INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

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1 Gabrielle Nunes 
MENINGITE E MENINGOENCEFALITES 
MENINGITES 
A inflamação do espaço subaracnóideo e das membranas leptomeníngeas que envolvem o encéfalo e a medula espinal é denominada 
meningite. Este processo pode ser secundário a agentes infecciosos (etiologia bacteriana, viral, micobacteriana, fúngica etc.), a alguns 
processos auto-imunes, além de secundário ao uso crônico de alguns medicamentos. 
• O processo pode ser cranioespinhal e comprometer o sistema ventricular, o canal vertebral, as cisternas da base do crânio e os 
nervos cranianos; 
EPIDEMIOLOGIA 
 Podem acometer qualquer idade, mas crianças abaixo de 5 anos podem ser consideradas de maior risco; 
 Na esfera mundial, a doenc ̧a meningocócica afeta todos os continentes do mundo, porém, a região Sub-Saariana é de grande 
importância devido à alta taxa de meningite meningocócica, sendo conhecida como “Cinturão da Meningite”; 
 O advento das vacinas tem diminuído muito os casos de meningite por alguns agentes etiológicos, como a meningoencefalite 
tuberculosa e a meningite por H. influenzae; 
 
FISIOPATOLOGIA 
PROTEÇÃO FISIOLÓGICA: A barreira hematoencefálica e a leptomeninge são mecanismos efetivos contra a invasão de patógenos ao SNC. A 
barreira hematoencefálica é uma interposic ̧ão entre o sistema circulatório e o sistema nervoso central, ela é formada por células endoteliais 
da microvasculatura cerebral que possuem junc ̧ões celulares fortemente unidas com alta resistência elétrica, que limitam a quantidade de 
fluxo paracelular restringindo o transporte de íons inespecíficos para a atividade cerebral, assim como proteínas, células e patógenos. 
• COMO OS PATÓGENOS CONSEGUEM CHEGAR? Para que qualquer bactéria penetre no sistema nervoso central, são necessárias soluc ̧ões de 
continuidade nas leptomeninges como fístulas liquóricas, traumas ou procedimentos neurocirúrgicos; focos de infecção 
parameníngeos, como mastoidites, otites ou sinusites; ou por quebra dos mecanismos de defesa da barreira hematoencefálica. 
 
• A infecção causada pelo vírus da herpes simples atinge o SNC pela via neuronal, através do nervo trigêmeo e olfatório. 
EXEMPLO: ITU GRAVE > DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA DA BACTÉRIA > ALTO NÍVEL DE PATÓGENO CIRCULANTE > PASSAGEM DO AGENTE PELA BARREIRA ATRAVÉS DAS JUNÇÕES 
CELULARES OU PELA LESÃO DIRETA DAS CÉLULAS ENDOTELIAIS, EM ALGUNS CASOS EXISTE A POSSIBILIDADE DE TRANSPORTE DA BACTÉRIA NO INTERIOR DE LEUCÓCITOS. 
Componentes desses micróbios são importantes agentes causadores de inflamação meníngea, causando liberação para dentro do espaço 
subaracnóideo de várias citocinas pró-inflamatórias. Essas citocinas parecem aumentar o fluxo de leucócitos para dentro desse espaço. 
Essas e outras alterações podem contribuir para o aumento da pressão intracraniana e alterações no fluxo sanguíneo cerebral, além de 
edema cerebral. 
ETIOLOGIAS 
MENINGITES ASSÉPTICAS MENINGITES BACTERIANAS 
O termo meningite asséptica refere-se a pacientes que apresentam evidências 
clínicas e laboratoriais de inflamação meníngea com culturas bacterianas de 
rotina negativas. Inclue-se meningites virais e criptocócicas. 
Meningites virais: São mais comuns e geralmente são benignas e autolimitadas; 
 
São quadros mais graves, com alta morbidade e 
letalidade; 
Etiologias importantes: Neisseria meningitidis 
(meningococo) Haemophilus influenzae; 
Streptococcus pneumoniae; M. tuberculosis; 
A meningite meningocócica é responsável por 10-
140% das meningites purulentas; 
Etiologias virais importantes: Enterovírus (85%), entre eles echovírus, poliovírus e 
coxsackievírus; Adenovírus, Vírus herpes simples tipo 1 e 2 – HSV, HIV 1. 
Etiologias fúngicas importantes: Os principais são a Cryptococus neoformans e 
a C. gattii. Outros: Candida albicans, Candida tropicalis, Histoplasma 
capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, Aspergillus fumigatus. 
 
