PBL20420-20SÍNDROME20DE20BROWN20SEQUARD20-20Objetivos

Prévia do material em texto

Universidade Federal do Pará - Instituto de Ciências Biológicas
Monitoria de Neurofisiologia I
Coordenadores: Hofman Eduardo e Tainá Quintella
Professora: Prof. Dra. Juliana Cassoli
PBL 4: SÍNDROME DE BROWN-SEQUARD
Objetivos:
1. Compreender o sistema somestésico (vias de dor, de temperatura e de propriocepção);
2. Compreender as organizações funcionais das percepções somestésicas; as vias; e os tratos existentes e suas funções, relacionando com cada caso clínico apresentado;
3. Compreender a fisiopatologia da síndrome relacionando-a com a sintomatologia apresentada em cada caso, explicando, ainda, a relação do aparecimento do sinal de Babinski com os achados fisiopatológicos do caso;
4. Discorrer sobre as sequelas motoras da síndrome e como elas irão interferir na qualidade de vida do paciente;
5. Relatar e compreender os possíveis tratamentos de cada caso.
RESUMO:
Lesões da medula espinhal causadas por facadas são raras, mas constituem até 10% das lesões espinhais penetrantes.
São apresentados três casos de traumatismo raquimedular por arma branca, duas mulheres e um homem que recebeu ataques com facas na altura das costas. Uma lesão foi no nível torácico e duas no nível cervical. Eles eram lesões da medula espinhal incompletas e receberam tratamento conservador. A evolução foi boa em dois pacientes e ruim em um, que necessitou de ventilação mecânica retardada e agravou o déficit motor (quadriparesia a praticamente tetraplegia). Com base nesses casos, os autores fazem uma revisão do assunto e propõem um esquema de manejo diagnóstico e terapêutico para lesões penetrantes da medula espinhal não causadas por armas de fogo.
Palavra-chave: trauma penetrante da medula espinhal; Síndrome de Brown-Séquard; arma branca
Introdução
As lesões medulares penetrantes não causadas por arma de fogo (LMP) têm baixa frequência, constituindo cerca de 10% de todas as lesões medulares penetrantes. Ocorrem principalmente em indivíduos jovens e do sexo masculino, em ambiente de agressões.
Esse tipo de lesão produz alto grau de morbidade e sequelas, dada sua baixa incidência, cada neurocirurgião tem relativamente pouca experiência em seu manejo.
Por esse motivo, a solicitação de estudos paraclínicos e o comportamento a ser adotado com esse tipo de paciente são difíceis de padronizar.
Os autores apresentam três casos de lesão medular penetrante e propõem um esquema diagnóstico e terapêutico para seu manejo.
Casos Clínicos
São duas mulheres e um homem entre 21 e 49 anos, que sofreram feridas penetrantes durante as agressões. Duas lesões ocorreram no nível cervical e uma no nível torácico.
Caso 1
Paciente do sexo masculino, 49 anos. Ele foi trazido ao nosso serviço após receber um ataque nas costas durante o qual apresentou uma lesão cerebral com amnésia do episódio. Ao recuperar a consciência, ele notou um déficit motor na metade esquerda do corpo.
Na admissão, o paciente estava lúcido, Glasgow Score (GCS) 15. Ele tinha várias lesões curtas e contundentes, destacando-se uma no nível cervical posterior esquerdo, por onde sai o líquido cefalorraquidiano (LCR). Foi realizada sutura primária da lesão. Neurologicamente, destaca-se a síndrome de Brown-Séquard (SBS) devido à hemiplegia esquerda com sinal de Babinski, diminuição da sensibilidade termoalgésica na metade direita do corpo com nível sensorial no tronco ao nível de C5 e anestesia à esquerda metade do corpo. Não houve comprometimento do esfíncter. Ele associou uma síndrome de Claude Bernard Horner à esquerda.
A avaliação para clínica incluiu tomografia axial computadorizada (TC) de crânio que evidenciou escasso pneumocefalia sem outras lesões, ressonância magnética (RM) da coluna cervical mostrou alteração do sinal do corpo vertebral C6 em seu setor posterior, sem alterações em o sinal espinhal.
Optou-se pelo tratamento conservador, uma vez que não foram observadas lesões hemorrágicas ou fragmentos ósseos comprimindo a medula.
A evolução do paciente foi favorável, persistindo com leve hemiparesia esquerda que, 6 meses após o episódio, permitiu-lhe vaguear.
Caso 2
Mulher de 21 anos. Em situação de violência doméstica, sofre ataque com faca na região cervical posterior, após o qual instala perda de força em todos os 4 membros.
