Aula Semiologia médica (Anamnese)

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Henrique S. Soares 
SEMIOLOGIA MÉDICA- PARTE 1 
Anamnese (história clínica) 
 
Geralmente ocorre durante a consulta inicial, sendo geralmente 
realizada em primeiro lugar, nela o médico procura obter todas as 
informações que julga necessárias e em seguida realiza o exame 
do paciente. 
 
Esse processo de realização da anamnese contribui para fortalecer 
a relação médico/paciente tendo 2 finalidades principais: 
 
1) Auxiliar no estabelecimento do diagnóstico ou diagnósticos para 
que possa ser efetuada uma proposta de realização de exames 
subsidiários e/ou tratamento. 
 
2) Avaliar a presença de fatores de risco, hábitos e doenças 
concomitantes cuja abordagem seja importante para a promoção da 
saúde ou tratamento do paciente 
 
Estrutura da anamnese 
 
Identificação do paciente: nome completo; sexo; idade (anos ou 
data de nascimento); raça; estado civil (sendo importante a situação 
familiar real- tempo de casado, nº de filhos, idade dos filhos); local 
de nascimento em que cidade ou região que morou e por quanto 
tempo (informações importantes para confirmar ou excluir doenças 
que apresentam prevalência maior ou exclusiva em algumas 
regiões); profissão (importante, pois muitas doenças são mais 
freqüentes em determinadas ocupações ou são agravadas por 
determinadas condições de trabalho. É importante que seja obtida 
essa informação de forma detalhada, para que fique claro o tipo de 
atividade profissional exercida e quais as condições do ambiente de 
trabalho); religião (pode ser importante, porque existem certos 
procedimentos médicos que não são aceitos por pessoas 
pertencentes a determinadas religiões). 
 
Fonte da história e confiabilidade das informações: sempre que 
possível, a história deve ser feita com o próprio paciente. 
Entretanto, há casos em que o paciente não consegue passar as 
informações, sendo essas informações tendo que ser obtidas de um 
acompanhante. É importante registrar quem forneceu as 
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informações e se o informante tinha condições de informar 
adequadamente. 
 
Queixa principal e duração (QD): motivo ou problema que fez o 
paciente procurar o médico. Deve ser registrado juntamente com a 
informação de quando ele se iniciou (“febre há 2 meses”). 
Freqüentemente, trata-se de mais de 1 queixa importante para o 
paciente e elas devem ser registradas. Pode ser registrada nos 
termos relatados pelo próprio paciente ou já utilizando uma 
interpretação do médico ou termos médicos, quando o médico 
julgar que nesse momento já pode dar maior precisão à informação 
recebida. Podem-se incluir condições ou doenças que levam a um 
entendimento imediato da queixa principal (“queda de um andaime 
de 2 metros de altura e intensa dor no antebraço direito”), mas, de 
forma geral, o registro da queixa e duração deve ser breve. Às 
vezes, o motivo da consulta não é propriamente uma queixa 
(informações e orientações para fazer uma avaliação periódica de 
saúde, ou porque resolveu iniciar atividade física e quer 
informações sobre cuidados que deve tomar), mesmo assim, deve-
se registrar. 
 
História pregressa da moléstia atual (HPMA): é a exploração 
detalhada das queixas e dos problemas que fizeram o paciente ir ao 
médico. Todos os dados relacionados à queixa principal (queixas) 
devem ser registradas. Devem ser obtidas e registradas todas as 
informações necessárias para chegar ao diagnóstico ou o mais 
próximo possível dele. Na maioria das vezes, será aplicada a 
técnica hipotético-dedutiva (exploração da queixa principal e dos 
outros sintomas presentes, associada ao reconhecimento de 
padrões e dados já obtidos (idade, profissão, procedência) 
permitirão a formulação de hipóteses e a realização de perguntas 
para fortalecer ou negar essas hipóteses). 
 
