ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL

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ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL
EVIDENCIAR AS SÍNDROMES CONTEMPLADAS NO QUADRO CLÍNICO, BEM COMO DESTACAR OS DIAGNÓSTICOS MAIS PROVÁVEIS, INCLUINDO O NUTRICIONAL QUANDO PERTINENTE
O paciente apresentava sintomas presentes nas seguintes síndromes: síndrome da dor epigástrica, síndrome da insuficiência cardíaca crônica, síndrome aórtica aguda, síndrome da insuficiência cardíaca por conta do histórico de hipertensão e do IAM com supradesnivelamento de ST sofrido pelo paciente (A HA pode causar ou estar relacionada a várias manifestações cardíacas, dentre as quais a hipertrofia ventricular esquerda - HVE) e síndrome álgica com causas que precisam ser esclarecidas por apresentar “epigastralgia intensa”. O quadro clínico do paciente indica o diagnóstico mais provável como: Aneurisma da aorta abdominal
DESTACAR OS DADOS DA ANAMNESE E DO EXAME FÍSICO QUE SUGEREM OS DIAGNÓSTICOS
- fácies de dor intensa
- frequência respiratória (FR): 24cpm
- frequência cardíaca (FC): 104 bpm
- tensão arterial (TA):
 - membro superior direito 116/61 mmHg
 - membro superior esquerdo 118/58 mmHg
 - membro inferior direito 50/34 mmHg 
 - membro inferior esquerdo 43/20 mmHg
-O abdómen era livre, depressível, doloroso à palpação profunda no epigastro, com massa pulsátil visível a nível do epigastro/região periumbilical, com sopro de elevada intensidade à auscultação e com frémito
-Apresentava pulsos femoral e popliteo pouco amplos à direita e não palpáveis à esquerda
-Pulsos pediosos não palpáveis
-Cianose e diminuição da temperatura das extremidades inferiores, com dor à palpação.
CORRELACIONAR A SINTOMATOLOGIA COM A FISIOPATOLOGIA
Alguns eventos caracterizam a fisiopatologia do AAA. Destruição do colágeno e da elastina da camada média e adventícia, destruição de células musculares lisas na camada média, neovascularização, e infiltração da parede da artéria por macrófagos e linfócitos. 
O acúmulo de placas de gordura é um fator importante para o desenvolvimento do aneurisma de aorta, principalmente em casos de aneurismas de aorta abdominal, pois quando o colesterol aumenta ocorre a deposição de gordura dentro do vaso sanguíneo, nesse caso específico na artéria aorta, gerando um processo inflamatório crônico na parede vascular e elevadas possibilidades de desenvolvimento de uma necrose gordurosa na extensão do endotélio vascular. A aterosclerose no endotélio, desencadeia uma inflamação crônica que faz com que as células musculares lisas se desloquem da túnica média para a intima, também desencadeia a ativação de macrófagos. Os macrófagos começam a fagocitar as partículas de lipoproteínas, formando as células espumosas e gerando um deslocamento de células musculares lisas, lipídios extracelulares e deposição de colágeno, desenvolvendo um ateroma fibroso, diversas vezes acometido com uma calcificação distrófica, ocasionando a morte das células musculares lisas, por este motivo acontece a dilatação da parede vascular e consequentemente o aneurisma. O acumulo de gordura, a calcificação e trombo poderão gerar o processo tanto de dilatação da parede da aorta como também a obstrução da luz do vaso. Quando o aneurisma ultrapassa os 5 cm pode acontecer um aumento na atividade da enzima elastolitica MMP-9 de cerca de três vezes, também degradação da elastina e redução do seu teor.
Quando sintomáticos se manifestam como conseqüência vascular ou efeito de massa local. As conseqüências são: a regurgitação aórtica devido dilatação do anel aórtico, geralmente, associado com IC secundária; a isquemia miocárdica ou o infarto devido à compressão das artérias coronárias por alargamento do seio de Valsalva; a rotura de aneurisma de seio de Valsalva no lado direito levando a um sopro contínuo e a IC; e o tromboembolismo levando a acidente vascular cerebral, isquemia de membros inferiores, infarto renal ou isquemia mesentérica. Sendo uma patologia que pode ou não apresentar sintomas e no caso de evolução e ruptura, em sua grande maioria a mesma evolui a óbito.
