Estrias: Causas e Tratamentos

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Dermatofuncional
· Estrias
As estrias apresentam-se como lesões atróficas lineares paralelas, sendo uma alteração que acomete tanto homens, quanto mulheres e geralmente obedecem às linhas de clivagem da pele. No início são violáceas e evoluem para nacaradas, quando se tornam esbranquiçadas. Por tratar-se de um processo de natureza estética, uma vez que não gera incapacitação física ou alteração da função cutânea, causa um profundo desagrado em alguns indivíduos, chegando a tornar-se motivo de depressão psíquica e sentimentos de baixa autoestima. Dentre os recursos com efeitos mais expressivos encontram-se diversos tratamentos como: corrente galvânica, microdermoabrasão e peelings químicos. 
Na galvanização utiliza-se a corrente galvânica com o intuito de gerar um processo inflamatório intenso na trama acometida pela estria, busca-se uma regeneração da mesma proporcionando por sua vez um retorno da sensibilidade fina. 
A microdermoabrasão é um método não invasivo, não cirúrgico, não requer a utilização de anestesia e, não possui efeitos colaterais e nem contraindicações. Trata-se de um procedimento de leve desgaste da pele, com finalidade de causar uma remodelação da derme. 
Já os tratamentos com peelings químicos, propiciam uma descamação controlada da epiderme e derme com a finalidade de revitalização. 
Conceito
O termo estria foi dito pela primeira vez em 1889. As estriações atróficas, striae distensae ou popularm como um processo degenerativo cutâneo, sendo este benigno e que variam a cor conforme a fase evolutiva. Trata-se de uma atrofia tegumentar adquirida que possui diversas nomenclaturas, variam conforme idiomas, possíveis etiologias e, aspecto da pele macroscopicamente analisados. Clinicamente, caracterizam-se pela morfologia, em geral linear, atrófica e superficial e, eventualmente, franzida discretamente, com mínimas rugas transversas ao seu maior eixo que somem quando tracionadas. Quando comparadas com uma pele normal possuem redução significativa de fibrilina, colágeno e elastina podendo apresentar-se rubras ou esbranquiçadas, sendo de início avermelhadas e após um período que varia entre 4 a 18 meses, tornam-se nacaradas. A coloração depende da associação do componente microvascular e do tamanho e atividade dos melanócitos. Em pacientes de fototipo mais alto, as estrias recentes costumam ser hipercrômicas. 
Classificaçao
São classificadas como: iniciais, com aspecto inflamatório e tonalidade rosada da epiderme, uma vez que é causada pela distensão intensa das fibras elásticas. Desta forma, pode-se assim visualizar, por nitidez, uma excessiva circulação capilar da derme subpapilar. 
Há também as atróficas, que possuem aspecto cicatricial, linha flácida no centro e hipocrômica. As fibras elásticas estão entrelaçadas e algumas se apresentam rompidas. A estrutura do colágeno está desordenada e os anexos da pele encontram-se conservados. 
Já as nacaradas apresentam flacidez central e são revestidas por epitélio pregueado no qual ocorrem falhas dos pelos, na secreção sudorípara e sebácea. As fibras elásticas estão na maioria rompidas e as lesões evoluem para fibrose. 
As estrias nada mais são do que um tipo de sintoma apresentado pela pele em estado de atrofia, que pode ser causado pela redução da atividade dos fibroblastos na produção de matriz extracelular de boa qualidade e na ruptura de fibras já existentes. Outro importante motivo pelo qual surgem está relacionado com a desidratação cutânea, pois os tipos de pele mais secos possuem maior predisposição para o surgimento das estrias. 
Fatores de risco
Sendo frequentemente encontradas em indivíduos obesos, durante a gestação (com ênfase no último trimestre), nas síndromes de Marfan e de Cushing, com uso sistêmico ou tópico de esteróides (cortisona ou ACTH), nos tumores da suprarrenal, infecções agudas e debilitantes (febre tifóide, intertrigo inguinal, febre reumática, tuberculose, AIDS e lúpus), com atividades enérgicas (musculação), estresse e em outras situações. 
As lesões apresentam perda da elasticidade e da compactação, mas são histologicamente diferenciadas de lesões senis ou cicatrizes, porque nelas os fibroblastos se apresentam de forma estrelada e nas atróficas a forma dos fibroblastos predominante é a globular. Por isso, são alterações histológicas completamente diferentes, não podendo ser comparada com nenhuma outra lesão dérmica. 