Na admissão foi confirmado o GCS 15. Neurologicamente apresentava síndrome medular incompleta por quadriparesia moderada a predominantemente distal.
Uma tomografia computadorizada da coluna cervical revelou uma fratura levemente deslocada da lâmina C4 direita, mas sem compressão medular significativa.
A avaliação por imagem foi finalizada com ressonância magnética da coluna cervical evidenciando lesão da lâmina e alteração do sinal da coluna vertebral em nível C4-C5, com hiperintensidade espinhal (contusão) em sequência T2.
Foi realizada sutura direta da ferida cervical e o tratamento neurocirúrgico não foi considerado, pois não foram detectados hematomas ou estilhaços ósseos com compressão da coluna vertebral.
A evolução posterior foi pobre, pois em período diferido (horas após a internação) apresentou agravamento da síndrome motora, necessitou de assistência respiratória mecânica (ARM) e foi internado em centro de tratamento intensivo. A evolução posterior é desconhecida.
Caso 3
Paciente do sexo feminino, 38 anos. Ele sofre um ferimento por arma branca nas costas (tesoura), causando perda de força no membro inferior esquerdo.
Na admissão foi encontrado GCS 15. Hemopneumotórax esquerdo com necessidade de colocação de dreno. Neurologicamente, apresentava plegia de membro inferior esquerdo, com abolição dos reflexos tendinosos, sem comprometer a sensibilidade.
Foi realizada tomografia computadorizada de tórax e coluna torácica que revelou fratura da lâmina de T3 esquerda (Figura 1) e a avaliação foi finalizada com ressonância magnética de coluna dorsal (Figura 2) que revelou alteração do sinal hemimedular esquerdo em Nível T2 -T3. Optou-se pelo tratamento conservador, com fechamento simples da ferida dorsal.
A evolução foi boa com o tratamento de reabilitação, conseguindo uma melhoria nas forças que lhe permitiam andar sem ajuda 3 meses após o incidente.
Discussão
Lesões penetrantes não causadas por armas de fogo ao nível da medula espinhal são muito raras e constituem menos de 10% das lesões espinhais penetrantes 1,2,3).
As séries com maior número de pacientes vêm da África do Sul (450 pacientes), mas em geral as publicações consistem em relatos de um ou poucos casos 4-15. A alta incidência dessas lesões em países como a África do Sul se deve a questões econômicas e culturais, embora em outros países esse tipo de lesão ocorra por haver forte legislação e controle sobre o acesso a armas de fogo 9,12).
Os objetos que podem produzir este tipo de lesão são muito variados: facas, fragmentos de vidro ou madeira, chaves de fenda, etc. 4,6,9,11,12,16-18. Na África do Sul, são comuns os ferimentos causados ​​por um tipo de faca curva chamada "panga", usada por trabalhadores da cana.
As circunstâncias em que ocorrem essas lesões costumam ser agressões, menos frequentemente acidentes e, menos ainda, tentativas de auto-eliminação 19).
Nas agressões, na maioria das vezes os ataques são por trás, com poucos casos publicados deste tipo de lesão com entrada no canal vertebral pela frente, pela região ântero-lateral do pescoço ou região transabdominal 3,15,19,20). Em todos os nossos casos, os ataques foram por trás.
Isso tem várias explicações:
1) a coluna vertebral é composta pelos corpos vertebrais anteriores, que formam uma barreira protetora contra as agressões. Uma lesão da medula espinhal pode ocorrer se um objeto entrar através de um disco intervertebral, o que é improvável, mas possível.
2) na região ventral, a coluna vertebral está relacionada a múltiplas estruturas viscerais e principalmente vasculares. Portanto, uma ferida penetrante que atinge a coluna vertebral tem grande chance de produzir lesões vasculares que causam a morte antes mesmo de chegar ao diagnóstico de lesão medular, principalmente no nível cervical.
3) o músculo dorsal e os planosósseos são claramente menos espessos, então a penetração da medula espinhal a partir deste ponto é muito mais viável.
A apresentação clínica da LMP é variada e sua gravidade depende da altura da lesão e também de sua extensão transversal. São mais frequentes ao nível torácico (64%) e cervical (30%); ao nível da dobradiça toraco-lombar são muito menos frequentes 21).
Em geral, é observada uma síndrome de secção medular incompleta, caracteristicamente uma síndrome de hemissecção espinhal (síndrome de Brown-Séquard (SBS). Também é comum que SBS associe sintomas de comprometimento parcial da hemimedula contralateral, que é chamada de SBS "mais" . Cerca de 80% dos pacientes relatados na literatura apresentam SBS ou SBS plus, enquanto 20% apresentam síndrome medular completa 7,12,22).
