Anamnese e Exame Físico em Pediatria

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ANAMNESE E 
EXAME FÍSICO EM 
PEDIATRIA (RN E 
LACTANTE) 
→ RECÉM-NASCIDOS (RN): até 28 dias de nascido 
→ LACTANTE: de 29 dias até os 2 anos de idade 
PUERICULTURA 
• Os fatores envolvidos no crescimento e no 
desenvolvimento das crianças têm impacto em toda a 
vida e trazem repercussões na vida adulta e no 
envelhecimento. 
• Puericultura é a área da saúde que se dedica a 
promover e proteger a saúde das crianças, através de 
uma atenção integral, compreendendo a criança como 
um ser em desenvolvimento com suas particularidades. 
• Objetivo: promover qualidade de vida para que a 
criança e o adolescente se desenvolvam de maneira 
integral com todo o potencial físico, mental e biológico, 
diretamente relacionado no seu contexto social e 
cultural, resultando na integração desses fatores e 
condições na saúde desde a infância até a senilidade. 
CONSULTA PEDIÁTRICA 
• Primeiro contato com o paciente – importante 
estabelecer vínculo 
• Cumprimentar o paciente e acompanhante 
• Se apresentar como estudante, que será supervisionado 
• Ser cordial e NUNCA demonstrar impaciência 
• Sempre que preciso dirigir-se ao paciente (quando já 
tem entendimento) 
• Não suprimir informações; detalhar ao máximo possível. 
Deve ser o mais completa possível 
FREQUÊNCIA 
• O Ministério da Saúde (MS) e a Sociedade Brasileira de 
Pediatria (SBP) recomendam consultas rotineiras 
independentes de doença para o acompanhamento da 
criança. 
• O MS recomenda o seguinte esquema para as consultas 
de rotina: 
 
• Já a SBP preconiza um pouco mais os primeiros anos: 
AVALIAR E MONITORAR 
• Estado nutricional da criança 
• História alimentar 
• Curva de crescimento pelos parâmetros 
antropométricos – ministério da saúde 
• Estado vacinal 
• Desenvolvimento neuropsicomotor 
• Capacidade visual 
• Condições do meio ambiente 
• Cuidados domiciliares dispensados à criança 
• Sono, qualidade e quantidade 
• Função auditiva 
• Saúde bucal 
• Exposição à mídia 
PRIMEIRA CONSULTA DE UM RECÉM-NASCIDO 
• Importante para saber como estão a mãe e o bebê 
• Avaliar as condições de saúde da mãe e do RN, a 
comunicação e o vínculo entre os dois 
• Orientações para cuidado com o RN e cronogramas das 
consultas de puericultura 
• Orientações sobre amamentação, vacinação, cuidados 
de higiene, de segurança e do sono 
• Testes de triagem 
• Identificar precocemente os RNs com sinais gerais de 
perigo 
ANAMNESE 
IDENTIFICAÇÃO: 
• Nome completo 
• Data de nascimento (dia, mês, ano) 
• Idade 
• Sexo 
• Cor (raça – grupo étnico) 
• Naturalidade/nacionalidade 
• Religião 
• Procedência 
• Endereço 
• Nome e idade dos pais/ acompanhante 
 
QUEIXA PRINCIPAL 
• É o motivo da procura ao médico 
• Deve ser registrado com as próprias palavras do 
informante 
 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
• Onde se detalha a queixa principal 
• Início da doença: época, forma de evolução, medicações 
(quem as recomendou? Melhora?), outras 
manifestações (sintomas associados) 
• Escrever de maneira legível e organizada, organizando 
as informações fornecidas de maneira estruturada 
• Descrever de forma técnica e não leiga, mas a pergunta 
deve ser de forma simples, sem termos técnicos 
(comunicação de forma clara) 
• Não omitir informações 
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO 
Momento de tentar descobrir se a criança tem outros 
sintomas não relatados. Descrever com termos técnicos 
• Sintomas gerais, pele, anexos 
• Cabeça, olhos, ouvidos, nariz, garganta, pescoço 
• Sistema respiratório 
• Sistema cardiovascular 
• Sistema digestório 
• Sistema geniturinário 
• Extremidades 
• Sistema linfoide e hematológico 
• Sistema nervoso 
• Comportamento 
• Diurese e dejeções: número de fraldas trocadas por dia; 
como é a cor das fezes 
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS 
• Doenças 
• Internamentos 
• Doenças da infância: sarampo, rubéola, parótide, 
amigdalite, pneumonia, diarreia 
• Cirurgias 
• Acidentes 
• Uso habitual de medicamentos/suplementação 
vitamínica 
 
 ANTECEDENTES GESTACIONAIS 
• Gestação:_; parto:_; aborto:_ (GPA) 
• Idade dos pais ao nascimento da criança 
• Gestação programada? Bem-feita? 
