Anamnese e Exame Físico em Pediatria

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Anamnese e Exame Físico em Pediatria (RN e lactente) 
RN = até 28 dias. Lactente = 29 dias até 2 anos. 
Puericultura 
Os fatores envolvidos no crescimento e no 
desenvolvimento das crianças têm impacto em 
toda a vida e trazem repercussões na vida adulta 
e no envelhecimento. 
Puericultura: é a área da saúde que se dedica a 
promover e proteger a saúde das crianças, 
através de uma atenção integral, compreendendo 
a criança como um ser em desenvolvimento com 
suas particularidades. 
Consulta pediátrica de acompanhamento, que 
independe de patologias. É para acompanhar o 
crescimento e desenvolvimento. 
Objetivo → promover qualidade de vida para 
que a criança e o adolescente se desenvolvam de 
maneira integral com todo o potencial físico, 
mental e biológico, diretamente relacionado no 
seu contexto social e cultural, resultando na 
integração desses fatores e condições na saúde 
desde a infância até a senilidade. 
A Consulta Pediátrica 
 
 
Consulta Pediátrica (RN e lactente) 
Nessas consultas, o pediatra deve avaliar e 
monitorar: 
• Estado nutricional da criança; 
• História alimentar; 
• Curva de crescimento pelos parâmetros 
antropométricos – MS; 
• Estado vacinal; 
• Desenvolvimento neuropsicomotor; 
• Capacidade visual; 
• Condições do meio ambiente; 
• Cuidados domiciliares dispensados à 
criança; 
• Sono, quantitativa e qualitativamente; 
• Função auditiva; 
• Saúde bucal; 
• Exposição à mídia (até 2 anos não deve ser 
exposta). 
 
• Primeiro contato com o paciente – 
importante estabelecer vínculo (segue 
melhor as orientações); 
• Cumprimentar o paciente e 
acompanhante; 
• Se apresentar como estudante, que será 
supervisionado; 
• Ser cordial, NUNCA demonstrar 
impaciência; 
• Sempre que possível dirigir-se ao 
paciente; 
• Não suprimir informações; 
• Detalhar ao máximo possível. Deve ser da 
forma mais completa possível; 
 
Primeira Consulta de um Recém-
Nascido 
• Importante para saber como estão a mãe 
e o bebê. 
• Avaliar as condições de saúde da mãe e do 
RN, a comunicação e o vínculo entre os 
dois. 
• Orientações para cuidado com o RN e 
cronogramas das consultas de 
puericultura. 
• Orientações sobre amamentação, 
vacinação, cuidados de higiene, de 
segurança e do sono. 
• Testes de triagem. 
• Identificar precocemente os RNs com 
sinais gerais de perigo. 
 
Anamnese 
 
IDENTIFICAÇÃO: 
• Nome Completo; 
• Data de nascimento (dia, mês, ano); 
• Idade; 
• Sexo; 
• Cor (raça – grupo étnico); 
• Naturalidade/Nacionalidade; 
• Religião; 
• Procedência; 
• Endereço; 
• Nome e idade dos pais e/ou informante; 
 
QUEIXA PRINCIPAL: 
• É o motivo da procura ao médico; 
• Deve ser registrado com as próprias 
palavras do informante. 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): 
• Onde se detalha a queixa principal; 
• Início da doença - Época - Forma de 
evolução - Medicações (quem as 
recomendou? Melhora?) - Outras 
manifestações (Sintomas associados); 
• Escrever de maneira legível e organizada, 
organizando as informações fornecidas de 
maneira estruturada; 
• Descrever de forma técnica e não leiga; 
• Não omitir informações; 
• Comunicação clara - perguntar em 
linguagem simples, sem termos 
técnicos; 
 
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO (IS): 
*Descrever com termos técnicos. 
• Sintomas gerais, pele, anexos; 
• Cabeça, olhos, ouvidos, nariz, garganta , 
pescoço; 
• Sistema respiratório; 
• Sistema cardiovascular; 
• Sistema digestório; 
• Sistema geniturinário; 
• Extremidades; 
• Sistema linfoide e hematológico; 
• Sistema nervoso; 
• Comportamento; 
• Diurese e dejeções (número de fraldas, 
cor e consistência das fezes); 
 