Embora a lesão geralmente seja explicada pelo impacto direto da arma, por fragmentos ósseos deslocados ou por contusão espinhal, pode haver lesão medular por infarto espinhal se houver lesão, por exemplo, a artéria radicular de Adamkiewicz 1).
Levando em consideração o nível da lesão, aquelas localizadas na região cervical alta são mais graves, pois em C4 ou acima podem causar insuficiência respiratória, o que ocorreu em nosso segundo caso. Embora existam alguns casos descritos na literatura de lesões na altura de C4 7,2,15, nenhum deles descreve insuficiência respiratória associada. Como as lesões geralmente são hemimedulares, a presença de hemidiafragma funcionante explicaria a ausência de insuficiência respiratória. Talvez a causa da depressão respiratória em nosso paciente seja devido ao aumento da área lesada secundária a edema espinhal ou isquemia.
Nas lesões cervicais, pode-se observar a síndrome de Claude Bernard Horner, como no primeiro caso, que se deve a lesão da via simpática na medula espinhal 5,22).
Lesões na junção crânio-cervical são muito raras 5,18). Segundo Elgamal et al 18), nesses casos a entrada da arma ocorre por um corredor formado pelas escamas occipital e mastoide de um lado e o arco posterior de C1 do outro, o que faz com que a arma bata contra o occipital. direcionado para o canal medular. Lesões nesta topografia estão associadas a alta mortalidade.
No nível dorsal, onde as lâminas costumam ser sobremontadas, é mais comum associar a fratura ao deslocamento de fragmentos ósseos em direção ao canal associado à lesão medular (como aconteceu no terceiro caso) 9). Nestes casos, a lesão seria decorrente de contusão espinhal e não de laceração direta pelo objeto penetrante.
As lesões lombares são menos frequentes e geralmente apresentam melhor prognóstico, visto que a lesão polirradicular é mais provável do que a medular. Isso ocorre porque a própria medula ocupa menos de 20% do canal medular. Na série de Peacock e cols. 12, apenas 10% dos pacientes com lesão lombar apresentavam lesão neurológica completa, contra 24% quando as lesões eram dorsais. Em parte, isso é explicado pela mobilidade das raízes dentro de um canal relativamente largo, o que reduz a chance de lesão radicular.
O dano neurológico é geralmente imediato (lesão primária) e totalmente constituído desde o início do quadro, como aconteceu em nossos casos 1 e 3.
Deterioração neurológica tardia foi descrita em pacientes assintomáticos ou agravamento tardio em pacientes com sintomas prévios 1,23. Este agravamento secundário pode ocorrer horas, dias ou até meses após a lesão inicial e seus mecanismos são diferentes 24,25). As causas de uma deterioração que ocorre horas após a lesão são geralmente devidas a isquemia espinhal devido a lesão vascular primária ou secundária (devido à compressão devido a fragmentos ósseos ou devido a edema espinhal) 23. Se o agravamento é após vários dias, é muito provavelmente devido a uma complicação infecciosa 9,26).
Para explicar o agravamento secundário adicional, sugere-se que a presença de fragmentos metálicos retidos ou um processo infeccioso pode causar uma medula adquirida amarrada. Isso favoreceria o microtrauma ou o comprometimento vascular secundário 1,24,25,27. Corpos estranhos retidos nesses casos causam reação inflamatória e fibrótica com fibrose epidural e aracnoidite, levando à compressão da coluna vertebral com aparecimento de sintomas ou agravamento dos já existentes. Por exemplo, Kulkarni e cols. 1 e Singhal e cols. 28 citam casos de deterioração neurológica tardia (4 semanas e 8 meses, respectivamente) com melhora após a remoção de fragmentos metálicos retidos.
Como complicação associada a qualquer lesão penetrante, pode ocorrer fístula liquórica, como aconteceu em nosso primeiro caso 8,9,12,13,20,23,29 Este paciente também associou um pneumocefalia sem fratura de crânio, pelo que sugerimos que a entrada de ar no crânio foi secundária à lesão dural. Isso é visto com pouca frequência na literatura analisada 30,31.
A presença de fístula liquórica ocorre em 3 a 4% dos casos 9,12). A baixa frequência de fístulas se deve ao trajeto do objeto agressor, que geralmente é oblíquo e, portanto, relativamente longo. Da mesma forma, os tecidos peri-espinhais tendem a fechar a lacuna e muitas vezes não há fístula visível, mas há acúmulo de LCR nos planos muscular e subcutâneo (fístula contida). Em um de nossos casos, foi apresentada uma fístula que foi resolvida com sutura direta da ferida.