• Relacionamento entre os pais 
• Fez pré-natal? Quantas consultas? 
• Sorologias da gestação: VDRL, HIV, Hepatite B, CMV, 
toxoplasmose, rubéola 
• Intercorrências na gestação ou no parto? 
• Doenças na gestação? 
• Álcool, tabaco ou drogas na gestação? 
• Medicamento na gestação? 
 ANTECEDENTES NEONATAIS 
• Tipo de parto/idade gestacional (IG) 
• Peso e estatura do nascimento 
• Peso para idade gestacional (adequado, pequeno ou 
grande) 
• Perímetro cefálico 
• Apgar 1° e 5° minutos de vida – escore de vitalidade da 
criança; FC, FR, cor, tônus muscular e a resposta à 
estímulos 
• Grupo sanguíneo dos pais 
• Teve icterícia? fototerapia? 
• Infecção perinatal? 
• Desconforto respiratório? Necessidade de oxigênio? 
• Alta com quantos dias? – o normal é no segundo dia 
(média) 
• Queda do coto umbilical com quantos dias? – média de 
15 dias; alterado a partir de 30 dias 
• Fez os testes de triagem neonatal? – olhinho, orelhinha, 
coraçãozinho e pezinho → descritos na caderneta 
ALIMENTAÇÃO 
• Tipo de aleitamento materno (AM): 
o AM exclusivo? (até quando?) 
o AM predominante? – leite + água ou chá 
o AM misto ou parcial? – leite + outro tipo de leite 
o AM complementado? – leite + outros alimentos 
• Alimentação complementar: 
o Quando iniciou/ quais alimentos? 
o Alimentação artificial? Início? Tipo de leite? LV 
modificado (fórmula láctea)? LV não modificado 
(integral)? 
• Alimentação atual: 
o N° de refeições por dia? 
o Descrever cardápio: desjejum, lanches, almoço, 
janta e ceia 
o Guloseimas, refrigerantes? 
o Ingestão de água por dia? 
DESENVOLVIMENTO 
• Marcos do DNPM: sorriso social? Sustentou cabeça? 
Sustentou sem apoio? Engatinhou? Ficou de pé 
sozinho? Andou? 
• Desenvolvimento comportamental: sono 
(quantidade/qualidade); controle do esfíncter/ sinais de 
prontidão? Agressividade/passividade? 
• Adaptação social: emotividade; interação com a família 
e com outras crianças 
 VACINAÇÃO 
• Calendário vacinal (SBP X PNI) – o do SBP tem vacinas 
particulares e públicas, ao contrário da PNI que só 
mostra vacinas oferecidas pelo SUS 
• Complicações (efeitos adversos) 
• Cicatriz de BCG 
• Sempre conferir a vacinação na caderneta da criança 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
• Consanguidade 
• Doenças: HAS, diabetes, asma/atopias, arteriosclerose, 
dislipidemias, AIDS, hepatite 
• Irmãos: idade, estado de saúde 
Obs.: irmão falecido? Causa do óbito 
HISTÓRIA SOCIAL 
• Estrutura familiar x ambiente 
• Perfil socioeconômico 
o Área rural ou urbana? 