ETIOLOGIA
Há o conhecimento de três teorias, nas quais se encontram bastante controvérsia, tais como:
1. Teoria mecânica 
Provam-se através de fatos, sejam estes isolados ou não, que seriam as alterações das forças de tensão que agem sobre a pele, então denominadas striae distensae. Seja em decorrência de um excessivo depósito de gordura nas células adiposas, especialmente no momento em que surgem repentinamente, como na gravidez, quando ocorrem danos às fibras elásticas, chegando ao rompimento ou perda dessas fibras no momento em que houve o estiramento da pele, ou durante o crescimento na adolescência, bem como na obesidade. No entanto, não há evidências de que a hidratação cutânea, através de ativos cosméticos, possa prevenir o surgimento das estrias. 
2. Teoria endocrinológica 
Esta teoria demonstra que a teoria mecânica é muito simplificada quando afirma que o estiramento da pele, quer por crescimento ou deposição de gordura, seria o motivo de surgimento das estrias. Diversos autores postulam uma semelhança de causas entre esteróides tópicos ou sistêmicos e as estrias. Pode-se explicar assim que o surgimento, em diferentes patologias, não decorre da afecção em si, mas das drogas usadas em seu tratamento. Ocorrem naturalmente em breves períodos de estimulação cortical, simulando uma aplicação exógena de cortisona, ou pode se alastrar por diversos anos ao longo de toda adolescência. 
3. Teoria infecciosa 
Sugere-se que processos infecciosos, como os notados em adolescentes após o surgimento de estrias púrpuras, sejam ocasionados por febre tifóide, febre reumática, tifo, hanseníase e outras infecções que provocam danos às fibras elásticas, ocasionando assim as estrias.
Incidência: Apesar de surgirem em ambos os sexos, predominam no sexo feminino (60%), quando comparados ao sexo masculino (40%). Um dos principais períodos é a adolescência, sendo bastante comum em cerca de 90% das mulheres durante o período gestacional, porém estes podem variar. Não costumam ocorrer, em condições normais, em pessoas acima de 45 anos e nem em pré-púberes. 
Características clínicas: No início são avermelhadas ou violáceas e, podem estar discretamente elevadas, uma vez que se apresentam edemaciadas devido ao processo inflamatório, o que explicaria uma ocasional queixa de prurido e, depois esbranquiçadas com aspecto lustro, quando são denominadas como nacaradas. Raras ou numerosas surgem paralelamente às outras e perpendiculares às linhas de fenda da pele, indicando um desequilíbrio na elasticidade do local, o que caracteriza uma lesão tecidual. Também se mostram com caráter bilateral, ou seja, há uma tendência de serem distribuídos simetricamente em ambos os lados. 
ABORDAGENS TERAPÊUTICAS
· Corrente galvânica 
Trata-se de uma corrente contínua, pois a fonte de energia mantém entre seus pólos uma diferença de potencial constante. Sua onda é unipolarizada ou unidirecional, ou seja, a corrente flui em um único sentido. Neste tipo de onda não existe tempo de repouso, por isso, pode causar queimaduras. Os íons são polarizados no sentido da corrente, não havendo assim, o efeito da repolarização. 
Galvanopuntura Também chamada popularmente de “microgalvânica”, pelo fato de ser uma microcorrente polarizada, o aparelho utiliza uma corrente contínua e intensidade diminuída ao nível de microampères. Porém, não há empecilho em utilizar uma corrente contínua pulsada com frequência elevada. O eletrodo ativo é em forma de agulha, que pode ser descartável ou esterilizável, acoplada a um porta-agulha no formato de caneta, sendo este conectado ao pólo negativo da corrente a qual foi agregada. A agulha utilizada deve ser fina, confeccionadaem material inoxidável, resistente e pontiaguda, para penetrar com facilidade a pele e, o comprimento não deve ultrapassar 4 mm. 
É uma técnica que associa os benefícios da corrente galvânica, como a estimulação sensorial, hiperemia capilar, aumento da circulação, nutrição da área e aceleração do processo de cicatrização, juntamente com os efeitos do processo inflamatório, induzido pela puntura da agulha, sendo o principal meio, o qual a corrente penetrará pela pele na estria. Deve-se utilizar a intensidade quando em locais pequenos, tal como nas estrias, reduzida a décima parte (0,1mA = 100µA), pois quanto menor o eletrodo, menor a intensidade aplicada, e vice-versa. 