Em relação aos estudos paraclínicos, a imagem do setor espinhal afetado deve ser solicitada, mas o trajeto do objeto agressor também deve ser estudado para descartar outras lesões associadas. Isso é necessário, pois já foi descrita a associação de lesão medular com lesão de esôfago, via aérea ou artéria vertebral, pneumotórax (presente em nosso terceiro caso), lesões cardíacas e aórticas, além de vísceras abdominais ou retroperitoneais 3,13,28 ., 32.
Os estudos de imagem devem procurar: fraturas vertebrais, fragmentos de osso ou metal retidos no canal, hematomas intraespinhais e alterações no sinal espinhal que mostram lesão direta.
Propomos como primeiro estudo a TC, pois embora não seja o estudo de escolha para visualização do eixo medular, ela pode mostrar vestígios metálicos intracanal que contra-indicam o estudo com RM. Da mesma forma, eles podem mostrar fragmentos ósseos que comprimem a medula e justificam uma intervenção de emergência. Radiografias simples são dispensáveis ​​na maioria dos casos.
A ressonância magnética é o estudo "padrão ouro", pois mostra com excelente definição os tecidos moles, planos musculares, ligamentos, raízes, medula, assim como o conteúdo do canal vertebral. A ressonância magnética revela a trajetória da arma nos tecidos moles, que geralmente é vista como tendo um sinal alto na sequência T2 e, segundo alguns autores, é o sinal mais visualizado neste tipo de lesão 6,26,29,33 .
A contusão espinhal ou edema também é visualizado como uma imagem hiperintensa em T2 e hipointensa em T1 6,19,26,29). Nos nossos casos 2 e 3 foi evidenciada uma contusão raquidiana, que no segundo caso comprometeu toda a extensão transversa da medula espinhal e no terceiro caso apenas uma hemimédula. Nenhuma alteração do sinal da medula espinhal pode ser observada na ressonância magnética, embora haja déficit neurológico, sem que isso invalide o diagnóstico 18,29, como foi o caso do nosso primeiro caso. O ar intra-espinhal é visualizado como hipointenso em T1 33).
A ressonância magnética também possibilita o diagnóstico de lesões ligamentares ou durais 5,6. Segundo Emich e cols. 6, as sequências de subtração de gordura e STIR são as que melhor diagnosticam esse tipo de lesão.
O principal objetivo da solicitação de uma ressonância magnética urgente é descartar lesões que ocupam espaço dentro do canal, como um hematoma epidural, que, embora raro, pode exigir cirurgia. Da mesma forma, em pacientes que agravam sua condição neurológica tardia, a ressonância magnética pode mostrar processos supurativos intra-espinhais que também poderiam se beneficiar de um procedimento cirúrgico 6,26).
A ressonância magnética também tem valor prognóstico: a ausência de alterações no sinal da medula espinhal é citada como o melhor prognóstico6,28,29).
Sempre que houver suspeita de lesão vascular, o estudo deve ser concluído com uma angiotomografia (angiotomografia) ou angiografia convencional. Isso ocorre porque uma lesão vascular tem prioridade sobre uma lesão da medula espinhal no algoritmo de tratamento.
Em relação ao manejo, destacamos que o manejo inicial de um paciente com LMP deve ser o de todos os pacientes traumatizados e o “ABC” deve ser aplicado no pronto-socorro 8,9,22).
Lesões por arma branca geralmente não causam instabilidade espinhal, uma vez que a lesão osteoligamentar é menor. Em qualquer caso, é aconselhável avaliar a necessidade individual de colocar um sistema de imobilização até obter os necessários estudos de imagem correspondentes 16,34). Nos casos 2 e 3 de nossa série foram evidenciadas fraturas da lâmina sem comprometimento dos processos articulares, o que em nenhum caso comprometeu a estabilidade da coluna vertebral.
O tratamento com metilprednisolona não é indicado; Sua utilidade em feridas penetrantes não foi comprovada e pode aumentar o risco de infecção da ferida 27,35).
Assim como outros autores, recomendamos o uso de antibióticos profiláticos (cobrindo os germes da pele) e a atualização da vacina antitetânica 9,30).
Caso o paciente apresente com a arma retida, sua extração deve ser realizada no bloco cirúrgico 9,12). Isso permite controlar as fontes potenciais de sangramento e ter uma visão direta para evitar o agravamento da lesão medular. Também nos permite observar se há vazamento de LCR e solucionar qualquer outra complicação que possa surgir, fazer uma limpeza e fechamento adequados de todos os planos.
O manejo cirúrgico inicial desses pacientes, salvo o caso anterior, é controverso.
