7 BOBATH NO ADULTO

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BOBATH NO ADULTO 
 
INTRODUÇÃO 
 Desenvolvido por Berta e Karel Bobath (enfermeira) 
 Teve início nos anos 1940 
 Usado primeiramente em adultos hemiplégicos; 
 Posteriormente usado em crianças com PC. 
 
HISTÓRICO 
1943 – Pintor com hemiplegia grave à direita. 
HEMIPLEGIA 
Normal – lesão no SNC (AVE) – hemiplegia 
 
PADRÕES TÍPICOS DA HEMIPLEGIA 
 Padrão é diferente de deformidade – Padrão típico = A maioria apresenta, mas 
nem todos 
 Pode mudar, e fugir desse padrão 
 Cabeça flexionada para o lado plégico e rodada para o lado não-acometido; 
 Escápula aduzida e deprimida; 
 Ombro aduzido e rodado internamente; 
 Cotovelo fletido, antebraço pronado; 
 Punho fletido, antebraço pronado; 
 Dedos fletidos e aduzidos. 
 
ALTERAÇÕES: 
 Em apoio faz hiperextensão de joelho, supinação do pé e elevação do quadril 
do lado plégico 
 Quadril do lado plégico/parético elevado 
 Pode haver deformidade em planteflexão (pé equino) 
 MOTOR, COGNITIVO, EQUILÍBRIO, SENSORIAL, PERCEPTUAL equilíbrio, 
sensorial, perceptual 
 
Motor: Hemiplegia ou hemiparesia 
Cognitivo: Interferir na relação do prognóstico. Cognitivo bom subentende que a 
fisioterapia irá avançar. Sem cognição o prognostico é reservado 
Equilíbrio: Não adquirido se não trabalhar motor 
Perceptual: Propriocepção. Tem noção do posicionamento corporal? Como se 
relaciona com o meio? 
Sensorial: Cuidado com paciente plégico. Tem sensibilidade superficial e profunda? Se 
não, pode comprometer o prognóstico apresentando intercorrência 
 
 
Primárias: ligadas diretamente à lesão; fisioterapeuta não interfere 
 alteração de tônus 
 afasia (broca: lobo frontal principalmente à esquerda; Wernick: frontal, no final 
da área temporoparietal) 
 alteração cognitiva 
 
Secundárias: complicações 
 retrações: Escapula deprimida por muito tempo tem impacto no alcance, 
manipulação 
 deformidades: Muita funcionalidade é perdida. Intervir antes de entrar. Identifica 
com padrão fixado 
 ombro doloroso 
 Perda de equilíbrio 
 Fraqueza muscular 
 Redução da função 
 Marcha 
 
DIFERENÇAS NOS HEMIPLÉGICOS: 
Idade (depende da neuroplasticidade – um jovem sem estudo pode ter mais risco do 
que um idoso estudado): Quanto mais idoso, mais comorbidades e dificuldades óssea, 
muscular, sensitiva, funcional. Paciente jovem possui maior neuroplasticidade a ser 
desenvolvida 
Gravidade da lesão 
Grau de espasticidade: Crônico é mais difícil de trabalhar 
Diferentes grupos musculares espásticos: Quais músculos tem mais espasticidade? 
MS tem mais dificuldade de manipulação. Em MI o paciente permite ficar em pé 
Tronco hipertônico, hipotônico ou rígido (crônico não trabalhado; falta de tratamento) 
Escápulas fixas ou com hipermobilidade (ritmo escapuloumeral): No plégico total 
Alteração da sensibilidade e propriocepção 
Diferentes compensações (depende da atividade de cada paciente) – usa outras 
musculaturas que não deveriam estar ativas para realizar a função 
 
 
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO 
Detectar as diferenças que o paciente com AVE está apresentando, em relação ao 
padrão esperado 
Explicar o motivo das alterações (por que anda com o quadrado lombar? Falta de 
ativação de quadríceps, e TA, não consegue transferir peso) 
Exemplo: alteração de equilíbrio devido: 
 Lesão (cerebelo, vestibular etc.) 
 Hipertonia 
 Alteração biomecânica: principalmente no ombro. Identificar qual a alteração 
biomecânica 
 Esquema corporal (Síndrome de Pusher - ler 
https://www.scielo.br/pdf/fp/v18n4/05.pdf) 
Pusher tem alteração do esquema corporal, não tem alteração cognitiva, mas 
joga o peso para o lado plégico, dificultando a movimentação. 
 Sensibilidade alterada: Recruta pouco e executa pouco o movimento – 
DESUSO APRENDIDO – O que não sente não usa 
 
A Síndrome de Pusher significa o não alinhamento do corpo no espaço, aonde o 
paciente empurra fortemente para o seu lado hemiplégico em todas as direções, 
resistindo a qualquer tentativa de correção passiva da sua postura. Essa síndrome tem 
sido considerada uma das mais intrigantes alterações de controle postural 
encontradas em pacientes com lesão encefálica. Alguns estudos de imagens, através 
de ressonância magnética ou tomografia computadorizada, indicaram os núcleos 
ventral posterior e lateral, e tálamo póstero – lateral como estruturas críticas para a 
manifestação do comportamento de empurrar. 
 