Importante: O trauma causado pela inflamação eleva a atividade metabólica local, causando uma formação de tecido colágeno, com regresso da sensibilidade fina, devido ao preenchimento da área degenerada. 
Contraindicações: Devem-se observar alguns fatos que impossibilitam o tratamento, tais como níveis elevados de glicorticóides, sejam exógenos ou endógenos, que ocorrem na síndrome de Cushing ou na puberdade, assim como após a gravidez, quando ocorrem grandes alterações hormonais, em portadores de doenças cardíacas, de neoplasias, de vitiligo, gestantes, epiléticos ou qualquer outra patologia que contra indique a aplicação de eletricidade. Também em casos de diabetes, hemofilia, síndrome de Marfan, propensão a cicatrizes hipertróficas ou quelóides, e pacientes que fazem uso de corticoides, esteroides e antiinflamatórios, condições estas que podem interferir no resultado do tratamento. Evitar a exposição solar para não haver risco de hiperpigmentação cutânea. Não estimular, em regiões em que há feridas recentes, bem como processo inflamatório ativo, de modo a evitar cronificação ou agravamento da lesão. 
· Microdermoabrasão 
É uma técnica de esfoliação abrasiva, não cirúrgica, a qual se pode controlar e executar de forma não invasiva, sendo considerada um método de desgaste superficial da pele, com efeito sobre a remodelação dérmica. Possui inúmeras recomendações, dentre elas, a prevenção de estrias e o afinamento do tecido epitelial, preparando-o para tratamentos que consistam em revitalização e resultando em uma textura saudável e fina, causada pelo aumento de proteínas de reticulina, elastina e colágeno. 
Apresenta carácter regenerativo, o qual desencadeia um processo inflamatório, baseado em uma lesão causada por agente físico. É indicado para estrias antigas. O tratamento não é doloroso e exige de cinco a dez sessões, dependendo do caso. Entretanto, há relatos de que sejam necessários de dez a vinte sessões com intervalos de 7 a 15 dias entre elas para obter-se resultados. Pode ser utilizado antes do peeling químico, diminuindo a barreira mecânica da pele, favorecendo a permeação do agente e otimizando os resultados. 
Contraindicações: A técnica não deve ser muito enérgica, para evitar um desconforto e, deve ser mais cuidadosa no momento em que apresentar eritema ou vermelhidão. Por isso, deve-se evitar a exposição solar nas 48 horas, tanto antes, quanto após o procedimento. É desaconselhado o uso em lesões tegumentares seguidas de processo inflamatório. Deve-se ter controle do uso de cosméticos ou cosmecêuticos que contêm ácidos, evitando uma grande sensibilização epidérmica, salvo com indicação e acompanhamento médico ou fisioterapêutico severo. Assim como, associação de peelings químicos ou produtos ceratolíticos às sessões de microdermoabrasão, sem o prévio conhecimento do profissional responsável.
· FEG
Conceito
O termo "celulite" foi primeiro usado na década de 1920, para descrever uma alteração estética da superfície cutânea. Desde então alguns termos são utilizados para designá-la, na tentativa de adequar o nome a características histomorfológicas encontradas: lipodistrofia localizada, fibro edema gelóide, hidrolipodistrofia ginóide, paniculopatia edemato-fibroesclerótica e paniculose, lipoesclerose nodular, lipodistrofia ginóide. Contudo, a denominação fibro edema gelóide (FEG) tem-se demonstrado como o conceito mais adequado para descrever o quadro historicamente conhecido e erroneamente denominado de celulite. 
Epidemiologia
O FEG é uma afecção bastante incidente na população como um todo, sendo o gênero feminino o mais acometido, tendo uma prevalência entre 85% e 98% em todas as raças. Essa prevalência é demonstrada após o marco da puberdade. Sabe-se que os distúrbios hormonais são os principais causadores do FEG, sendo que o estrógeno é o principal hormônio envolvido e é responsável pelo agravamento de tal afecção. Com a puberdade, há o aumento das taxas de estrógeno, intensificando os depósitos de gordura principalmente na região glútea, contribuindo para ocorrência do quadro. É concordante com a observação clínica de que a maior parte das mulheres e alguns homens têm celulite. 
