitado pelo duplex scan e 
comprovada pela angiotomografia. A angiografia é 
utilizada no tratamento endovascular, mas não para 
diagnóstico, porque é muito invasivo. 
Tratamento 
A placa de ateroma, por si só, autoriza o 
tratamento clínico. Contudo, chega um momento que só 
isso não dá conta. 
• Tratamento clínico: tratar os fatores de risco 
possíveis – HAS, DM, parar de fumar, perder peso, 
fazer atividade física etc. 
1. Tratamento medicamentoso 
• Antiagregante 
• Estatina 
• Cilostazol: medicação feita basicamente para 
claudicação. 
1.1 Antiagregante 
• Aspirina: melhor custo-benefício; geralmente 
começa com ele. Lembrando que não é o AAS 
normal, pois há muitos efeitos colaterais (gastrite, 
sangramento etc.). Atualmente, faz uso do AAS 
tamponado 100 mg (dose infantil), em que a 
absorção não é gástrica, mas intestinal. 
• Clopidogrel 
1.2 Estatina: originalmente feita para quem tem colesterol 
alto, mas de uns anos para cá, foi descoberto que, além do 
efeito para diminuir colesterol sanguíneo, também tem 
efeito antinflamatório sobre a placa de ateroma. Assim, 
usa mesmo quando o colesterol está normal. 
1.3 Cilostazol: efeito antiagregante, vasodilatador e 
função hemorreológica. 
• Função antiagregante: mais pobre; não tem 
comparação, pois é bem pequeno. 
• Efeito vasodilatador: já há vasodilatação máxima 
induzida pelo corpo na área com obstrução, 
portanto essa ação não é importante. 
• Ação hemorreológica: deforma hemácias e facilita 
entrada delas na microcirculação, aumentando a 
perfusão dos tecidos. 
 
2. Tratamento cirúrgico 
Indicações 
• Lesão trófica: tecido morto. 
• Dor de repouso: é a dor da claudicação, estando 
parado. 
• Intratabilidade clínica: após 6 meses sem 
nenhuma resposta. 
O melhor tratamento é a formação de novas 
artérias limpas (colaterais), ou seja, angiogênese. O 
maior estímulo para a formação de novos vasos é o 
EXERCÍCIO FÍSICO. Se a pessoa fizer atividade física, 
como caminhar 60 minutos por dia, mesmo 
apresentando claudicação, isso já estimula a 
angiogênese. Em um ano, a distância que o indivíduo 
conseguia percorrer sem sentir dor é multiplicada por 
10 (ex.: de 100 metros, a pessoa passa a conseguir 
caminhar 1 km). 
 
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• Claudicação limitante: indivíduo que apresenta 
claudicação muito curta e precisa das pernas para 
viver e dar comida à família. Ex.: carteiro. 
Essas duas últimas são polêmicas. 
2.1 Tratamento endovascular: angioplastia e stent 
Faz punção à distância, leva cateter com balão 
para dilatar artéria entupida – angioplastia. 
Eventualmente, pode levar tubo de metal, que se abre 
com força radial e esmaga a placa contra a parede – é o 
famoso stent. O local de acesso mais comum é pela virilha 
(artéria femoral comum), mas pode também ser pelo 
braço (artéria braquial). 
É um tratamento pouco invasivo, o que diminui 
muito o risco do procedimento em relação à cirurgia 
aberta. Uma outra vantagem dessa terapia é que ela pode 
ser feita várias vezes. 
Quando faz balão e quando faz balão com stent? 
• Balão: casos de estenose. 
• Stent: faz em artéria entupida, em que já não 
passa sangue direito. Então, além de abrir a 
artéria, coloca stent, pois há uma chance muito 
alta de obstruir novamente. Depois que o sangue 
volta a circular, tira a área necrosada. 
Outras medidas 
• Curativo menos agressivo possível: soro (estéril e 
não agride células), curativo fechado (evita 
contaminação). 
• Cabeceira alta e perna na horizontal: se colocar a 
perna para cima o sangue não chega (piora 
circulação), se colocar a perna para baixo, 
inicialmentemelhora, por causa da gravidade; o 
problema é que pode inchar se passar muito 
tempo, o que comprime a circulação. A cabeceira 
alta facilita a chegada de sangue na extremidade. 
• Cuidado com temperatura baixa para evitar 
vasoconstrição. 
• Remédio para dor: dor por falta de sangue é uma 
neurite isquêmica, é sofrimento do nervo 
sensitivo. Dá medicação feita para dor neurítica, 
como amitriptilina, por exemplo.