O diagnóstico/ / pesquisa etiológica viral complicado devido ao uso de biologia molecular, que é caro. O diagnóstico etiológico pode 
ser feito com gram e culturas e provas imunológicas 
 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
INVESTIGAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO 
 
2 Gabrielle Nunes 
Sintomas gerais: Febre de início súbito, associada à cefaleia, prostração, náuseas, vômitos, hiporexia, rigidez de nuca, mialgia, agitação, 
fotofobia, paralisia de nervos cranianos e sinais meníngeos. 
Não há como diferenciar clinicamente a meningite bacteriana da meningite viral. Ambas podem cursar com todas as manifestações de 
irritação meníngea e hipertensão intracraniana. Contudo, nos casos de meningite viral, geralmente o quadro clinico é mais brando e o 
estado geral está preservado. Exantema, diarreia, artralgias e sintomas respiratórios podem estar presentes, dependendo do vírus envolvido. 
TRÍADE CLÁSSICA NA MENINGITE BACTERIANA: Na meningite bacteriana, a apresentação clínica pode variar na forma de 3 síndrome, mas não 
necessariamente todas vão estar presentes. 
Síndrome de hipertensão intracraniana, caracterizada por cefaléia, náuseas, vômitos (vômitos em jato), podendo ou não estar associada 
à confusão mental; 
Síndrome toxêmica: Queda importante do estado geral, com febre alta, delirium, astenia e taquicardia; 
• Sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura), pode estar presente; 
Síndrome de irritação meníngea, com presenc ̧a de rigidez de nuca, desconforto lombar e sinais de Kernig ou Brudzinski ao exame físico; 
opistótono (contratura generaliza que encurva as costas); 
MENINGITE VIRAL 
Devido ao seu principal agente etiológico, o enterovírus, está muito relacionada a manifestações gastrointestinais (vômitos, hiporexia, 
diarreia e dor abdominal), respiratórias (tosse, faringite) e ainda erupção cutânea. Ao exame físico, o paciente apresenta-se com bom 
estado geral associado aos sinais de irritação meníngea. 
MENINGITE CRIPTOCÓCICA 
Deve ser pesquisada em pacientes que apresentem cefaleia, febre, demência progressiva e confusão mental na vigência de alguma 
condição que altere seu sistema imune, como na AIDS. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DAS MENINGITES BACTERIANAS 
▪ Aguda: até 7 dias (bacterianas e virais) 
▪ Crônicas: tuberculose, fungos (criptococos), sífilis 
▪ Manifestações sistêmicas associadas às MB (ex. vasculites cutâneas associadas aos meningococos) 
 Meningococcemia: rash púrpurico-40-60%, pétequias conjuntivais, exantema purpúrico; 
 Endocardite bacteriana: petéquias conjuntivais, Splintrs (linhas roxas nas unhas), manchas de Janaway; 
 
▪ Diagnóstico epidemiológico: epidemias, contatos, vacinas, viagens a áreas endêmicas 
 
EXAME FÍSICO 
Apesar de importante, o exame físico não é o suficiente para fechar o diagnóstico de meningite. Para isso, é necessário a análise do LCR, 
principalmente o exame quimiocitológico, e a cultura. 
• Sinais de irritação meníngea: Dor à mobilização do pescoço e rigidez cervical; Brudzinski e Kernig são achados mais tardios; 
 
SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA 
SINAL DE BRUDZINSKI O examinador segura com uma mão, por trás, a cabeça do 
paciente enquanto a outra se apoia sobre o peito do 
paciente. Com isso, é impelida uma força para a flexão 
passiva do pescoço, sendo o sinal positivo caso haja flexão 
espontânea dos quadris e joelhos do paciente. 
A flexão passiva exercida pelo examinador sobre os membros 
estudados é responsável por esticar e tensionar as raízes dos 
nervos sobre as meninges. Inflamados e sensíveis, os 
envoltórios induzem uma resposta motora involuntária de 
“adaptação” posicional para minimizar a dor sentida. 
 
 
SINAL DE KERNING O sinal é pesquisado na posição de decúbito dorsal, com o 
joelho a 90° do corpo e a perna paralela ao corpo. O 
examinador, então, realiza a extensão da perna lentamente, 
sendo o sinal positivo quando há dor e resistência que impeça 
o movimento a aproximadamente 135° da perna com a coxa. 
RIGIDEZ NUCAL É um dos primeiros sinais de irritação meníngea e muitosconsideram um sinal patognomônico. Corresponde a 
limitação da movimentação cervical, principalmente extensora, que em casos mais graves pode variar e afetar 
também a rotação e a lateralização. É importante entender que se trata de uma resistência notada à flexão 
cervical passiva, desconsiderando a ação do próprio indivíduo de executar o movimento. 
 
