Cervicites e sifilis

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Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae E
Treponema pallidum
CERVICITES
SÍFILIS
Saúde da mulher
Principais agentes etiológicos de infecções do trato genital
2021.2
Prof.ª Msc. Camila Amato Montalbano
Prof.ª Dr.ª Eunice Estella Jardim Cury
CERVICITES
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Biologia molecular
Cervicite
Frequentemente assintomáticas (em torno de 70% a 80%).
Casos sintomáticos: as principais queixas são corrimento vaginal, sangramento intermenstrual ou pós-coito, dispareunia, disúria, polaciúria e dor pélvica crônica;
Os principais agentes etiológicos são Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae
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eunice cury (ec) - dispareunia é a dor genital associada à relação sexual.
Cervicites: fatores associados 
Mulheres sexualmente ativas com idade inferior a 25 anos, novas ou múltiplas parcerias sexuais, parcerias com IST, história prévia ou presença de outra IST e uso irregular de preservativo; 
Ao exame físico, podem estar presentes dor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento no orifício externo do colo, edema cervical e sangramento ao toque da espátula ou swab; 
As principais complicações da cervicite por clamídia e gonorreia, quando não tratadas, incluem: dor pélvica, DIP, gravidez ectópica e infertilidade.
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Cervicites- sinais e sintomas
As infecções por C. trachomatis e N. gonorrhoeae em mulheres:
Frequentemente não produzem corrimento vaginal;
Ao exame especular pode ser constatada a presença de muco-pus cervical, friabilidade do colo 
Paciente deve ser tratada para gonorreia e clamídia, pois esses são os agentes etiológicos mais frequentes da cervicite mucopurulenta ou endocervicite.
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Diagnóstico de cervicite
O diagnóstico laboratorial da cervicite causada por C. trachomatis e N. gonorrhoeae pode ser feito por:
A) Detecção do material genético dos agentes infecciosos por biologia molecular (PCR). 
B) Bacterioscopia: visualização de diplococos Gram-negativos aos pares, intra e extracelulares
C) Identificação do gonococo após cultura em meio seletivo (Thayer-Martin modificado), a partir de amostras endocervicais.
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Chlamydia trachomatis - diagnóstico laboratorial 
Cultura celular (meios específicos, ricos em células vivas do tipo McCoy ou HeLa)
Imunofluorescência direta
Sorologia: Método Elisa(pesquisa de Ac)
 PCR (Polimerase Chain Reaction), Captura híbrida 
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 Corpúsculos elementares de Chlamydia. As células infectadas apresentam aspecto verde fluorescente devido à marcação de Chlamydia com anticorpos monoclonais. 
Chlamydia trachomatis 
Chlamydia trachomatis: parasita intracelular obrigatório, cuja membrana externa é semelhante a de bactérias Gram-negativas
Tem ciclo bifásico: fase elementar (forma infecciosa – não se divide) e fase reticular (forma reprodutiva);
A replicação acontece em vacúolos da célula hospedeira, originando inclusões citoplasmáticas.
 Bacterioscopia por coloração deram: não tem boa sensibilidade. 
 
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DIP 
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA
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DIP- DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA 
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Síndrome clínica atribuída à ascensão de microrganismos do trato
genital inferior, espontânea ou devida à manipulação (inserção de DIU, biópsia de endométrio, curetagem, entre outros), comprometendo o endométrio (endometrite), tubas uterinas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas (salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite).
Complicações das IST
Associada a morbidades reprodutivas que incluem infertilidade por fator tubário, gravidez ectópica e dor pélvica crônica. 
Um caso de DIP para cada oito a dez casos de pacientes com
cervicite por clamídea ou por gonococo.
Diagnóstico de DIP
Quando uma mulher sexualmente ativa se apresenta com dor abdominal baixa e/ou dor pélvica, deverá investigar DIP no diagnóstico diferencial, independentemente da história de atividade sexual recente. 
Diagnóstico clínico
Laparoscopia considerado exame “padrão ouro”
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› Hemograma completo;
› VHS;
› Proteína C reativa;
› Cultura de material de endocérvix com antibiograma;
› Pesquisa de N. gonorrhoeae e C. trachomatis no material de endocérvix
› Exame qualitativo de urina e urocultura (para afastar hipótese de infecção do trato urinário)
Exames laboratoriais e imagem utilizados para diagnóstico etiológico e avaliação da gravidade da DIP
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Exames de imagem: a ultrassonografia transvaginal e pélvica é um método acessível e não invasivo no diagnóstico de complicações relacionadas à DIP, como abscesso tubo-ovariano, cistos ovarianos e torção de ovário.