Os procedimentos cirúrgicos não são necessários na maioria dos casos. Na série de Peacock e cols. 12, de 450 pacientes, apenas 4,4% necessitaram de cirurgia. A cirurgia pode ser dividida em cirurgia aguda ou tardia.
Para cirurgia aguda, as principais indicações são:
1) Evidência de ressonância magnética de elementos compressivos na medula espinhal (fragmentos de osso, metal ou outro corpo estranho) em pacientes com lesão medular incompleta
2) hematomas extramedulares (extradurais, subdurais) caso a lesão hemorrágica tenha efeito compressivo. Esta eventualidade é rara 1,21,26,33,34).Para cirurgias tardias as indicações são:
1) deterioração neurológica tardia na presença de objetos de metal retidos
2) evidências de processos infecciosos
3) persistência da fístula liquórica, embora possa ser tratada com meios menos invasivos, como a drenagem lombar contínua.
É controverso se há ou não benefício em realizar cirurgia precoce apenas para remover corpos estranhos retidos (fragmentos de arma), independentemente da presença ou ausência de comprometimento neurológico ou evidência de compressão na ressonância magnética. Embora a maioria dos autores não indique a cirurgia nesses casos, há autores que defendem a cirurgia, que diminui o risco de infecção ou a possibilidade de deterioração neurológica tardia, com casos relatados de melhora da dor e déficit neurológico após sua extração 3,10 . No entanto, a cirurgia nesses casos pode aumentar o risco de fístula. Se houver um fragmento retido na ausência de sintomas progressivos, o risco / benefício da cirurgia deve ser avaliado levando em consideração a possibilidade de deterioração neurológica tardia e o possível risco de infecção (baixo). Se o metal for cobre ou chumbo, haveria uma maior resposta inflamatória secundária e este é outro elemento a se levar em consideração a favor da cirurgia 29).
No caso de existência de deterioração neurológica progressiva e evidência de corpo estranho retido, há consenso geral em indicar cirurgia 1,17,24,25,36).
A presença de processo infeccioso que causa deterioração neurológica é outra indicação para cirurgia tardia, com casos relatados de espondilodisquite, além de abscessos extramedulares ou intramedulares 26,31.
A possibilidade de deterioração tardia destaca a importância do acompanhamento clínico e de imagem em longo prazo e ressonância magnética urgente no caso de novos sintomas ou agravamento dos existentes.
Ao contrário de ferimentos por arma de fogo penetrantes, o prognóstico para ferimentos por arma branca é geralmente favorável com uma alta porcentagem de melhora neurológica se a lesão for incompleta, mas é muito ruim se houver uma síndrome da medula espinhal completa 3,9,12). Em nossos pacientes (casos 1 e 3) houve melhora substancial do déficit motor, persistindo aos 6 meses com déficit motor leve que não os impedia de deambular e reintegração às atividades laborais.
Conclusões
As lesões medulares por arma branca apresentam alta morbidade, mas a recuperação costuma ser melhor quando comparada às lesões por arma de fogo ou trauma contuso, uma vez que costumam ser incompletas.
Não há um estudo claramente padronizado ou protocolo de tratamento, mas propomos:
1) o manejo inicial deve ser o de todos os traumatizados diante da possibilidade de haver lesões que comprometam a via aérea, ventilação ou circulação e que requeiram atenção prioritária
2) Uma tomografia computadorizada da coluna vertebral e da região comprometida deve ser realizada inicialmente para se ter um diagnóstico inicial e descartar lesões de órgãos vizinhos, bem como angiotomografia se houver suspeita de lesão vascular
3) após descartar a presença de fragmentos metálicos, uma ressonância magnética deve ser realizada para completar a avaliação
4) corticosteroides não devem ser usados ​​e o uso de antibióticos profiláticos é uma opção
5) o tratamento inicial é clínico e, raramente, cirúrgico. Se houver vazamentos de LCR através da ferida, o tratamento inicial é o fechamento da ferida primária.
6) a indicação da cirurgia é a instabilidade (muito rara) ou a presença de elementos ósseos, metálicos ou hematomas que produzem compressão medular significativa
7) Fragmentos de metal retidos com agravamento clínico secundário, fístulas persistentes no LCR ou processos infecciosos podem exigir cirurgia retardada
8) em geral, o prognóstico desses pacientes é melhor do que o dos ferimentos por arma de fogo, devido ao maior dano causado por estes devido ao cone de cavitação.
Ressaltamos a importância da realização de um acompanhamento seriado de longo prazo diante da possibilidade de piora neurológica tardia, o que implica a realização de nova ressonância magnética para diagnosticar a complicação e definir seu tratamento.