Traumatismo Cranioencefálico

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Mariana Freitas – 3º semestre 
Neurologia 
 
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O TCE é qualquer lesão decorrente de um 
trauma externo, que tenha como 
consequência alterações anatômicas do 
crânio, como fratura ou laceração do couro 
cabeludo, assim como comprometimento 
das meninges, encéfalo ou seus vasos, o que 
vai resultar em alterações cerebrais, 
momentâneas ou permanentes, de natureza 
cognitiva ou funcional, o que incapacita a 
função cerebral de seu pleno funcionamento. 
 
 De acordo com a OMS, em 2030 o 
TCE será a maior causa de morte e 
incapacidade no mundo todo. 
 O TCE atinge mais homens e em 
grande parte são jovens adultos com 
a idade entre 20-29 anos. 
 
 Acidentes automobilísticos estão 
no topo com 50% dos casos, sendo 
que os maiores envolvidos são 
adolescentes e adultos 
 Quedas que representa 30%, e a 
maioria dos seus envolvidos está 
idosos. 
 Violência que representa 20% e os 
principais episódios ocorridos são de 
ferimentos por arma de fogo e arma 
branca. 
 Outras causas, que são as que não 
se encaixam nas outras categorias, 
podendo ser acidentes que 
acontecem durante a prática de 
esportes, por exemplo. 
A fisiopatologia vai se dar por variados 
mecanismos, entre eles primeiramente tem-
se a lesão primária, que ocorre no momento 
que o trauma se dá e é causada pelo impacto 
direto ao parênquima encefálico, assim, 
podem resultar de lesões abertas, que é 
quando há comunicação do conteúdo 
intracraniano com o meio externo; ou de 
lesões fechadas, que é quando não ocorre 
contato com o conteúdo intracraniano, sendo 
que isso se daria pela movimentação 
cerebral associada à energia cinética do 
acidente, pois ocorre influência da força de 
aceleração e desaceleração. Explicando isso 
de melhor forma, como o encéfalo e a caixa 
craniana possuem densidades diferentes, 
quando estão sob efeito de um mesmo 
movimento, respondem de formas 
diferentes, isso pode gerar rompimento de 
veias cerebrais e o impacto e laceração do 
parênquima. 
 
As lesões secundárias são processos 
patológicos que se iniciam após o momento 
do trauma com manifestações clínicas mais 
tardias pela interação de fatores intra e extra 
cerebrais, sendo estas: hipotensão arterial, 
hipoglicemia, hipóxia, distúrbios 
hidroelétricos são os principais, além disso, 
há ainda os distúrbios metabólicos e 
infecciosos sistêmicos. 
 
Em relação aos mecanismos de morte 
celular, há dois existentes: apoptose e 
necrose. Sendo que a apoptose é a morte 
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celular programada, que é um processo que 
provoca pouca reação inflamatória e que 
minimiza a lesão tecidual e no TCE pode-se 
encontrar esse processo ocorrendo tanto em 
sítios perilesionais como em estruturas 
distantes do trauma como o tálamo e o 
hipocampo. 
 
A necrose vai ser o principal mecanismo 
de morte celular no TCE, onde ocorre uma 
falência energética e a morte ocorre pela 
incapacidade da célula de manter sua 
homeostase, envolvendo uma resposta 
inflamatória. Isso pode se dar por meio de 
excitotoxicidade pelo glutamato e por 
estresse oxidativo. 
 
Para entender o processo de 
excitotoxicidade, é necessário saber que a 
energia cinética do TCE causa deformação 
morfológica dos axônios, o que leva a sua 
despolarização e liberação de 
neurotransmissores como o glutamato, que 
por sua vez começa a se aglomerar fora da 
célula e vai se ligar a receptores de sódio e 
cálcio, fazendo com que o sódio e cálcio 
entrem na célula e o que vai desencadear 
uma cascata de reações e promove a morte 
celular. Em relação ao estresse oxidativo, 
ele se dará por meio da ação dos radicais 
livres no tecido, que vão lesar a célula e 
também desencadear várias reações até 
ocorrer a morte celular. 
 
 
Lesões dos envoltórios cranianos: 
 Escalpo (lesão cutânea de grande 
amplitude que pode levar a 
sangramento importante); 
 Fraturas cranianas (podem ser 
lineares, cominutivas "múltiplas", 
diastásicas e associadas a 
afundamento e depressão). 
 