 
 
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: 
• Doenças; 
• Internamentos; 
• Doenças da infância: sarampo, rubéola, 
parotidite, amigdalites, pneumonia, 
diarreia; 
• Cirurgias; 
• Acidentes; 
• Uso habitual de medicamentos / 
Suplementação vitamínica; 
 
ANTECEDENTES GESTACIONAIS: 
• Gesta:_ Para:_ Aborto:_ 
• Idade dos pais ao nascimento da criança 
• Gestação programada? Bem aceita? 
• Relacionamento entre pais: 
• Fez pré natal? Quantas consultas? 
• Sorologias da gestação: VDRL, HIV, 
Hepatite B, CMV, Toxoplasmose, 
Rubéola; 
• Intercorrência na gestação ou no parto? 
• Doenças na gestação? 
• Álcool, tabaco ou drogas na gestação? 
• Medicamento na gestação? 
 
ANTECEDENTES NEONATAIS: 
• Tipo de parto / Idade gestacional (IG); 
• Peso e estatura do nascimento; 
• Peso para idade gestacional (adequado, 
pequeno ou grande); 
• Perímetro cefálico; 
• Apgar 1º e 5º minutos; 
• Grupo sanguíneo dos pais; 
• Teve icterícia?(Fototerapia?); 
• Infecção perinatal? 
• Desconforto respiratório? Necessidade de 
Oxigênio? 
• Alta com quantos dias? 
• Caiu coto umbilical com quantos dias? 
(acima de 30 dias é alterado); 
• Fez os testes de triagem neonatal? 
*** Olhinho, orelhinha, coraçãozinho e 
pezinho 
 
 
 
ALIMENTAÇÃO: 
• Tipo de Aleitamento materno (AM): 
o AM Exclusivo? (até quando? ) 
o AM Predominante? (água ou chá) 
o AM Misto ou Parcial? (leite materno 
+ outro tipo de leite) 
o AM Complementado? (leite materno 
+ alimentos) 
 
• Alimentação complementar : 
o Quando iniciou / Quais alimentos? 
o Alimentação artificial? Início? Tipo de 
Leite ? LV modificado (Fórmula 
láctea)? LV não modificado (integral)? 
• Alimentação atual: 
o Nº de refeições por dia? 
o Descrever cardápio: desjejum, 
lanches, almoço, janta e ceia. 
o Guloseimas, refrigerantes? 
o Ingestão de água por dia? 
 
DESENVOLVIMENTO: 
• Marcos do DNPM 
o Sorriso social? Sustentou cabeça? 
Sentou s/ apoio? Engatinhou? 
Ficou de pé sozinho? Andou? 
• Desenvolvimento Comportamental: 
o Sono (Qualitativo/quantitativo) - 
Controle esfíncter / Sinais de 
prontidão? Agressividade/ 
Passividade? 
• Adaptação Social: 
o Emotividade 
o Interação com a família e com outras 
crianças 
 
 
 
 
VACINAÇÃO: 
• Calendário vacinal (SBP x PNI) – são 
diferentes, o SBP tem vacinas que não 
tem no SUS. 
• Complicações (efeitos adversos) 
• Cicatriz de BCG 
• SEMPRE conferir a vacinação na 
caderneta da criança 
 
 
 
ANTECEDENTES FAMILIARES: 
• Consanguinidade (maior risco de doenças 
genéticas) 
• Doenças: HAS, diabetes, asma/atopias, 
arteriosclerose, dislipidemias, AIDS, 
hepatite 
• Irmãos: Idade, estado saúde. 
** Irmão falecido? - Causa do óbito 
 
HISTÓRIA SOCIAL: 
• Estrutura Familiar x Ambiente 
• Perfil sócio – econômico: 
o Aérea rural ou urbana: 
o Apartamento ou Casa? (Taipa, 
alvenaria, madeira, favela) 
o Nº Cômodos / Nº pessoas que 
habitam 
o Condições de Saneamento: água 
tratada (saneada ou filtrada)? 
o Instalações hidroelétricas - sanitárias 
o Animais domésticos (cães, gatos) / 
quintal de terra / banhos de rios 
• Estrutura familiar: 
o Nº pessoas que trabalham / Renda 
familiar 
o Profissão- Instrução dos pais - 
Escolaridade filhos 
o Verificar: uso de cigarros, drogas, 
tóxicos 
 