AVALIAÇÃO DOS PARES DE NERVOS CRANIANOD 
 
3 Gabrielle Nunes 
I-OLFATÓRIO Pede-se ao paciente para identificar odores (p. ex., sabonete, café, cravos) colocados junto às narinas enquanto 
a outra narina é ocluída. Álcool, amônia e outros irritantes, submetidos aos nociceptores do V par craniano 
(trigêmeo), são usados apenas quando houver suspeita de simulação. 
II- ÓPTICO Testes da acuidade visual + testes de percepção das cores + avaliação do campo visual + respostas pupilares 
III-OCULOMOTOR 
IV- TROCLEAR 
VI- ABDUCENTE 
Observa-se as simetrias de movimento, posição do globo ocular, assimetria ou queda das pálpebras (ptose) e 
espasmos ou tremulações dos globos ou das pálpebras. Os movimentos extraoculares controlados por esses 
nervos são testados pedindo-se ao paciente para acompanhar um alvo em movimento (p. ex., dedo do 
examinador, sinal luminoso) nos 4 quadrantes (inclusive através da linha mediana) e em direção à ponta do nariz; 
esse teste pode detectar nistagmo e paralisia de músculos oculares. 
 
V-TRIGÊMEO Função sensitiva da face: avalia-se os 3 terços da face (avaliação dos 3 ramos: oftálmico, maxilar e mandibular) 
em relação ao toque e a temperatura; 
Função motora: é testada palpando-se o músculo masseter, enquanto o paciente cerra firmemente os dentes, 
e pede-se para que abra a boca contra resistência. Quando o músculo pterigoideo está fraco, a mandíbula 
desvia-se para o lado desse músculo. 
 
VII- FACIAL Função motora: Testado a partir das expressões faciais (mimica da face); 
Função sensitiva: A sensibilidade gustativa nos dois terços anteriores da língua pode ser testada com soluções 
doces, azedas, salgadas e amargas colocadas em ambos os lados da língua. 
 
VIII- VESTIBULOCOCLEAR Exames de audição + testes da função vestibular 
IX- GLOSSOFARÍNEGO 
X-VAGO 
Geralmente são avaliados em conjunto. Observa-se se há elevação simétrica do palato quando o paciente diz 
"ah". Se um lado é parético, a úvula é levantada e separada do lado parético. A parte posterior de cada lado 
da faringe pode ser tocada com um abaixador de língua para checar o reflexo faríngeo (de ânsia), e a assimetria 
do reflexo faríngeo é observada; a ausência bilateral do reflexo faríngeo é comum em pessoas saudáveis e pode 
não ser importante 
 
XI-ACESSÓRIO É avaliado testando-se os músculos que inerva: 
• No caso do esternocleidomastoideo, pede-se ao paciente para girar a cabeça contra a resistência 
imposta pela mão do examinador, enquanto este palpa o músculo ativo (oposto ao lado da rotação). 
• Para a parte superior do trapézio, pede-se ao paciente para levantar os ombros contra a resistência 
imposta pelo examinador. 
 
XII- HIPOGLOSSO É avaliado pedindo-se ao paciente para estender a língua e verificando-se se há atrofia, fasciculações e 
fraqueza (ocorre desvio para o lado da lesão). 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico das meningites bacterianas é através da análise do LCR, principalmente o exame quimiocitológico e a cultura. Outros exames 
podem auxiliar no diagnóstico como a cultura de outras secreções, PCR (LCR, soro ou sangue), aglutinação pelo látex (LCR e soro), 
contraimunoeletroforese ( LCR e soro), bacterioscopia direta do líquor (método de Gram) e sorologia ( pesquisa de anticorpos0. 
A presença de alguns sinais e sintomas indicam a realização da TC de crânio antes da punção lombar e, a depender do resultado, a 
contraindica. Solicitar a TC antes da punção lombar nos seguintes casos: 
• Déficit neurológico focal. 
• Nova crise convulsiva. 
• Rebaixamento do nível de consciência. 
• Pacientes imunocomprometidos. 
• Sinais de hipertensão intracraniana (papiledema); 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
MENINGITE QUÍMICA MENINGITE NEOPLÁSICA HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA MENINGISMO SECUNDÁRIO A 
PROCESSOS INFECCIOSOS NA FACE E 
PESCOÇO 
ACHADOS TOMOGRÁFICOS QUE CONTRAINDICAM A PUNÇÃO: 
Desvio de linha média; presença de massa em fossa posterior; 
apagamento das cisternas basilar e supraquiasmática; 
apagamento da cisterna cerebelar superior; hidrocefalia 
obstrutiva; edema cerebral difuso, Herniação cerebral ou 
cerebelar; 
 
4 Gabrielle Nunes 
Uso prévio de anti-inflamatórios, 
sulfonamidas, isoniazida, 
quinolonas, azatioprina 
Histórico de neoplasia. 
Detecção de células 
neoplásicas no LCR 
Cefaleia intensa de início súbito. 
Tomografia de crânio com 
imagem hiperdensa no espaço 
subaracnóideo 
Presença de processos 
infecciosos nesta localização. 
LCR normal ou com discretas 
alterações 
DOENÇAS AUTOIMUNES (SARCOIDOSE, 
DOENÇA DE BERÇET E SÍNDROME DE 
SJOGREN) 
Presença de sinais e sintomas sistêmicos relacionados com a enfermidade. 
• Doença de Berçet: doença rara que causa inflamação nos vasos sanguíneos. Os 
sintomas incluem feridas na boca e nos órgãos genitais, inflamação nos olhos e erupções 
cutâneas; 
 
• Síndrome de Sjogren: distúrbio do sistema imunológico caracterizado por olhos secos e 
boca seca. Nesta doença, o sistema imunológico do corpo ataca suas próprias células 
saudáveis que produzem saliva e lágrimas. 
 