Deve ser um relato claro e em ordem cronológica dos problemas 
que levaram o paciente a procurar o auxílio médico. As informações 
são fornecidas pelos pacientes, mas o responsável por sua 
organização e registro é o médico. A história deve incluir o modo 
como os problemas do paciente começaram, como se 
desenvolveram, sintomas que apareceram e tratamentos feitos. 
Sintomas que forem mais relevantes devem, se for o caso, incluir 
descrição da localização, qualidade, quantidade, intensidade, inicio, 
duração e freqüência, situações que aparecem, se agravam ou se 
atenuam (fatores de melhora e piora) e sintomas associados. 
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Também deve-se incluir nessa história as repercussões que esses 
problemas causam e as preocupações que o paciente tem a esse 
respeito. 
 
Em geral, na realização da HPMA, o médico utiliza-se do 
reconhecimento de padrões associado a raciocínio hipotético-
dedutivo, no entanto, há situações em que a técnica da exaustão 
acaba sendo utilizada ( quando existe dificuldade em obter 
informações que tenham nexo, ou as queixas ou problemas do 
paciente dão vagos, imprecisos, tornando difícil a formulação inicial 
de hipóteses diagnósticas). 
 
Para uma HPMA de boa qualidade, existem alguns cuidados que 
devem ser tomados: 
 
Fazer perguntas amplas, que possibilitem ao paciente descrever 
com espontaneidade o que está sentindo (“o que o senhor está 
sentindo”), evitando interrupções freqüentes e perguntas que 
induzam uma única resposta. 
 
Ao descrever as informações obtidas, utilizar sentenças completas 
e curtas, evitando repetições desnecessárias. 
 
A história deve fornecer as informações relevantes de forma 
sintética, objetiva. Evitar histórias longas. 
 
Ordenar cronologicamente as informações obtidas 
 
Ordenar as informações de forma que as possíveis relações de 
causa/efeito fiquem claras. 
 
Utilizar letra legível e apresentação adequada do registro final (é um 
documento médico importante para diagnóstico e seguimento do 
paciente) 
 
Evitar o registro de informações que não sejam relevantes para o 
diagnóstico. 
 
Evitar o emprego freqüente de expressões (“o paciente refere” ou 
“sic”), pois, na verdade, a história toda é um registro de informações 
que o paciente está dando e estão sendo registradas e 
interpretadas pelo médico. 
 
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Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA ou revisão 
sistemática): consiste na realização de uma série de perguntas 
sobre sintomas específicos ligados aos diversos aparelhos, 
sistemas e regiões do corpo. Pode tanto não ser necessária, 
quando todos os diagnósticos já foram feitos, como ser 
relativamente longa, quando o médico ainda considera importante a 
resposta a várias perguntas para estabelecer,com mais segurança, 
suas hipóteses diagnosticas, doenças associadas, e sua conduta. 
 
O ISDA deve, portanto, ser individualizado: devem ser feitas 
aquelas perguntas que o médico considerar necessárias para 
determinado paciente. A realização de um ISDA longo e sem 
propósitos claros cansa o paciente e o médico e pode não ter 
nenhuma importância para os diagnósticos a serem feitos. Em 
algumas ocasiões, é necessário um interrogatório mais detalhado, 
quando o paciente conta uma história muito pouco esclarecedora ou 
quando há sintomas muito inespecíficos (paciente conta que está 
apenas com falta de apetite e emagrecimento importante). 
 
O ISDA é realizado normalmente de forma crânio-caudal. Cada um 
dos sintomas, se presentes, deve ser caracterizado, se for o caso, 
com relação a intensidade, duração, fatores de melhora e piora, 
ritmo e periodicidade. 
 
- Sintomas gerais e constitucionais: febre, perda de apetite, peso 
habitual e ganhou ou perda de peso recente, fraqueza, fadiga 
(cansaço), sudorese, sudorese noturna, tristeza, ansiedade. 
 
- Cabeça: cefaléia, traumatismos cranianos prévios, tontura, 
vertigem (impressão subjetiva de deslocamento, de rotação do 
corpo ou do meio, acompanhada por distúrbios do equilíbrio). 
 
- Olhos: uso de óculos ou lentes de contato, último exame 
oftalmológico, dor ocular, vermelhidão nos olhos, lacrimejamento 
excessivo ou ressecamento dos olhos, prurido (coceira) ocular. 
 
- Ouvidos: diminuição ou perda da audição,dor local, zumbido, 
vertigem, infecções de repetição, secreção, prurido, utilização de 
prótese auditiva. 
 
