traumatismo cranioencefálico trabalho escrito

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FACULDADE ESTÁCIO DE MACAPÁ 
CURSO DE BACHAREL EM ENFERMAGEM 
 
KEILIANE SODRÉ PIMENTA 
MARIA DE DEUS PEREIRA DA COSTA 
RIVLETA CRISTINA SOUSA DE JESUS 
SIMONI SOUZA DUARTE 
 
 
 
 
 
 
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO (TCE) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MACAPÁ 
2020 
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FACULDADE ESTÁCIO DE MACAPÁ 
CURSO DE BACHAREL EM ENFERMAGEM 
 
KEILIANE SODRÉ PIMENTA 
MARIA DE DEUS PEREIRA DA COSTA 
RIVLETA CRISTINA SOUSA DE JESUS 
SIMONI SOUZA DUARTE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO (TCE) 
 
Trabalho de pesquisa apresentado ao 
curso de Bacharelado em enfermagem da 
Faculdade Estácio de Macapá como 
requisito para conclusão da disciplina de 
alta complexidade. 
Prof° Donato Farias Costa 
 
 
 
 
 
 
MACAPÁ 
2020 
 
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SUMÁRIO 
 
 
1. INTRODUÇÃO..............................................................................4 
1.1 CONCEITO...................................................................................4 
1.2 ESTATÍSTICAS............................................................................5 
1.3 ETIOLOGIA..................................................................................6 
1.4 TIPOS DE TCE...........................................................................7 
2. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS.....................................................15 
2.1 FISIOPATOLOGIA.......................................................................15 
2.2 CLASSIFICAÇÃO DO TCE.........................................................17 
2.3 SINAIS E SINTOMAS DE TCE LEVE..........................................20 
2.4 SINAIS E SINTOMAS DE TCE MODERADO..............................20 
2.5 SINAIS E SINTOMAS DE TCE GRAVE.......................................21 
2.6 SINAIS E SINTOMAS DE TCE CRÍTICO.....................................26 
3. TRATAMENTO ............................................................................30 
3.1 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PRÉ-HOSPITALAR.............30 
3.2 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM INTRA-HOSPITALAR..........34 
3.3 MEDICAMENTOS PRESCRITOS................................................37 
3.4 TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA O TCE................................38 
4. PROFILAXIA ...............................................................................40 
4.1 PREVENÇÃO DE TCE EM AMBIENTES DE LAZER..................40 
4.2 PREVENÇÃO DE TCE NA PRÁTICA ESPORTIVA....................41 
4.3 PREVENÇÃO DO TCE NO AMBIENTE DE TRABALHO...........42 
4.4 PREVENÇÃO DO TCE NO TRÂNSITO......................................42 
4.5 PREVENÇÃO DO TCE NO AMBIENTE DOMÉSTICO...............44 
5. REFERÊNCIAS...........................................................................45 
 
 
 
 
 
 4 
1.INTRODUÇÃO 
1.1 CONCEITO 
O traumatismo crânio-encefálico é qualquer lesão decorrente de um trauma 
externo, que tenha como consequência alterações anatômicas do crânio, como fratura 
ou laceração de couro cabeludo, bem como o comprometimento funcional das 
meninges, encéfalo ou seus vasos, resultando em alterações cerebrais, momentâneas 
ou permanentes, de natureza cognitiva ou funcional (MENON et al., 2010). 
O TCE é um trauma que não apresenta origem degenerativa, e pode causar 
diminuição ou alteração de consciência, resultando em alterações que afetam 
diretamente o funcionamento físico, cognitivo, comportamental ou emocional da 
vítima. Os comprometimentos específicos nos componentes de desempenho, tais 
como as sequelas físicas motoras (hemiparesia e dupla hemiparesia com hipertonia 
alfa e/ou espasticidade, desordens de equilíbrio e coordenação, alterações sensitivas 
e sensoriais, distúrbios da fala, linguagem e deglutição) e sequelas cognitivas 
(habilidades de pensamento como: atenção, organização, planejamento, tomada de 
do e resolução de problemas, noções de julgamento e segurança, raciocínio, 
percepção de seus limites e déficits de memória remota recente) estão diretamente 
relacionados com a localização das lesões. 
Muitas funções cerebrais são desempenhadas por mais de uma área, sendo 
que em alguns casos as áreas íntegras do cérebro assumem as funções perdidas em 
decorrência da lesão em outra área, permitindo uma recuperação parcial do indivíduo, 
mas algumas funções como a visão e o controle motor, por exemplo, são controladas 
por regiões específicas do cérebro e se forem gravemente lesadas podem levar uma 
perda permanente da função. 
O crânio é formado por ossos espessos que protegem o cérebro que é rodeado 
por nervos, vasos sanguíneos e líquido céfalorraquidiano, como o traumatismo crânio-
encefálico é gerado por uma força externa aplicada contra a calota craniana de forma 
direta e esta estrutura não pode expandir por ser uma estrutura rígida e inflexível o 
cérebro pode ser lesionado mesmo que a ferida não penetre o crânio. Estas lesões 
sofridas podem ser, tanto no ponto de impacto quanto no lado oposto, podendo 
provocar laceração, cisalhamento, ruptura de nervos, vasos sanguíneos, e tecidos 
localizados no cérebro ou ao seu redor. 
 5 
1.2 ESTATÍSTICAS 
O TCE é uma das causas mais frequentes de morbidade e mortalidade em todo 
o mundo, com impacto importante na qualidade de vida. Embora ocorra em questão 
de segundos, seus efeitos perduram por longos períodos sobre a pessoa, seus 
familiares e a sociedade. Poucos eventos na vida de um indivíduo podem precipitar 
mudanças tão acentuadas em papéis, relações e objetivos de suas vítimas, já que os 
sobreviventes podem apresentar déficits, temporários ou permanentes, no 
funcionamento físico, cognitivo, comportamental, emocional, social e/ou profissional 
(BURLEIGH; FABER; GILLARD, 1998; GHAJAR, 2000; LEZAK; HOWIESON; 
LORING, 2004; TESTANI-DUFOUR; CHAPEL-AIKE; GUELDNER, 1992). 
De acordo com o DATASUS (www.datasus.gov.br), no Brasil, em 2011, foram 
realizadas 547.468 internações devido a causas externas de TCE, variadas e destas 
resultaram 12.800 óbitos representando 2,34% da taxa de mortalidade no ano 
(Tabela 1). 
 
Dados recentes demonstram que o traumatismo craniano tem grande impacto 
na saúde por assumir notória importância na morbidade e mortalidade do trauma, 
representando 15% a 20% das mortes em pessoas com idade entre 5 e 35 anos e 
 6 
assumindo um percentual de 60 mil mortes anuais de pacientes. Atinge principalmente 
indivíduos em idade economicamente produtiva numa faixa etária em torno de 15 a 
24 anos, mantendo uma relação maior entre o sexo masculino e sustentando uma 
incidência 2:1 em relação às mulheres. 
É importante salientar que a associação com bebidas alcoólicas ocorre em 72% 
dos casos de TCE e que mais de 50% dos óbitos por acidente de motocicleta são 
decorrentes de TCE. O uso de cinto de segurança comprovadamente é capaz de 
diminuir em até 60% a ocorrência não só do TCE grave como também da mortalidade. 
O uso do capacete ao andar com motos reduz a mortalidade em até 30%. 
1.3 ETIOLOGIA 
 
As causas de TCE estão relacionadas dentro do grupo de patologias ocorridas 
por causas externas (MASCARENHAS et al., 2010), sendo as principais: 
 
Outros fatores etiológicos que podemos destacar são os acidentes em parques 
de diversão, playgrounds, piscinas e construções, que tem poucos casos divulgados 
em estatísticas, mas que estão presentes na atualidade. É importante destacar que 
crianças também apresentam um grande percentual de casos de TCE, e que as 
causas muitas vezes acontecem por conta de deslizes dos responsáveis, sendo que 
 7 
essas crianças que sofrem um Traumatismo craniano estão na maioria das vezes 
brincando sem a supervisão dos seus pais. 
 
1.4 TIPOS DE TCE 
O traumatismo crânio-encefálico está dividido em seis tipos: trauma craniano 
fechado, trauma com abaulamento, trauma craniano aberto, fraturas de crânio, lesões 
cerebrais difusas e leões cerebrais focais. 
1 - Trauma cranianofechado: se caracteriza por uma fratura sem desvio na estrutura 
óssea, ou por apresentar ausência de ferimentos no crânio, fratura linear, contusão, 
laceração, hemorragias e edema, com lesão do parênquima cerebral. 
 
 Figura A: fratura sem desvio de estrutura 
 
2 - Trauma com abaulamento: na fratura com abaulamento, o osso fraturado se 
encontra afundado no crânio, podendo causar compressão cerebral e aumento da 
pressão intracraniana. Geralmente esse tipo de TCE está presente em pacientes que 
sofreram acidente de trânsito, e necessitam de cirurgia urgentemente para alívio dos 
sintomas da hipertensão intracraniana (HIC). 
 8 
 Figura B: fratura com abaulamento 
3 - Trauma craniano aberto: é uma fratura exposta, e geralmente ocorre uma 
laceração do couro cabeludo e músculos pericrânios, existindo comunicação direta 
entre a parte externa do crânio com o parênquima cerebral. 
 Figura C: fratura exposta e laceração de couro cabeludo 
4 - fraturas cranianas: são comuns, porém não causam por si só lesão cerebral. 
Aumentam a possibilidade de o paciente possuir um hematoma intracraniano. 
 