 
SINTOMAS DIFERENTES - tratamentos diferentes 
 A maioria dos casos apresentam hipotonia proximal e hipertonia distal (tratos 
córtico espinhal, vestíbulo espinhal e rubro espinhal) – DEPENDE DA AREA DA 
CÁPSULA INTERNA ACOMETIDA 
 Tônus anormal ( ou ) - movimento e posturas anormais (movimento não sai 
na maneira padrão) 
 
 
 
FUNCIONALIDADE - Adotar a postura e movimentar-se sobre ela 
 Para gerar aprendizagem motora no paciente (vê por que faz aquele 
movimento) 
 Adotar a postura e movimentar-se sobre ela (identificar o que ele quer, o 
objetivo) 
 
SISTEMA NEUROMUSCULAR 
Área da lesão (hipertonia – lesão no trato e hipotonia – lesão no cerebelo) 
Tônus (alterações primárias): Geralmente feito com tônus em repouso 
 velocidade dependente 
 repouso (mais baixo), postural, movimento (aumenta – causa reações 
associadas compensações) 
 reação associada: No primeiro momento não inibir, mas há como melhorar 
 hiper-hipotonia (atetóides), flutuação (atetose), rigidez (Parkinson) 
 
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO - Onde o terapeuta vai atuar; quanto mais 
precoce, melhor 
 ADM 
 Seletividade do músculo – perde a inervação recíproca (perde o controle entre 
agonista e antagonista) 
 Movimento e estabilidade – (Se segura para o movimento? Segurar com o lado 
bom, não com o plégico) 
 Fixações (interfere na função) – sem sinergia adequada e gera fixação para 
conseguir fazer a compensação para se movimentar – Quais são? As vezes é 
ela que permite o equilíbrio 
- Hemiplégico: ausência de dissociação de cinturas; tronco rígido e usa quadrado 
lombar como compensação 
 
SISTEMA SENSORIAL 
 Sensibilidade superficial (pincel, agulha, estereognosia e grafestesia) e 
profunda (articular) propriocepção 
- Não consegue perceber onde está o corpo 
- Técnicas: escovação e percussão 
 Visual (hemianopsia – perda da visão periférica): Normalmente perda da visão 
periférica no lado afetado. E há prejuízo na rotação e tronco 
 
SISTEMA PERCEPTUAL 
 Localização 
 Esquema corporal 
SISTEMA COGNITIVO 
Prejuízo na cognição deixa o tratamento mais difícil – trabalhar com a sensibilidade 
(dar toques para ajudar no movimento) 
 Atenção 
 Memória 
 Interpretação: Afasia de Wernick – Falar menos e mostrar ajuda mais na 
interpretação 
 Discriminação 
 Tomada de decisões (se faz com menor gasto energético): Como ele planeja o 
movimento? Consegue entender o movimento ou não? 
 
CONCEITO BOBATH 
Processo de resolução de problemas relacionados ao SNC 
O objetivo é atingir a função com a máxima qualidade (menor gasto energético e maior 
funcionalidade, na terapia e nas AVD’s) 
Está sempre em evolução – por isso se chama conceito 
As reações associadas, tônus anormal serão evitados (paciente hemiplégico que entra 
muito no padrão, fechar a cadeia dele) 
Controle postural e movimentos seletivos serão estimulados (devagar) 
Trabalha no desenvolvimento do máximo de função que tem e que há possibilidade de 
desenvolver 
Não inibimos o tônus, mas podemos fazer que não entre tanto em reações 
associadas. Usar apoio, descarga de peso 
Trabalhar em cadeia cinética fechada da mais organização e input sensorial 
 
TÉCNICAS: 
Para o movimento tem que haver placing e holding (controle de agonsita e 
antagonista) 
TAPPING: (não funciona muito bem em adulto) 
Melhorar a função muscular através da regulação do tônus muscular; 
Melhorar a função articular 
Ativar a circulaçãosanguínea e favorecer a drenagem linfática (knesio tapping 
é ótimo para isso) 
Melhorar o controle postural (depende) 
 
 Tapping de inibição 
 Tapping de pressão 
 Tapping alternado 
 Tapping por deslizamento 
PLACING: 
Habilidade do paciente em interromper um movimento em qualquer etapa, 
automaticamente ou voluntariamente (ativar agonistas e antagonistas e manter o 
segmento) 
Mover o braço (abdução do ombro e extensão de cotovelo) e pedir para ele parar – 
quando não consegue, tem placing (não tem o recrutamento seletivo) 
 
HOLDING: 
É a habilidade de manter o segmento cujo movimento foi interrompido, na posição em 
que se colocou este segmento quando se realizou o placing. 
Se não consegue fazer o placing, normalmente não faz o holding 
 
Tapping: Estímulo no ventre muscular, para contração. Pouco funciona em adulto, o 
tapping é no ventre muscular para recrutamento muscular, no adulto o ventre é muito 
grande e pode não recrutar o musculo. Tapping é mais conseguido no adulto na mão. 
Placing: Habilidade de interromper o movimento quando o terapeuta solicitar ou o 
paciente quiser. 
Holding: Capacidade de manter o segmento cujo movimento foi interrompido. Tem que 
sustentar. Se parar, foi pela rigidez ou por controle? Parkinson é difícil identificar – 
Identifica ao parar apresenta tremor e não para na posição. 
 