Etiologia
O FEG é uma alteração da topografia da pele que ocorre sobre a região pélvica, membros inferiores e abdome. É caracterizada por um estofado ou aparência de “casca laranja”. Etimologicamente, é definida como um distúrbio metabólico localizado no tecido subcutâneo que provoca uma alteração na forma do corpo feminino. Para Quatresooz et al (2006) as principais mudanças histológicas são encontradas no interior da hipoderme e consistem na hipertrofia ou afrouxamento do tecido conjuntivo separando os lóbulos de gordura. Apesar do FEG ser confundido ou relacionado com a obesidade, atualmente pode-se afirmar que são processos nosologicamente diferentes, sendo este fato fundamentado por observações clínicas (não é preciso ser obeso para possuir o quadro) e histológicas. Para Guirro & Guirro (2004) não se pode falar da “causa”, visto que seria impossível garantir sua verdadeira influência, não sendo possível isolar cada um desses fatores, que somados, contribuem para o aparecimento do distúrbio. 
O FEG, além de ser desagradável aos olhos do ponto de vista estético, ocasionando problemas de ordem psicossocial, originados pela cobrança dos padrões estéticos dos dias atuais, pode, ainda, acarretar problemas álgicos nas zonas acometidas perdas funcionais. Portanto, se de acordo com a Organização Mundial de Saúde, o indivíduo só é saudável quando possui um equilíbrio biopsicossocial, então o FEG já pode ser considerado um problema de saúde. 
Fatores de risco
De maneira geral os fatores que provavelmente desencadeiam o processo de formação do FEG são subdivididos em três classes: fatores predisponentes (genética, idade, sexo, desequilíbrio hormonal), fatores determinantes (estresse, fumo e sedentarismo, desequilíbrios glandulares, perturbações metabólicas do organismo em geral, maus hábitos alimentares, disfunção hepática) e fatores condicionantes (aumento a pressão capilar, dificuldade da reabsorção linfática, favorecimento da transudação linfática nos espaços intersticiais). 
Rossi & Vergnanini (2000) citaram ainda fatores hereditários que incluem: sexo; raça; biótipo; distribuição da gordura corporal; número, disposição e sensibilidade de receptores de hormônios nas células afetadas e suscetibilidade para insuficiência circulatória. O autor citou ainda que desordens coexistentes podem ser importantes, como, alterações hormonais, circulatórias, metabólicas, ginecológicas, nefróticas e gastrintestinais. 
Classificação
O FEG é classificado em quatro graus ou estágios de acordo com a histopatologia e mudanças clínicas. 
· No grau 1 (um) o paciente é assintomático e não há alterações clínicas, aparência de “casca laranja” na pele visível pelo teste do pinçamento ou devido à contração muscular. 
· No grau 2 (dois) após a compressão da pele ou contração muscular há palidez, diminuição da temperatura e da elasticidade, não havendo alívio das alterações em repouso. 
· No grau 3 (três) a aparência de “casca laranja” é evidente a descanso, sensação palpável de granulações finas em níveis profundos (nódulos), dor a palpação, palidez, diminuição da elasticidade e temperatura. 
· No grau 4 (quatro) são observadas as mesmas características que no grau três,entretanto os nódulos presentes são mais palpáveis, visíveis e dolorosos, ocorre aderência em níveis profundos e observa-se aparência ondulada da superfície da pele.
Quanto à forma:
A classificação baseada em formas clínicas é realizada principalmente de acordo a faixa etária e aos estilos de vida. Assim sendo, espera-se que aquele grupo apresente determinado aspecto da pele e outras disfunções teciduais identificadas por exames de inspeção e palpação. 
· O FEG duro apresenta um espessamento muito marcado e aumento dos tecidos superficiais; numerosas depressões e profundas; pouca mobilidade dos planos superficiais sobre os planos profundos; consistência dura ao tato por predomínio de fibrose; constantemente observa-se varicosidades, equimoses e extremidades frias; pele seca e rugosa. Essa forma de distúrbio acomete na sua maioria jovens que praticam atividade física constantemente e apresentam a musculatura bem definida, indivíduos magros ou com excesso de peso que nunca perderam quantidade de tecido adiposo importante. 