Especificidades: 
 
➔ Fraturas lineares não deprimidas: são observadas nos exames radiológicos; 
não requerem tratamento específico e a conduta deve ser direcionada para a 
Lesão Cerebral associada. As fraturas que cruzam os leitos arteriais ou as 
linhas de sutura são suspeitas de hemorragia epidural; 
 9 
 Figura 1: fratura linear não deprimida 
 
➔ Fraturas de crânio com afundamento: podem ou não se constituir em uma 
emergência cirúrgica, sendo que a conduta está direcionada à lesão cerebral 
associada; 
 Figura 2: afundamento de crânio 
 
➔ Fraturas abertas de crânio: são aquelas que apresentam comunicação direta 
entre a laceração do couro cabeludo e o parênquima cerebral em consequência 
do rompimento da duramater, e geralmente há a exposição de partes do 
encéfalo e estruturas intracranianas, esse tipo de fratura é comum em 
acidentes que acontecem graves colisões. 
 10 
 Figura 3: lesão de couro cabeludo 
 
➔ Fratura de base de crânio: muitas vezes não se apresenta ao exame 
radiológico. O diagnóstico é dado pelos achados clínicos como extravasamento 
de líquido cefalorraquidiano pelo ouvido (otorreia) ou pelo nariz (rinorreia). 
 
 Figura 4: dissecação de crânio com fratura de base 
 5 - lesões cerebrais difusas: são produzidas quando movimentos rápidos de cabeça 
(aceleração e desaceleração) determinam interrupção concomitante da função 
cerebral em muitas áreas cerebrais, causando a ruptura dos axônios dos neurônios e 
provocando o cancelamento da atividade neurológica de um neurônio com o outro. 
 
Especificidades: 
 
 11 
➔ Concussão: é qualquer lesão no cérebro que perturba seu funcionamento 
normal de forma temporária ou permanente. Os abalos são normalmente 
causados por um golpe ou choque na cabeça. Os abalos podem acontecer em 
qualquer situação, mas mais frequentemente ocorrem em esportes de colisão, 
como futebol, rúgbi, basquete e acidentes de trânsito. 
Figura 5: concussão por golpe 
 
➔ Lesão Axonal Difusa (LAD): ocorre quando a desaceleração rotacional gera 
forças que resultam em rupturas generalizadas de fibras axoniais e da bainha 
de mielina. 
 Figura 6: mecanismo de LAD 
 
 
 12 
➔ Hemorragia Meníngea Traumática: ocorre devida à rotura de vasos superficiais 
no espaço subaracnóideo, após grande aceleração angular. Ocorre em 39% 
dos TCEs graves. 
 Figura 7: hemorragia meníngea pós trauma 
6 - Lesões cerebrais focais: são aquelas cujo dano macroscópico é circunscrito a área 
bem delimitada e compreendem as contusões, as hemorragias e os hematomas. 
Devido ao efeito de massa, essas lesões podem requerer tratamento cirúrgico de 
urgência. 
 
Especificidades: 
 
➔ Contusões Cerebrais: São 45% das lesões traumáticas primárias e 
frequentemente estão acompanhadas de outras lesões como hematomas 
extradurais e/ou subdurais. Resultam de traumas sobre vasos pequenos ou 
diretamente sobre o parênquima cerebral, com extravasamento de sangue e 
edema na área afetada, com necrose e isquemia secundárias. Principalmente 
frontais, nos giros orbitários e lobos temporais.Podem ocorrer no local do golpe 
(no local do impacto), com ou sem fratura associada, ou no contragolpe 
(diametricamente oposto ao local do golpe). A tomografia computadorizada 
(TC) do crânio normalmente aparece como lesões espontaneamente 
hiperdensas (sangue), entremeadas com áreas hipodensas (edema e/ou 
isquemia) . 
 13 
 Figura8: áreas hipodensas com presença de edema 
 
 
➔ Hematoma Extradural Agudo (Heda): Coleção de sangue entre a dura-máter e 
a tábua óssea. Representa 2% das internações, afetando a proporção de 4 
homens para 1 mulher, raro antes dos 2 anos e após os 50 anos. Secundários 
a fraturas que levam a sangramentos arteriais sendo 70% das vezes é 
hemisférico. Constitui-se em uma emergência neurocirúrgica, onde no exame 
de 84% das vezes aparece como uma lente biconvexa de alta densidade 
(branca) adjacente ao crânio. 
Figura 9: Heda de alta densidade 
 
➔ Hematoma Subdural Agudo: Coleção de sangue no espaço subdural, 
decorrente do rompimento de veias-ponte ou de vasos corticais. Em 50% dos 
casos há lesões associadas: edema cerebral, lesão axonal difusa (LAD) e 
contusões. Constituem até 60% dos hematomas pós-traumáticos. Mais comum 
em lesões que envolvem rápida movimentação da cabeça como as quedas e 
as agressões. TC de crânio evidencia massa em forma de meia lua, 
 14 
espontaneamente hiperdensa, adjacente à tábua interna que frequentemente 
se localiza na convexidade do encéfalo, mas 21 pode ser também inter-
hemisférico ou na fossa posterior. Como há várias lesões coexistentes, o 
prognóstico é ruim, mesmo após a descompressão cirúrgica. 
 Figura 10: massa em forma de meia lua 
 
➔ Hematoma Subdural Crônico (HSDC): A grande maioria dos portadores de 
HSDC é de idosos (31% entre 60 e 70 anos) e homens (3 por 1). Causa mais 
frequente é o trauma de crânio por queda, sendo que 50% desses pacientes 
têm antecedentes de alcoolismocrônico, TC de crânio apresenta 
caracteristicamente imagem em lente côncavo-convexa, hipo ou isoatenuante 
em relação ao parênquima cerebral. Não é incomum haver áreas de maior 
atenuação associadas que evidenciam sangramentos recentes. 
 Figura 11: HSDC em formato de lente côncava - convexa 
 
 
 15 
➔ Hematoma Intracerebral: Representa 20% dos hematomas intracranianos e 
são associados frequentemente a contusões lobares extensas. Causa primária: 
rotura de vasos intraparenquimatosos, principalmente nos lobos frontais e 
temporais. Ocorre frequentemente em doentes que usam drogas 
anticoagulantes. 
 Figura 12: hematoma intracerebral 
 
 
2. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
2.1 FISIOPATOLOGIA 
 Para compreendermos melhor a origem do surgimento dos sinais e sintomas 
que são característicos do TCE, precisamos compreender o seu processo 
fisiopatológico, que nos permite compreender como a cinemática do trauma age para 
causar os danos cerebrais e sistêmicos. 
Múltiplos são os fatores que determinam as lesões causadas pelo TCE. Há 
mecanismos que começam a agir tão logo o TCE ocorre, bem como outros que vão 
se estender por dias, semanas ou meses após o evento. Há ainda fatores sistêmicos 
que podem agravar o quadro neurológico, levando a um pior prognóstico. Assim, 
pode-se dividir as lesões cerebrais em primárias e secundárias (GOODMAN, 1999). 
As lesões primárias são aquelas que ocorrem no momento do trauma, sendo 
subdivididas em diretas e indiretas. 
 16 
lesões primárias diretas: são aquelas que ocorrem diretamente ao parênquima 
cerebral, no exato momento do trauma, onde o crânio se choca violentamente contra 
uma superfície rígida provocando a lesão. São lesões primárias diretas: 
• Fraturas cranianas;• Afundamento craniano; 
• Laceração de couro cabeludo; 
• Contusão cerebral; 
• Hematoma subgaleal. 
Lesões primárias indiretas: são aquelas causadas por forças inerciais, como ocorre, 
por exemplo, no movimento de aceleração e desaceleração brusca durante uma 
colisão automobilística. São lesões primárias indiretas: 
• Cisalhamento; 
• Hematoma subdural; 
• Hematoma subaracnóide; 
• Concussão; 
• Lesão axonal difusa. 
As lesões secundárias são reações orgânicas que acontecem a partir do 
impacto inicial das lesões primárias. Essas lesões são subdivididas em eventos 
crânio-encefálicos e eventos sistêmicos. 
Eventos crânio-encefálicos: são reações que acometem diretamente o sistema 
nervoso central, e ocorrem horas após o trauma. 
• Resposta inflamatória; 
• Edema cerebral; 
• isquemia cerebral; 
• Hipóxia cerebral; 
• Aumento da pressão intracraniana. 
 17 
Eventos sistêmicos: são aqueles que ocorrem em decorrência dos eventos crânio -
encefálicos, porém, deixam de ser localizados somente no SNC para ganhar outros 
sistemas do organismo e ocorrem dias após o trauma. 
• Coagulopatias; 
• Anemia; 
• DHEAB (distúrbio do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido base); 
• Sépse; 
• Febre. 
No paciente com ferimentos por projétil de arma de fogo ou arma branca que 
penetram o crânio, a lesão primária ocorre em virtude do trauma direto ao encéfalo, 
por outro lado, nos traumatismos fechados, caracterizados quando não ocorre contato 
com o conteúdo intracraniano, as lesões primárias podem resultar da movimentação 
cerebral associada à energia cinética do acidente. Nas lesões decorrentes de forças 
de aceleração e desaceleração não é necessário o impacto do crânio contra estruturas 
externas. Como o encéfalo e a caixa craniana possuem densidades diferentes, 
quando submetidos às mesmas forças inerciais, respondem de forma desigual, esse 
descompasso de movimentos pode promover a ruptura de veias cerebrais que 
desembocam nos seios durais, bem como o impacto e laceração do parênquima 
contra as estruturas rígidas do crânio. Somado a esse mecanismo com a região 
central do encéfalo é relativamente fica em virtude da presença do tronco encefálico, 
as regiões periféricas do cérebro e cerebelo tendem a apresentar maior amplitude de 
movimento. Essa diferença na amplitude dos movimentos entre a região central e a 
periférica do encéfalo gera o estiramento de axônios e de vasos sanguíneos cerebrais, 
o que pode resultar desde uma disfunção temporária até ruptura dessas estruturas. 
As lesões secundárias decorrem de agressões que se iniciam após o momento do 
acidente, que se somam para inviabilizar a sobrevivência de células encefálicas 
poupadas pelo trauma inicial. 
 