• Sarcoidose: Crescimento de pequenos grupos de células inflamatórias em diferentes 
partes do corpo. Os tumores ocorrem mais comumente nos pulmões, nos gânglios 
linfáticos, olhos e pele. Os sintomas são variados, dependem do local acometido. 
 
TRATAMENTO 
Se há suspeita de uma meningite, realiza-se o tratamento com o antibiótico empírico antes mesmo do resultado do liquor sair, para que dessa 
forma o paciente tenha a chance de um melhor prognóstico. 
MEDIDAS GERAIS 
1) Hospitalização imediata dos casos suspeitos + MOVE (monitorização, oxigenioterapia, acessos venosos e exames essenciais); 
2) Suporte geral com sintomáticos: hidratação, analgesia; 
3) Antes de iniciar a antibioticoterapia fazer coleta das amostras para exames diagnósticos, inclusive a coleta de liquor; 
4) ANTIBIOTICOTERAPIA 
ANTIBIOTICOTERAPIA NAS MENINGITES BACTERIANAS 
A vacinação (ex., H. influenzae, Meningococo B) auxilia na queda dos índices de meningite. 
CONDIÇÕES PRÉ-EXISTENTES QUE PODEM INTERFERIR COM AS ETIOLOGIAS HABITUAIS DAS MENINGITES 
IMUNODEPRIMIDOS, AIDS, OTITE MÉDIA CRÔNICA, 
ALCOOLISMO, DIABETES, SS GRAVE 
Gram negativos entéricos 
FRATURA DE CRÂNIO FECHADA 
FÍSTULA LIQUÓRICA 
S. pneumoniae e H. influenzae 
FRATURA DE CRÂNIO ABERTA 
NEUROCIRURGIA 
S. aureus e gram negativos entéricos 
SHUNT VENTRÍCULO-PERITONEAL S. aureus, S. epidermidis e gram negativos entéricos 
APÓS PUNÇÃO LOMBAR S. aureus e P. aeruginosa 
 ANEMIA FALCIFORME. ESPLENECTOMIA. S. pneumoniae 
IDOSOS Gram negativos e L. monocytogenes 
ETIOLOGIA ESPERADA DAS MENINGITES BACTERIANAS EM FUNÇÃO DA FAIXA ETÁRIA ATB DE ESCOLHA 
ATÉ 1 MÊS S. agalactiae, L. monocytogenes, E.coli, outras 
enterobactérias 
0-6 semanas: Cefotaxima ou ceftriaxona + 
ampicilina 
DE 1 A 3 MESES Gram negativos, S. pneumoniae, H. influenzae, 
N. meningitidis 
Maiores de 6 meses até 50 anos: 
Cefotaxima ou ceftrioxona + vancomicina 
(pegar pneumococo) 
DE 3 MESES A 5 ANOS S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis 
DE 5 A 50 ANOS S. pneumoniae e N. meningitidis 
MAIORES DE 5O ANOS S. pneumoniae, H. influenzae, gram negativos L. 
monocytogenes 
Cefatoxima ou ceftriaxona + ampicilina + 
vancomicina 
TRATAMENTO DE ACORDO COM A ETIOLOGIA JÁ ESPECÍFICA NO GRAM DO LCR 
 Princípios: rapidez é fundamental; necessidade de ação bactericida; penetração do atb no liquor; atividade das drogas no liquor: 
 Atenção às contraindicações de punção liquórica; 
 