Se tiver hipertonia tem dificuldade de fazer o placing, não para o movimento 
 
TECNICAS DE MANUSEIO DIRECIONADAS À: 
Facilitação: facilitar o movimento 
Inibição: inibir o movimento (ex: fechar uma cadeia, inibindo o aparecimento de 
reações associadas) 
Estimulação: Ex: Escovação e percussão, para perceber o segmento e se mover; uso 
do FES associado com movimentação 
OBS: Não espera deformar para colocar uma órtese no paciente 
 
EQUIPAMENTOS UTILZIADOS 
Precisa de dispositivo auxiliar? Qual o mais interessante para manter a estabilidade e 
auxílio 
 
PONTOS-CHAVES DE CONTROLE 
Trabalhar função, sensorial e cognitiva, minimizar as reações associadas e gerar 
estímulos 
Posturas onde terá uma determinada resposta em relação ao tônus 
Mexe articulação 
Os pontos-chaves de controle são, na maioria das vezes, as articulações do paciente, 
para gerar maior controle 
Evita-se estímulos nos ventres musculares: Não quero a contração da musculatura 
O fisioterapeuta deve tocar o mínimo possível o paciente e utilizar a palma das mãos 
para conduzir o ponto-chave (no início pode começar com muito apoio e depois 
reduz): Dar tempo ode resposta e organização do paciente – pode ser lento 
Pontos chaves de cabeça: Difícil ser usado no adulto 
Paciente diplégico, trabalhar sempre com os membros em posições diferentes (um em 
flexão e o outro em extensão) 
 Ponto-chave mais proximal 
 Ponto-chave ao esterno 
 Ponto-chave ao ombro e cotovelo 
 Ponto-chave ao quadril 
 Ponto-chave ao punho 
 
PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO FUNCIONAL: 
Bobath trabalha com pré e pós avaliação diária 
Colocar o objeto para ver ele pegar. Montar a função 
Pegar objeto acima de 90 graus? Colocar o objeto. Pensar na textura 
Avaliar o que faz, o que não trabalha, o que está diferente e quais aspectos 
biomecânicos trabalhar 
Por que não faz o alcance? Como está a descarga de peso? O alcance é sentado ou 
de pé 
Usa reação associada? Eleva o membro? Escapula aderida? 
Pré-teste já sabe o que trabalhar antes de executar a função 
Reabilitação dentro do que ele tem de habilidade e musculatura 
 
Precisa saber do objetivo do paciente; e precisa seguir uma sequência lógica (precisa 
sentar antes de andar; e precisa mostrar isso pra ele) 
Fazer o máximo da funcionalidade desse paciente 
O objetivo é conseguir, durante a sessão e fora dela, a funcionalidade do paciente (o 
tônus se adequa como consequência) 
- Precisa conseguir e saber fazer os exercícios em casa 
- Passar tarefas para casa 
Habilitar o paciente dentro de sua funcionalidade 
 
 
 
 Qual a limitação funcional? 
 Quais os problemas que interferem na limitação da função? 
 Quais os componentes normais necessários para realizar a função? 
 Quais os componentes de movimento que preciso dar ao paciente? (antes de 
chegar a função que quer) 
 Escolha da estratégia a ser utilizada (como ele está fazendo; fazer no começo 
e no final da sessão para comparar) 
OBS: em neuro precisa trabalhar tentando e testando. Anotar o que não foi legal e o 
que foi 
Movimento de alcance: Sei como funciona o ritmo escapulo-umeral? 
Marcha: Sei como funciona a marcha normal? 
 
TRATAMENTO: 
Manter as propriedades do músculo (extensibilidade, contratilidade, elasticidade e 
extensibilidade) 
Prevenção e tratamento de dor (ombro – paciente AVE tem que tomar muito cuidado): 
Como está o membro plégico? 
Facilitar mudança de decúbito em todas as posições; 
Desenvolver reações de equilíbrio estático e dinâmico em todas as posições; 
Desenvolver coordenação motora grossa e fina; 
Estimular a propriocepção e cinestesia: Trabalhar sensorial – kinesiotapping, descarga 
de peso, enfaixamento 
Aumentar a resistência à fadiga; 
Promover a facilitação da marcha: Precisa de dispositivo? No máximo bengala de 4 
pinos. Bengala do lado bom 
Promover independência ao paciente (FUNÇÃO). 
 
 
EXEMPLO DE EXERCÍCIOS: Livro Patrícia Daves