2.2 CLASSIFICAÇÃO DO TCE 
 18 
Após compreendermos como o trauma acontece, vamos entender como o TCE 
é classificado para podermos empregar através de sua classificação as manifestações 
clínicas. 
Para a classificação de gravidade do TCE utiliza-se a Escala de Coma de 
Glasgow – ECG (TEASDALE; JENNETT, 1974). Esta é uma escala mundialmente 
aceita, já que constitui um método fácil para avaliar não só a gravidade do TCE, mas 
também da deterioração do quadro neurológico à medida que se deve repetir a 
aplicação da escala ao longo do atendimento clínico (Tabela 2). 
 
Permite, portanto, a construção de um parâmetro mensurável sobre a evolução 
do quadro clínico do paciente. Além disso, esta escala uniformiza o atendimento, 
dando aos profissionais uma maneira simples e rápida de comunicação ao citar a 
“nota” dada ao paciente após cada avaliação. Seguindo esta escala, o TCE pode ser 
classificado como leve (13 a 15 pontos), moderado (9 a12 pontos) ou grave (3 a 8 
pontos). Pela gradação obtida com a aplicação da Escala de Glasgow, pode-se ter 
uma indicação dos cuidados assistenciais requeridos pela pessoa com TCE. No 
atendimento às crianças, devido às dificuldades de exame inerentes a cada idade, 
algumas adaptações foram realizadas para a aplicação da Escala de Coma de 
Glasgow (DAVIS et al.,1987; JAMES; ANAS; PERKIN, 1985; MORRAY et al., 1984). 
 19 
 
Após a avaliação inicial do paciente, podem ser acrescentados dados 
referentes à manutenção ou não da consciência e da memória, assim como a duração 
destes sintomas. Isso nos permite classificar as manifestações clínicas de acordo com 
o grau de gravidade que este paciente apresenta após a avaliação (Tabela 4). 
 
 
 20 
2.3 SINAIS E SINTOMAS DE TCE LEVE 
Um trauma craniano leve geralmente requer observação, porém não envolve riscos 
graves para o paciente, e geralmente se recuperam sozinhos rapidamente, o paciente 
com TCE leve possui score entre 14 ou 15 na ECG, assim, pode apresentar as 
seguintes manifestações clínicas momentâneas: 
 
2.4 SINAIS E SINTOMAS DE TCE MODERADO 
O TCE classificado como moderado é aquele em que o paciente apresenta score entre 
9 ou 13 na ECG, geralmente esse indivíduo requer observação médica para avaliação 
de seu estado clínico geral e podem evoluir para algumas sequelas, sendo seus sinais 
e sintomas mais acentuados, como 
 21 
2.5 SINAIS E SINTOMAS DE TCE GRAVE 
 
O traumatismo crânio-encefálico grave requer atenção médica imediata, onde 
o paciente geralmente se encontra desacordado, e com graves lesões intra e extra 
cerebrais que podem levar ao óbito em minutos. Geralmente essas manifestações 
clínicas possuem características específicas que indicam que esse paciente teve uma 
lesão grave que deve ser tratado emergentemente, onde o paciente apresenta score 
entre 5 e 8 na ECG. Vamos detalhar cada sinal e sintoma e suas peculiaridades. 
• Deformidades no crânio: essas deformidades na caixa craniana surgem em 
decorrência do impacto direto da cabeça com uma superfície rígida que devido a alta 
velocidade se choca com o crânio e estruturas, provocando afundamentos ou 
abaulamentos na base do crânio. 
• Alterações pupilares: Durante o trauma qualquer estrutura crânio-encefálica pode 
sofrer lesão e essas lesões podem resultar em alterações acentuadas na função da 
pupila, onde através do exame físico podemos observar essas mudanças em sua 
função fisio-motora, como citada abaixo: 
Anisocoria: é caracterizada como uma desigualdade entre os tamanhos da pupila, 
onde uma se encontra dilatada e a outra contraída, geralmente esse tipo de pupila é 
encontrada em pacientes que apresentam compressão do III par de nervo craniano 
ou herniação uncal ipsilateral. 
 22 
 Figura B: anisocoria pós TCE 
Isocoricas e puntiformes: é caracterizada como pupilas em tamanhos iguais e 
reagentes à luz, porém, menor que o tamanho normal, geralmente encontrada em 
pacientes com lesão pontina ou lesão das vias simpáticas no hipotálamo. 
 Figura C: pupilas puntiformes 
 Midríase: esse tipo de pupila é caracterizada como a total dilatação bilateral do órgão, 
geralmente encontrada em pacientes que sofreram lesão de mesencéfalo. 
Figura D: paciente com dilatação pupilar bilateral 
 23 
Nistagmo pós trauma: são oscilações repetidas e involuntárias rítmicas de um ou 
ambos os olhos em algumas ou todas as posições de mirada, e geralmente são 
encontrados em pacientes que apresentam lesão cerebelar ou vestibular. 
 
Desvio conjugado do olhar: As paralisias do olhar conjugado afetam o movimento 
horizontal (olhar para o lado) com mais frequência. O olhar fixo para cima é menos 
afetado e o conjugado para baixo é menos afetado ainda. As pessoas podem 
observar que não conseguem olhar em certas direções, é como se os olhos ficassem 
congelados e não conseguissem comandar voluntariamente os movimentos que 
normalmente conseguem fazer. 
Geralmente é encontrado em pacientes com lesão cortical, lesão de nervo 
oculomotor ou atividade convulsiva. 
 
 Figura F: paralisia do olhar conjugado 
 24 
Sinal de Horner: afeta um lado da face, fazendo a pálpebra cair, pupila ficar contraída 
e diminuição do suor, geralmente causada por lesão hipotalâmicaou herniação 
transtentorial. 
 Figura G: paciente com sinal de Horner 
• Paralisia: Dependendo da área cerebral afetada, temos os déficits de força, 
acometendo por exemplo um único membro do corpo (monoparesia, se parcial, 
monoplegia, se completa), braço e perna do mesmo lado (hemiparesia/ hemiplegia), 
pernas (paraparesia/ paraplegia) ou todos os quatro membros (tetraparesia/ 
tetraplegia). 
 • Rinorraquia e otorréia liquórica: A rinorraquia é a expulsão do líquido 
cefalorraquidiano do nariz, Já a otorréia liquórica é a saída de LCR pelos ouvidos. 
Pode ocorrer devido a um evento pós-traumático, como uma fratura ou 
espontaneamente. É uma condição rara e muito grave, que pode levar o paciente à 
morte devido a complicações como infecções no sistema nervoso; entre eles 
meningite e abscessos de pus no cérebro. 
• Crises convulsivas: Os traumatismos craniencefálicos possuem uma ampla gama de 
lesões e sintomas, como as convulsões pós-traumáticas que ocorrem entre 7 e 10 
dias após o trauma e não indicam necessariamente um maior risco de epilepsia pós-
traumática se tratada adequadamente, com uso de drogas antiepilépticas nesse 
período, por exemplo. A epilepsia é uma crise convulsiva generalizada, onde o 
indivíduo desmaia, e começa a ter abalos generalizados, sem nenhuma consciência, 
geralmente revirando os olhos e com hipersalivação acompanhando o quadro. Este 
tipo de crise, tecnicamente chamado de crise convulsiva generalizada-tônico-clônica, 
é o caso mais urgente e grave que pode acontecer no manejo das convulsões, uma 
vez que deve ser prontamente atendido, para evitar lesões cerebrais futuras. 
 25 
• Coma: Por definição, coma é quando a pessoa fica inconsciente por disfunção ou 
lesão cerebral e não é capaz de despertar e responder a estímulos, geralmente o 
paciente desliga, é a completa falta de respostas. Essa falta de resposta acontece 
devido a lesão grave que o paciente sofreu em regiões nobres do cérebro, como 
córtex, mesencéfalo e cerebelo, essas regiões ficam com déficit ou ausência de 
atividade excitatória resultando no coma ou estupor. 
• Resposta inflamatória: devido o tecido cerebral ter sofrido uma lesão grave durante 
o trauma o organismo começa a responder como mecanismo de proteção através dos 
processos inflamatórios, ocorrendo edema cerebral, rubor regional, febre, dor e 
liberação da cascata de eventos e citocinas. 
 • Sinal de guaxinim: este achado clínico é caracterizado pela presença de grandes 
anéis escuros ao redor dos olhos formando equimose periorbital que se assemelha a 
círculos escuros em torno dos olhos de um guaxinim. A causa mais comum de sua 
aparição é devido a fratura basal do crânio, este tipo de fratura envolve a quebra de 
ossos que compõem a base do crânio como, osso temporal, occiptal, esfenoidal ou 
etmoidal, podendo levar horas ou dias para aparecer. 
Figura H: paciente com equimose periorbital 
 
• Sinal de Battle: este sinal é caracterizado como um hematoma que aparece depois 
de um trauma craniano com lesão em ossos da base do crânio, após a lesão começa 
um extravasamento de sangue que se deposita na região temporal, criando um 
hematoma atrás da orelha, geralmente este sinal indica que o paciente sofreu um TCE 
importante e assim como o sinal de guaxinim, ele aparece dias ou horas após o 
trauma. 
 26 
 Figura I: fratura de ossos basais, sinal de Battle. 
 