 
5 Gabrielle Nunes 
 
TRATAMENTO MENINGITES VIRAIS 
Não há indicação de tratamento antiviral específico.Recomenda-se tratamento de suporte, com sintomáticos, avaliação criteriosa e 
acompanhamento clínico. Tratamento antiviral específico somente nos casos de meningite herpética com aciclovir endovenoso. 
TRATAMENTO MENINGITES FUNGICAS 
IMUNOCOMPETENTES 
Indução: Anfotericina B: 1mg/kg/dia EV + 5-Flucitosina 100mg/kg/dia VO, de 6/6h por 14 dias; 
Consolidação: Fluconazol 400mg/dia VO por 6-7 semanas ou formulações lipídicas de anfotericina B: 3-6mg/kg/dia, EV por 6-10 
semanas; 
IMUNODEPRIMIDO (HIV OU OUTRAS) 
Indução: Anfotericina B: 1mg/kg/dia EV + 5-Flucitosina 100mg/kg/dia VO, de 6/6h por 14 dias; 
Consolidação: Fluconazol 400mg/dia VO por 10 semanas; Manutenção: Fluconazol 200-400mg/dia VO por 12-24 meses ou itraconazol 
200mg/dia VO por 12 a 24 meses; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO EM FUNÇÃO DA ETIOLOGIA PRESUMIDA PELO GRAM DO LCR 
ETIOLOGIA 1º ESCOLHA OPÇÕES TEMPO DE TRATAMENTO 
S. PNEUMONIAE (DIPLOCOCOS GRAM +) Vancomicina + ( Cefatoxima ou 
ceftriaxona) 
Meropenem ou moxifloxacino 10 A 14 dias 
N. MENINGITIDIS (COCOS GRAM -) Cefatoxima ou ceftriaxona Penicilina G; ampicilina; 
cloranfenicol; 
5 a 10 dias 
L. MONOCYTOGENES (BASTONETES GRAM +) Ampicilina ou penicilina G Meropenem; SMZ + TMP; 14 a 21 dias 
S. GALACTIAE (COCOS EM CADEIA GRAM +) Ampicilina ou penicilina G Cefatoxima ou ceftriaxona 14 a 21 dias 
H. INFLUENZAE (COCOBACILOS GRAM -) Cefatoxima ou ceftriaxona Cloranfenicol ou moxifloxacino ou 
meropenem ou cefepima 
7 a 10 dias 
ESCHERICHIA COLI Cefatoxima ou ceftriaxona Moxifloxacino ou meropenem ou 
cefepima 
14 a 21 dias 
MENINGISMO X MENINGITE 
Meningismo – sinais e sintomas sugestivos de irritação meníngea, com ou 
sem infecção das meninges – e meningite – inflamação das meninges 
propriamente ditas, em geral, por causa infecciosa. As principais 
etiologias associadas ao meningismo são: 
• Infecção; 
• Inflamação; 
• Hemorragia subaracnoidea (HSA); 
• Uso de substâncias tóxicas nocivas às meninges. 
 
 
6 Gabrielle Nunes 
ENCEFALITES 
Meningoencefalites consistem em processos inflamatórios nas meninges do encéfalo e da medula espinhal, podendo atingir o parênquima 
nervoso (encefalite) e causar lesões necróticas, tóxicas, hemorrágicas e anóxicas. 
ETIOLOGIAS 
Podem ou não ser infecciosas, tendo como possíveis etiologias: vírus, bactérias, protozoários, fungos, helmintos, medicamentosa, 
hemorrágica, tumoral, imune e alérgica. 
Os vírus são as causas mais comuns de encefalites, mas outros diversos patógenos também podem causar: M.tuberculosis, T. pallidum. Quase 
todos os vírus já foram relacionados com casos de encefalite, porém, a causa mais comum de encefalite esporádica em todo o mundo é o 
HSV-1, responsável por 20% dos casos, sendo mais frequente em adultos que em crianças. 
MENINGOENCEFALITES BACTERIANAS 
São quadros mais graves, com alta morbidade e letalidade; 
Etiologias importantes: 
 RN até 3 meses: estreptococos do grupo B, enterobactéria ou listeria monocytogenes; 
 Crianças de 3 meses a 5 anos, são os hemófilos, pneumococos ou meningococos; 
 Entre 5 e 60 anos, são mais comuns pneumococos ou meningococos; e, 
 Acima dos 60, pneumococos, hemófilos, listeria ou gram negativos. 
 
ANAMNESE E EXAME FÍS ICO 
 INVESTIGAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO 
Síndrome febril associada a convulsões, alteração do nível de consciência e/ou comportamento. Sinais focais podem ou não estar presentes 
e refletem a localização das lesões. 
Na fase inicial, o paciente apresenta, além dos sinais de irritação meníngea, quadro de encefalopatia, que costuma evoluir rapidamente 
para quadro de encefalite propriamente dita. 
• Encefalopatia é uma alteração do nível de consciência que dura no mínimo 24 horas e inclui letargia, irritabilidade e alterações de 
personalidade ou comportamento. 
Pacientes com encefalite são aqueles que apresentam uma encefalopatia acompanhada de 2 ou mais das seguintes alterações: 
• Temperatura > 37,5 graus. 
• Convulsão recente. 
• Sinais de localização ao exame neurológico. 
• Pleocitose > 5 células/mm³ (aumento do número de leucócitos no LCR, devido a um processo inflamatório). 
• Alterações sugestivas de acometimento infeccioso do parênquima cerebral ao exame de neuroimagem, preferencialmente RNM. 
A presença de alguns achados pode ajudar no direcionamento dos exames para o correto diagnóstico: 
ENCEFALITE POR HSV Sinais neurológicos: devido a uma predileção pelo acometimento da porção inferomedial dos lobos frontal e 
temporal, achados como anosmia, alucinações olfativas e gustatórias, convulsões parciais complexas, 
alterações de comportamento, afasia e hemiparesia podem ser observados. 
Lesões labiais herpéticas não são encontradas na maioria dos pacientes e, portanto, sua ausência não afasta 
o diagnóstico. 
ENCEFALITE POR CAXUMBA Sinais neurológicos + parotidite 
ENCEFALITE POR VZV Sinais neurológicos + exantema com distribuição em um dermátomo 
. 
EXAME FÍSICO 
• Papiledema bilateral: Representa aumento da pressão intracraniana; 
• Pesquisa de sinais focais: Pesquisa de alterações visuais, auditivas, no equilíbrio, déficits motores ou sensitivos; 
• Avaliação do nível de consciência (Glasgow); 
 