Lesões focais: 
 Contusões cerebrais (resultam de 
trauma sobre os pequenos vasos ou 
diretamente sobre o parênquima 
cerebral com extravasamento de 
sangue e inchaço da área, necrose e 
isquemia); 
 Hematoma extradural agudo (é 
acúmulo sangue entre a dura-máter e 
a tábua óssea, normalmente a pessoa 
apresenta rápida perda de 
consciência, seguida por um tempo 
lúcido e depois volta a ter perda de 
consciência); 
 Hematoma subdural agudo 
(acúmulo de sangue no espaço 
subdural, que é entre as meninges 
dura-máter e aracnoide, ocorrendo por 
conta de rompimento de veias porte 
ou de vasos corticais, sendo que isso 
é mais comum em lesões que 
envolvem rápida movimentação da 
cabeça); 
 Hematoma subdural crônico (são 
sangramentos repetidos que geram 
seu crescimento, a maioria dos 
pacientes desse tipo são idosos) 
 Hematoma intracerebral (são 
associados a contusões lobares 
extensas e são causados pela ruptura 
de vasos intraparenquimatosos, 
principalmente nos lobos frontais e 
temporais). 
 
Lesões difusas: 
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 Concussão (é a forma mais branda 
da lesão difusa e é causada devido à 
aceleração rotacional da cabeça, 
sendo que o paciente normalmente se 
apresenta com perda de consciência 
transitória); 
 Lesão axonal difusa (resulta da 
aceleração rotacional ou angular mais 
importante da cabeça, assim, o 
mecanismo que dá origem a essa 
condição é o estiramento axonal 
devido ao movimento de rotação do 
encéfalo no momento do trauma, pode 
ser classificada em leve, moderada e 
grave. Nos casos leves ocorre coma 
pós-trauma entre 6 e 24h, no 
moderado ocorre coma por período 
maior que 24hrs sem sinal de 
comprometimento do tronco 
encefálico, e no caso grave ocorre 
coma por mais de 24hrs com sinal de 
comprometimento do tronco 
encefálico). 
 
 
A classificação do TCE é feita mediante a 
gravidade, com isso ele pode ser dividido em 
leve, moderado e grave, por meio da Escala 
de Coma de Glasgow, que é um método 
rápido e fácil para acessar e avaliar o nível 
de consciência, assim, a pontuação mínima 
é 3 e a máxima é 15. 
 O TCE leve tem um escore de 14 a 
15 na escala e pode ser dividido em 
baixo risco, moderado risco e grave 
risco de desenvolver lesões 
neurológicas. Em pacientes com TCE 
de baixo risco, podem ser totalmente 
assintomáticos com o exame físico 
normal e sem alterações neurológicas, 
no de moderado risco tem-se os 
pacientes que se envolvem em 
acidentes mais graves com histórias 
desconexas e são considerados de 
alto risco quando envolvem crianças 
espancadas, gestantes e pacientes 
com distúrbios de coagulação. 
 No TCE moderado, tem-se a escala 
de coma de Glasgow entre 9-13, 
sendo que estes são 
aproximadamente 10% dos traumas 
cranianos 
 Em casos de TCE grave o paciente 
possui ECG de 3-8, que são os 
pacientes que apresentam maior risco 
de mortalidade e de morbidade após o 
trauma. 
 
 
Em relação à sintomatologia, em pacientes 
com TCE com baixo risco normalmente são 
assintomáticos e podem sentir alguns 
sintomas leves com cefaleia, tontura e 
vertigem. Em TCE leve com moderado risco 
podem apresentar equimose órbito-
palpebral, ou seja, um extravasamento 
sanguíneo para essa área, lesão de couro 
cabeludo, cefaleia progressiva, alterações 
neuropsicológicas como distúrbios de 
memória, sincope e em TCE com grave risco 
podem apresentar distúrbios de funções 
motoras superiores, lesões petequiais 
(manchinhas vermelhas), déficit de acuidade 
visual, múltiplos traumatismos. Em TCE 
moderado é comum a presença de 
confusão, sonolência, amnésia pós-
traumática, nível de consciência 
rebaixado e crises epiléticas. No caso de 
TCE grave frequentemente apresentam 
hipotensão por conta do mecanismo do 
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trauma geralmente mais grave, além de 
apresentarem declínio progressivo do nível 
de consciência, sinais neurológicos focais e 
lesão craniana perfurante. 
 
 
Em relação à conduta clínica no diagnósticodo TCE, é necessário que seja feita como 
medida inicial a avaliação primária que vai 
avaliar as vias aéreas, a respiração, a 
circulação, o estado neurológico e os fatores 
que o paciente foi exposto, depois deve ser 
feita uma anamnese com coleta de 
informações chave (sendo estas, o 
mecanismo de trauma, as forças 
envolvidas, se houve alguma substância 
envolvida nisso como álcool ou drogas, 
uso de medicações, condições 
preexistentes), assim, é necessário a 
realização do exame físico e da avaliação 
neurológica mais detalhada. 
 