2.6 SINAIS E SINTOMAS DE TCE CRÍTICO 
Para os casos em que o paciente evoluiu para o estágio crítico do TCE, as 
chances de recuperação são poucas e se houver melhora do quadro o paciente 
desenvolve graves sequelas para o resto de sua vida que variam desde epilepsias até 
o estado vegetativo. 
Um paciente é neurocrítico quando apresenta insuficiência de um ou mais 
sistemas, com acometimento do estado neurológico apresentando score entre 3 e 4 
na ECG, estes têm como característica principal a necessidade de vigilância constante 
do seu quadro de saúde por parte de toda a equipe multiprofissional. 
Esse paciente se torna moribundo e as chances evoluir para uma melhora são 
poucas, geralmente evoluem para morte cerebral, sendo mantido apenas por 
medicamentos e aparelhos, nesse momento a enfermagem pode cogitar junto da 
família as possibilidades de doação de órgãos, pois o paciente começa a apresentar 
manifestações clínicas que podem ser sinal de que o cérebro vai entrar em falência, 
como: 
• Pupilas fixas e arreagentes: um forte indicador de que esse paciente está evoluindo 
para o estado crítico é o resultado da avaliação da pupila, onde ela se encontra fixa e 
não reagente à luz, ou seja, ela permanece no mesmo lugar sem movimento algum e 
quando a luz é focada sobre ela não ocorre nenhum tipo de reação que normalmente 
ocorre (contrição), geralmente é encontrada em pacientes que estão com morte 
cerebral. 
 27 
• Aumento da pressão intracraniana (PIC): é caracterizada como a pressão exercida 
na área da superfície interna da caixa craniana, pelo conteúdo desse compartimento 
(parênquima encefálico, sangue e líquor), resultando em isquemia cerebral aguda. O 
paciente que apresenta edema cerebral, ou disfunção da produção do líquor em 
decorrência do TCE, pode vir a evoluir para o aumento da PIC, que geralmente trás 
consigo sinais característicos que indicam aumento da pressão intracraniana, são um 
trio de manifestações clínicas chamados de Tríade de Cushing, composto por 
bradicardia, hipertensão e dispnéia. 
• Isquemia cerebral: é caracterizada como a interrupção de oxigênio para uma 
determinada região cerebral, no TCE, geralmente causada pela coagulação 
sanguínea devido a diminuição da perfusão cerebral, fazendo o sangue formar 
trombos e serem levados pela corrente sanguínea para outras regiões do corpo, 
podendo causar coagulopatias sistêmicas. 
• Hipóxia cerebral: essa condição é caracterizada pela diminuição acentuada de O2 
no cérebro, prejudicando sua função podendo ser um grande indicador de morte 
cerebral, devido a circulação sanguínea na área cerebral ter sido lesada pela morte 
de células da glia, a circulação começa a ser escassa e com isso surge a hipóxia, que 
além de atingir a região cerebral, vai consequentemente atingir outros sistemas do 
organismo, como o respiratório, surgindo insuficiência respiratória aguda, com 
presença de bradipnéia e cianose de extremidades. 
• Necrose tecidual do tipo liqueifação: A necrose é o principal mecanismo de morte 
celular no TCE, ao contrário da apoptose, na qual a célula comanda ativamente o 
processo de sua destruição, na necrose existe uma falência energética e a morte 
ocorre pela incapacidade da célula se manter em homeostase, dessa maneira, é um 
processo menos organizado e que envolve uma resposta infamatória de maior 
intensidade ao seu redor. Portanto, após o tecido ter sido lesionado, ter sofrido 
isquemia e hipóxia, o organismo encontra como solução a morte por necrose destas 
células desvitais, onde a região se apresenta com consistência mole e com presença 
de secreção exudativa, sendo chamada de necrose de liqueifação. 
• Infecções neurológicas: O paciente que apresenta infecções neurológicas 
decorrentes do TCE, podem ter duas explicações principais para o seu surgimento, a 
primeira é que essa infecção pode ter origem devido ao trauma aberto, onde através 
 28 
da fratura ocorre a invasão de microrganismos no SNC e desencadeando o processo 
infeccioso, ou a segunda explicação pode ser devido a necrose que ocorreu em 
decorrência da morte celular e propiciou o surgimento da infecção. As infecções 
neurológicas decorrentes do trauma craniano mais comuns são as encefalites e 
meningites. 
• Sépse: Quando o paciente tem um trauma que o deixa em estado crítico, o seu 
organismo sofre uma série de eventos que o deixa debilitado, e esse estado de 
diminuição da atividade orgânica propicia a entrada de microrganismos inovadores 
oportunistas que começam a colonizar esse indivíduo,porém, não é somente no SNC 
que eles podem se desenvolver, mas podem ganhar a corrente sanguínea e colonizar 
em outros órgãos e sistemas provocando assim uma infecção generalizada. 
• Ausência de reflexos: geralmente é presente na morte encefálica (ME), onde no 
exame físico o paciente não apresenta os reflexos que indicam função cerebral ativa, 
são testados alguns reflexos como: reflexo oculomotor, reflexo córneo palpebral, 
reflexo vestíbulo calórico, reflexo óculo cefálico e reflexo de tosse, e todos são 
negativos e sem resposta que deduzam função encefálica, porém, há a presença de 
somente um reflexo que é o de Babinsk, indicando que esse paciente é crítico. 
 
 
• Ausência de circulação cerebral: A ausência de atividade sanguínea cerebral indica 
ME, geralmente quando o cérebro sofreu uma grave lesão ele não consegue mais 
manter suas funções por conta própria e resulta na ausência completa de função. 
 29 
• Sinais vitais insuficientes: quando o paciente é crítico, é incapaz de manter seus 
sinais vitais por conta própria, portanto, a respiração, os batimentos cardíacos e o 
tônus muscular são insuficientes para colocar em homeostase o restante das funções 
do organismo, portanto, é necessário entrar em cena a ajuda de medicamentos e 
aparelhos que auxiliam em manter a função do organismo enquanto o patinete não 
consegue manter por si só. 
• Posição de Decorticação e Descerebração: Em pacientes com lesões neurológicas 
graves e críticas há o surgimento das posturas patológicas. Na literatura, o núcleo 
rubro (localizado no mesencéfalo) é frequentemente citado como uma estrutura de 
referência que ajuda a determinar o local onde ocorreu a lesão, ou seja, se a lesão 
afetou as vias motoras entre o córtex e o núcleo rubro, o paciente irá apresentar 
postura de decorticação, caso as vias motoras tenham sido lecionadas após passarem 
pelo núcleo rubro, então o paciente apresentará a postura de descerebração. Na 
postura de decorticação, o paciente se apresenta com flexão dos braços, pulsos e 
dedos com adução na extremidade superior e extensão, rotação e flexão plantar na 
extremidade inferior. Já na postura de descerebração o paciente apresenta rigidez, 
extensão, adução e rotação interna dos membros superiores e extensão dos membros 
inferiores. 
 Figura 3: fisiopatologia das posturas patológicas do TCE 
 
 30 
3.TRATAMENTO 
3.1 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PRÉ – HOSPITALAR 
 
O tratamento de uma vítima com TCE inicia na cena do trauma, que exige 
nesse momento organização e conduta de qualidade, é importante que ocorra 
transporte correta da vítima e uma admissão adequada no hospital, esses passos 
contribuirão para realizar um diagnóstico correto, estabelecer um prognóstico e uma 
conduta terapêutica eficaz. 
 A abordagem do tratamento deve ser global, tendo como objetivo alcançar o 
maior grau de funcionalidade, proporcionando a esses indivíduos maior nível de 
independência, sendo esse paciente acompanhado por uma equipe multiprofissional, 
porém, o primeiro contato com o tratamento é através do atendimento pré-hospitalar 
prestado pela equipe de enfermagem, que são compostos por etapas chamadas de 
XABCDE do trauma, que fazem parte da avaliação primária que a equipe de 
enfermagem presta à vítima no local do ocorrido. Vamos detalhar cada etapa a seguir. 
• Etapa X: esta etapa consiste no controle de sangramentos e hemorragias, os 
ferimentos da face e do couro cabeludo podem sangrar bastante por essa região ser 
altamente inervada por vasos sanguíneos, mas em geral o sangramento pode ser 
controlado com técnicas de hemostasia. É importante o profissional ter domínio 
nessas técnicas para um melhor atendimento, portanto, não se deve aplicar pressão 
sobre um Traumatismo craniano aberto ou com afundamento, deve ser aplicado 
curativos e bandagens nos ferimentos abertos para lesões de partes moles. Devemos 
manter a cabeça e os ombros da vítima levemente elevados para controlar o 
sangramento e a pressão, sendo importante não tentar impedir a saída de sangue ou 
LCR pelos ouvidos ou nariz, deve-se cobrir com gaze estéril para absorver o fluxo, 
mas não para fazê-lo interromper. Lembrando que essa etapa deve vir primeiro que a 
etapa A quando o paciente está apresentando um processo hemorrágico grave e que 
precise de contenção imediatamente, para então prosseguir com o manejo de vias 
aéreas. 
 