O principal achado ultrassonográfico na DIP é a presença de uma fina camada líquida preenchendo a trompa, com ou sem a presença de líquido livre na pelve. 
ACTA RADIOLÓGICA PORTUGUESA
Setembro-Dezembro 2015 nº 106 Volume XXVII 41-49
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Septos incompletos 
Trompa dilatada
Vegetações
Nódulos
INFECÇÕES ASSOCIADAS A LESÕES GENITAIS
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Cancroide: Haemophilus ducreyi
Donovanose: Klebsiella granulomatis
ÚLCERAS GENITAIS
Síndrome clínica que se manifesta com úlceras genitais em alguma fase da doença, muitas vezes causadas por IST:
Lesões ulcerativas erosivas, precedidas ou não por pústulas e/ou vesículas, acompanhadas ou não de dor, ardor, prurido, drenagem de material mucopurulento, sangramento e linfadenopatia regional.
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Agentes mais comuns em úlceras genitais
Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3
Treponema pallidum (sífilis);
HSV-1 e HSV-2 (herpes perioral e genital, respectivamente);
 Haemophilus ducreyi (cancroide);
Klebsiella granulomatis (donovanose).
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I- Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3
Linfogranuloma venéreo
Mais observado em homens; nas mulheres é comum infecção assintomática, causando cervicites
Lesão primaria após um período de incubação de 1 a 4 semanas, no pênis, uretra, glande, escroto, parede vaginal, colo uterino, vulva. A lesão é pequena e indolor; febre, dores de cabeça e mialgias quando a lesão está presente
Segunda fase, as lesões formam-se nos gânglios linfáticos que drenam o local da infecção primaria. Formação de abcessos ou fístulas
Fase crônica ulcerativa, em que LGV não tratado pode progredir para úlceras genitais, fístulas ou elefantíase genital
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Bubões
II- Treponema pallidum: Epidemiologia
Humanos são o único reservatório
T. pallidum: extremamente sensível à temperatura, secagem e desinfetantes e requer um contato pessoal muito próximo sendo a transmissão sexual a via mais comum de propagação (risco de contágio num contato único: 30%)
Transmitida congenitamente ou através de uma transfusão com sangue contaminado
População de risco: adolescentes e adultos sexualmente ativos e crianças de mães infectadas
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II- Treponema pallidum-Sífilis primária
Período de incubação: 10 a 90 dias (média de
três semanas).
Primeira manifestação: úlcera, geralmente única, no local de entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus,
boca ou outros locais do tegumento)
Indolor, com base endurecida e fundo limpo, rica
em treponemas. Conhecida como “cancro duro”.
Esse estágio pode durar entre duas e seis semanas, desaparecendo espontaneamente, independentemente de tratamento. 
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A lesão primária é acompanhada de linfadenopatia regional (acometendo linfonodos localizados próximos ao cancro duro). Pode não ser notada ou não ser valorizada pelo paciente. Embora menos frequente, em alguns casos a lesão primária pode ser múltipla. 
Seis semanas a seis meses após a cicatrização do cancro, podendo demorar até um ano para se manifestar.
Raramente as lesões podem ocorrer em concomitância com a manifestação primária.
Inicialmente, apresenta-se uma erupção macular eritematosa pouco visível (roséola), principalmente no tronco e raiz dos membros, em geral não pruriginosa.
Habitualmente, atingem a região plantar e palmar
Mais adiante, podem ser identificados condilomas planos nas dobras mucosas, especialmente na área anogenital, que são lesões úmidas e vegetantes, frequentemente confundidas com as verrugas anogenitais causadas pelo HPV.
Sífilis Secundária
Toda erupção cutânea sem causa determinada deve ser investigada com testes para sífilis!!!!!!!!Período em que não se observa nenhum sinal ou sintoma.
 O diagnóstico faz-se exclusivamente pela reatividade dos testes treponêmicos e não treponêmicos (pré-natal, exames de rotina, medicina do trabalho, concursos). 
Aproximadamente 25% dos pacientes não tratados intercalam lesões de secundarismo com os períodos de latência.
Sífilis latente
Latente tardia (mais de um ano de infecção) 
Sífilis latente 
Latente recente (até um ano de infecção) 
15% a 25% das infecções não tratadas, após um período variável de latência, podendo surgir entre 1 e 40 anos depois do início da infecção. 
A inflamação causada pela sífilis nesse estágio provoca destruição tecidual.