 
 
7 Gabrielle Nunes 
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES 
O isolamento do agente etiológico é primordial já que as encefalites são associadas à alta mortalidade e morbidade, porém são 
potencialmente tratáveis. Em todos os casos suspeitos, deve-se obter LCR através de punção lombar. 
ANÁLISE DO LÍQUOR NA 
ENCEFALITE POR HSV 
• PI: normal ou pouco aumentada; 
• Celularidade: aumentada, predomínio linfomonocitário; 
• Proteína: aumentada; 
• Glicose: normal; 
• ADA (adenosina deaminase): aumentada; 
• Lactato: normal; 
TRATAMENTO DA ENCEFALITE 
POR HSV 
• Internação em UTI 
• Aciclovir 10mg/kg/dose, EV, 8/8 hs 14 – 21 dias outros: 
• Tratar crises epilépticas; 
• Monitorar função renal 
Se tratada rapidamente, a mortalidade é de 20-30%. Quando o aspecto radiológico não for característico e a 
PCR para HSV-1 for negativa, a medicação pode ser suspensa com segurança. Em casos duvidosos (suspeita 
clínica e imagem radiológica compatíveis), onde a PCR é negativa e nenhum outro diagnóstico foi 
estabelecido, aciclovir na dose acima deve ser mantido por 14 dias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 Gabrielle Nunes 
PUNÇÃO LIQUÓRICA 
LÍQUOR NORMAL: Fluído oligoceluler, límpido e incolor que preenche os ventrículos cerebrais e o espaço subaracnóideo, circulando o encéfalo 
e a medula espinhal. Apresenta funções de suporte físico, proteção, excreção e serve como meio de transporte, principalmente no sistema 
hipotálamo-hipófise. 
• Devido à proximidade do SN, o estudo liquórico reflete o processo patológico que ocorre em diversos distúrbios neurológicos; 
• A VIA DE ACESSO AO LCR PRECONIZADA PELA ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA É A PUNÇÃO LOMBAR ; 
GENERALIDADES 
INDICAÇÕES 
Essencial ao diagnóstico de infecções virais, micobacterianas, fúngicas e bacterianas do SNC, e em certos contextos, ambém é útil para 
o diagnóstico de hemorragia subaracnóidea, neoplasias, doenças desmielinizantes e síndrome de Guillain-Barré. 
INDICAÇÕES PUNÇÃO DE URGÊNCIA: 
1) Diagnóstico de infecção do SNC (com exceção de abscesso cerebral ou processo parameníngeo); 
2) Suspeita de hemorragia subaracnóidea (HSA) em paciente com TC negativa; 
INDICAÇÕES NÃO URGENTES: 
1) indicada como ferramenta complementar no diagnóstico das seguintes condições: hipertensão intracraniana idiopática 
(pseudotumor cerebral), meningite carcinomatosa, meningite tuberculosa, hidrocefalia de pressão normal, sífilis do SNC e 
vasculite do SNC. 
A punção terapêutica é muito utilizada para drenagem do LCR em alguns quadros de hidrocefalia (hipertensão intracraniana idiopática 
e hidrocefalia de pressão normal) e para introdução de determinadas drogas, como: álcool e fenol (tratamento de dor e espasticidade); 
quimioterápicos(tratamento das leucemias, linfomas e outras neoplasias); antibióticos e antifúngicos (algumas formas de meningites e 
ventriculites). 
CONTRA-INDICAÇÕES 
Há contraindicações absolutas, mas recomenda-se precaução em pacientes com: possível pressão intracraniana elevada, suspeita de 
abscesso epidural espinhal e trombocitopenia ou outra diátese hemorrágica; 
• Absolutas (qualquer uma das abaixo): 
 
 Infecção no local da punção; 
 Exame de imagem mostrando hidrocefalia obstrutiva, edema cerebral difuso ou herniação cerebral ou cerebelar 
 
• Relativas (individualizar a avaliação): 
 Sinais de hipertensão intracraniana (realizar TC de crânio antes, risco de herniação cerebral) e/ou 
 Sepse ou hipotensão (estabilizar o paciente antes) e/ou 
 Distúrbio de coagulação (plaquetas abaixo de 50.000 ou INR>1,5) e/ou 
 Sinais neurológicos focais, em especial na suspeita de lesões na fossa posterior e/ou 
 Paciente comatoso (realizar TC de crânio antes) e/ou 
 Crises convulsivas (realizar TC de crânio antes). 
 Insuficiência Cardíaca congestiva grave; 
COMPLICAÇÕES 
A PL é um procedimento relativamente seguro, mas complicações menores e maiores podem ocorrer até quando as medidas padrão de 
controle de infecção e boas técnicas são usadas. As complicações mais comuns são dorsalgia, cefaleia, dor radicular e paraparesia. 
Cefaleia pós-punção dural (CPPD): Acontece em aproximadamente 11% dos pacientes pós PL. Existem 3 hipóteses para o surgimento da 
dor: 1. a hipotensão do LCR resulta em venodilatação compensatória meníngea e expansão do volume sanguíneo, com dor de cabeça 
causada por distensão venosa aguda; 2. a hipotensão intracraniana relacionada com vazamento do LCR pode causar flacidez das 
estruturas intracranianas e distensão dos nervos cranianos sensitivos, causando dor e paralisia dos nervos cranianos; 3. elasticidade 
cranioespinhal alterada após PL resulta em maior complacência caudal em relação à intracraniana e venodilatação intracraniana 
aguda na posição ereta. 
 
Sintomas radiculares e lombalgia: Não é incomum (13% em uma série) para pacientes experimentar dor passageira semelhante a choque 
elétrico em uma perna durante o procedimento. Entretanto, sintomas radiculares mais duradouros e trauma radicular parecem ser raros . 
Até um terço dos pacientes reclamam de lombalgia localizada após PL, que pode persistir por vários dias, mas raramente algo além disso. 
 
Meningite: A meningite é uma complicação incomum da PL. Os patógenos mais comumente isolados foram Streptococcus salivarius 
(30%), Streptococcus viridans (29%), estreptococo alfa-hemolítico (11%), Staphylococcus aureus (9%), e Pseudomonas aeruginosa (8%). 
Sangramento: Sangramentos graves que resultam em comprometimento da medula espinhal são raros na ausência de risco de 
sangramento. Pacientes com trombocitopenia ou outro distúrbio de coagulação ou aqueles que receberam terapia anticoagulante 
antes ou imediatamente após submeter-se a uma PL possuem risco aumentado de hemorragia. 
 É prudente não realizar uma PL em pacientes com distúrbios de coagulação com sangramento ativo, que têm 
trombocitopenia grave (ex.: contagens de plaquetas abaixo de 50.000/µl) ou índice internacional normalizado (INR) 
maior que 1,4, sem corrigir as anormalidades subjacentes 
Outras complicações: Herniação cerebral (é a complicação mais séria), tumor epidermoide e paralisia do abducente; 
 
9 Gabrielle Nunes 
ANÁLISE DO LÍQUIDO 
Consiste na avaliação da composição físico-química, citológica, microbiológica e imunológica do LCR. As modificações detectadas na sua 
composição, fluxo e pressão auxiliam no diagnóstico e tratamento das patologias. 
 VOUME PARA ANÁLISE: Tipicamente, 3-4mL de liquor são suficientes para a maioria das indicações rotineiras 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
SÍNDROME INFECCIOSAS AGUDAS: Meningites, encefalites, mielites, 
radiculites; 
SÍNDROMES INFECIOSAS CRÔNICAS: HIV, sífilis, cisticercose, 
criptococose, tuberculose; 
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS: SÍNDROMES NEOPLÁSICAS: Carcionomatose meníngea, leucemias, 
linfomas; 
SÍNDROMES VASCULARES: Hemorragia subaracnóidea; SÍNDROMES INFLAMATÓRIAS DO SNC: Vasculites, sarcoidose; 
SÍNDROMES DO PSEUDOTUMOR: Hipertensão intracraniana 
idiopática; 
DOENÇAS AUTOIMUNES DO SNC: Esclerose múltipla, neuromielite 
óptica 
DOENÇAS AUTOIMUNES DO SNP: Polirradiculoneurites DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS: doença de Alzheimer, doenças 
priônicas; 
 
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO 
 
 
 
 
• TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) 
Antes do início do procedimento é fundamental que o paciente ou responsável seja informado e esclarecido sobre todos os detalhes 
relacionados à punção liquórica. A ideia é tranquilizar o paciente e explicar que a punção é de relativa simplicidade e pouco 
dolorosa. 
• LOCAL DA PUNÇÃO 
O local da inserção da agulha é determinado 
através de uma linha imaginária traçada entre os 
limites superiores das cristas ilíacas (Linha de 
Tuffier), a qual cruza a linha média no processo 
espinhoso de L4 ou interespaço L4-L5. Na maioria 
dos adultos, a porção final da medula espinhal 
está no nível L1-L2 da coluna vertebral e a agulha 
pode ser introduzida nos espaços L3-L4, L4-L5 ou L5-
S1, sem riscos de lesar a medula espinhal ou o cone 
medular. 
• POSICIONAMENTO DO PACIENTE 
É um dos parâmetros mais importantes para o sucesso da punção. A PL pode ser realizada com o paciente sentado ou em decúbito 
lateral. Recomenda-se o decúbito lateral esquerdo para os médicos assistentes destros), pois é a única posição que permite realização 
adequada da medida da pressão liquórica (raquimanometria); 
O paciente deve permanecer com cabeça, pescoço e tronco flexionados (queixo encostado no tórax), pernas flexionadas sobre as 
coxas e estas sobre o abdômen (joelhos parados no abdômen e contidos pelas mãos na fossa poplítea). As cinturas escapular e pélvica 
devem estar alinhadas e em paralelo, devendo-se colocar pequeno travesseiro embaixo da cabeça para alinhar a coluna vertebral. 
Esta posição tem o objetivo de abrir os espaços intervertebrais que estão estreitados pela lordose lombar fisiológica. 
 
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MATERIAIS NECESSÁRIOS 
• TERMO DE CONSENTIMENTO ASSINADO 
• MÁQUINA DE USG, SE NECESSÁRIO 
• AGULHA PARA PUNÇÃO LOMBAR COM ESTILETE DE CALIBRE 20 OU 22 
 BEBÊS 1,5-1,8CM DE COMPRIMENTO 
 CRIANÇAS 1,5-6,3CM 
 ADULTOS 3,5-8,9CM 
• SOLUÇÃO PARA DEGERMAÇÃO DA PELE 
• CAMPOS ESTÉREIS 
• TUBOS PARA COLETA DE AMOSTRA DO LCR 
• LUVAS ESTÉREIS 
• MANÔMETRO, EM ALGUNS CASOS 
LINK: https://www.youtube.com/watch?v=ErNhuKfoYAU 
 
 
• ASSEPSIA E ANESTESIA LOCAL 
A pele, na região da punção lombar, deve ser lavada com preparação antisséptica (degermação da pele com iodopovidona ou 
clorexidina). Utilizar luvas, campos e demais instrumentos estéreis. 
Uso de anestésico local (lidocaína) é muito útil. Uma agulha hipodérmica pequena (25G) deve ser utilizada para infiltração na pele e 
tecidos subcutâneos. Em seguida, uma quantidade um pouco maior pode ser injetada lentamente com uma agulha mais larga (21 
G) dentro das estruturas mais profundas (músculos e fáscias, ligamento interespinhal no espaço interespinhoso, proximidades do 
periósteo e meninges externas), especialmente em pacientes obesos 
) 
• INSERÇÃO DA AGULHA COM ESTILETE 
Após alguns minutos da introdução do anestésico local, a agulha deve ser inserida na pele inferiormente no espaço intervertebral 
determinado pela palpação do processo espinhoso. A inserção deve ser feita na linha média em direção à cicatriz umbilical, 
perpendicular ao plano das costas e paralela ao plano horizontal do leito, ou em algumas ocasiões, levemente inclinada no sentido 
cefálico. Deve-se avançar a introdução da agulha lentamente, incrinando-se ligeiramente em direção ao umbigo do paciente. O 
bisel (a parte cortante da agulha) deve ser mantido paralelo às fibras durais (voltado para cima na posição de decúbito oupara os 
lados na posição sentada). 
O percurso, até chegar ao espaço subaracnóideo, inclui pele, tecido subcutâneo, ligamento supraespinhal, ligamento interespinhoso, 
ligamento amarelo, espaço epidural (gordura), dura-máter, aracnoide e, finalmente, entra no espaço subaracnóideo. Ao passar pelo 
ligamento amarelo, a agulha alcança o espaço epidural e o examinador tem a sensação de queda abrupta da resistência podendo 
sentir um leve estalo ou clique. Neste momento, o mandril deve ser retirado para verificar se a agulha está no espaço subaracnóideo 
Assim que atingir o espaço subaracnóideo, o LCR deverá aparecer e começar a fluir pela agulha. Neste momento, deve-se orientar 
ao paciente que se mantenha menos inclinado, visando permitir o fluxo livre do LCR. Caso não haja retorno do líquido, pode-se 
mobilizar mais um pouco a agulha, verificando sempre a presença ou não do fluxo antes de inserir mais agulha. 
ATENÇÃO!! 
Uma vez atingido o local desejado, o estilete 
deverá ser retirado para permitir que o LCR goteje 
nos tubos de coleta. O LCR NUNCA deve ser 
aspirado, pois a pressão provocada pode 
ocasionar hemorragia. Deve-se retirar apenas a 
quantidade necessária para a análise laboratorial. 
APÓS A COLETA, REINSIRA O ESTILETE E REMOVA A 
AGULHA. 
https://www.youtube.com/watch?v=ErNhuKfoYAU
 
11 Gabrielle Nunes 
INTERPRETAÇÃO DO LÍQUOR