 
 31 
• Etapa A: A prioridade é desobstruir as vias aéreas e manter a oxigenação 
adequada, e para isso usamos a técnica de Chin-lift que consiste em posicionar os 
dedos de uma das mãos do examinador sob o mento, que é suavemente tracionado 
para cima e para frente, enquanto o polegar da mesma mão deprime o lábio inferior, 
para abrir a boca, a outra mão do examinador é posicionada na região frontal para 
ficar a cabeça da vítima. 
 
Outra manobra que pode ser utilizada é a de jaw-thrust que consiste na 
elevação da mandíbula, onde usaremos as duas mãos posicionando os dedos médios 
e indicadores no ângulo da mandíbula, projetando-a para frente, enquanto os 
polegares deprimem o lábio inferior, abrindo a boca e permitindo a pesquisa de corpos 
estranhos como próteses dentárias, sangramentos, enfim, tudo que possa obstruir as 
vias aéreas superiores. 
 
 32 
Nesse momento crucial, o monitoramento das vias aéreas, a respiração, o 
pulso e o estado mental para detectar qualquer deterioração é de total relevância, é 
importante também posicionar a cabeça da vítima lateralmente se ela vomitar para 
não obstruir as vias aéreas. Além do uso de técnicas manuais, se necessário, em 
casos mais graves devemos usar as técnicas mecânicas, como cânulas oro ou 
nasofaríngea, ou intubação endotraqueal. 
Figuras: cânulas e intubação endotraqueal. 
Lembrando também que nesta etapa, é realizado a imobilização da coluna 
cervical em posição neutra, para evitar agravos e danos neurológicos maiores. 
 
 33 
• Etapa B: Nesta etapa será avaliado se o paciente que sofreu o TCE está respirando 
e qual o tipo de respiração está apresentando, ou seja, será realizado o exame físico 
do tórax e avaliação respiratória, dependendo do resultado deste exame físico vamos 
iniciar imediatamente o fornecimento de oxigênio. 
 Tabela 1: frequência respiratória e tipo de atendimento 
Se o paciente estiver em apnéia realizar ventilação assistida e iniciar a RCP 
(reanimação cardiopulmonar). 
• Etapa C: neste momento, vamos verificar pulso, perfusão, cor, temperatura e débito 
cardíaco, ou seja, vamos avaliar se após o trauma o paciente apresenta sinais de 
comprometimento ou falência do sistema circulatório. Vamos procurar e conter 
grandes sangramentos e desconsiderar pequenos. 
• Etapa D: esta etapa assim como as outras é extremamente importante, porém, ela 
trás consigo o resultado do estado geral do paciente, pois será avaliado o nível de 
consciência através da escala de coma de Glasgow (ECG), que irá medir a função 
cerebral e determinar a gravidade do paciente que sofreu o TCE. Está escala é 
importante pois além determinar o nível de consciência, pode nos ajudar a detectar a 
hipóxia precocemente e tratar potenciais agravamentos neurológicos. O objetivo do 
seu uso é fornecer uma metodologia de atendimento que aponte tanto a profundidade 
do dano neurológico quanto a duração clínica de inconsciência e coma. Abaixo temos 
a tabela que mostra os parâmetros avaliados e a conclusão da avaliação desses 
parâmetros. 
 
 34 
 
• Etapa E: nesta última etapa do atendimento pré-hospitalar, será realizada a 
exposição das zonas afetadas, portanto, vamos despir completamente (se necessário) 
o paciente, buscando lesões, hematomas e outros, lembrando sempre de preservar o 
pudor da vítima não esquecendo de explicar à ela o motivo do procedimento. Além 
disso, nesta etapa vamos realizar o controle de temperatura para evitar hipotermia, 
principalmente quando o pacienteteve lesões com grandes perdas sanguíneas, 
atentando também em manter o paciente calmo e confortável diante da situação que 
está vivendo naquele momento, até que chegue ao tratamento hospitalar. 
 
3.1 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM INTRA-HOSPITALAR 
 Os momentos iniciais após o impacto, tanto no local do trauma quanto no 
hospital representa uma fase crítica na fisiopatologia da lesão cerebral, quando 
medidas de receptação apropriadas em um tempo adequado podem melhorar o 
prognóstico neurológico significante. Portanto, atraso ou falha na instituição dessas 
medidas pode resultar em insultos cerebrais secundários com consequências 
devastadoras na recuperação tardia das funções neurológicas. Portanto, ao admitir o 
paciente, vítima de TCE na unidade de emergência, o enfermeiro tem como funções 
 35 
principais, a obtenção de sua história, efetuar diagnóstico, e traçar intervenções de 
enfermagem. 
Para obter a história de como aconteceu o trauma, é necessário que o 
enfermeiro levante informações junto ao paciente (dependendo do estado 
neurológico), família ou testemunhos, fazendo os seguintes questionamentos: quando 
ocorreu a lesão? O que provocou a lesão? Um projétil de alta velocidade? Um objeto 
que colidiu com a cabeça? Uma queda? Qual foi a direção e força do impacto?. Essas 
perguntas ajudam o enfermeiro a priorizar o atendimento conforme a gravidade do 
evento. De acordo com o mecanismo de lesão é possível dizer que tipo de lesões e 
gravidade os quais a vítima de TCE está exposta e, assim, tratá-la de forma mais 
específica e rápida, minimizando eventuais sequelas do acidente. Além da obtenção 
da história do trauma, o enfermeiro deve fazer a anamnese do paciente para coletar 
informações pessoais de sua vida, como, doenças pré-existentes, onde mora, com 
quem mora, onde trabalha etc. 
O diagnóstico de enfermagem é um processo essencial para esse paciente 
vítima de TCE, pois almeja planejar os melhores cuidados de acordo com a sua 
necessidade real. Sendo considerado uma das etapas mais importantes da SAE 
(sistematização da assistência de enfermagem), e é a base principal para estruturar 
adequadamente o atendimento, proporcionando um tratamento que tenha como 
resultado final a recuperação do indivíduo. Após a aplicação do diagnóstico de 
enfermagem devemos traçar as intervenções Para que esse paciente possa ser 
tratado de acordo com suas necessidades. As intervenções de enfermagem tratam-
se de uma ação autônoma da enfermeira, baseada em regras cientificas, que são 
executadas para beneficiar o cliente, seguindo o caminho predito pelo diagnóstico de 
enfermagem com o estabelecimento de metas a serem alcançadas. 
 A tabela abaixo trás os principais diagnósticos de enfermagem e intervenções 
que são aplicados em um paciente vítima de TCE moderado a crítico. 
DIAGNÓSTICOS INTERVENÇÕES 
 
Troca de gases prejudicada 
Controle da ventilação mecânica, 
controle de medicamentos, controle de 
vias aéreas, monitorização respiratória, 
 36 
controle da dor, manter em posição de 
fowler, fisioterapia respiratória, 
oxigenoterapia, monitorização ácido – 
base. 
 
 
Risco de desequilíbrio 
Hidroeletrolítico 
Monitorar níveis anormais de eletrólitos 
séricos, monitorar pressão sanguínea, 
temperatura e padrão respiratório, 
monitorar níveis de gasometria arterial, 
monitorização hídrica, monitorização de 
SSVV, administrar terapia endovenosa. 
 
 
 
 
Padrão respiratório ineficaz 
Manter posição de fowler, avaliar 
gasometria, observar sinais de cianose 
periférica e de extremidades, garantir 
aporte ventilatório e adequada 
oxigenação, monitorar respiração 
mecânica, realizar exercícios 
respiratórios a cada 12h, monitorar 
saturação de O2. 
 
 
Risco de perfusão tissular cerebral 
ineficaz 
Monitorar circulação cerebral com 
exames de neuroimagem e hemograma, 
oximetria de pulso a cada 2h, 
mensuração da intensidade da dor, 
aplicar ECG cada 8h, monitorar 
expressões e coloração facial, manter 
paciente em fowler, monitorar balanço 
hidroeletrolítico, promoção da perfusão 
cerebral, oxigenoterapia. 
 
 
 
 
Risco de infecção 
Realizar curativos a cada 12h ou quando 
a cobertura estiver saturada, usar técnica 
asséptica para fazer curativo, trocar 
acessos à casa 48h, analisar sinais 
flogísticos em feridas traumáticas e 
cirúrgicas, observar locais de inserção de 
 37 
cateteres, monitorar drenagem vesical, 
atentar para sinais sistêmicos de 
infecção (febre acima de 38°C, edema, 
hiperemia, e dor nas lesões). 
 
3.2 MEDICAMENTOS PRESCRITOS 
O tratamento medicamentoso para o paciente com TCE, será aplicado de 
acordo com a classificação do trauma que ele apresenta, e de acordo com a 
sintomatologia presente. Portanto, abaixo está listado as principais medicações 
administradas de acordo com a gravidade do trauma crânio-encefálico: 
TCE leve e moderado: 
• Tylex (paracetamol + fosfato de codeína) → é indicado para o alívio de dores de grau 
moderado a intenso, como nas decorrentes de traumatismo. É uma combinação de 
dois analgésicos, codeína e paracetamol, que proporciona alívio de dores de 
intensidade leve a intensa. 
• Dipirona → também indicado no tratamento das dores e febre 
• Metoclopramida → Este medicamento é destinado ao tratamento de distúrbios da 
motilidade gastrintestinal, náuseas e vômitos de origem central e periférica, se o 
paciente apresentar vômitos ou náuseas após o trauma este medicamento é indicado. 
• Hirudoid (polissulfato de mucopolissacarídeo) → é indicado para processos 
inflamatórios localizados como Manchas roxas (hematomas) que aparecem após 
traumas ou contusões, ou após cirurgias; Inflamação nas veias superficiais (flebites 
ou tromboflebites) após injeção de medicamentos ou punção de uma veia para colher 
exames de sangue. 
• Ranitidina → proteção para o estômago, quando o paciente faz uso de outros 
medicamentos, funciona como um revestimento que protege a mucosa estomacal. 
• Dramin B6 → pacientes que tiveram TCE leve ou moderado podem apresentar 
tontura por alguns dias, e o dramin B6 pode ser administrado para esses casos. 
• Valproato → É uma medicação segura para uso como estabilizador do humor, 
principalmente para aqueles que apresentam irritabilidade após o trauma. 
 38 
• Agomelatina → O uso de 25mg toda noite proporciona uma maior eficiência no sono 
com efeito duradouro, para aqueles que apresentam ansiedade pós trauma. 
 