 É comum o acometimento do sistema nervoso e do sistema cardiovascular.
Além disso, verifica-se a formação de gomas sifilíticas (tumorações com tendência a liquefação) na pele, mucosas, ossos ou qualquer tecido. As lesões podem causar desfiguração, incapacidade e até morte. 
Sífilis terciária
Sífilis terciária
Sífilis- Diagnóstico
Diagnóstico Laboratorial: Microscopia e exames sorológicos. 
Microscopia:. A coleta adequada de material nas lesões recentes (fases 1aria), microscopia campo escuro (bactérias vivas e móveis) ou Imunofluorescência direta.
Não é visto em esfregaço corado por Gram - muito fino e com parede predominantemente lipídica
Sorologias:
Sorologia não treponêmica: VDRL 
Sorologia treponêmica: FTA-ABS, ELISA
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Coleta e resultados na sífilis primária 
Coleta do material biológico: exame a fresco do exsudato seroso da lesão, livre de eritrócitos, outros organismos e restos de tecido por microscopia de campo escuro; 
Resultado positivo: visualização de treponemas na amostra biológica com morfologia e mobilidade características de T. pallidum.
Resultado negativo: ausência de treponemas na amostra biológica. Porém, esse resultado não exclui a sífilis. 
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Microscopia: A bactéria é vista ao microscópio de fundo escuro ou com sais de prata em amostras. A espiroqueta não pode ser cultivada em meio de cultura.
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Testes não-treponêmicos
Testes não treponêmicos: inespecíficos e detectam a produção de anticorpos contra a cardiolipina (células infectadas e lesionadas/treponemas).
VDRL: antígeno não treponêmico (cardiolipina) que vai detectar anticorpos não treponêmicos. 
Útil no seguimento do paciente e para avaliação da resposta ao tratamento da sífilis.
Reação falso-positivo na presença de doenças auto-imunes em que há formação de Ac anti-cardiolipina.
Testes não-treponêmicos
Test Rapid Plasma Reagin (RPR) ou teste rápido da reagina plasmática, : assim como o VDRL identifica anticorpos anti-cardiolipina. 
Ou seja, RPR e VDRL são reações comuns antígeno-anticorpo, cuja ligação destes gera uma floculação a olho nu ou não, porém os anticorpos não são específicos para o Treponema pallidum.
Aglutinação ou floculação
Testes treponêmicos 
Teste rápido: Trata-se de teste rápido comum como em qualquer outra doença onde se procura identificar um antígeno anti-treponêmico específico. Como de costume nestes testes, uma listra indica controle adequado ( teste em bom funcionamento) e teste negativo. Já as duas listras indicam teste positivo.
Reação de FTA-abs por imunofluorescência indireta 
Prova de absorção de anticorpos treponêmicos fluorescentes de forma indireta:
O FTA-ABS, e outros testes como o TPHA e ELISA, são testes treponêmicos, específicos e qualitativos para a detecção do antígeno característico do Treponema pallidum. 
Detecção de anticorpos IgG e IgM
Treponema Pallidum Hemaglutination Assay (TPHA)
Reação de hemaglutinação
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CASO CLÍNICO A: 
C.A.S., 18 anos, nuligesta, procurou atendimento médico, pois há alguns dias apresentava prurido no abdômen e tórax, que se estendeu para as palmas das mãos. Ficou preocupada pois em conversa com sua vizinha que é enfermeira, foi alertada da possibilidade de ser uma doença de transmissão sexual que ela não lembra o nome. Será gonorréia, sífilis, clamídia? 
Apavorada foi ao médico questionando como poderia ter adquirido essa doença? 
Lembrou que seu namorado era “limpinho” e o único problema que havia apresentado nos últimos meses foi uma “feridinha” de pele no pênis, e que pouco tempo depois cicatrizou.
 
Resultados dos exames da paciente:
Teste treponêmico: Reagente
VDRL: Reagente 1/128
 
1- Teste rápido: Reagente
 VDRL: 1/32
 Resultado: 
2- Teste treponêmico: Reagente
 VDRL: Não reagente
 Realizar terceiro teste
3- VDRL: Reagente 1/2
 FTA-Abs: Reagente
 Relata Sífilis tratada há dois anos
 Resultado: 
Tratamento de sífilis
A benzilpenicilina benzatina é o medicamento de escolha para o tratamento de sífilis, sendo a única droga com eficácia documentada durante a gestação. 
Não há evidências de resistência de T. pallidum à penicilina no Brasil e no mundo.
PCDT-IST. Ministério da saúde, 2021
Referências