EXAME FÍSICO: 
• Lavar as mãos antes e depois do exame 
• Sempre informar para a acompanhante (e 
para criança quando já houver 
compreensão) o que está sendo feito 
• Pedir para retirar roupa 
• Pode ser iniciado no colo da mãe 
• Organização da sequência “da cabeça aos 
pés”, porém, deixar as partes mais 
incomodas para final do exame 
• Inspeção, percussão, palpação e ausculta 
 
ANTROPOMETRIA: 
• Peso (sem roupa) 
• Altura / Comprimento 
• Perímetro cefálico (até 2 anos) 
• IMC (Peso / Altura ²) 
• Colocar no gráfico da OMS/MS 
(classificar criança) 
• Anotar na caderneta da criança 
 
 
 
 
 
 
 
SINAIS VITAIS: 
• Temperatura 
• Frequências respiratória, cardíaca e 
pulsos 
• Saturação de Oxigênio 
 
INSPEÇÃO GERAL: 
• Visão de conjunto - Impressão geral do 
paciente 
• Estado de consciência 
• Aparência (saudável ou enfermo) 
• Grau de atividade 
• Desenvolvimento e distribuição do tecido 
adiposo 
 
PELE, MUCOSA E TECIDO SUBCUTÂNEO 
Inspeção: 
• Coloração da pele e mucosas 
• Icterícia ; Palidez 
• Lesões elementares (brotoeja –micropápulas, gotículas de suor que 
acumulam na pele). 
• Turgor e elasticidade 
Palpação: 
• Tecido subcutâneo 
• Edema 
 
A icterícia pode ser classificada por zonas: 
 
*Zona 4 e 5 é mais grave (direção da icterícia: 
cabeça → pés). 
 
GÂNGLIOS LINFÁTICOS: 
Inspeção e palpação de principais cadeias de 
linfonodos 
• Localização 
• Tamanho 
• Consistência 
• Sensibilidade 
• Mobilidade 
• Sinais flogísticos 
 
 
 
CABEÇA E PESCOÇO: 
Inspeção e palpação: 
• Fácies (sindrômica) 
• Crânio: conformação, fontanelas, 
craniotabes, perímetro cefálico 
• Cabelo e pelos: implantação, cor, tipo 
• Olhos: mucosa conjuntival, nistagmo, 
estrabismo, exoftalmia, acuidade visual, 
reflexos, icterícia 
 
 
 
** Fontanela anterior ou bregmática (fecha com 
9 a 18 meses) 
** Fontanela posterior ou lambidóidea (fecha até 
2 meses) 
• Orelhas: forma e posição das orelhas, 
secreção, implantação do pavilhão 
auricular (má formação oricular), dor, 
otoscopia 
• Nariz: obstrução, mucosa, batimentos de 
asa de nariz 
• Boca: dentes, gengiva, língua, amígdalas, 
lábios, mucosa oral, palato 
• Pescoço: tumorações, lesões, rigidez, 
palpação da traqueia, pulsações , fúrcula 
esternal, rigidez de nuca 
 
TÓRAX – CARDIOVASCULAR E 
RESPIRATÓRIO: 
Inspeção: 
• Forma, simetria, mobilidade 
• Lesões de pele 
• Respiração: tipo, ritmo, amplitude, 
frequência, esforço 
• Ictus cordis: impulsões, tamanho 
• Mamas: desenvolvimento, simetria 
• Tufos capilares na região sacral 
 
Percussão: 
• Som claro pulmonar, timpanismo ou 
macicez 
 
Palpação: 
• Linfonodos supraclaviculares 
• Tumorações 
• Mamas: dor, calor, tumorações, 
coloração 
• Expansibilidade 
• Frêmito toracovocal ; Frêmito cardíaco 
• Pontos dolorosos ; Pesquisa de 
sensibilidade 
 