APRESENTAR POSSÍVEIS ETIOLOGIAS E CORRELACIONÁ-LAS COM O QUADRO CLÍNICO
O aneurisma aórtico abdominal tem um maior acometimento em homens do que em mulheres, principalmente após os 55 anos. Normalmente são assintomáticos, porém se apresentar dor lombar e/ou sensação de massa pulsátil na região abdominal, se for aneurisma abdominal, o aneurisma já está muito dilatado ou próximo a ruptura
Os aneurismas de aorta abdominal são resultado de um processo multifatorial, que leva a degradação da matriz proteica. Algumas evidencias mostram que as proteínas estruturais: elastina e colágeno, são degradadas pela ação de metalo-proteinases, sendo estas a macrófago elastase, gelatinase e matrilisina, contribuindo, assim, no desenvolvimento do aneurisma aórtico. De acordo com os estudos a aterosclerose ainda é um fator bem relacionado ao desenvolvimento de AAA. Além disso, uma dieta aterogênica produz afilamento da camada média das artérias. Por conseguinte, as proteases catepsinas S e K quebram as fibras de elastinas atuando como elastase, corroborando para uma inflamação e posteriormente a calcificação vascular.
Pode haver várias fisiopatologias associadas ao aneurisma aórtico, esses mecanismos fisiopatológicos são responsáveis pela progressão da doença, seu surgimento está geralmente relacionado a dois fatores ou mais, dificilmente será apenas um fator. Os fatores predisponentes incluem: hipertensão (o paciente apresenta histórico de hipertensão), tabagismo, sexo (masculino), cardiopatia (antecedentes de cardiopatias - infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST), idade (acima de 55 anos), diabetes mellitus tipo 2 e os fatores epigenéticos
CORRELACIONAR OS ACHADOS DOS EXAMES COMPLEMENTARES COM O QUADRO DESCRITO
 O resultado do teste de Dímero-D >500 ng/ml pode estar associado ao quadro de Coagulação Intravascular Disseminada (CID) e com a trombose aórtica. O coágulo é normalmente formado em grandes vasos profundas da perna, coxa, pelve ou abdômen, obstruindo a passagem e comprometendo o fluxo sanguíneo local. A obstrução promovida pela trombose aumenta a resistência vascular, sobrecarregando o ventrículo esquerdo, que busca compensação elevando a frequência cardíaca e dilatando o coração (hipertrofia do VE). 
O tempo de Protrombina (TP) do paciente está alto (19,9 segundos) > 14 segundos, indicativo de problemas de coagulação.
O exame de Desidrogenase Láctica (LDH) > 246 UI/L mostrou-se elevado, indicando lesão em órgãos ou tecidos podendo estar relacionado com os problemas cardíacos do paciente, podendo indicar um quadro de infarto.
O paciente apresenta creatinina (1,76 mg/dl) > 1,6 mg/dl e ureia ureia 143 (mg/dL) > 40 mg/dl, referência de função renal diminuída podendo estar relacionado com uma hipoperfusão devido a insuficiência cardíaca.
Além disso, o nível de potássio está elevado (5,6 mmol/L) >5,5 mmol/L, A causa mais comum de hipercalemia é a insuficiência renal crônica
O ecocardiograma transtorácico mostrava hipertrofia ligeira do ventrículo esquerdo, nesse sentido, a hipertrofia pode estar relacionada com HA, uma vez que ela pode causar ou estar relacionada a várias manifestações cardíacas, dentre as quais a hipertrofia ventricular esquerda (HVE), a insuficiência cardíaca (IC), as arritmias cardíacas e doença isquêmica miocárdica. Além disso, na presença de HVE, a mortalidade por doença cardiovascular é aumentada em oito vezes
A tomografia Computorizada (TC) toraco-abdomino-pélvica revelou aneurisma (com trombo mural) da aorta abdominal, infra-renal, com maior diâmetro de cerca de 7 cm e aparente rotura com comunicação para a veia cava inferior. Nesse sentido, a principal intercorrência do aneurisma de aorta é a rotura. Ocorre 60% de mortalidade antes do atendimento médico e 50% no ato cirúrgico, e o risco de rotura aumenta com o tamanho do aneurisma. Portanto, fica claro que as chances de sobrevivência do paciente eram menores que 20%, porém houve agravamento do quadro e, consequentemente, o óbito.
IDENTIFICAR OS EXAMES COMPLEMENTARES E DESCREVER A IMPORTÂNCIA DESSES PARA OESCLARECIMENTO DIAGNÓSTICO
O dímero-D é liberado por ocorrência de um processo de degradação do coágulo durante a digestão da fibrina pela plasmina. Dessa forma, em situações de produções anormais de coágulo, o dímero-D atua como marcador e pode ser quantificado auxiliando no diagnóstico de doenças relacionadas à coagulação sanguínea. Coágulos sanguíneos formados no organismo também são conhecidos como tromboembolismo venoso (TEV). Os valores de referência são acima de 500 ng/ml para ser um diagnóstico positivo para eventos tromboembolíticos.