· O FEG Flácido: é a forma mais importante, tanto em número quanto nas manifestações aparentes. Em relação aos aspectos superficiais apresentam depressões numerosas mas pouco profundas; raramente dolorosa e oscilações dos tecidos superficiais com movimento sem consistência, deformando-se de acordo com a posição adotada (deitada, sentada ou em pé), e são comuns as varicosidades associadas a uma sensação de peso nos membros acometidos. É predominantemente em indivíduos após a terceira década que perderam peso sem atividade física associada, sedentários e com massa muscular pouco desenvolvida. 
· O FEG edematoso apresenta aspeto externo de edema tecidual; depressões pouco profundas e alargadas; aumento do volume do membro inferior; pele fina; sinal de godé positiva; sensação de dor nas pernas; diferencial de edema simples, pela percepção ao tato de núcleos endurecidos. Encontramos a forma edematosa em qualquer faixa etária ou de peso com desequilíbrio circulatório que possam desencadear o edema. 
· O FEG misto: presença de mais de um tipo no mesmo paciente, como fibro edema gelóide duro na região lateral da coxa e fibro edema gelóide flácido no abdome.
Avaliação
A classificação dos graus de severidade é facilitada quando se pinça com os dedos e o polegar, suavemente, uma área a fim de acentuar as depressões. No caso de áreas maiores, o pinçamento pode ser feito com as duas mãos, referindo-se ao “fenômeno de colchão” em uma alusão a depressão formada pelos colchões ao serem pinçados. 
Os métodos de avaliação para o FEG são diversos, eles auxiliam na classificação e também servem de instrumentos para o acompanhamento dos resultados de uma intervenção terapêutica, vão desde aos mais simples aos mais complexos, dependem de fatores como custo, grau de invasão, riscos, acessibilidade, etc. Ressalta-se, que não é frequente o emprego de alguns desses métodos na prática clínica, visto que estão indisponíveis na realidade da maioria dos profissionais que atuam na área da fisioterapia dermato funcional. Deste modo vários métodos têm sido estudados e descritos na literatura, por exemplo os abaixo mencionados: 
· Medidas antropométricas: O exame antropométrico é frequentemente utilizado devido sua simplicidade e baixo custo. Pode-se mensurar o peso, altura, circunferências e pregas cutâneas indicam obesidade e distribuição de gordura corporal; no entanto, representam medida indireta do FEG, observando-se falhas uma vez que nem todos os indivíduos com alterações nos parâmetros mencionados apresentam fibro edema gelóide e nem sempre alteração dos parâmetros por perda ponderal e de medidas significa melhoria da condição.
· Bioimpedanciometria: permite medir os tecidos através da corrente elétrica alternada que percorre o corpo por meio de eletrodos colocados nos membros superiores e inferiores. Com isso, obtêm-se informações sobre a percentagem das massas magra e gorda e de água total corporal. 
· Xerografia: é um método que avalia os tecidos por suas radio-opacidade e diferentes densidades com raios-X utilizando o selênio eletricamente carregado, ocorrendo a alteração do campo elétrico. Este método, permite mensurar a profundidade e os limites da epiderme, derme, tecido subcutâneo e muscular no entanto não provê dados para a avaliação microcirculatória. 
· Macrofotográfia: método simples que envolve custos do material fotográfico e profissional habilitado para obtenção das fotos, além do material necessário as fotos devem ser obtidas em condições padronizadas de iluminação, fundo, posição da câmera e do paciente para futuras fotos comparativas, por forma a garantir maior confiabilidade dos resultados. Apresenta limitações por avaliar apenas o aspecto clínico visível das alterações do FEG, depende de profissional treinado para padronização das fotos e idealmente usado com outros métodos.
Fisiopatologia
Ortonne et al (2008) avaliaram várias características clínicas e estruturais da pele de mulheres com FEG grau dois, sugerindo que as mesmas têm impacto sobre o envelhecimento da pele. Além disso, a relação entre sobrepeso e a proporção cintura-quadril são pontos-chave para prevenir sua aparição. Esse estudo mostrou ainda um aumento da prega cutânea e espessura total de pele (incluindo hipoderme) de cerca de 30% na população de grau dois independentemente da idade. De acordo com os pesquisadores, se o FEG fosse influenciado pelo volume de tecido adiposo poderíamos afirmar que os homens e as mulheres com quantidades iguais de tecido adiposo na extremidade inferior mostrariam espessuras da pele semelhantes, o que não ocorre. