MENINGITES - FISIOPATO, QX, TRATAMENTO, CLASSIFICAÇÃO E TIPOS

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Meningite 
TUTORIA I- MÓDULO XV 
ANATOMIA DAS MENINGES, BARREIRA HEMATOENCEFALICA, FISIO DA PROD E CIRCULAÇÃO LIQUORICA
· ANATOMIA DAS MENINGES
O sistema nervoso central é envolvido por membranas conjuntivas denominadas meninges, e que são três: dura-máter. aracnoide e pia-máter. O conhecimento da estrutura e da disposição das meninges é muito importante, não só para a compreensão de seu importante papel de proteção dos centros nervosos, mas também porque elas podem ser acometidas por processos patológicos, como infecções (meningites) ou tumores (meningiomas).
DURA-MÁTER: A meninge mais superficial é a dura-máter, espessa e resistente, formada por tecido conjuntivo muito rico em fibras colágenas, contendo vasos e nervos. A dura- -máter do encéfalo difere da dura-máter espinhal por ser formada por dois folhetos, externo e interno, dos quais apenas o interno continua com a dura-máter espinhal. O folheto externo adere intimamente aos ossos do crânio e comporta-se como periósteo destes ossos. 
A dura-máter, em particular seu folheto externo, é muito vascularizada. No encéfalo, a principal artéria que irriga a dura-máter é a artéria meníngea média, ramo da maxilar interna, e ricamente inervada. 
Em algumas áreas, o folheto interno da dura- -máter destaca-se do externo para formar pregas que dividem a cavidade craniana em compartimentos que se comunicam amplamente. As principais pregas são
1. FOICE DO CÉREBRO - é um septo vertical mediano em forma de foice, que ocupa a fissura longitudinal do cérebro, separando os dois hemisférios cerebrais
2. TENDA DO CEREBELO - projeta-se para diante como um septo transversal entre os lobos occipitais e o cerebelo. A tenda do cerebelo separa a fossa posterior da fossa média do crânio, dividindo a cavidade craniana em um compartimento superior, ou supratentorial, e outro inferior, ou infratentorial. A borda anterior livre da tenda do cerebelo, denominada incisura da tenda, ajusta-se ao mesencéfalo.
3. FOICE DO CEREBELO -- pequeno septo vertical mediano, situado abaixo da tenda do cerebelo, entre os dois hemisférios cerebelares
4. DIAFRAGMA DA SELA -- pequena lâmina horizontal que fecha superiormente a sela túrcica, deixando apenas um pequeno orifício para a passagem da haste hipofisária.
Em determinadas áreas, os dois folhetos da dura- -máter do encéfalo separam-se, delimitando cavidades. Uma delas é o cavo trigeminal (de Mecket), ou loja do gânglio trigeminal, que contém o gânglio trigeminal. Outras cavidades são revestidas de endotélio e contêm sangue, constituindo os seios da dura- -máter, que se dispõem sobretudo ao longo da inserção das pregas da dura-máter.
Os seios da abóbada são: 
1. SEIO SAGITAL SUPERIOR - ímpar e mediano, percorre a margem de inserção da foice do cérebro. Termina próximo à protuberância occipital interna, na chamada confluência dos seios. formada pela confluência dos seios sagital superior, reto e occipital e pelo início dos seios transversos esquerdo e direito 
2. SEIO SAGITAL INFERIOR - situa-se na margem livre da foice do cérebro, terminando no seio reto 
3. SEIO RETO - localiza-se ao longo da linha de união entre a foice do cérebro e a tenda doce1 rebelo. Recebe, em sua extremidade anterior, o seio sagital inferior e a veia cerebral magna, terminando na confluência dos seios; 
4. SEIO TRANSVERSO - é par e dispõe-se de cada lado ao longo da inserção da tenda do cerebelo no osso occipital, desde a confluência dos seios até a parte petrosa do osso temporal, onde passa a ser denominado seio sigmoide
5. SEIO SIGMOIDE - em forma de S, é uma continuação do seio transverso até o forame jugular, onde continua diretamente com a veia jugular interna
6. SEIO OCCIPITAL - muito pequeno e irregular, dispõe-se ao longo da margem de inserção da foice do cerebelo
Os seios venosos são
1. SEIO CAVERNOSO- um dos mais importantes seios da dura-máter, o seio cavernoso é uma cavidade bastante grande e irregular, situada de cada lado do corpo do esfenoide e da sela túrcica.
2. SEIOS INTERCAVERNOSOS - unem os dois seios cavernosos, envolvendo a hipófise
3. SEIO ESFENOPARIETAL - percorre a face interior da pequena asa do esfenoide e desemboca no seio cavernoso
4. SEIO PETROSO SUPERIOR - dispõe-se de cada lado, ao longo da inserção da tenda do cerebelo, na porção petrosa do osso temporal
5. SEIO PETROSO INFERIOR - percorre o sulco petroso inferior entre o seio cavernoso e o forame jugular, onde termina lançando-se na veia jugular interna
6. PLEXO BASILAR - ímpar, ocupa a porção basilar do occipital. Comunica-se com os seios petroso inferior e cavernoso, liga-se ao plexo do forame occipital e, através deste, ao plexo venoso vertebral interno
ARACNOIDE: Membrana muito delicada, justaposta à dura-máter, da qual se separa por um espaço virtual, o espaço subdural, contendo pequena quantidade de líquido necessário à lubrificação das superfícies de contato das duas membranas. A aracnoide separa-se da pia-máter pelo espaço subaracnóideo, que contém o líquido cerebrospinal, ou liquor, havendo ampla comunicação entre o espaço subaracnóideo do encéfalo e da medula. Consideram-se também como pertencendo à aracnoide as delicadas trabéculas que atravessam o espaço para se ligar à pia-máter, e que são denominadas trabéculas aracnóideas
A aracnoide justapõe-se à dura-máter e ambas acompanham apenas grosseiramente a superfície do encéfalo. A pia-máter, entretanto, adere intimamente a esta superfície, que acompanha em todos os giros, sulcos e depressões. Formam-se assim, nessas áreas, dilatações do espaço subaracnóideo, as cisternas subaracnóideas (Figura 8.5). que contêm grande quantidade de liquor. As cisternas mais importantes são as seguintes:
1. CISTERNA CEREBELO-MEDULAR. OU CISTERNA MAGNA - ocupa o espaço entre a face inferior do cerebelo, o teto do IV ventrículo e a face dorsal do bulbo
2. CISTERNA PONTÍNA - situada ventralmente à ponte
3. CISTERNA INTERPEDUNCULAR - localizada na fossa interpeduncular
4. CISTERNA QUIASMÁTICA - situada adiante do quiasma óptico
5. CISTERNA SUPERIOR - (cisterna da veia cerebral magna) - situada dorsalmente ao teto do mesencéfalo, entre o cerebelo e o esplênio do corpo caloso
6. CISTERNA DA FOSSA LATERAL DO CÉREBRO - corresponde à depressão formada pelo sulco lateral de cada hemisfério
PIA-MÁTER: A pia-máter é a mais interna das meninges, aderindo intimamente à superfície do encéfalo e da medula, cujos relevos e depressões acompanha, descendo até o fundo dos sulcos cerebrais. Sua porção mais profunda recebe numerosos prolongamentos dos astrócitos do tecido nervoso, constituindo assim a membrana pio-glial. A pia-máter dá resistência aos órgãos nervosos. uma vez que o tecido nervoso é de consistência muito mole. A pia-máter acompanha os vasos que penetram no tecido nervoso a partir do espaço subaracnóideo, formando a parede externa dos espaços perivasculares, onde existem prolongamentos do espaço subaracnóideo, contendo liquor, que forma um manguito protetor em tomo dos vasos, muito importante para amortecer o efeito da pulsação das artérias ou picos de pressão sobre o tecido circunvizinho
· BARREIRA HEMATOENCEFALICA: Barreiras encefálicas são dispositivos que impedem ou dificultam a passagem de substâncias entre o sangue e o tecido nervoso (barreira hematoencefálica) ou entre o sangue e o liquor (barreira hematoliquórica).. A importância fisiológica e clínica destas barreiras é muito grande, uma vez que elas regulam a passagem, para o tecido nervoso, não só de substâncias a serem utilizadas pelos neurônios, mas também de medicamentos e substâncias tóxicas.
Sabe-se hoje que a BHE está no capilar do SNC
Este é formado pelo endotélio e por uma membrana basal muito fina. Por fora, os pés vasculares dos astrócitos formam uma camada quase completa em torno do capilar. Todos estes três elementos (endotélio, membrana basal e astrócito) já foram considerados como sede da barreira hematoencefálica. Verificou-se que, ao contrário dos capilares das demais áreas do corpo, os quais deixam passar livremente a peroxidase, os capilares cerebrais a retêm,impedindo sua passagem mesmo para o espaço entre o endotélio e a membrana basal. Os endotélios dos capilares encefálicos apresentam três características que os diferenciam dos endotélios dos demais capilares e que se relacionam com o fenômeno de barreira
1. as células endoteliais são unidas por junções oclusivas que impedem a penetração de macromoléculas. Essas junções não estão presentes nos capilares em geral; 
2. não existem fenestrações, que são pequenas áreas em que o endotélio se reduz a uma fina membrana muito permeável; 
3. são raras as vesículas pinocitóticas. Nos demais endotélios elas são frequentes e importantes no transporte de macromoléculas
A principal função das barreiras é impedir a passagem de agentes tóxicos para o sistema nervoso central, como venenos, toxinas, bilirrubina. Portanto, essas barreiras constituem um mecanismo de proteção do encéfalo contra agentes que poderiam lesá-lo ou alterar seu funcionamento. A palavra barreira pode indicar que ela tem apenas o papel de impedir a entrada de substâncias, quando possui também a função de permitir a entrada de substâncias importantes para o funcionamento das células do tecido nervoso, como glicose e aminoácidos. Assim, a barreira funciona como um portão que barra a entrada de algumas substâncias e permite a entrada de outras. Diferentemente do que ocorre nos endotélios dos capilares em geral, os endotélios dos capilares da barreira hematoencefálica utilizam-se de mecanismos especiais para passagem de glicose e aminoácidos através do citoplasma. Há evidência de que a barreira hematoliquórica também funciona como portão, utilizando essencialmente os mesmos mecanismos da barreira hematoencefálica para transporte de substâncias
A permeabilidade da barreira hematoencefálica não é a mesma em todas as áreas. Por exemplo certas substâncias penetram facilmente no núcleo caudado e no hipocampo, mas têm dificuldade de penetrar no resto do encéfalo. Isto mostra que certos agentes farmacológicos, quando injetados no sangue, não agem em determinadas áreas do sistema nervoso porque não as atingem, podendo, entretanto, agir em outras áreas vizinhas.
· LÍQUOR: O líquido cerebrospinal (LCS) é um líquido claro e incolor, formado principalmente por água, que protege o encéfalo e a medula espinal de lesões químicas e físicas. Ele também transporta pequenas quantidades de oxigênio, glicose e outras substâncias importantes do encéfalo para os neurônios e a neuroglia. O LCS circula continuamente pelas cavidades encefálicas e medulares e ao redor do encéfalo e da medula espinal no espaço subaracnóideo (espaço situado entre a aracnoide-máter e a pia-máter). Seu volume total em um adulto situa-se entre 80 e 150 m ℓ. O LCS contém pequenas quantidades de glicose, proteínas, ácido láctico, ureia, cátions (Na+, K+, Ca2+ e Mg2+) e ânions (Cl– e HCO3 –) ele também contém alguns leucócitos.
O liquor normal do adulto é límpido e incolor, apresenta de zero a quatro leucócitos por mm3 e uma pressão de 5 cm a 20 cm de água, renovando-se completamente a cada oito horas. Os plexos coroides produzem cerca de 500 mL por dia através de filtração seletiva do plasma e da secreção de elementos específicos
O LCS tem três funções básicas:
· Proteção mecânica: O LCS funciona como um meio amortecedor que protege os delicados tecidos do encéfalo e da medula espinal de cargas que, de outra forma, causariam o impacto destas estruturas contra as paredes ósseas da cavidade craniana e do canal vertebral. O líquido cerebrospinal também permite que o encéfalo “flutue” na cavidade craniana.
· Função homeostática: O pH do LCS influencia a ventilação pulmonar e o fluxo sanguíneo encefálico, o que é importante para a manutenção do controle homeostático para o tecido encefálico. O LCS também funciona como um sistema de transporte para hormônios polipeptídicos secretados pelos neurônios hipotalâmicos que agem em locais remotos do encéfalo.
· Circulação: O LCS é um meio para trocas secundárias de nutrientes e excretas entre o sangue e o tecido encefálico
Formação do LCS: A maior parte do LCS é produzida pelos plexos corióideos, redes de capilares localizadas nas paredes dos ventrículos. Substâncias selecionadas (principalmente água) do plasma sanguíneo, filtradas dos capilares, são secretadas pelas células ependimárias para produzir o líquido cerebrospinal. Esta capacidade secretória é bidirecional e responsável pela produção contínua de LCS e pelo transporte de metabólitos do tecido encefálico de volta para o sangue.
Devido às junções oclusivas entre as células ependimárias, as substâncias que entram no LCS pelos capilares corióideos não passam entre estas células; em vez disso, elas devem passar pelas células ependimárias. Esta barreira hematoliquórica permite a entrada de algumas substâncias no LCS, mas exclui outras, protegendo o encéfalo e a medula espinal de substâncias sanguíneas potencialmente nocivas. 
Circulação do LCS: O LCS formado nos plexos corióideos de cada ventrículo lateral passa para o terceiro ventrículo por meio de duas aberturas estreitas e ovais, os forames interventriculares. Mais LCS é introduzido pelo plexo corióideo do teto do terceiro ventrículo. O líquido cerebrospinal então flui pelo aqueduto do mesencéfalo (aqueduto de Silvio), em direção ao quarto ventrículo. O plexo corióideo do quarto ventrículo contribui com mais líquido cerebrospinal, que entra no espaço subaracnóideo por meio de três aberturas no teto do quarto ventrículo: uma única abertura mediana e duas aberturas laterais, uma em cada lado. Na sequência, o LCS circula no canal central da medula espinal e no espaço subaracnóideo que circunda a superfície do encéfalo e da medula espinal.
O LCS é gradualmente reabsorvido para o sangue por meio das vilosidades aracnóideas, extensões digitiformes da aracnoide-máter que se projetam para os seios venosos durais, principalmente para o seio sagital superior. 
PRINCIPAIS AGENTES ETIOLÓGICOS DAS MENINGITES VIRAIS, FUNGICAS E BACTERIANAS
DISCUTIR A ETIOLOGIA, FISIOPATO, MC, DIAGNÓSTICO, TRAT, PROG, COMPLICACOES E DIAG DIFERENCIAL DAS MENINGITES
Harrison – Clínica 
· MENINGITE VIRAL
ETIOLOGIA: PCR, cultura e sorologia do LCS, ajudam a determinar a causa viral específica na maioria dos casos. Os ag. mais importantes são: enterovírus, varicela-zóster, HSV, HIV e arbovírus. A freq. de isolamento depende do ag. viral. 
ETIOLOGIA VIRAIS ESPECIFICAS 
ENTEROVÍRUS: mais comum, casos podem ser esporádicos ou podem ocorrer em grupamentos. Geralmente causam mais meningite nos meses de verão e outono, sobretudo em crianças (<15 anos), no entanto a meningite que ocorre fora do período neonatal é habitualmente benigna. Pcte tem febre de início súbito, cefaleia, rigidez de nuca e sinais constitucionais (vômitos, anorexia, diarreia, tosse, faringite e mialgias). 
O exame físico inclui pesquisa de estigmas de infecção por enterovírus exantemas, doença da mão, pé e boca, herpangina, pleurodinia, miopericardite e conjuntivite hemorrágica. 
O perfil liquórico é uma pleocitose linfocitária, com glicose normal e [] de prot normal ou levemente elevada. A sensibilidade da PCR enteroviral de rotina para detecção de EV71 é baixa. 
ARBOVÍRUS: ocorre mais no verão e início do outono. Geralmente são casos agrupados e nessas épocas do ano diagnóstico definitivo de meningoencefalite por arbovírus baseiase na demonstração de IgM específica para o vírus no LCS ou na soroconversão. A prevalência de IgM no LCS aumenta progressivamente durante a primeira semana após a infecção, alcançando um pico em > 80% nos pacientes com doença neuroinvasiva. 
HSV: importante causa de meningite viral em adultos. A meningite por HSV acomete cerca de 25 a 35% das mulheres e cerca de 10 a 15% dos homens por ocasião do episódio inicial (primário) de herpes genital. O diagnóstico de meningite por HSV é geralmente feito por PCR do LCS para HSV, pq as culturas podem ser negativas. Embora a história ou a presença de lesões genitais por HSV sejam um importante indício diagnóstico, muitos pacientes com meningite por HSVnão têm história nem evidências de herpes genital ativo no momento da apresentação
EBV: podem produzir meningite asséptica com ou sem mononucleose infecciosa associada. A presença de linfócitos atípicos no LCS ou no sangue periférico é sugestiva de infeção por EBV. Os testes sorológicos realizados no soro e no LCS ajudam a estabelecer o diagnóstico de infecção aguda, há presença de anticorpos IgM contra o capsídeo viral, de de anticorpos contra os antígenos precoces e ausência de anticorpos p/ antígeno nuclear do EBV. 
HIV: suspeitar de todo pcte com meningite viral e que tenha fatores de risco conhecidos ou suspeitos para infecção pelo HIV. A meningite ocorre após a infecção primária pelo HIV em 5 a 10% dos casos e menos comumente em estágios mais tardios da doença. A paralisia de nervos cranianos, mais comum em V, VII ou VIII, é mais frequente na meningite pelo HIV que em outras infecções virais. O diagnóstico pode ser confirmado pela detecção do genoma do HIV no sangue ou LCS.
CAXUMBA: quando a meningite ocorre no final do inverno ou no início da primavera, particularmente em indivíduos do sexo masculino. A presença de parotidite, orquite, ooforite e pancreatite ou as elevações dos níveis séricos de lipase e amilase são sugestivas de meningite por caxumba, mas a ausência não exclui DX. Os pacientes com meningite têm pleocitose do LCS que pode exceder 1.000 células/μL em 25%. Os linfócitos predominam em 75%, embora a neutrofilia do LCS ocorra em 25%. O diagnóstico geralmente é estabelecido pela cultura do vírus a partir do LCS ou pela detecção de anticorpos IgM ou soroconversão. 
LCMV: quando a meningite asséptica ocorre no final do outono ou no inverno e em indivíduos com história de exposição a camundongos domésticos, roedores de estimação ou de laboratório ou excrementos. Pode haver exantema associado, infiltrados pulmonares, alopécia, parotidite, orquite ou miopericardite. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Pcte adultos imunocompetentes apresentam: cefaleia, febre e sinais de irritação meníngea associados a um perfil inflamatório do LCS.
Cefaleia quase sempre presente, com localização frontal ou retro-orbitária, e muitas vezes associada a fotofobia e dor aos movimentos oculares. Rigidez nucal tb presente na maior parte dos casos (pode ser leve e manifestar-se apenas próximo ao limite de anteflexão do pescoço). Os sinais constitucionais são: mal-estar, mialgia, anorexia, náuseas e vômitos, dor abdominal e/ou diarreia. 
Com freq. há letargia leve ou sonolência, alterações profundas como coma, estupor, confusão mental acentuada não ocorre em meningite viral, sugere encefalite, assim como crises convulsivas, sinais ou sintomas neurológicos focais ou anormalidades da neuroimagem. 
DIAGNÓSTICO
EXAME DO LCS: mais importante, o perfil consiste em pleocitose, concentração normal ou ligeiramente elevada de proteína (0,2-0,8 g/L), glicose normal e pressão o de abertura normal ou discretamente elevada (100-350 mmH2O). Não são obs microrganismos na coloração Gram do LCS. A contagem celular total do LCS é de 25 a 500/μL, geralmente há predomínio de linfócitos, e raramente há predomínio de PMN (nas primeiras 48h de doença). 
· Pleocitose de PMN com baixo nível de glicose característica de citomegalovírus (CMV) em imunocomprometidos.
· Pleocitose linfocitária com hipoglicorraquia deve sugerir meningite fúngica ou tuberculosa
· Ocorrem raros casos de redução da concentração de glicose no LCS na meningite causada por vírus Echo e outros enterovírus
AMPLIFICAÇÃO DO ÁCIDO NUCLEICO VIRAL PELA REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE: Nas infecções do SNC por enterovírus e HSV, a PCR no LCS tornou-se o procedimento diagnóstico de escolha é mais sensível que o de cultura viral. 
CULTURA VIRAL: sensibilidade mais baixa. Além do LCS, podem-se isolar vírus específicos de swabs da faringe, fezes, sangue e urina. Os enterovírus e os adenovírus podem ser encontrados nas fezes; os arbovírus, alguns enterovírus e o LCMV, no sangue; o vírus da caxumba e o CMV, na urina
Nas infecções enterovirais, a excreção dos vírus nas fezes pode persistir por várias semanas a presença não é DX e pode vir da excreção residual de infecção prévia.
DX DIFERENCIAL
É necessário considerar doenças que simulam a meningite viral:
· Meningite bacteriana não tratada
· Estágio inicial de meningite fúngica, ou por micobactérias ou T. pallidum. 
· Meningite causada por agentes como Mycoplasma, Listeria spp., Brucella spp., Coxiella spp., Leptospira spp. e Rickettsia spp
· As infecções parameníngeas;
· Meningite neoplásica
· Meningite secundária a doenças inflamatórias não infecciosas, como a meningite por hipersensibilidade induzida por fármacos, o LES e outras doenças reumatológicas, sarcoidose, síndrome de Behçet e as síndromes uveomeningíticas.
Crianças com mais de 28 dias de idade sugere que a presença de proteína do LCS > 0,5 g/L e elevação dos níveis séricos de procalcitonina para > 0,5 mg/mL, indicam meningite bacteriana, em contraposição à meningite asséptica.
PROGNÓSTICO
O prognóstico para a recuperação total da meningite viral em adultos é excelente. Raros casos há queixas de cefaleia persistente, deficiência intelectual leve, incoordenação ou astenia generalizada durante várias semanas a meses.
Em RN e lactentes (<1 ano) é incerto, há relatos de deficiência intelectual, dificuldade de aprendizado, surdez e outras sequelas neurológicas duradouras
TRATAMENTO
Uso de analgésicos, antipiréticos e antieméticos. O estado hídrico e o eletrolítico devem ser monitorados. Hospitalização de pctes imunocompetentes com meningite viral pode ser desnecessária quando não há sinais ou sintomas focais, alterações significativas da consciência, e quando o perfil do LCS é clássico (pleocitose linfocitária, glicose normal, coloração de Gram negativa). Já os pcte imunocomprometidos, com crises convulsivas ou com sinais e sintomas focais sugerindo a possibilidade de encefalite, e os que possuem perfil do LCS atípico. 
O aciclovir oral ou intravenoso pode ser benéfico em pacientes com meningite causada por HSV-1 ou 2 e nos casos de infecção grave por EBV ou VZV. Os pctes graves deve começar com IV e depois seguir para oral em um ciclo de 7 a 14 dias. 
Pcte com infecção pelo HIV recebem terapia antirretroviral altamente ativa. Os pacientes com meningite viral e com deficiência da imunidade humoral conhecida e que não recebem gamaglobulina intramuscular ou imunoglobulina intravenosa, devem ser tratados com esses agentes. 
A vacinação constitui um método efetivo de prevenir o desenvolvimento de meningite e outras complicações neurológicas associadas à infecção por poliovírus, vírus da caxumba, sarampo, rubéola e varicela.
· MENINGITE BACTERIANA
A meningite bacteriana é uma infecção purulenta aguda no interior do espaço subaracnoide (ESA) e q está associada a uma reação inflamatória do SNC, q pd resultar em diminuição da consciência, aumento da PIC e AVC. 
ETIOLOGIA:
A S. pneumoniae constitui a causa mais comum de meningite em adultos c > 20 anos de idade, sendo responsável por quase 50% dos casos notificados. 
Há uma série de circunstâncias predisponentes q elevam o risco de meningite pneumocócica e a mais importante e pneumonia por esse agente. Mas outros FR incluem a coexistência de rinossinusite ou otite média pneumocócica aguda ou crônica, alcoolismo, DM. 
A incidência de meningite por N. meningitids diminuiu c a vacinação rotineira de indivíduos de 11 a 18 anos de idade c a vacina. A presença de lesões cutâneas petéquias ou purpúricas é um indício importante para o dx de infecção meningocócica. Em alguns pacientes, a doença é fulminante, evoluindo para a morte horas após o início dos sintomas.
A infecção por meningocócico pd iniciar-se por colonização nasofaríngea, que pode determinar um estado de portador assintomático ou doença meningocócica invasiva. O risco de doença invasiva após a essa colonização depende dos fatores de virulência bacterianos e dos mecanismos de defesa imune do hospedeiro, como a sua capacidade de produzir anticorpos antimeningocócicos e de lisar os meningococospelas vias clássica e alternativa do complemento. Os indivíduos que têm deficiência de qualquer componente do complemento, como a properdina, são altamente suscetíveis às infecções meningocócicas.
Os bacilos Gram-negativos entéricos causam meningite em indivíduos com doenças crônicas e debilitantes, como diabetes, cirrose ou alcoolismo, ou com infecções crônicas do trato urinário. A otite, a mastoidite e a rinossinusite são condições predisponentes e associadas para a meningite causada por espécies de estreptococos, anaeróbios Gram-negativos, Staphylococus aureus, Haemophilus sp. e Enterobacteriaceae.
O Streptococcus do grupo B, ou Streptococcus agalactiae, antigamente responsável por meningite predominantemente em recém-nascidos, tem sido descrito com freq cada vez maior em indivíduos > 50 anos de idade, sobretudo naqueles com doenças subjacentes.
A L. monocytogenes constitui uma causa cada vez mais importante de meningite em RN (< 1 mês de idade), mulheres grávidas, indivíduos > 60 anos de idade e pacientes imunocomprometidos de todas as idades. É adquirido por alimentos contaminados com Listeria -> saladas de repolho cru, leite, queijos cremosos e vários tipos de alimentos prontos para o consumo, como iguarias de carne e cachorros-quentes malcozidos.
A freq da meningite por H. influenzae tipo b (Hib) em crianças declinou c a introdução da vacina conjugada anti-Hib, embora haja relatos de raros casos de meningite por Hib em crianças vacinadas. Atinge mais crianças e adultos de idade mais avançada não vacinados, e o H. influenzae não b representa um patógeno emergente.
O S. aureus e os estafilococos coagulase-negativos constituem causas importantes da meningite q ocorre após procedimentos neurocirúrgicos invasivos, particularmente procedimentos de derivação para hidrocefalia, ou como complicação do uso de reservatórios de Ommaya subcutâneos para adm de quimioterapia intratecal.
FISIOPATO:
As bactérias que mais comumente causam meningite, S. pneumoniae e N. meningitidis, colonizam primeiro a nasofaringe por aderência às células epiteliais nasofaríngeas. Em seguida, são transportadas por meio das células epiteliais, em vacúolos formados pela membrana, para o espaço intravascular ou invadem esse espaço, separando as junções estreitas apicais das células epiteliais colunares.
Na corrente sanguínea, são capazes de evitar a fagocitose por neutrófilos e a atividade bactericida mediada pelo complemento devido à presença de uma cápsula polissacarídica. Daí, atinge o plexo corioideo intraventricular, onde infectam diretamente as células epiteliais do plexo e ganham acesso ao LCS. 
Dentro do LCS se multiplicam rapidamente por ausência de defesas imunes eficazes, já q o LCS normal tem pouco leucócitos e qtd relativamente peq de proteínas do complemento e Ig. Assim impede a opsonização eficaz das bactérias, pré-requisito essencial à fagocitose por neutrófilos. 
A reação inflamatória pelas bactérias causa a grande maioria das manifestações neurológicas e as complicações da meningite.
A lise das bactérias, com a consequente liberação de componentes da parede celular no ESA, é a etapa inicial de indução da resposta inflamatória e formação de um exsudato purulento no ESA. É a partir do LPS e o ácido teicoico, e o peptidoglicanos do S. pneumo, q é induzido essas respostas ao ativar as cels inflamatórias e quimiocinas pela micróglia, astrocitos, monócitos, cels endoteliais e leucócitos do LCS. 
Boa parte da fisiopato da meningite bacteriana é consequência direta dos níveis elevados de citocinas e quimiocinas no LCS. O TNF-alfa e a IL-1beta atuam de modo sinérgico para aumentar a permeabilidade da BHE resultando na indução de edema vasogênico e extravasamento de proteínas séricas para dentro do ESA. O exsudato subaracnóideo, composto por material proteináceo e leucócitos, obstrui o fluxo de LCS através do sistema ventricular e diminui a capacidade reabsortiva das granulações aracnóideas dos seios durais, ocasionando hidrocefalia obstrutiva e comunicante, assim como edema intersticial concomitante.
As citocinas inflamatórias suprarregulam a expressão das selectinas nas cels endoteliais dos capilares cerebrais e leucócitos, promovendo a aderência dos leucócitos às células endoteliais vasculares e a sua subsequente migração para o LCS. Isso aumenta a permeabilidade dos vasos sanguíneos, levando ao extravasamento de proteínas plasmáticas para o LCS, o que intensifica o exsudato inflamatório.
Durante os estágios bem iniciais da meningite, há aumento do fluxo sanguíneo cerebral, logo seguido de redução do fluxo e perda da autorregulação cerebrovascular. O estreitamento das grandes artérias na base do encéfalo, em razão da extensão do exsudato purulento pelo ESA, e a infiltração da parede arterial por células inflamatórias acompanhada de espessamento da íntima (vasculite) também ocorrem, podendo acarretar isquemia e infarto, obstrução de ramos da artéria cerebral média por trombose, trombose dos principais seios venosos cerebrais e tromboflebite das veias corticais cerebrais.
Edema intersticial + vasogenico + citotóxico elevação d PIC e coma.
O exsudato inflamatório pode se estender para estruturas adjacentes em torno de espaços perivasculares, especialmente das artérias e veias que carregam uma camada de pia-máter e membrana aracnoide à medida que entram no cérebro a partir da superfície cortical. A tromboflebite cortical resulta da estase venosa e da inflamação meníngea adjacente.
Comprometimento das artérias corticais e piais com formação de aneurismas periféricos e oclusão ou estreitamento vascular (relacionado a espasmo e/ou arterite) da porção supraclinóidea da artéria carótida interna na base do cérebro ocorre em aproximadamente 15% dos pacientes com meningite.
A lesão de nervos cranianos ocorre em áreas onde se acumula exsudato denso; o terceiro e sexto nervos cranianos são também vulneráveis à lesão pela PIC aumentada.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Pd apresentar-se como doença aguda fulminante que evolui rapidamente em algumas horas ou como infeção subaguda q piora de forma progressiva ao longo de vários dias. Febre de início agudo, cefaleia generalizada, vômitos e rigidez da nuca são comuns a muitos tipos de meningite.além de que a queda da consciência ocorre em > 75% dos pacientes, variando de letargia ao coma 
TRÍADE CLÁSSICA FEBRE + CEFALEIA + RIGIDEZ DE NUCA. Porém pd n ta presente.
Os achados de meningite podem passar facilmente despercebidos em: lactentes; pacientes obnubilados ou idosos com insuficiência cardíaca ou pneumonia; e indivíduos imunossuprimidos. Esses pacientes podem ter meningite sem sinais meníngeos proeminentes. Assim deve pesquisar cuidadosamente a letargia, procurar sinais meníngeos e exame do LCr..Em pctes idosos, a rigidez da nuca pode ser difícil de avaliar por causa da osteoartrite no pescoço ou da rigidez dos músculos do pescoço relacionada a distúrbios extrapiramidais.
As crises convulsivas ocorrem como parte da apresentação inicial da meningite bacteriana ou durante a evolução da doença em 20 a 40% dos pacientes. As focais costumam advir de isquemia arterial ou infarto local, trombose venosa cortical c hemorragia ou edema focal. Já a generalizada e o estado de mal epiléptico pdm ser decorrentes da hiponatremia, anoxia cerebral ou efeitos tóxicos das bactérias. 
A hipertensão intracraniana é uma complicação esperada da meningite bacteriana e a principal causa de embotamento e coma nessa doença. Mais de 90% dos pacientes irão apresentar uma pressão de abertura do LCS de > 180 mmH2O, e 20% têm pressões de abertura de > 400 mmH2O.
Sinais de elevação da PIC -> deterioração ou redução do nível de consciência, papiledema, pupilas dilatadas e pouco reativas, paralisia do VI nervo craniano, postura de descerebração e a presença do reflexo de Cushing (bradicardia, hipertensão arterial e respiração irregular). 
Septicemia meningocócica fulminante pode causar hemorragia nas glândulas suprarrenais ocasionando a síndrome de Waterhouse-Friderichsen, condição caracterizada por início súbito de uma doençafebril, grandes hemorragias petequiais nas mucosas e na pele, colapso cardiovascular e coagulação intravascular disseminada. Por outro lado, hiponatremia e síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético podem se desenvolver em pacientes com meningite pelo H. influenzae.
Em pctes com fraturas da base do crânio, presença de rinorreia do LCR, equimoses periorbitais, hematomas atrás da orelha (sinal de Battle), hemotímpano, ou sangue no canal auditivo externo são FR p o desenvolvimento de uma fístula dural e meningite bacteriana.
DIAGNÓSTICO 
Qnd há suspeita de meningite bacteriana, deve obter imediatamente hemoculturas, e o tto antimicrobiano empírico e a terapia adjuvante c dexametasona devem ser iniciados sem demora. 
Se houver suspeita de lesão com efeito de massa (abscesso cerebral, empiema subdural) a partir de informações da história, dos dados clínicos ou dos achados do exame físico (papiledema, sinais cerebrais focais), devem ser realizados primeiramente exames de imagem, antes do LCR, incluindo TC com ou sem realce por contraste, ou ressonância magnética (RM), por causa do risco de herniação cerebral ao se fazer a punção lombar.
O dx é estabelecido pelo exame de LCR
A necessidade de avaliação neurorradiaologica, TC e RM, antes da punção lombar (PL) requer discernimento clínico. Se a PL for adiada p obter exame de neuroimagem é preciso iniciar a ATB empírica após coleta de hemocultras. A antibioticoterpia algumas horas antes da PL não modifica oq vc precisa ver no LCS. 
No momento da hospitalização, a maioria dos pacientes com meningite piogênica apresenta grande quantidade (≥105/mL) de bactérias no LCR. Exame cuidadoso do esfregaço do centrifugado do LCR corado pelo Gram pode revelar o agente etiológico em 60% a 80% dos casos. Na maioria dos casos, quando são observados diplococos Gram-positivos (ou cocos de cadeias curtas) em um esfregaço corado do LCR, trata-se de pneumococos.
Concentrações de glicose no LCS < 2,2 mmol/L (< 40 mg/dL) são anormais, e na meningite bacteriana podem ser de zero. Uma razão LCS: soro de < 0,4 para a concentração de glicose é altamente sugestiva de meningite bacteriana, mas pode também ser observada em outras circunstâncias, como nas meningites fúngica, tuberculosa e carcinomatosa. São necessários 30 minutos a várias horas para que a concentração de glicose do LCS se equilibre com a glicemia; por essa razão, é improvável que a administração de 50 mL de glicose a 50% (G 50) antes da PL
O teste da aglutinação de látex (AL), para a detecção no LCS de antígenos bacterianos do S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b, Streptococcus do grupo B e cepas da E. coli K1, já foi útil para o diagnóstico de meningite bacteriana, mas está sendo substituído pela PCR para as bactérias no LCS. A sensibilidade do teste de AL no LCS é de apenas 70 a 100% para a detecção de antígenos do S. pneumoniae e de 33 a 70% para a da N. meningitidis, de modo que um teste negativo não exclui a infecção por esses microrganismos.
O ensaio do lisado de amebócitos de Limulus é um exame complementar rápido para a detecção de endotoxina de microrganismos Gram-negativos no LCS e, portanto, para o estabelecimento de diagnóstico de meningite por esses ag. O teste tem uma especificidade de 85 a 100% e sensibilidade que se aproxima de 100%. Observa-se, assim, um resultado positivo em praticamente todos os pacientes com meningite bacteriana por gram-negativos, mas podem ocorrer resultados falso-positivos.
Quase tds pctes c meningite bacteriana são submetidos a exames neurorradiológicos durante a evolução da doença. A RM é preferível à TC devido à sua superioridade na demonstração de áreas de edema e isquemia cerebrais. É observado captação difusa de contraste pelas meninges após a administração de gadolínio. Isto não é diagnóstico de meningite, pois ocorre em qualquer doença do SNC associada a aumento da permeabilidade da barreira hematencefálica. 
As lesões cutâneas petequiais, quando presentes, devem ser biopsiadas. O exantema da meningococemia resulta da semeadura de microrganismos na derme, acompanhada de lesão endotelial vascular, e a biópsia pode revelar o microrganismo na coloração de Gram. E é indicado a avaliação da coagulopatia. 
O PCR de largo alcance, que pode ser realizada no LCR em uma hora e meia, pode diagnosticar a meningite bacteriana em pacientes nos quais a terapia antimicrobiana tenha começado antes de punção lombar ou quando as culturas forem negativas ou ainda quando houver suspeita de infecção de origem bacteriana.
A contagem de células deve ser feita imediatamente porque essas células começam a degenerar em 90 minutos. A contagem normal de leucócitos no LCR é menos de 5/mm3 (todos mononucleares). A contagem celular na meningite não tratada normalmente varia entre 100 e 10.000/mm3, predominando inicialmente leucócitos polimorfonucleares (>80%), aparecendo subsequentemente o perfil linfomononuclear. Contagens celulares tão baixas quanto 10 a 20/mm3 podem ser observadas inicialmente na meningite bacteriana, particularmente aquela causada por N. meningitidis e H. influenzae.
A bacteremia é demonstrável em aproximadamente 80% dos pacientes com meningite por H. influenzae, em 50% dos pacientes com meningite pneumocócica e em 30% a 40% dos pacientes com meningite meningocócica -> hemoculturas devem ser feitas rotineiramente qnd suspeita de meningite bacteriana. 
A determinação dos níveis de creatinina e eletrólitos no soro é importante em virtude da gravidade da doença, da ocorrência de anormalidades específicas secundárias à meningite. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
· A meningoencefalite viral, e particularmente a encefalite pelo herpes-vírus simples (HSV), pode simular a apresentação clínica de meningite bacteriana (encefalite). 
A encefalite por HSV apresenta-se com cefaleia, febre, alteração da consciência, déficits neurológicos focais (p. ex., disfasia, hemiparesia) e crises convulsivas focais ou generalizadas.
· Riquetsose
· Febre maculosa das montanhas rochosas por carrapato contaminado com bactéria Rickettsia rickettsii febre alta, prostração, mialgia, cefaleia, náuseas e vômitos e exantema típico (começa como uma erupção maculopapular eritematosa e dps pequetuias e, em sequida, purpúrico, chegando a necrose) 96 horas após início dos sintomas. 
· Erliquioses transmitidas por picada de carrapato com cocobacilos gram-negativos -> anaplasma phagocytophilium q causa a eriliquiose granulocitica humana (anasplamose).
Em um paciente com meningite, mas cujo LCR não revela o agente etiológico em esfregaço corado pelo Gram, particularmente quando o nível de glicose no LCR é normal e a pleocitose polimorfonuclear é atípica, devem ser considerados, no dx diferencial, certos processos tratáveis que podem simular meningite bacteriana: infeções paramenigeas, endocardite bacteriana, meningite “química”.
COMPLICAÇÕES:
1. NÃO NEUROLÓGICAS: choque (manifestação da bacteremia intensa, como na meningococcemia fulminante); distúrbios de coagulação (pd ser leve, como trombocitopenia – c ou s aumento dos tempos de protrombina e tromplastina parcial – ou com evidência clínica de coagulação intravascular disseminada).
2. SÉPTICAS: endocardite (bacteremia e pneumonia concomitantes) e artrite piogenica (meningite por S. pneumoniae, N. meningitids eou H. influenzae).
3. FEBRE PROLONGADA: se tratamento apropriado, ficam afebril em 2-5 dias, podendo ter recorrência ou persistência da febre após um período afebril. Se cefaleia persistente + obnubilação + alterações ao exame neurológico -> pensar em terapia medicamentosa inadequada ou sequelas neurolgocias; fazer revaliação do LCR. 
TRATAMENTO
1. ANTIMICROBIANO EMPÍRICO:O objetivo é começar a antibioticoterapia nos primeiros 60 minutos da chegada do paciente ao pronto-socorro. O tto antimicrobiano empírico deve ser instituído nos pacientes com suspeita de meningite bacteriana mesmo antes que os resultados da coloração de Gram e da cultura do LCS sejam conhecidos.
Em virtude da emergência do S. pneumoniae resistente à penicilina e às cefalosporinas,tto empírico de caso suspeito de meningite bacteriana adquirida na comunidade em crianças e adultos deve incluir uma combinação de dexametasona, uma cefalosporina de 3° ou 4° geração (p. ex., ceftriaxona, cefotaxima ou cefepima) e vancomicina mais aciclovir, visto que a encefalite por HSV constitui a principal doença no diagnóstico diferencial, e doxiciclina durante a época dos carrapatos para tratar as infecções bacterianas transmitidas por carrapatos.
Deve-se acrescentar ampicilina ao esquema empírico para a cobertura contra a L. monocytogenes em crianças com < 3 meses, em pessoas com > 55 anos ou para aqueles com suspeita de deficiência da imunidade celular em consequência de doença crônica, transplante de órgão, gravidez, câncer ou tratamento imunossupressor. 
O metronidazol, é acrescentado p cobertura dos anaeróbios gram-negativos em pctes c otite, rinossinusite ou mastoidite. 
2. ANTIMICROBIANO ESPECÍFICO:
Meningite meningocócica, a penicilina G ainda é o ATB de escolha. Mas foi visto q a incidência desse ag resistente a penicilina está aumentando (substituir por cefotaxima ou cefriaxona), sendo tal tratamento realizado por 7 dias (meningite em complicação) 
O caso-índice e todos os contatos íntimos devem receber quimioprofilaxia com um esquema de rifampicina (600 mg, de 12/12 horas, durante 2 dias, em adultos; e 10 mg/kg, de 12/12 horas, durante 2 dias, em crianças com > 1 ano).
OBS: rifampicina NÃO é recomendada p gravidas. Como alternativa, os adultos podem ser tratados com uma dose de azitromicina (500 mg) ou uma dose intramuscular de ceftriaxona (250 mg).
Meningite pneumocócica: Deve ser iniciado c uma cefalosporina (ceftriaxona, cefotaxima ou cefepima) e vancomicina. Todos os isolados do S. pneumoniae do LCS devem ter sua sensibilidade à penicilina e às cefalosporinas testada. Depois que os resultados do teste de sensibilidade forem conhecidos, pode-se ajustar o tto. 
Para a meningite por S. pneumoniae, um isolado do S. pneumoniae é considerado sensível à penicilina quando a concentração inibitória mínima (CIM) for < 0,06 μg/mL, enquanto é considerado resistente quando a CIM é de > 0,12 μg/mL.
Os isolados do S. pneumoniae com CIM para cefalosporinas ≤ 0,5 μg/mL são considerados sensíveis a esses antibióticos (cefotaxima, ceftriaxona, cefepima). Aqueles com CIM de 1 μg/mL são considerados de resistência intermediária, e os com CIM ≥ 2 μg/mL são considerados resistentes (esses utilizar de vancomicina) tratamento recomendado por 2 semanas 
· Meningite por Listeria:
· Tto c ampicilina no mínimo por 3 semanas e acresenta gentamicina p pctes em estado critico (dose de ataque de 2 mg/kg, seguida de 7,5 mg/kg/dia, fracionados de 8/8 horas e ajustados segundo os níveis séricos e a função renal).
· Sulametoxazol + trimetoprima, adm 6/6h, é uma alternativa p os pctes alérgicos à penincilina.
· Meningite estafilocócia:
· A meningite causada por cepas sensíveis do S. aureus ou estafilococos coagulase-negativos é tratada com nafcilina.
· Se resistente ao ATB de 1° escolha ou o pcte é alérgico à penicilina, a vancocimina pd ser usado. O LCS deve ser monitorado durante o tto -> se o LCS não for esterilizado após 48 horas de tratamento com vancomicina intravenosa, poderá ser acrescentada vancomicina intraventricular ou intratecal na dose de 20 mg, 1x/dia.
· Meningite por bacilos gram-negativos:
· As cefalosporinas de 2° geração – cefotaxima, ceftriaxona e ceftazidima – são igualmente eficazes no tto da meningite por bacilos Gram-negativos, com exceção da meningite causada por P. aeruginosa, que deve ser tratada com ceftazidima ou meropeném.
· Recomenda-se um ciclo de 3 semanas de antibioticoterapia intravenosa.
3. TRATAMENTO ADJUVANTE: A liberação de componentes da parede celular bacteriana, promovida por ATB bactericidas, leva à produção das citocinas inflamatórias IL-1β e TNF-α no ESA. Assim é preciso de um medicamento q seja eficaz na inibição dessa resposta antes da antibioticoterapia. 
Assim, a dexametasona, por inibir a síntese de IL-1β e TNF-α no nível do mRNA, diminuindo a resistência ao efluxo do LCS e estabilizando BHE, é adm 20 min antes da antibioticopretpia. Pois ela inibe a produção de TNF-α pelos macrófagos e pela micróglia apenas quando administrada antes que essas células sejam ativadas por endotoxina. 
4. AUMENTO DA PIC: O tto de emergência do aumento da PIC consiste em elevação da cabeceira do paciente a 30 a 45°, intubação e hiperventilação (PaCO2 de 25 a 30 mmHg) e manitol. Os pacientes com PIC elevada devem ser assistidos na unidade de terapia intensiva. As medições precisas da PIC são mais bem feitas com um dispositivo de monitoração específico.
PROGNOSTICO:
A taxa de mortalidade é de 3 a 7% para a meningite causada por H. influenzae, N. meningitidis ou estreptococos do grupo B, de 15% para a causada por L. monocytogenes e de 20% para a causada pelo S. pneumoniae.
Aproximadamente 25% dos adultos considerados clinicamente bem recuperados (com capacidade de viver de modo independente e de reassumir as atividades da vida diária, inclusive o trabalho) de meningite pneumocócica apresentam anormalidades neuropsicológicas, principalmente perda de rapidez de raciocínio, quando são examinados de seis a 24 meses depois da alta hospitalar.
Em geral, o risco de morte por meningite bacteriana aumenta com (1) nível reduzido de consciência à internação, (2) início de crises convulsivas nas primeiras 24 horas de internação, (3) sinais de hipertensão intracraniana, (4) idade baixa (lactância) ou > 50 anos, (5) presença de comorbidade, incluindo choque e/ou necessidade de ventilação mecânica, bem como (6) demora no início do tto.
Uma diminuição da [ ] de glicose no LCS (< 49 mg/dL) foram preditivas de maior mortalidade e prognóstico mais reservado. Ocorrem sequelas moderadas a graves em cerca de 25% dos sobreviventes, embora a incidência exata varie de acordo com o microrganismo infectante.
Sequelas mais comuns -> redução da função intelectual, déficits de memória, crises convulsivas, perda auditiva e tontura, bem como perturbações da marcha.
· MENINGITE FUNGICA 
As infecções fúngicas são adquiridas normalmente pela inalação de esporos fúngicos transmitidos pelo ar. A infecção pulmonar inicial pode ser assintomática ou apresentar-se com febre, tosse, expectoração e dor torácica, a qual muita das vezes é autolimitada. 
Assim, uma micose pulmonar localizada pode permanecer dormente até que haja uma anormalidade da imunidade celular, permitindo a reativação do fungo e sua disseminação para o SNC. O patógeno mais comum que causa meningite fúngica é o C. neoformans, esse fungo é encontrado no solo e nas excretas de aves do mundo inteiro. O H. capsulatum é endêmico nos vales dos rios Ohio e Mississippi, na região central dos Estados Unidos, bem como em partes das Américas Central e do Sul. O C.immitis é endêmico nas áreas desertas do sudoeste dos Estados Unidos, norte do México e Argentina.
Os pacientes com meningite subaguda costumam ter cefaleia inexorável, rigidez de nuca, febre baixa e letargia durante dias a várias semanas antes de se apresentarem para avaliação. Pode haver anormalidades dos nervos cranianos e sudorese noturna
As anormalidades típicas do LCS na meningite fúngica são a pleocitose mononuclear ou linfocitária, aumento da concentração de proteína e redução da concentração de glicose. Na meningite por C. immitis, pode haver eosinófilos no LCS. 
A meningite causada por C. neoformans em pacientes sem HIV e sem transplante é tratada mediante terapia de indução com anfotericina B (AnB) (0,7 mg/kg/dia, IV) mais flucitosina (100 mg/kg/dia, em quatro doses fracionadas) durante pelo menos 4 semanas se os resultados da cultura do LCS forem negativos depois de 2 semanas de tratamento. 
A terapia deve ser estendida para um total de 6 semanas nos pacientes com complicações neurológicas. 
A terapia de indução é seguida de terapia de consolidação com fluconazol, 400 mg/dia, durante 8 semanas. Os receptores de transplante de órgãos são tratados com AnB lipossomal (3-4 mg/kg/dia) ou complexo lipídicode AnB (ABLC, de amphotericin B lipid complex), 5 mg/kg/dia, mais flucitosina (100 mg/kg/dia, em quatro doses fracionadas), durante pelo menos 2 semanas ou até que a cultura do LCS seja estéril. 
O acompanhamento deve ser feito com culturas de leveduras do LCS para esterilização mais do que com o título de antígeno criptocócico. 
Se a cultura do LCS for estéril depois de 10 semanas de tratamento agudo, a dose de fluconazol é reduzida para 200 mg/dia, durante 6 meses a 1 ano. 
A complicação mais comum da meningite fúngica é a hidrocefalia.
ID OS FATORES PREDISPONENTES PARA A INFECÇÃO DO SNC
A transmissão ocorre através do contato com secreções respiratórias do portador do agente patogênico (inalação de gotículas de secreção de vias aéreas), havendo necessidade de contato íntimo (moradores da mesma casa, pessoas que compartilham dormitório ou alojamento, comunicante de creche ou escola, namorado). 
Algumas experiências demonstram que algumas bactérias se distribuem ao longo das paredes dos seios venosos encefálicos, onde a pressão do sistema venoso é baixa. Deste ponto elas penetram na Dura-Máter conseguindo alcançar o LCE no espaço subaracnóideo. Se os mecanismos de defesas locais não conseguirem promover uma rápida depuração bacteriana, os microrganismos colonizam e disseminam a infecção.
As meningites virais (especificamente causadas por enterovírus) geralmente são transmitidas por via fecal-oral. 
No caso das meningites bacterianas, o agente etiológico pode atravessar a barreira hematoencefálica por: 
· Acesso direto: fraturas de crânio, defeito congênito de fechamento do tubo neural (espinha bífida, meningocele, meningomielocele, meningoencefalocele) e iatrogênica (punção liquórica inadequada). 
· Contiguidade: otites médias, mastoidites ou sinusites. 
· Via hematogênica: ultrapassa a barreira hematoencefálica por ligação com receptores endoteliais, lesão endotelial ou em áreas mais susceptíveis, como o plexo coroide.
· Derivações liquórica
MANOBRAS PARA A PESQUISA DE SINAIS MENINGEOS RADICULARES - KERING, BRUDZINSKY, LASEGUE E LEWISON
· SINAL DE KENIG: Resposta em flexão da articulação do joelho, quando a coxa é colocada em certo grau de flexão, relativamente ao tronco. Há duas formas de se pesquisar esse sinal: 
· paciente em decúbito dorsal – eleva-se o tronco, fletindo-o sobre a bacia; há flexão da perna sobre a coxa e dessa sobre a bacia; 
· SINAL DE BRUDZINSKI: É pesquisado com o paciente em decúbito dorsal: o examinador segura com uma mão, por trás, a cabeça do paciente enquanto a outra se apoia sobre o peito do paciente. Com isso, é impelida uma força para a flexão passiva do pescoço, sendo o sinal positivo caso haja flexão espontânea dos quadris e joelhos do paciente
· Crianças de até 9 meses poderão não apresentar os sinais clássicos de irritação meníngea. Nesse grupo, outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnóstica, tais como: febre, irritabilidade ou agitação, choro persistente, grito meníngeo (criança grita ao ser manipulada, principalmente, quando se flete as pernas para trocar a fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou não de vômitos, convulsões e abaulamento da fontanela.
· SINAL DE LASEGUE: Este consiste em dor na topografia do trajeto do nervo ciático à elevação da perna do paciente acima de 30º. Ou seja, a elevação do membro inferior direito elícita dor na região lombar ou do membro inferior esquerda. Lembre-se que o sinal de Laségue cruzado apresenta menor sensibilidade, porém maior especificidade quando comparado ao Sinal de Laségue
Um método para sensibilizar ambas as manobras é realizando a dorsiflexão do pé. Caso haja dor ipsilateral ao realizar a elevação da perna com dorsiflexão do pé denomina-se Sinal de Bragard.
· PROVA DE LEWILSON: Verificar se o paciente toca o mento no peitoral sem abrir a boca. Ou seja, devese solicitar ao paciente que flexione ativamente o pescoço a fim de encostar o mento no peitoral. Uma prova positiva é quando o paciente não é capaz de encostá-los.
MEDIDAS VACINAIS PARA A PREVENÇÃO DAS MENINGITES BACTERIANAS E SEUS EFEITOS ADVERSOS
Fonte: SBIM 
· PNEUMOCÓCICAS 
Dois tipos de vacinas a conjugada 10-valente (VPC10), a qual previne cerca de 70% das doenças graves (pneumonia, meningite, otite) em criança, causadas por 10 sorotipos de pneumococos e a conjugada 13-valente (PC13), a qual previne de 13 sorotipos. Ambas se trata de vacinas inativadas, portanto não têm como causar doença 
INDICAÇÕES: 
· Para crianças a partir de 2 meses e menores de 6 anos é a idade rotineira 
· Para crianças a partir de 6 anos, adolescentes e adultos, portadores de doenças crônicas, individuo maiores de 50 e 60 anos, recomenda-se esquema VC13 e VPP23 
CONTRAINDICAÇÃO: crianças q/ apresentarem anafilaxia após usar algum componente da vacina ou após dose anterior 
ESQUEMA DE VACINAÇÃO: A SPB e a SBIM, recomenda a VPC13 devido a proteção contra mais tipos. Já o PNI, utiliza de 2 doses de VPC10 c/ intervalo mínimo de 2 meses no primeiro ano de vida e uma dose reforço aos 12 meses de idade 
EFEITOS ADVEROS
· VPC10: Dor, inchaço e vermelhidão. Entre os sintomas gerais, irritabilidade é o mais comum (52,3%). Em mais de 10% ocorre sonolência, perda de apetite e febre. Entre 0,1% e 0,01% dos vacinados (crianças com até 5 anos) apresentam dificuldade respiratória, diarreia, vômitos, choro persistente. Erupções na pele e convulsões ocorrem em menos de 0,01% dos vacinados.
· VPC13 – Em mais de 10% das crianças vacinadas ocorrem: diminuição do apetite, irritabilidade, sonolência ou sono inquieto, febre e reações no local da aplicação (dor, vermelhidão, inchaço ou endurecimento). Entre 1% e 10% dos vacinados relatam: diarreia, vômitos, erupção cutânea, febre acima de 39°C. Entre 0,1% e 1% são acometidos por choro persistente, convulsões, urticária, reação local intensa. Raramente (entre 0,01% e 0,1%) ocorrem: episódio hipotônico-hiporresponsivo (EHH) e anafilaxia.
· Em adultos, mais de 10% apresentam: diminuição do apetite, dor de cabeça, diarreia, erupção cutânea, dor nas articulações, dor muscular, calafrios, cansaço e reações locais (endurecimento, inchaço, dor, limitação do movimento do braço). Em 1% a 10% ocorrem vômitos e febre. Entre 0,1% e 1% dos vacinados relatam: náusea, alergia grave, gânglios no braço vacinado.
· MENINGOCÓCICA B 
Previne meningites e infecções generalizadas causadas pela bactéria meningococo do tipo B, sendo uma vacina do tipo inativada. No entanto, não é inclusa no PNI 
INDICAÇÕES: 
· Para crianças e adolescentes, conforme recomendações das sociedades brasileiras de Pediatria (SBP) e Imunizações (SBIm).
· Para adultos com até 50 anos, dependendo de risco epidemiológico.
· Para viajantes com destino às regiões onde há risco aumentado da doença.
· Para pessoas de qualquer idade com doenças que aumentem o risco para a doença meningocócica.
CONTRAINDICAÇÃO: Pessoas que tiveram anafilaxia após uso de algum componente da vacina ou após dose anterior.
ESQUEMA DE VACINAÇÃO: inicia-se c/ 2 meses, e cada dose com intervalo de 1 a 2 meses. O reforço acontece com 1 dose entre os 12 e 15 meses (c/ um intervalo de pelo menos 6 meses entre a serie primaria e dose de reforço) 
EFEITOS ADVERSOS 
· Em crianças menores de 2 anos, febre alta com duração de 24 a 28 horas pode ocorrer em mais de 10% dos vacinados. Quando a vacina é aplicada junto com a tríplice bacteriana acelular, pneumocócica conjugada, Haemophilus influenzae tipo b, poliomielite e hepatite B, esse percentual aumenta para 69% a 79%. Por isso é preferível não aplicá-las no mesmo dia.
· Em crianças até 10 anos, em mais de 10% dos vacinados acontecem: perda de apetite; sonolência; choro persistente; irritabilidade; diarreia; vômitos; erupções na pele; sensibilidade no local da aplicação e ao movimentar o membro onde foi aplicada a vacina; reações locais (dor, calor, vermelhidão, inchaço). Em 0,01% a 0,1% ocorrem urticária e outras reações alérgicas. Até o momento não foi observada anafilaxia.
· Em mais de 10% dos vacinados com mais de 11 anos ocorre cefaleia; náuseas; dor nos músculose articulações; mal-estar e reações locais, como inchaço, endurecimento, vermelhidão e dor. A dor pode ser muito intensa, atrapalhando a realização das atividades cotidianas. Não é conhecido o risco para anafilaxia, e reações alérgicas graves não foram verificadas durante os estudos com a vacina.
· MENINGO C 
Previne de doenças causadas pelo meningococo C (meningite e meningococcemia), a qual é inativadas e não tem como causar a doença 
INDICAÇÕES
· Para crianças e adolescentes.
· Para adultos e idosos com condições que aumentem o risco para a doença meningocócica ou de acordo com a situação epidemiológica.
· Para viajantes com destino às regiões onde há risco aumentado da doença.
CONTRAINDICAÇÃO: 
· Pessoas que tiveram anafilaxia após uso de algum componente da vacina ou a dose anterior.
· Durante o período de 3 meses após terapia imunodepressora; 
· Adiar a administração da vacina na vigência de estado febril agudo; 
· Gestante.
ESQUEMAS DE DOSES: 
· A SBIm recomenda que a vacina meningocócica conjugada quadrivalente (ACWY) seja preferida para crianças, adolescentes e adultos, visto que protege contra três outros tipos de meningococos, além do C 
· Para crianças, a vacinação de rotina deve iniciar aos 3 meses de idade com duas doses no primeiro ano de vida e reforços entre 12 e 15 meses, entre 5 e 6 anos e aos 11 anos de idade.
· Para adultos, somente em situações que justifiquem, em dose única.
· O PNI disponibiliza três doses da vacina meningocócica C na infância: aos 3 e 5 meses, e um reforço aos 12 meses, que pode ser aplicado até antes de completar 5 anos. Para adolescentes, uma dose é oferecida entre os 11 e 12 anos (como reforço ou dose única, a depender da situação vacinal).
EFEITOS ADVERSOS 
· As reações, quando acontecem, manifestam-se nas primeiras horas após a vacinação e melhoram em cerca de 72 horas. Em mais de 10% dos vacinados ocorrem: vermelhidão, inchaço, dor ou sensibilidade no local da aplicação; dor de cabeça (principalmente em adultos). Em crianças com menos de 2 anos podem ocorrer vômitos, diarreia, inapetência, sonolência e agitação.
· Entre 1% e 10% dos vacinados são acometidos por febre maior ou igual a 38°C, irritabilidade, choro intenso (em crianças com menos de 2 anos) e dores musculares.
· Muito raramente (em menos de 0,01%) ocorre aumento de gânglios, nódulo no local da aplicação, reação alérgica grave (chiados, inchaço facial, queda da pressão, dificuldade de respiração), tontura, convulsões, flacidez dos músculos, enjoo, dor na barriga, manchas na pele, problemas de rim, dermatite com formação de bolhas na pele, urticária.
· MENINGOCÓCICA ACWY (conjugada)
Considerando a implementação e continuidade das estratégias de vacinação contra as Doenças Meningocócicas (DM), o Ministério da Saúde disponibilizou na rede de vacinação do Sistema Único de Saúde (SUS), a vacina meningocócica ACWY (conjugada) para os adolescentes de 11 e 12 anos de idade, considerando a gravidade da doença e o estado de portador dos adolescentes.
A vacinação nessa faixa de idade será independentemente da situação vacinal encontrada. Se o adolescente tiver recebido a vacina Meningocócica C, o mesmo deverá ser vacinado com a vacina Meningocócica ACWY respeitando o intervalo mínimo de 30 dias.
INDICAÇÃO
· Para crianças a partir de 2 meses e adolescentes.
· Para adultos e idosos com condições que aumentem o risco para a doença meningocócica ou de acordo com a situação epidemiológica.
· Para viajantes com destino às regiões onde há risco aumentado da doença
CONTRAINDICAÇÃO: Pessoas que tiveram anafilaxia após o uso de algum componente da vacina ou após dose anterior.
EFEITOS ADVERSOS:
· Em 10% dos vacinados ocorrem: inchaço, endurecimento, dor e vermelhidão no local da aplicação; perda de apetite; irritabilidade; sonolência; dor de cabeça; febre; calafrios; cansaço; e dor muscular. Entre 1% e 10% dos vacinados apresentam sintomas gastrintestinais (incluindo diarreia, vômito e náusea); hematoma grande no local da aplicação; erupções na pele e dor nas articulações. Em 0,1% a 1% dos vacinados ocorrem: insônia; choro persistente; sensibilidade diminuída da pele no local da aplicação; vertigem; coceira; dor muscular; dor nas mãos e pés e mal-estar. Em 0,01% a 0,1%, principalmente em adultos, acontece inchaço extenso no membro em que foi aplicada a vacina, com frequência associado à vermelhidão, algumas vezes envolvendo a articulação próxima ou inchaço de todo o membro.
· As reações tendem a desaparecer em até 72 horas.
DISCUTIR A NECESSIDADE DE EXAMES DE IMAGEM (TC E RM) PARA AVALIAÇÃO DO SNC
Exames de imagem não estão indicados rotineiramente na avaliação e diagnóstico dos quadros de meningite, mas devem ser realizados na presença de sinal focal, sinais de hipertensão intracraniana, alteração do nível de consciência ou suspeita de encefalite.
Devem ser feitas radiografias do tórax, dos seios paranasais ou das mastoides no momento apropriado quando clinicamente indicado, depois de iniciada a terapia antimicrobiana, uma vez que a meningite piogênica é associada com frequência a focos primários de infecção desses locais. 
TC ou RM inicial do crânio não são indicadas na maioria dos pacientes com meningite bacteriana. Por exemplo, apenas aproximadamente 5% dos pacientes que se submetem a uma TC ou RM do crânio antes da punção lombar por suspeita de meningite têm um efeito de massa identificado por esse exame. As características clínicas de referência associadas a achados anormais na TC incluem idade acima de 60 anos, histórico de doença do SNC, convulsão na semana precedente, nível anormal de consciência, campos visuais anormais, deficiência motora nos membros e afasia. 
Na ausência de qualquer um desses achados clínicos, apenas em aproximadamente 1% pode ser identificado efeito de massa na TC ou na RM que pudesse suscitar alguma preocupação em relação à punção lombar. 
Alterações específicas que podem ser observadas na TC ou na RM durante a meningite incluem edema cerebral e aumento do espaço subaracnoide, intensificação de contraste das leptomeninges e epêndima ou áreas focais de densidade diminuída por causa de cerebrite e necrose associadas. Em pacientes com meningite, cujo quadro clínico se deteriora ou não apresenta melhora, tanto a TC quanto a RM podem ajudar a demonstrar suspeita de complicações: 
· Empiema ou coleções subdurais estéreis; 
· Aumento ventricular posterior à hidrocefalia comunicante ou obstrutiva; 
· Meningite proeminente da base do crânio; 
· Áreas extensas de infarto cerebral resultantes da oclusão de importantes artérias, veias ou seios venosos cerebrais; 
· Contraste acentuado da parede ventricular, sugerindo ventriculite
· Empiema ventricular. 
QUIMIOPROFILAXIA:
A pronta profilaxia dos contatos próximos (indivíduos que frequentemente dormiram e comeram na mesma casa com o paciente) é justificada porque até um terço dos casos secundários de doença meningocócica se desenvolve de 2 a 5 dias após o contato com o caso inicial. 
Frequentemente, é usada rifampicina por via oral para profilaxia em adultos (a não ser em mulheres grávidas), na dose de 600 mg, duas vezes ao dia durante 2 dias; para crianças, 10 mg/kg, duas vezes ao dia durante 2 dias. Como alternativa, para adultos, pode ser usada ciprofloxacina (500 mg), ofloxacina (400 mg) ou azitromicina (500 mg), cada qual administrada VO, em dose única. Outra opção é ceftriaxona por via intramuscular em dose única em adultos (250 mg) ou crianças (125 mg).
O uso generalizado de vacina conjugada com proteína de polissacarídeo de H. influenzae tipo b nos países desenvolvidos eliminou em grande parte a necessidade de quimioprofilaxia dos contatos próximos em crianças nos casos de meningite ou infecção invasiva por H. influenzae. Entretanto, a profilaxia estaria indicada para contatos domiciliares não imunizados, próximos de um caso índice (p. ex., imigrantes recentes) com menos de 6 anos. 
CARACTERÍSTICAS DO LIQUOR NOS DIFERENTES AGENTES ETIOLÓGICOS DAS MENING VIRAL, BACT, FUNGICA (CRIPTOCOCOSE) E TUBERCULOSE:
· O diagnóstico de meningitedeve ser confirmado por uma punção lombar diagnostica (raquicentese). 
· A única contraindicação ABSOLUTA à punção liquórica é a presença de infecção no local da punção (piodermite) 
- ESTUDO DO LCR Os achados de morfologia e química do liquor incluem: aumento de cel com predomínio das polimorfonucleares, glicorraquia diminuída, o nível da glicose no liquor é maior que 2/3 da [] sanguínea e as proteínas estão elevadas.
1. PRESSÃO DE ABERTURA (OPENING PRESSURE): deve ser medida com o paciente em decúbito lateral. Em adultos a pressão normal situa-se abaixo de 18cm H2O. Na meningite bacteriana, os valores estão acima de 18cm H2O em 90% dos casos.
2. COLORAÇÃO: liquor normal é límpido e incolor como “água de rocha”. O aumento de elementos figurados (células) causa a turvação no LCR, variando sua intensidade de acordo com a quantidade e o tipo desses elementos. Os neutrófilos degenerados geralmente o tornam turvo e de aspecto purulento.
3. CONTAGEM DE CÉLULAS: o liquor normal apresenta até 4 células/mm3, sendo constituído de linfócitos e monócitos. Em casos de meningite bacteriana, a contagem celular é maior do que 500 células, com predomínio de neutrófilos (> 70%). Os linfócitos e eosinófilos predominam nos casos subagudos e crônicos.
4. BIOQUÍMICO: utilizam-se técnicas bioquímicas para dosagem de glicose, proteínas, cloretos, ureia etc. O valor da glicose no LCR é maior do que 2/3 do valor do sangue. Em meningites bacterianas ocorre hipoglicorraquia, representada por glicose inferior a 40 mg/dl ou por uma relação inferior a 0,40, este último método sendo mais confiável; e as proteínas excedem o valor de 45 mg/dl (normal até 30 mg/dl).
5. AGLUTINAÇÃO PELO LÁTEX: a pesquisa de antígenos bacterianos poderá ser processada por essa técnica ou contraimunoeletroforese, sendo a do látex mais utilizada. O látex apresenta especificidade de 95 a 100% na meningite por pneumococo e meningococo, no entanto, a sensibilidade do exame não é alta.
6. EXAME MICROBIOLÓGICO: exame realizado, sob assepsia, para detectar a presença de bactérias. Os mais utilizados são a bacterioscopia pelo Gram e a cultura. Se disponível, também podemos empregar a pesquisa de ácidos nucleicos por meio da técnica de PCR (Reação em Cadeia da Polimerase), possui como vantagem de não sofrer influência do uso recente de antibióticos, pelo menos em relação às primeiras doses do tratamento (se o paciente recebeu antibióticos antes da punção lombar, o Gram e a cultura podem não revelar a presença de bactérias, porém a PCR ainda pode firmar o diagnóstico ao demonstrar a existência de fragmentos do material genético do patógeno).
COMO DIFERENCIA O LIQUOR VIRAL DA BACTERIANA?
- NEUROIMAGEM Os métodos de neuroimagem devem ser solicitados, uma vez que evidenciam com clareza áreas de edema e/ou isquemia. A ressonância nuclear magnética é preferida sobre a tomografia de crânio.
- HEMOCULTURAS E BIÓPSIA DE LESÕES CUTÂNEAS Em casos de meningite associada à meningococcemia, as hemoculturas costumam ser positivas e a biópsia de lesões petequiais costuma revelar o micro-organismo, inclusive de forma rápida pelo método de Gram.
Meningite asséptica é o termo que se refere à síndrome clínica de infecção meníngea onde não há crescimento bacteriano no líquor. Assim, são causas de meningite asséptica: infecções virais e não virais, fármacos, câncer, doenças reumatológicas e metástases tumorais.
O dx das meningites bacterianas é pela análise do LCR, o exame quimiocitologico e cultura. 
Dependendo o sinal e sintomas que vão indicar a necessidade de realizar TC de crânio antes da punção lombar, e pelo resultado se é indicado ou não.
Tem outros exames que podem auxiliar no diagnóstico:
· Cultura de outros sítios não LCR sangue, raspado de lesões petequiais ou fezes.
· PCR em tempo real LCR, soro, sangue total. 
· Aglutinação pelo látex LCR e soro
· Contraimunoeletroforese (CIE) LCR e soro
· Sorologia (pesquisa de anticorpos IgG e IgM) pesquisa etiologia viral.
· Bacterioscopia direta (gram) – LCR (diplococos gram-negativos: Neisseria meningitidis; cocos gram-positivos: Strepto cocccus pneumoniae).
· Exame micológico direto com preparação da tinta da china LCR
MENINGITE BACTERIANA
· Leucocitose polimorfonuclear >100.000
· Diminuição da [] de glicose (<40mg/dL)
· Aumento da [] de proteínas (>45mg/dL)
· Aumento da pressão de abertura (>180mmH20)
A cultura de bactérias é positiva em mais de 80% dos casos e a coloração de gram em 60% indica a presença de microorg.
MENINGITE VIRAL
· Concentração normal ou pouco elevada de proteína (0,2-0,8 g/L)
· Nível normal de glicose e pressão de abertura normal ou pouco elevada (100-350 mmH2O).
· Não há presença de microorg na coloração de gram e os linfócitos são as cels predominantes
A amplificação do DNA ou RNA virais específicos presentes no LCS pelo emprego da PCR tornou-se o método mais importante para o dx das infecções virais do SNC. Tem como fazer tbm cultura viral, isolando vírus específicos de swabs da faringe, fezes, sangue e urina. 
Os enterovírus e os adenovírus podem ser encontrados nas fezes; os arbovírus, alguns enterovírus e o LCMV, no sangue; o vírus da caxumba e o CMV, na urina; e os enterovírus, vírus da caxumba e adenovírus, em lavados de orofaringe.
MENINGITE FÚNGICA
· Pleocitose (aumento de linfócitos no LCS) mononuclear ou linfocitária;
· Aumento da concentração de proteínas 
· Redução da concentração de glicose
Na meningite por C. immitis, pode haver eosinófilos no LCS. Com frequência, são necessários grandes volumes de LCS para demonstrar o microrganismo na preparação com tinta nanquim ou para que o microrganismo cresça em cultura. Se o LCS obtido por PL não revelar um microrganismo em 2 ocasiões distintas, deverá ser obtido o LCS por punção cervical alta ou da cisterna.
O teste do antígeno polissacarídeo criptocócico é altamente sensível e específico para a meningite criptocócica. Um antígeno criptocócico reativo no LCS estabelece o diagnóstico.
MENINGITE TUBERCULOSA
A combinação de cefaleia inexorável, rigidez de nuca, fadiga, sudorese noturna e febre com pleocitose linfocitária e redução leve da concentração de glicose do LCS é altamente suspeita de meningite tuberculosa.
· Pressão de abertura elevada
· Pleocitose linfocitária (10-500 células/μL),
· Concentração elevada de proteína na faixa de 1 a 5 g/L 
· Concentração diminuída de glicose na faixa de 1,1 a 2,2 mmol/L (20 a 40 mg/dL).