- Nariz e seios paranasais: epistaxe (eliminação de sangue pelo 
nariz), infecção das vias aéreas superiores ou resfriados freqüentes, 
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obstrução nasal, prurido nasal, espirros freqüentes, sinusites de 
repetição, diagnóstico prévio de rinite. 
 
- Garganta e boca: dores de garganta freqüente, rouquidão, 
gengivorragias, gengivites, estado dos dentes e gengiva, dor na 
língua, boca seca, cuidados dentários que adota, estado de prótese 
dentaria, última consulta com o dentista. 
 
- Pescoço: presença de caroços no pescoço, dor ou dificuldade de 
movimentação, aumento ou diminuição da tireóide. 
 
- Pele e anexos: aparecimento de erupções cutâneas; mudanças de 
coloração; perda de pêlos, cabelos e unhas; caroços ou nódulos, 
úlceras, prurido ou ressecamento. 
 
- Mamas: nódulos, dor, desconforto, secreção mamilar. 
 
- sintomas respiratórios: tosse (seca ou produtiva), expectoração 
(aspecto e quantidade), hemoptise (tosse com sangue), dor 
torácica, dispnéia (dificuldade de respirar ), sibilância (chiado), 
diagnósticos anteriores (asma, bronquite, enfisema, pneumonia, 
tuberculose, problemas de pleura). 
 
- Sintomas cardíacos: dispnéia (repouso ou esforço- quantificar o 
esforço), ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, dor torácica ou 
precordial, edemas, palpitações, sopros cardíacos já 
diagnosticados, medidas de PA anteriores. 
 
- sistema digestivo: dor abdominal, disfagia (dificuldade na 
deglutição), odinofagia (dor à deglutição), queimação retroesternal, 
náuseas, vômitos, regurgitação, intolerância alimentar, azia, 
dificuldade para digestão, hematêmese (vômito acompanhado de 
sangue), hábito intestinal habitual (freqüência das evacuações, cor 
e consistência das fezes), mudança recente do hábito intestinal, 
diarréia (nº de evacuações, consistência e quantidade), 
constipação, hemorróidas, sangramento retal ou melena, eructação 
ou flatulência excessiva, puxo, tenesmo, icterícia (?), doenças 
prévias no fígado ou vesícula, hepatites. 
 
- sintomas urinários: mudança na cor e odor da urina, disúria 
(ardência ou dor ao urinar), urgência miccional, poliúria (aumento do 
volume urinário eliminado), polaciúria (aumento da freqüência de 
eliminação de urina em pequenas quantidades ), noctúria (micção 
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freqüente e repetida à noite), hematúria (presença de sangue na 
urina), hesitação ao urinar, diminuição do jato urinário, sensação de 
urinar incompleta, gotejamento, incontinência, infecções urinárias, 
cálculos. 
 
- Problemas genitais masculinos: hérnias, secreção ou feridas 
penianas, problemas prostáticos já diagnosticados, dor ou massa 
testicular, DST e seu tratamento, preferência, interesse, satisfação 
e problemas sexuais. 
 
- problemas genitais femininos: idade da menarca, regularidade, 
freqüência e duração dos ciclos menstruais, quantidade de 
sangramento menstrual, presença de sangramento entre as 
menstruações ou relações sexuais, DUM (data da última 
menstruação), características do último período menstrual, 
dismenórreia (dificuldade de menstruar/menstruação dificultosa 
acompanhada de dor ), TPM ( características, intensidade, 
duração), menopausa (idade e sintomas), sangramento genital pós-
menopausa, prurido vaginal, leucorréia (corrimento vaginal 
esbranquiçado), feridas, nódulos, dispareunia (dor ao realizar ato 
sexual), DST e tratamento, nº de gestações, partos e abortos, 
complicações da gravidez, métodos contraceptivos, idade de início 
da atividade sexual, preferência, interesse, satisfação e problemas 
sexuais. 
 
- Problemas vasculares periféricos: claudicação intermitente, 
varizes, tromboses anteriores, cãibras nas pernas, edemas e 
mudança de cor nas pernas. 
 
- Sintomas musculoesqueléticos: dores musculares ou articulares, 
rigidez, edema, calor ou vermelhidão em articulações, limitação a 
movimentos, rigidez de articulações ou membros, diagnósticos 
prévios (gota, artrite reumatóide, osteortrite ou “reumatismo”). 
 
- Sistema nervoso: síncope (perda súbita da consciência), desmaio 
(abalo no controle nervoso da circulação ocasionando perda da 
consciência momentânea), crises convulsivas, tontura, paralisia, 
dormência, formigamento, diminuição ou aumento de sensibilidade, 
tremores ou outros movimentos involuntários, diminuição de força. 
 
- Problemas hematológicos: anemia, sangramento fácil, 
aparecimento de petéquias ou equimoses, transfusões anteriores e 
possíveis reações. 
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- Problemas endócrinos: intolerância ao calor ou frio, sudorese 
excessiva, polidipsia (sede excessiva), polifagia (comer em 
excesso), poliúria, problemas de tireóide ou ovário. 
 
- Distúrbios psiquiátricos: nervosismos, tensão, humor, ansiedade, 
raiva, tristeza, depressão, memória, disposição para trabalho, 
satisfação ou prazer com atividades diárias, problemas psiquiátricos 
ou psicológicos. 
 
Finalizando o ISDA com uma última pergunta sobre outras queixas 
(“Tem alguma dúvida ou alguma coisa a conversar comigo?”). 
 
Antecedentes pessoais: acontecimentos prévios importantes para 
o diagnóstico e o tratamento da moléstia atual para o médico ter 
uma visão global de seu paciente. Os antecedentes pessoais que 
sempre tem relevância e devem, portanto, ser perguntados e 
registrados são: 
 
Outras doenças que o paciente apresenta: deve-se sempre 
perguntar sobre doenças em geral (hipertensão arterial, diabetes). 
 
Perguntar sobre diagnósticos prévios de ansiedade, depressa (dar 
atenção especial aos sintomas) ou outros problemas psiquiátricos. 
Perguntar sobre tristeza sem motivo e disposição geral e para o 
trabalho. 
 
Traumatismos anteriores, cirurgias a que o paciente foi submetido, 
hospitalizações previas (registrar datas, diagnósticos, 
complicações) 
 
Medicamentos que já usou, principalmente, que está utilizando 
atualmente (motivo, tempo de utilização, doses) e outros tipos de 
tratamentos que já realizou ou está realizando. 
 
Alergias e/ou intolerância a medicamentos, alergias em geral, 
intolerância a alimentos. Importante registrar alergias prévias a 
medicamentos. 
 
Imunizações 
 
História obstétrica e ginecológica (mulheres): gestação, partos, 
aborto, uso de anticoncepcionais, realizando adequadamente as 
medidas preventivas de câncer de colo de útero e câncer de mama. 
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Padrão do sono- importante perguntar devido a alta prevalência de 
distúrbios do sono: hora de deitar/acordar, dificuldade de adormecer 
ou permanecer dormindo, roncos, despertares noturnos freqüentes 
e sono durante o dia. 
 
Antecedentes familiares: muitas doenças apresentam um 
componente genético, sendo importante, para o diagnóstico, saber 
que doenças os familiares consangüíneos apresentam ou 
apresentaram. É importante também conhecer a história familiar da 
doença cardíaca, diabetes e câncer para estabelecer, se 
necessário, orientações e medidas de rastreamento especificas. 
Perguntar sempre: 
 
Estado de saúde ou causa de morte dos pais e avós, e a idade que 
tinham quando morreram. 
 
Doenças em irmãos e filhos. 
 
Doenças cardiovasculares (morte súbita, angina, infarto do 
miocárdio, AVC), diabetes, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, 
câncer e tuberculose. 
 
Hábitos e vícios: 
 
Tabagismo- caracterizar se o paciente nunca fumou, se é ex-
fumante (quanto fumou, por quanto tempo e a quanto tempo parou 
de fumar), se é fumante (há quanto tempo fuma e quantos 
cigarros/dia), ou se é fumante passivo. 
 
Álcool- tipo de bebida alcoólica bebe, qual a quantidade diária, há 
quanto tempo bebe, se após beber dirige veículos ou exerce 
alguma atividade em que atenção ou coordenação motora são 
importantes. 
 