Depois de toda a avaliação geral, é 
necessário fazer a avaliação por imagem 
neurológica, onde pode ser realizado a 
radiografia de crânio, a TC e a RM e depois 
de todos esses passos, com os achados a 
partir de tudo isso vai ser realizada a 
monitorização dos sinais vitais e o tratamento 
do necessário, assim como a prevenção de 
qualquer desarranjo corporal pelas lesões 
secundárias. 
 
 
A radiografia de crânio não é amplamente 
utilizada em casos de TCE, somente em 
casos de TCE leve com Glasgow 15 e 
paciente assintomático. Ela não é muito 
utilizada porque não é capaz de excluir lesão 
intracraniana, além de ter índices falsos-
negativos. 
 
A TC é o método de imagem mais adequado 
no atendimento inicial ao paciente vítima de 
TCE pois é mais disponível, tem ótima 
sensibilidade na detecção das principais 
lesões traumáticas intracranianas, o que 
permite a identificação de lesões 
potencialmente fatais e que necessitem 
tratamento cirúrgico imediato, assim, ela é 
mais informativa que a radiografia para a 
detecção de fraturas de crânio ou do pescoço 
e tem sensibilidade muito boa para detecção 
de sangue intracraniano. Os pacientes que 
estão aptos a fazerem a TC de crânio são 
pacientes com mais de 65 anos, com 
amnésia pós-trauma, perda de consciência 
por mais de 5 minutos, ECG menor que 15, 
crise convulsiva pós-trauma. 
 
A ressonância magnética tem uma 
sensibilidade muito superior à da TC, 
entretanto ela tem algumas restrições para 
sua utilização, dentre elas estão: seu alto 
custo, sua indisponibilidade, maior tempo de 
execução e elevado campo magnético que 
dificulta a realização em pacientes com 
corpos metálicos no corpo. 
 
Quando falamos do tratamento de TCE leve, 
se o paciente apresentar baixo risco ele deve 
passar por uma radiografia e se nela der 
alguma alteração, faz-se a TCE. 
 
Em pacientes de médio e alto risco faz-se a 
TC de crânio e mediante os resultados, 
medidas devem ser tomadas para o que ao 
paciente apresentar no exame. Se o paciente 
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estiver com ECG 15, assintomático, ele deve 
ficar em observação no hospital por 4hrs e se 
tudo ainda estiver bem, ele é mandado para 
caso com observação do acompanhante por 
no mínimo 24hrs, para se o paciente 
apresentar algum sintoma como cefaleia, 
náusea, vômito, tontura, vertigem, crise 
epiléptica, ele deve voltar imediatamente ao 
hospital. 
 
Em casos de TCE moderado e grave, a TC 
de crânio sempre é realizada e mediante o 
resultado do exame o paciente terá 
diferentes necessidades, por exemplo, se ele 
apresentar hematoma subdural, hematoma 
intraparenquimatoso ou contusão, 
provavelmente ele terá que passar por uma 
cirurgia, se ele apresentar edema, ou 
tumefação cerebral focal é necessário fazer 
a monitorização da PIC e se ele apresentar 
hematoma extradural provavelmente vai ter 
que passar pelos dois. 
 
Alguns manejos clínicos são necessários 
que sejam feitos mediante necessidade do 
paciente, por exemplo, a monitorização da 
Pressão Intracraniana e da Pressão de 
Perfusão Cerebral. De um modo geral, deve-
se colocar monitor de PIC em todos os 
pacientes com TCE comatosos após a 
reanimação e a PPC normalmente é 
monitorada junto com a PIC, porque é um 
importante determinante do fluxo cerebral. O 
objetivo é manter a PIC abaixo de 20 e a PPC 
acima de 60 milímetros de mercúrio. Se o 
paciente estiver agitado, a sedação é uma 
escolha, pois ele vai ficar imóvel e tranquilo. 
Se a PPC estiver menor que 60 milímetros 
por mercúrio, os vasopressores podem 
produzir redução da PIC por diminuição da 
vasodilatação. O manitol só é usado quando 
todas essas opções não resolveram, ele 
reduz a PIC por meio de desidratação 
cerebral, a dose inicial de manitol a 20% é de 
0,5 a 1 g/kg. 
 
No manejo de líquidos somente líquidos 
isotônicos como solução salina a 0,9% ou 
Plasma Lyte. A nutrição é feita por tubo 
nasogástrico. 
 
A febre de mais de 38 graus é comum após 
TCE e pode ser consequência de infecção ou 
de febre central, sendo que de qualquer 
forma ela deve ser controlada porque 
aumentos de temperatura podem piorar o 
caso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mariana Freitas