Ausculta: 
• Ruídos respiratórios audíveis sem 
estetoscópios 
• Sons respiratórios normais, ruídos 
adventícios 
• Precórdio: bulhas, ritmo, sopros, 
estalidos 
 
 
 
 
ABDOME: 
Inspeção: 
• Forma: plano, abaulado, escavado, 
distendido 
• Coloração 
• Coto / Cicatriz umbilical: forma, 
secreção, hiperemia 
• Massas visíveis, cicatrizes 
• Movimentos e alterações de parede 
• Circulação colateral 
• Lesões de pele 
 
Ausculta: 
• Peristaltismo 
• Fístula arteriovenosa ‘sopros arteriais’ 
 
Percussão: 
• Delimitação de vísceras 
• Sensibilidade 
• Espaço de Traube (deve estar livre) 
• Ascite 
 
Palpação superficial: 
• Sensibilidade 
• Turgor e elasticidade da pele 
• Tensão da parede abdominal 
 
Palpação profunda: 
• Anel umbilical, coto e cicatriz umbilical 
• Diástase dos músculos reto-abdominais 
• Sensibilidade 
• Fígado, baço, massas, lojas renais, rins 
 
GENITÁLIA: 
Inspeção: 
• Implantação da uretra 
• Coloração 
• Secreções 
• Lesões de pele / assadura 
• Pelos 
 
Palpação: 
• Pulso femoral 
• Linfonodos inguinais 
• Genitália 
• Testículos 
 
REGIÃO ANORRETAL: 
Inspeção: 
• Coloração 
• Secreção 
• Tumorações, fissuras, prolapso retal 
• Lesões de pele 
• Nádegas: forma 
 
Palpação: 
• Tumorações 
• Perfuração anal 
• Fosseta anal 
• Cicatrização 
 
LOCOMOTOR: 
Inspeção: 
• Articulações: aumento de tamanho, 
simetria, coloração 
• Curvaturas da coluna (escoliose, cifose e 
lordose), joelhos (geno valgo ou varo) e 
pés 
• Musculatura: simetria 
• Movimentos da cintura e dos membros 
• Anormais: coreia, tremores, 
fasciculações, mioclonia 
 
Palpação: 
• Articulações: temperatura, edema, 
mobilidade, crepitação, dor, tamanho 
• Musculatura: trofismo, tônus, força 
muscular 
• Manobra de Ortolani - avaliar displasia ou 
luxação do quadril 
 
 
 
EXTREMIDADES (MEMBROS 
SUPERIORES E INFERIORES): 
Inspeção e palpação: 
• Perfusão 
• Pulsos centrais e periféricos 
• Edema 
 
SISTEMA NERVOSO CENTRAL: 
• Função cerebelar: coordenação, 
equilíbrio, marcha 
• Nervos cranianos 
• Função motora: postura, tônus, força 
muscular, simetria e paralisias 
• Reflexos 
• Observar comportamento e interação 
 
Obs: Não há necessidade de realizar um exame 
neurológico completo de rotina, especialmente 
quando não existem queixas diretamente 
relacionadas. 
 
• Pesquisa de reflexos primitivos: 
o Preensão palmar: (até 4-6meses) 
o Preensão plantar (até 15 meses) 
o Reflexo de Monro (até 5 meses) 
o Reflexo tônico cervical (até 3º mês) 
o Marcha reflexa (até 1-2 meses) 
o Reflexo da busca ou voracidade (até 4 
meses) 
o Reflexo cutâneo plantar (até 18 
meses) 
 
Referências: 
1. LIMA, E.J.F; SOUZA, M.F.T.de; BRITO, 
R.C.C.M. de. PEDIATRIA AMBULATORIAL. 
. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Medbook, 2017. 
2. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de 
Pediatria, 4ª edição, Barueri, SP: Manole,2017. 
3. FONSECA, C. R. B. ; FERNANDES, T. F. ; 
DOMINGUES, N. T. Puericultura Passo a 
Passo. 1. ed. São Paulo: Atheneu, 2018. v. 1. 
176p 
4. BRASIL. Ministério da Saúde 
. Caderneta de saúde da criança. 12 ed. Brasília: 
Ministério da Saúde, 2018.