TCE grave e crítico: 
O tratamento medicamentoso desses pacientes é extenso e complexo, pois o 
paciente apresenta manifestações clínicas graves como aumento da PIC, edema 
cerebral, diminuição dos SSVV, diminuição da perfusão cerebral e periférica, 
distúrbios ácido base, insuficiência respiratória aguda entre outras sintomatologias 
severas. 
Listamos abaixo (tabela 2), alguns fármacos que são mais conhecidos e 
usados, no paciente com traumatismo crânio-encefálico grave: 
 
 
3.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA O TCE 
 A decisão sobre a necessidade de tratamento cirúrgico deve se basear na 
análise conjunta das condições clínicas do pacientes, como nível de consciência, 
avaliação pupilar, medidas de PIC, juntamente com a avaliação de seu exames de 
imagem. Pacientes com deterioração, sobretudo progressiva, do nível de consciência 
ou déficit focal progressivo devem ser considerados candidatos a procedimento 
cirúrgico de urgência. 
 
 39 
 A indicação do tratamento cirúrgico visa aliviar o aumento da PIC e da 
consequente compressão do parênquima cerebral adjacente. De modo geral, lesões 
focais como hematomas extra-axiais ou hemorragias contusionais devem ser 
removidas em caráter de urgência, sobretudo em pacientes nos quais exames de 
imagem denotarem efeito de massa significativo. Desta maneira, lesões focais com 
volume superior a 30 cc no espaço supratentorial ou 16 cc na fossa posterior, 
ocasionando desvio das estruturas da linha medianamaior que 5 mm, devem ser 
submetidas a procedimento cirúrgico. Além do desvio das estruturas da linha mediana, 
o apagamento das cisternas liquóricas basais também servem como indicativo de 
efeito compressivo ao parênquima cerebral e, portanto, favorecem a indicação de 
cirurgia. Em pacientes com extensos hematomas intracranianos e rebaixamento do 
nível de consciência é fundamental o tempo decorrente entre o trauma e o 
procedimento cirúrgico. 
É importante também atentar para a concomitância de lesões difusas como 
LAD, e Tumefação cerebral, principalmente hemisférica, comumente associada a 
HSDA. Em pacientes com contusões focais, a avaliação quanto à necessidade de 
intervenção cirúrgica rege também os mesmos parâmetros dos hematomas extra-
axiais, devendo-se considerar quadro neurológico e volume das lesões, assim como 
sua localização e a refratariedade ao tratamento clínico da HIC. 
 O procedimento cirúrgico consiste na realização de craniotomia (abertura de 
flap ósseo), remoção do hematoma e hemostasia do foco de sangramento. Nos casos 
das contusões focais, tecido cerebral desvitalizado é também removido. Em pacientes 
em coma com sinais de outras lesões associadas é recomendada a realização de 
monitoração da PIC no pós-operatório, sendo extremamente controvérsia a realização 
de craniotomias descompressivas nos casos de tumefação refratária. 
 O tratamento cirúrgico dos HSDC está indicado sempre que houver sinais ou 
sintomas decorrentes de HIC ou de compressão ao parênquima cerebral. Consiste na 
realização de trepanação com saída do hematoma liquefeito (petro-oleoso), seguida 
de exaustiva lavagem da cavidade com solução fisiológica, com intuito de se remover 
as substâncias pró-fibrinolíticas encontradas no interior da cápsula. A colocação de 
dreno no espaço subdural por período de 24 a 48 horas é recomendado, sobretudo 
nos pacientes nos quais não se observa expansão imediata do parênquima cerebral. 
http://www.medicinanet.com.br/pesquisas/craniotomia.htm
 40 
4.PROFILAXIA 
 
 Como podemos perceber ao longo do trabalho, o TCE causa graves problemas 
de saúde e acomete várias vítimas todos os anos, sabemos que as vezes mesmo 
tomando os devidos cuidados e seguindo normas de segurança, o imprevisível pode 
acontecer, portanto, é importante evitar exposição à riscos desnecessários, mas é 
possível prevenir e controlar algumas situações que podem levar o indivíduo a sofrer 
um Traumatismo crânio-encefálico. Listamos abaixo os principais lugares e situações 
que podem resultar em TCE, e como deve ser sua prevenção. 
 
4.1 PREVENÇÃO DE TCE EM AMBIENTES DE LAZER 
Os ambientes onde as pessoas costumam frequentar para se divertir ou relaxar 
com sua família, pode ser um perigo mortal, portanto, é importante se cuidar e cuidar 
de sua família com algumas medidas preventivas para que a diversão não acabe em 
tragédia, podemos citar: 
• Conferir a profundidade antes de mergulhar em piscinas, rios, açudes ou lagos, pois 
as vezes a fundura engana e ao mergulhar com velocidade na água pode haver 
colisão direta do crânio com o fundo da piscina ou do local onde se mergulhou, esse 
cuidado deve ser redobrado em locais que possuem rios com águas escuras onde 
não conseguimos ver o fundo e o que pode ter lá. 
• Nunca mergulhar de cabeça, pois esse tipo de mergulho é extremamente perigoso, 
além da possibilidade de ocorrer um TCE grave devido a colisão com o fundo da 
piscina, pode ocorrer trauma de coluna que podem levar à paraplegia ou tetraplegia, 
devido a uma interrupção parcial ou total das conexões nervosas do cérebro para os 
membros. 
• Ao sair da piscina sempre ficar atento à quedas, geralmente o chão próximo da 
piscina deve ser de piso antiderrapante que ao ser molhado não fica escorregadio, e 
com isso evita que o indivíduo sofra uma queda da própria altura e tenha um TCE, 
esse cuidado deve ser intensificado com crianças que costumam ser uma grande 
parcela de vítimas de traumas. 
 41 
• Ao utilizar brinquedos aquáticos em casa ou em parques como toboágua, 
escorregador ou trampolim, devemos observar a estrutura e segurança do mesmo, 
pois podem ser grandes causadores de traumas dos mais leves até os mais graves. 
 
4.2 PREVENÇÃO DE TCE NA PRÁTICA ESPORTIVA 
• Ao praticar esportes com skates, patins ou bicicleta é importante utilizar sempre os 
materiais de proteção como o capacete, pois acidentes graves acontecem até mesmo 
com quem pratica profissionalmente, e pelo fato do TCE ser um problema grave e 
muitas vezes imprevisível, é necessário o uso capacete em treinos, campeonatos ou 
somente para diversão, pois o importante é prevenir o indivíduo, o uso do capacete e 
outros itens de proteção devem ser usados rigorosamente em crianças e adolescentes 
que são mais relutantes em não aderir ao seu uso. 
• Usar equipamentos de proteção adequados na prática de esportes como judô, 
caratê, box entre outros, e treinar as atividades com profissionais experientes e em 
locais seguros e adequados minimiza os riscos de acontecer um TCE, pois um soco 
na cabeça com força e com jeito, pode muito bem causar graves sequelas 
neurológicas e até mesmo levar o esportista ao óbito. 
• Os esportes que envolvem colisões a alta velocidade como, por exemplo, futebol 
americano, rúgbi, hóquei no gelo e lacrosse apresentam as maiores taxas de 
concussões, portanto, vem a importância de prevenção do TCE durante as práticas, 
envolvendo o uso não somente de capacete e itens de proteção, mas o uso do senso 
e do respeito entre os esportistas. 
• O traumatismo craniano com concussão cerebral é um evento comum em partidas 
de futebol, podendo ser decorrente das trombadas entre jogadores, ao cabecear bolas 
em alta velocidade ou secundárias a quedas, com impacto direto na cabeça, rosto ou 
pescoço, e pelo fato de não ser utilizada nenhuma proteção na cabeça dos jogadores 
o TCE se torna difícil de prevenção, porém, um importante passo para sua prevenção 
é a consciência e o conhecimento sobre o trauma que deve ser discutido. 
• Sabemos que as crianças e os jovens são bastante energéticos e amam praticar 
alguns esportes como futebol, basquete ou até mesmo brincadeiras nas ruas com 
seus amigos, com isso, vem as preocupações com os riscos de traumas não somente 
no crânio, mas em qualquer parte do corpo que podem levar à uma hospitalização, 
 42 
por isso, devemos conscientizar e orientar nossas crianças e jovens para terem os 
devidos cuidados uma com os outros no momento das brincadeiras e práticas 
esportivas, para evitar que vidas seja ceifadas pelo TCE. 
 