o Apartamento ou casa? (taipa, alvenaria, madeira, 
favela) 
o N° de cômodos/ n° de pessoas que habitam 
o Condições de saneamento: água tratada 
(saneada ou filtrada) 
o Instalações hidroelétricas – sanitárias 
o Animais domésticos (cães, gatos) / quintal de 
terra/ banhos de rios 
• Estrutura familiar 
o N° de pessoas que trabalham / renda familiar 
o Profissão – instrução dos pais e escolaridade dos 
filhos 
o Verificar uso de cigarro, drogas, tóxicos 
EXAME FÍSICO 
• Lavar as mãos antes e depois do exame 
• Sempre informar para ao acompanhante (e para a 
criança quando já houver compreensão) o que está 
sendo feito 
• Pedir para tirar toda a roupa 
• Pode ser iniciado ainda no colo da mãe 
• Organizado da sequência “da cabeça aos pés”, porém 
deixar as partes mais incomodas para o final do exame 
• Inspeção, percussão, palpação e ausculta 
ANTROPOMETRIA 
• Peso (sem roupa) 
• Altura / comprimento 
• Perímetro cefálico (até 2 anos) 
• IMC (peso / altura 2) 
• Colocar no gráfico da OMS/MS (classificar criança) 
• Anotar na caderneta da criança 
SINAIS VITAIS 
• Temperatura 
• Frequência respiratória cardíaca e pulsos 
• Saturação de oxigênio 
INSPEÇÃO GERAL 
• Visão de conjunto– impressão geral do paciente 
• Estado de consciência 
• Aparência (saudável ou enfermo) 
• Grau de atividade 
• Desenvolvimento e distribuição do tecido adiposo 
PELE, MUCOSA E TECIDO SUBCUTÂNEO 
INSPEÇÃO: 
• Coloração da pele e mucosas 
• Icterícia, palidez 
• Lesões elementares 
• Turgor e elasticidade 
PALPAÇÃO: 
• Tecido subcutâneo 
• Edema 
OBS.: zona 1 e 2 é zona leve; zona 3 tem que ficar atento e 4 
e 5 requer mais atenção – a bilirrubina vai acometendo de 
cima para baixo, logo quanto mais baixo a icterícia, pior o 
quadro 
GANGLIOS LINFÁTICOS 
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DE PRINCIPAIS CADEIAS DE 
LINFONODOS: 
• Localização 
• Tamanho 
• Consistência 
• Sensibilidade 
• Mobilidade 
• Sinais flogísticos – edema, calor, hiperemia 
 CABEÇA E PESCOÇO 
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO: 
• Fácies – sindrômica ou normal 
• Crânio: conformação, fontanelas, craniotabes (parte 
mais amolecida), perímetro cefálico 
OBS.: fontanela anterior ou bregmática (fecha com 9 a 18 
meses); fontanela posterior ou lambdoide (fecha até 2 
meses) – o fechamento precoce é algo preocupante 
• Cabelo e pelos: implantação, cor, tipo 
• Olhos: mucosa conjuntival, nistagmo, estrabismo, 
exoftalmia, acuidade visual, reflexos, icterícia 
• Orelhas: forma e posição das orelhas, secreção, 
implantação do pavilhão auricular; dor, otoscopia 
• Nariz: obstrução, mucosa, batimentos de asa de nariz 
• Boca: dentes, gengiva, língua, amígdalas, lábios, mucosa 
oral, palato 
• Pescoço: tumorações, lesões, palpação da traqueia, 
pulsações, fúrcula esternal, rigidez de nuca 
TÓRAX – CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIO 
INSPEÇÃO: 
• Forma, simetria, mobilidade 
• Lesões de pele 
• Respiração: tipo, ritmo, amplitude, frequência e esforço 
• Ictus cordis: impulsões, tamanho 
• Mamas: desenvolvimento, simetria 
• Tufos capilares na região sacral 
PERCUSSÃO: 
• Som claro pulmonar, timpanismo ou macicez 
PALPAÇÃO: 
• Linfonodos supraclaviculares 
• Tumorações 
• Mamas: dor, calor, tumorações, coloração 
• Expansibilidade 
• Frêmito toracovocal; frêmito cardíaco 
• Pontos dolorosos; pesquisa de sensibilidade 
AUSCULTA: 
• Ruídos respiratórios audíveis sem estetoscópio 
• Sons respiratórios normais, ruídos adventícios 