O LACTATO DESIDROGENASE (LDH) é uma enzima encontrada em grande parte dos tecidos, dessa forma o aumento do LDH pode ser um sinal de lesão em órgãos ou tecidos, já que essa lesão libera o LDH de dentro das células na corrente sanguínea. Nesse sentido, o Exame LDH é recomendado para avaliar o nível dessa enzima no sangue para a investigação de destruição ou de dano a células e tecidos. 
O tempo de protrombina é um teste que avalia a via extrínseca e a via comum, isto é, os fatores VII, X, V, II e o fibrinogênio. Assim, o tempo de protrombina aumentará em situações de deficiência de fibrinogênio. Ou seja, avalia a capacidade de coagulação do sangue e o tempo necessário para que uma hemorragia cesse
O ecocardiograma transtorácico, é um teste que avalia a estrutura do coração, assim como os movimentos realizados pelo órgão e do fluxo sanguíneo, além de mostrar, com o uso de cores, os fluxos do coração do paciente. Ele detecta uma extensa variedade de doenças, como doenças do pericárdio, da aorta.
A tomografia Computorizada (TC) é um exame de grande especificidade, evidenciando os diâmetros do aneurisma com sensível precisão, o qual identifica as origens das artérias renais e vasos mesentéricos, avaliando as paredes do aneurisma, sendo por isso, importante no diagnóstico daqueles com características inflamatórias. É um exame mais caro e não é isento de radiações ionizantes e necessita, por vezes, da utilização de contrastes endovenosos nefrotóxicos. Por melhor determinar o tamanho e a morfologia do aneurisma, é parte importante do exame pré-operatório, indicando, inclusive, se há rotura da aorta
IDENTIFICAR E DESCREVER OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Tendo em vista o quadro clínico do paciente, o diagnóstico diferencial é um pseudoaneurisma. Nesse sentido, de acordo com Eduardo Keller Saadi, em artigo para Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul, aneurisma verdadeiro é uma dilatação localizada da parede da aorta que envolve as 3 camadas: íntima, média e adventícia. Um pseudoaneurisma é um hematoma tenso, pulsátil e expansivo. Também denominado "aneurisma traumático", surge quando as três camadas da artéria laceram ou rompem, determinando extravasamento do fluxo sanguíneo, sem interrupção deste no interior do vaso. Os tecidos vizinhos contêm o hematoma, formando da periferia uma pseudocápsula. A sua contínua expansão pode provocar complicações por compressão e processo inflamatório de estruturas vizinhas (veias, órgãos ocos e nervos) e, enfim, rompimento do pseudoaneurisma, hemorragia severa, choque hipovolêmico e morte.
ESQUEMATIZAR OS TRATAMENTOS
o paciente deve ser imediatamente encaminhado para realização de angioplastia primária, sinônimo de intervenção coronária percutânea primária. Sendo assim, é o tratamento não cirúrgico das obstruções das artérias coronárias por meio de cateter balão, com o objetivo de aumentar o fluxo de sangue para o coração. A realização desse procedimento se dá da seguinte maneira: da mesma forma que o cateterismo cardíaco, cateteres (finos tubos de plástico) são inseridos pela perna ou braço e guiados até o coração. Identificado o local da obstrução é inserido um fio guia na artéria coronária que é locado distalmente (posteriormente) à obstrução. Um pequeno balão é guiado até o local da obstrução, progressivamente insuflado, comprimindo a placa contra a parede do vaso e aliviando a obstrução, que deve ter sido a responsável pelo infarto de parede inferior com provável etiologia isquêmica.
Entretanto, este procedimento pode apresentar recolhimento elástico do vaso, determinando nova obstrução no local, pois o balão não é capaz de suportar essa compressão elástica da artéria. Desse modo, tendo em vista que o paciente teve ocorrência de episódio indicativo do insucesso da Intervenção Coronária Percutânea, deve-se prosseguir para nova operação, porém, agora após a desobstrução da artéria coronária, por meio da angioplastia com balão, procede-se ao implante de uma prótese endovascular (para ser utilizada no interior dos vasos) conhecida como ‘stent’ - pequeno tubo de metal, semelhante a um pequeníssimo bobe de cabelo, usado para manter a artéria aberta.