4.3 PREVENÇÃO DO TCE NO AMBIENTE DE TRABALHO 
• A maioria dos acidentes de trabalho com vítimas apresentando TCE ocorrem em 
construções, portanto é indispensável usar os EPI's para sua segurança e proteção. 
• Em uma obra, temos vários funcionários trabalhado ao mesmo tempo para dinamizar 
e acelerar o processo de construção, e isso faz com que acidentes possam acontecer 
em questão de segundos, pois materiais e ferramentas podem cair de uma elevada 
altura e atingir alguém que esteja trabalhando e, por isso, é obrigatório o uso de 
capacetes durante o trabalho em lugares em obra. 
• Os cabos de segurança assim como o capacete são obrigatórios, pois quedas de 
alturas altas ou baixas podem levar esse indivíduo a sofrer algum tipo de trauma 
inclusive o TCE. 
• As atividades de derrubada, corte e transporte de madeira, atividades em telhado, 
coleta de lixo, construção de estradas e rodovias, atividade de motorista, carpintaria 
de interiores e atividades com estruturas de madeiras também são profissões que 
envolvem grande risco de acontecer um TCE, sendo essencial trabalhar o 
conhecimento a cerca dos riscos. 
 
4.4 PREVENÇÃO DE TCE NO TRÂNSITO 
• O trânsito é o maior causador de TCE no mundo, sendo que as medidas preventivas 
tomadas atualmente ainda não são o suficiente para evitá-lo. Medidas simples podem 
salvar vidas e poupara de outras pessoas, como o uso do capacete ao andar de moto, 
aqui no Brasil é proibido andar sem capacete nas ruas podendo gerar multas e até 
suspensão da CNH, e pior que isso, são as consequências que podem acontecer após 
um acidente de trânsito sem a utilização deste precioso item de segurança, podendo 
ocasionar um TCE grave ou até mesmo a morte do condutor e passageiro. 
 
 43 
• Fazer revisão geral do carro antes de sair para longas distâncias pode ajudar na 
prevenção de acidentes, é importante fazer uma revisão da suspensão a cada 10 mil 
quilômetros e fazer o alinhamento e balanceamento do veículo de forma periódica ou 
após troca de pneus. 
• Nunca esquecer o cinto de segurança, como sabemos, o cinto de segurança é um 
dispositivo de defesa dos ocupantes do veículo, e em casos de colisão ele 
desempenha função de proteção do motorista, não permitindo que haja projeção dos 
ocupantes do veículo para fora e nem que batam a cabeça contra o pára-brisa ou 
outras partes duras do veículo que possam resultar em traumas graves como o TCE. 
• As crianças devem ser colocadas no banco de trás fixadas na cadeirinha, este 
dispositivo tem a mesma função do cinto de segurança, porém, foi formulado para 
evitar turmas graves em crianças e bebês que são mais frágeis é susceptíveis para o 
desenvolvimento de sequelas neurológicas graves ou óbito após um acidente. 
• O consumo de bebidas alcoólicas e drogas ao dirigir deve ser evitado, pois além do 
condutor causar danos a si próprio, pode colocar em risco a vida de pedestres e outros 
condutores ao seu redor. 
• É importante não ultrapassar o limite de velocidade permitida em cada pista, a 
imprudência no trânsito Brasileiro é observada em todos os lugares e é esse 
desrespeito consigo e com os outros que resultam em graves acidentes e graves 
sequelas provenientes de traumas como ocorre no TCE. 
• A imprudência vem na maioria das vezes do motorista do veículo, porém, o pedestre 
também pode ser o causador do acidente, por isso, é necessário utilizar a faixa de 
pedestres ao atravessar a rua, não esquecendo de erguer a mão antes de atravessar. 
• Outra coisa importante para evitar acidentes e traumas no trânsito, é respeitar as 
placas e sinalização nas ruas, consiste em uma medida simples que evita diversos 
acidentes diariamente, porém, há sempre alguém que não respeita e esse indivíduo 
pode sofrer um acidente grave a qualquer momento, ou até mesmo ir a óbito por 
imprudência consigo e com as outras pessoas ao seu redor, e por isso, as placas e 
sinalização devem ser bem visíveis e compreensíveis para evitar esse tipo de 
problema. 
 
 44 
4.5 PREVENÇÃO DE TCE NO AMBIENTE DOMÉSTICO 
• por mais que nossa casa seja um lugar confortável e agradável, ainda sim o perigo 
mora junto de nós, são grandes os números de vítima de TCE sofridos dentro de casa, 
principalmente por idosos e crianças pequenas. Isso nos faz perceber que todo 
cuidado é pouco, e medidas simples podem prevenir um Traumatismo grave, como 
por exemplo, usar o corrimão ao descer ou subir escadas. 
 
• Usar piso antiderrapante nos banheiros, cozinha e áreas externas que podem as 
vezes ter mais contato com água, pois um chão muito liso pode levar a uma queda da 
própria altura e resultar em traumas, principalmente em idosos que são as maiores 
vítimas. 
• Para alcançar lugares altos, usar escada de pés antiderrapante ao chão, para evitar 
desequilíbrio e quedas que possam resultar em traumas. 
• Manter sempre uma lanterna ou velas de emergência na eventualidade de faltar 
energia, isso reduz as chances de sofrer uma queda ou outro acidente no escuro. 
• Jamais deixar uma criança supervisionando a outra e sair para algum lugar, isso é 
um perigo extremo que muitos responsáveis não tem noção, pois uma criança sem 
atenção de um adulto acham que podem fazer o que quiser, acham que tem liberdade 
para fazer coisas perigosas como subir em algo para pegar alguma coisa que lhe 
agrade ou chame atenção, e acabar caindo e sofrendo um Traumatismo. 
• Antes de passar pano, encerar ou lavar o chão de algum cômodo, avisar as pessoas 
da casa para evitar possíveis quedas e acidentes que possam resultar em TCE ou 
qualquer outro tipo de trauma, principalmente em casas onde tem idosos e crianças 
pequenas. 
• Colocar grades de segurança em janelas, escadas e lajes, pois evita acidentes e 
quedas de grandes alturas evitando acidentes graves e mortes. 
 
 
 
 
 45 
5.REFERÊNCIAS 
• ANDRADE, Almir, Et al. Mecanismos de lesão cerebral no traumatismo 
cranioencefálico. São Paulo, 2009. Disponível em: 
https://www.google.com/url?q=https://www.scielo.br/pdf/ramb/v55n1/v55n1a20.pdf&s
a=U&ved=2ahUKEwicksKN6J3tAhUtH7kGHbZ6BQsQFjADegQICRAB&usg=AOvVa
w0QFHvIg0h72q1cQwtseetx . Acesso em: 23 nov. 2020. 
 
• CLÍNICA DA SERRA. Como se prevenir o traumatismo cranioencefálico. Minas 
gerais, 2017. Disponível em: 
http://clinicadaserra.com.br/index.asp?fator_paginas=1&cod_secao=5429&m=4&c=3
51&cod_pagina=23160 . Acesso em: 23 nov. 2020. 
 
• HAFEN, Q. Brent, et al. Primeiros socorros para estudantes. Sétima edição. São 
Paulo, manole, 2010. Pag. 221-229. Disponível em: 
https://books.google.com.br/books?id=LUUfgTAfwNsC&pg=PA227&dq=Traumatismo
+craniano&hl=pt-
BR&sa=X&ved=2ahUKEwj7hJPi6Z3tAhUmGbkGHTiwCEMQ6AEwAHoECAEQAQ . 
Acesso em: 22 nov. 2020. 
 
• MINISTÉRIO DA SAÚDE. Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com 
traumatismo craniano. Brasília, 2015. Disponível em: 
https://www.google.com/url?q=http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_
atencao_reabilitacao_pessoa_traumatisco_cranioencefalico.pdf&sa=U&ved=2ahUK
EwjF3dzW6J3tAhX1FLkGHZo-
CGoQFjAKegQIBRAB&usg=AOvVaw0ADWHn0LGIJfTFWloc6iES . Acesso em: 22 
nov. 2020 
 
• MOURA, Eduardo. Craniectomia descompressiva no tratamento do TCE. Portal 
PEBMED, 2019. Disponível em: 
https://www.google.com/url?q=https://www.scielo.br/pdf/ramb/v55n1/v55n1a20.pdf&sa=U&ved=2ahUKEwicksKN6J3tAhUtH7kGHbZ6BQsQFjADegQICRAB&usg=AOvVaw0QFHvIg0h72q1cQwtseetx
https://www.google.com/url?q=https://www.scielo.br/pdf/ramb/v55n1/v55n1a20.pdf&sa=U&ved=2ahUKEwicksKN6J3tAhUtH7kGHbZ6BQsQFjADegQICRAB&usg=AOvVaw0QFHvIg0h72q1cQwtseetx
https://www.google.com/url?q=https://www.scielo.br/pdf/ramb/v55n1/v55n1a20.pdf&sa=U&ved=2ahUKEwicksKN6J3tAhUtH7kGHbZ6BQsQFjADegQICRAB&usg=AOvVaw0QFHvIg0h72q1cQwtseetx
http://clinicadaserra.com.br/index.asp?fator_paginas=1&cod_secao=5429&m=4&c=351&cod_pagina=23160
http://clinicadaserra.com.br/index.asp?fator_paginas=1&cod_secao=5429&m=4&c=351&cod_pagina=23160
https://books.google.com.br/books?id=LUUfgTAfwNsC&pg=PA227&dq=Traumatismo+craniano&hl=pt-BR&sa=X&ved=2ahUKEwj7hJPi6Z3tAhUmGbkGHTiwCEMQ6AEwAHoECAEQAQ
https://books.google.com.br/books?id=LUUfgTAfwNsC&pg=PA227&dq=Traumatismo+craniano&hl=pt-BR&sa=X&ved=2ahUKEwj7hJPi6Z3tAhUmGbkGHTiwCEMQ6AEwAHoECAEQAQ
https://books.google.com.br/books?id=LUUfgTAfwNsC&pg=PA227&dq=Traumatismo+craniano&hl=pt-BR&sa=X&ved=2ahUKEwj7hJPi6Z3tAhUmGbkGHTiwCEMQ6AEwAHoECAEQAQ
https://www.google.com/url?q=http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_reabilitacao_pessoa_traumatisco_cranioencefalico.pdf&sa=U&ved=2ahUKEwjF3dzW6J3tAhX1FLkGHZo-CGoQFjAKegQIBRAB&usg=AOvVaw0ADWHn0LGIJfTFWloc6iES
https://www.google.com/url?q=http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_reabilitacao_pessoa_traumatisco_cranioencefalico.pdf&sa=U&ved=2ahUKEwjF3dzW6J3tAhX1FLkGHZo-CGoQFjAKegQIBRAB&usg=AOvVaw0ADWHn0LGIJfTFWloc6iES
https://www.google.com/url?q=http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_reabilitacao_pessoa_traumatisco_cranioencefalico.pdf&sa=U&ved=2ahUKEwjF3dzW6J3tAhX1FLkGHZo-CGoQFjAKegQIBRAB&usg=AOvVaw0ADWHn0LGIJfTFWloc6iES
https://www.google.com/url?q=http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_reabilitacao_pessoa_traumatisco_cranioencefalico.pdf&sa=U&ved=2ahUKEwjF3dzW6J3tAhX1FLkGHZo-CGoQFjAKegQIBRAB&usg=AOvVaw0ADWHn0LGIJfTFWloc6iES
 46 
 https://pebmed.com.br/craniectomia-descompressiva-para-tce-evidencias-incertezas-e-direcoes-futuras/. Acesso em: 23 nov. 2020. 
 