• Precórdio: bulhas, ritmo, sopros, estalidos 
OBS.: a frequência cardíaca e respiratória varia de acordo 
com a idade 
ABDOME 
INSPEÇÃO: 
• Forma: plano, abaulado, escavado, distendido 
• Coloração 
• Coto / cicatriz umbilical: forma, secreção, hiperemia 
• Massas visíveis, cicatriz 
• Movimentos e alterações de parede 
• Circulação colateral 
• Lesões de pele 
 
AUSCULTA: 
• Peristaltismo – ruídos hidroaéreos 
• Fístula arteriovenosa “sopros arteriais” 
 PERCUSSÃO: 
• Delimitação de vísceras (principais) 
• Sensibilidade 
• Espaço de Traube 
• Ascite 
PALPAÇÃO SUPERFICIAL: 
• Sensibilidade 
• Turgor e elasticidade da pele 
• Tensão da parede abdominal 
PALPAÇÃO PROFUNDA: 
• Anel umbilical, coto e cicatriz umbilical 
• Diástase dos músculos reto-abdominais (raro) 
• Sensibilidade 
• Fígado, baço, massas, lojas renais, rins 
 GENITÁLIA 
INSPEÇÃO: 
• Implantação da uretra 
• Coloração 
• Secreções 
• Lesões de pele / assadura 
• Pelos 
PALPAÇÃO: 
• Pulso femoral 
• Linfonodos inguinais 
• Genitália 
• Testículos (tópico) 
 REGIÃO ANORRETAL 
INSPEÇÃO: 
• Coloração 
• Secreção 
• Tumorações, fissuras, prolapso retal 
• Lesões de pele 
• Nádegas: forma 
PALPAÇÃO: 
• Tumorações 
• Perfusão anal 
• Fosseta anal 
• Cicatrização 
LOCOMOTOR 
INSPEÇÃO: 
• Articulações: aumento de tamanho, simetria, coloração 
• Curvaturas da coluna (escoliose, cifose e lordose), 
joelhos (geno valgo ou varo) e pés 
• Musculatura: simétrica 
• Movimentos da cintura e dos membros 
• Anormais: coreia, tremores fasciculações, mioclonia 
PALPAÇÃO: 
• Articulações: temperatura, edema, mobilidade, 
crepitação, dor, tamanho 
• Musculatura: trofismo, tônus, força muscular 
• Manobra de Ortalani: avaliar displasia ou luxação do 
quadril. Estabiliza uma das pernas e faz o movimento de 
rotação com a outra perna 
EXTREMIDADES (MMSS E MMII) 
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO: 
• Perfusão 
• Pulsos centrais e periféricos 
• Edema 
SISTEMA NERVOSO CENTRAL 
• Função cerebelar: coordenação, equilíbrio, marcha 
• Nervos cranianos 
• Função motora: postura, tônus, força muscular, simetria 
e paralisias 
• Reflexos 
• Observar comportamento e interação 
OBS.: não há necessidade de realizar um exame neurológico 
completo de rotina, especialmente quando não existem 
queixas diretamente relacionadas 
PESQUISA DE REFLEXOS PRIMITIVOS: função subcortical 
• Preensão palmar: até 4-6 meses – coloca o dedo na mão 
aberta da criança e involuntariamente ela fecha 
• Preensão plantar: até 15 meses – coloca o dedo no pé 
da criança e ela fecha involuntariamente 
• Reflexo de Monro: até 5 meses – levanta os braços da 
criança sem tirar a cabeça do colchão e por reflexo a 
criança abre os braços, como se tivesse tomado um 
susto 
• Reflexo tônico cervical: até 3 meses – vira o pescoço da 
criança para um lado e ela automaticamente estende o 
braço deste lado e flexiona o do lado oposto 
• Marcha reflexa: até 1-2 meses – colocar a criança em pé 
segurando o pescoço e ela finge que está andando 
(levanta os pés) 
• Reflexo da busca ou voracidade: até 4 meses – coloca o 
dedo ou a mama da mãe e a criança vira a cabeça em 
direção, como se estivesse buscando a mama 
• Reflexo cutâneo plantar: até 18 meses – passa ou o dedo 
ou um objeto (posterior-anterior) do calcanhar até o 
dedão e a criança faz uma pequena flexão seguida de 
uma grande extensão dos dedos; no adulto se chama 
reflexo de Babinski (patológico), mas na criança não é 
por isso não leva o mesmo nome