AUDIOGRAMA SETOR FONO (1)

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Ana Beatriz Felippe

17/01/2022

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Avaliação Audiológica

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SERVIÇO DE FONOAUDIOLOGIA 
 AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA 
 
 DATA: ____/____/_______ 
NOME:__________________________________________________________________________ 
DOC:___________________ DATA DE NASCIMENTO: ___/___/_____ Sexo: _________________ 
MEDICO SOLICITANTE: _____________________________________________________________ 
AUDIOMÊTRO: ____________________________ DATA DE CALIBRAÇÃO: _____/_____/________ 
AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA 
MEATOSCOPIA: OD: ______________________ OE: ___________________________ 
 
 
LRF:____________ dB LRF:____________ dB 
LDF: ___________ dB LDF: ___________ dB 
IPRF: __________dB _______ % MONO IPRF: __________ dB _______ % MON 
_______ % DISS _______ % DISS 
 SIMBOLOGIA IMITÂNCIA ACÚSTICA 
 VA VO AUSENCIA DE RESPOSTA NO 
MAXIMO DO 
AUDIOMETRO NA 
VA 
AUSENCIA DE 
RESPOSTA NO 
MAXIMO DO 
AUDIOMETRO NA 
VO 
OD SEM 
MASCAR
AMENTO 
 < < 
OD COM 
MASCAR
AMENTO 
 
OE SEM 
MASCAR
AMENTO 
X > X > 
OE COM 
MASCAR
AMENTO 
 
REFLEXO ESTAPEDIANO 
 LIM CONTRA 
OD 
 IPSI OD LIM CONTRA 
OE 
 IPSI OE 
500kHz 
1kHz 
2kHz 
4kHz 
 SONDA OE SONDA OD 
 
CONCLUSÃO:___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ 
2,2
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0.8
0.6
0,4
0,2
0
-300 -200 -100 0 100 200 
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2021
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Casp Clínico 2 
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Perda auditiva simétrica, do tipo condutiva, de grau moderado e com configuração horizontal bilateralmen-
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te (Silman e Silverman (1997) ; Lloyd e Kaplan(1978)). Curva do tipo B. 
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Lápis