Atividade física regular- caracterizar se o paciente é sedentário ou 
se pratica alguma atividade física regularmente (tipo e frequência 
semanal). 
 
Alimentação- tipo, distribuição no dia, quantidade de gordura e 
açúcares livres. 
 
Drogas ilícitas-tipo, quantidade, via de administração, há quanto 
tempo usa e se já pensou em pedir ajuda para abandonar o vício. 
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Proteção contra DSTs- perguntar sobre o uso de preservativos 
durante relações sexuais. 
 
Armas de fogo (jovens e adultos do sexo masculino, em especial) - 
perguntar sobre os cuidados que tomam com ela. 
 
História pessoal, familiar e social: perguntar se há outros 
problemas (não propriamente médicos) que tem preocupado o 
paciente (pessoais, financeiros, familiares, trabalho). 
 
Sintomas diversos podem ser manifestações de somatização e a 
piora de várias doenças; a dificuldade de controle e a aderência do 
paciente aos tratamentos propostos podem ter como determinantes 
principais os aspectos psicológicos, familiares e sociais. 
 
Muitas perguntas ligadas a antecedentes pessoais, familiares, 
hábitos e vícios e historia social podem criar uma oportunidade 
para, ao mesmo tempo, dar orientações ao paciente. 
 
Importante sempre anotar quem realizou a história clínica e a data 
em que foi realizada. 
 
Importante: Quando o paciente não apresentar nenhuma queixa em 
relação a algum aparelho no momento da consulta e da realização 
do ISDA, deve se colocar “sem queixas” e o mesmo não deve ser 
escrito em forma de tópicos e sim de forma contínua e de forma 
crânio-caudal (para facilitar a abordagem de todos os sistemas). 
 
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Exemplo: 
 
Identificação: MRS, sexo masculino, 28 anos, cor parda, solteiro, 
bancário, natural e procedente de Ribeirão Preto--‐SP. 
 
Queixa Principal: “Massa no pescoço há 3 meses”. 
 
História da moléstia atual: O Paciente relata o surgimento de um 
nódulo na região cervical anterior direita de crescimento progressivo 
há 3 meses e febre intermitente de ate 38,50C nos últimos 20 dias. 
Refere ainda apresentar acessos de tosse sem expectoração, que 
cedem espontaneamente, principalmente na ultima semana. Nega 
dispneia, perda de peso, inapetência, sudorese noturna, bem como 
outras queixas. 
 
Interrogatório Sobre os diversos aparelhos: Interrogado 
sistematicamente, nega quaisquer outros sintomas alem daqueles 
descritos na historia da moléstia atual. 
 
Antecedentes: Refere viroses próprias da infância (caxumba e 
sarampo). Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas. Teve 
diagnostico de mononucleose infecciosa aos 17 anos. Nega historia 
de doenças crônicas bem como doenças de incidência múltipla na 
família. 
 
Bibliografia: 
 
Apostila de Propedêutica: Anamnese, Exame Clínico e 
Promoção a Saúde - Medicina USP: Diretoria 2015/2016 da 
Extensão Médica Acadêmica; 2ª Ed.; 2015/16 
(http://www2.fm.usp.br/gdc/docs/ema_68_apostila_ema_(versuoo_fi
nal).pdf) 
 
Caso clínico retirado: Apostila de casos clínicos Arquivo da USP 
de Ribeirão Preto. 
 
Porto, Celmo Celeno; Semiologia Médica; 6ª Ed.; Editora 
Guanabara Koogan; Rio de Janeiro, 2009. 
 
 
 
 
 
http://www2.fm.usp.br/gdc/docs/ema_68_apostila_ema_(versuoo_final).pdf
http://www2.fm.usp.br/gdc/docs/ema_68_apostila_ema_(versuoo_final).pdf
http://www2.fm.usp.br/gdc/docs/ema_68_apostila_ema_(versuoo_final).pdf
http://www2.fm.usp.br/gdc/docs/ema_68_apostila_ema_(versuoo_final).pdf
http://www2.fm.usp.br/gdc/docs/ema_68_apostila_ema_(versuoo_final).pdf
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