Atualmente existem dois tipos de stents: os convencionais e os farmacológicos ou recobertos com drogas. Os stents convencionais podem acarretar um processo cicatricial exacerbado que leva a estenose (reobstrução) do vaso em 10 a 20% dos casos. Os stents farmacológicos surgiram para evitar esse processo cicatricial, que são constituídos do mesmo material metálico acrescido de um medicamento de liberação lenta no local de implante, reduzindo-se o processo de cicatrização e evitando-se a reestenose. Nesse sentido, há necessidade do uso prolongado de aspirina (antiagregante plaquetário) e clopidogrel (antiagregante plaquetário também) nos pacientes que recebem stents farmacológicos pelo pequeno risco de trombose (formação de coágulos no interior do stent).
Considerando que o paciente já se encontra estabilizado por inserção do stent, deve-se avançar para a tentativa de resolução do aneurisma da aorta abdominal (AAA). Considerando os importantes achados no exame físico, foi necessária a efetuação de exame complementar de imagem (TC toraco-abdomino-pélvica sem e com contraste endovenoso), a qual revelou aneurisma (com trombo mural) da aorta abdominal, infra-renal, com maior diâmetro de cerca de 7 cm e aparente ruptura com comunicação para a veia cava inferior.
De acordo com o protocolo fornecido pela Diretriz Brasileira para o tratamento do Aneurisma de Aorta Abdominal, AAAs com diâmetro ≥ 5,4 cm, o do paciente em questão exige intervenção cirúrgica, que pode ser feita em duas modalidades: cirurgia aberta ou endovascular. A cirurgia aberta é considerada uma cirurgia de grande porte e alto risco para complicações cardiovasculares, assim, a cirurgia endovascular, se a anatomia for favorável, é preferível. O tratamento endovascular do AAA é uma forma de tratamento para o aneurisma de aorta abdominal que é menos invasiva do que a cirurgia aberta. O tratamento endovascular usa uma endoprótese para reforçar a parede da aorta e para ajudar a impedir que a área lesionada se rompa. O procedimento consiste na punção da artéria femoral em região inguinal, acesso ao aneurisma através de um fio guia e liberação da endoprótese no interior da aorta, no local do aneurisma. 
Após o procedimento cirúrgico endovascular e recuperação do paciente, segue-se para as orientações acerca da mudança do estilo de vida. Em consonância com a plataforma PEBMED, o tratamento clínico é destinado à correção dos fatores de risco para aterosclerose, sendo o mais importante a interrupção do tabagismo, pois dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos mostram que 25% dos casos de infarto agudo do miocárdio e quase metade dos derrames cerebrais estão associados ao uso do tabaco. Além disso, para melhorar a condição de claudicação intermitente, exercícios físicos podem ser indicados, pois uma revisão sistemática da Cochrane mostra que os programas de exercício físico parecem melhorar a distância máxima da caminhada para as pessoas que apresentam esse quadro e que possam ser consideradas aptas para a prática de exercício físico
DESCREVER A PREVENÇÃO, EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
Para reduzir o risco de desenvolver aneurismas de aorta abdominal, é imprescindível manter uma dieta saudável, praticar exercícios, não fumar e controle do estresse. A prevenção inclui também o controledo colesterol, da pressão arterial e da glicemia. Porém quem possui um ou mais fatores de risco deve procurar um tratamento mais específico. Em pacientes assintomáticos, aneurismas menores do que 5 cm são monitorados com ultrassonografia regular para acompanhar seu crescimento, nesse período, pode ser recomendado o uso de medicamentos, como estatinas e ácido acetilsalicílico, e controle rigoroso da pressão arterial.
Além disso, idade acima de 80 anos tem sido considerada como um fator de maior preocupação nos pacientes operados por AAA, pois acarreta uma taxa de mortalidade em torno de 7 a 10%. No entanto, esses índices podem variar de 11 a 33%, quando a cirurgia for realizada num aneurisma em expansão e variando de 36 a 91% na vigência de ruptura. As complicações estão relacionadas a fatores tais como o sangramento transoperatório, as repercussões do aumento de pós-carga, o tempo de isquemia visceral, lesão de isquemia e reperfusão, a alterações do equilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico. A sobrevida dos doentes submetidos à correção do AAA varia de acordo com a ruptura ou integridade do aneurisma e depende de fatores associados como doença cardíaca, outras doenças vasculares periféricas, doença cerebrovascular, câncer, tabagismo, hipertensão arterial, diabetes, insuficiência renal crônica e idade avançada