• O GUIA DO FISIOTERAPEUTA. Posturas de decorticação e descerebração. 22 nov. 
2017. Disponível em: 
http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2017/11/posturas-de-decorticacao-e-
descerebracao.html . Acesso em: 23 nov. 2020. 
 
• OLIVEIRA, Leilyanne, et al. Assistência de enfermagem em pacientes vítimas de 
traumatismo crânio encefálico: revisão integrativa. Revista Uningá, v. 55, n°2, pag. 33-
46, abr./jun. 2018. Disponível em: 
https://www.google.com/url?q=http://revista.uninga.br/index.php/uninga/article/downl
oad/2090/1683/&sa=U&ved=2ahUKEwipk-
n27p3tAhWqK7kGHVsyDR0QFjAMegQICBAB&usg=AOvVaw3ZJWzUYzzPzhf34VE
zohyi . Acesso em: 23 nov. 2020. 
 
• PASSEI DITETO. Cinemática do trauma – TCE. Disponível em: 
https://www.google.com/url?q=https://www.passeidireto.com/arquivo/36479378/cine
matica-do-trauma-2-c-tce-5-b-modo-de-compatibilidade-5-
d&sa=U&ved=2ahUKEwiB9teS8p3tAhXID7kGHVXuDBsQFjAAegQIARAB&usg=AOv
Vaw1tlRORULKuzBvj24gC6BXt . Acesso em: 22 nov. 2020 
 
• S2 TREINAMENTOS. XABCDE do trauma – o melhor resumo. São Paulo, 2020. 
Disponível em: https://s2treinamentos.com.br/xabcde-do-trauma-o-melhor-resumo/ . 
Acesso em: 23 nov. 2020. 
 
• TRICHES, Guilherme. O exame físico no paciente vítima de morte encefálica. 2018. 
Disponíveis em: https://blog.jaleko.com.br/o-exame-fisico-no-paciente-vitima-de-
morte-encefalica/ . Acesso em: 23 nov. 2020 
https://pebmed.com.br/craniectomia-descompressiva-para-tce-evidencias-incertezas-e-direcoes-futuras/
https://pebmed.com.br/craniectomia-descompressiva-para-tce-evidencias-incertezas-e-direcoes-futuras/
http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2017/11/posturas-de-decorticacao-e-descerebracao.html
http://fisioterapiahumberto.blogspot.com/2017/11/posturas-de-decorticacao-e-descerebracao.html
https://www.google.com/url?q=http://revista.uninga.br/index.php/uninga/article/download/2090/1683/&sa=U&ved=2ahUKEwipk-n27p3tAhWqK7kGHVsyDR0QFjAMegQICBAB&usg=AOvVaw3ZJWzUYzzPzhf34VEzohyi
https://www.google.com/url?q=http://revista.uninga.br/index.php/uninga/article/download/2090/1683/&sa=U&ved=2ahUKEwipk-n27p3tAhWqK7kGHVsyDR0QFjAMegQICBAB&usg=AOvVaw3ZJWzUYzzPzhf34VEzohyi
https://www.google.com/url?q=http://revista.uninga.br/index.php/uninga/article/download/2090/1683/&sa=U&ved=2ahUKEwipk-n27p3tAhWqK7kGHVsyDR0QFjAMegQICBAB&usg=AOvVaw3ZJWzUYzzPzhf34VEzohyi
https://www.google.com/url?q=http://revista.uninga.br/index.php/uninga/article/download/2090/1683/&sa=U&ved=2ahUKEwipk-n27p3tAhWqK7kGHVsyDR0QFjAMegQICBAB&usg=AOvVaw3ZJWzUYzzPzhf34VEzohyi
https://www.google.com/url?q=https://www.passeidireto.com/arquivo/36479378/cinematica-do-trauma-2-c-tce-5-b-modo-de-compatibilidade-5-d&sa=U&ved=2ahUKEwiB9teS8p3tAhXID7kGHVXuDBsQFjAAegQIARAB&usg=AOvVaw1tlRORULKuzBvj24gC6BXt
https://www.google.com/url?q=https://www.passeidireto.com/arquivo/36479378/cinematica-do-trauma-2-c-tce-5-b-modo-de-compatibilidade-5-d&sa=U&ved=2ahUKEwiB9teS8p3tAhXID7kGHVXuDBsQFjAAegQIARAB&usg=AOvVaw1tlRORULKuzBvj24gC6BXt
https://www.google.com/url?q=https://www.passeidireto.com/arquivo/36479378/cinematica-do-trauma-2-c-tce-5-b-modo-de-compatibilidade-5-d&sa=U&ved=2ahUKEwiB9teS8p3tAhXID7kGHVXuDBsQFjAAegQIARAB&usg=AOvVaw1tlRORULKuzBvj24gC6BXt
https://www.google.com/url?q=https://www.passeidireto.com/arquivo/36479378/cinematica-do-trauma-2-c-tce-5-b-modo-de-compatibilidade-5-d&sa=U&ved=2ahUKEwiB9teS8p3tAhXID7kGHVXuDBsQFjAAegQIARAB&usg=AOvVaw1tlRORULKuzBvj24gC6BXt
https://s2treinamentos.com.br/xabcde-do-trauma-o-melhor-resumo/
https://blog.jaleko.com.br/o-exame-fisico-no-paciente-vitima-de-morte-encefalica/
https://blog.jaleko.com.br/o-exame-fisico-no-paciente-vitima-de-morte-encefalica/
 47 
• WILBERGER, James. Et al. Traumatismo cranioencefálico (TCE). Manual MSD 
versão para profissionais de saúde. Kenilworth, 2017. Disponível em: 
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/les%C3%B5es-
intoxica%C3%A7%C3%A3o/trauma-cranioencef%C3%A1lico-tce/trauma-
cranioencef%C3%A1lico-tce . Acesso em: 22 nov. 2020. 
 
• ZICARRELLI, Carlos, et al. O papel do tratamento medicamentoso no traumatismo 
crânio-encefálico: um novo conceito. Jornal brasileiro de neurocirurgia. Paraná, 2012. 
Disponível em: 
https://www.google.com/url?q=https://jbnc.emnuvens.com.br/jbnc/article/download/11
89/1069&sa=U&ved=2ahUKEwjdn-
u__Z3tAhWyK7kGHSocACAQFjAOegQIAxAB&usg=AOvVaw0GwqpyxX53H0_uo7W
nggf2. Acesso em: 23 nov. 2020. 
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/trauma-cranioencef%C3%A1lico-tce/trauma-cranioencef%C3%A1lico-tce
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/trauma-cranioencef%C3%A1lico-tce/trauma-cranioencef%C3%A1lico-tce
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/trauma-cranioencef%C3%A1lico-tce/trauma-cranioencef%C3%A1lico-tce
https://www.google.com/url?q=https://jbnc.emnuvens.com.br/jbnc/article/download/1189/1069&sa=U&ved=2ahUKEwjdn-u__Z3tAhWyK7kGHSocACAQFjAOegQIAxAB&usg=AOvVaw0GwqpyxX53H0_uo7Wnggf2
https://www.google.com/url?q=https://jbnc.emnuvens.com.br/jbnc/article/download/1189/1069&sa=U&ved=2ahUKEwjdn-u__Z3tAhWyK7kGHSocACAQFjAOegQIAxAB&usg=AOvVaw0GwqpyxX53H0_uo7Wnggf2
https://www.google.com/url?q=https://jbnc.emnuvens.com.br/jbnc/article/download/1189/1069&sa=U&ved=2ahUKEwjdn-u__Z3tAhWyK7kGHSocACAQFjAOegQIAxAB&usg=AOvVaw0GwqpyxX53H0_uo7Wnggf2
https://www.google.com/url?q=https://jbnc.emnuvens.com.br/jbnc/article/download/1189/1069&sa=U&ved=2ahUKEwjdn-u__Z3tAhWyK7kGHSocACAQFjAOegQIAxAB&usg=AOvVaw0GwqpyxX53H0_uo7Wnggf2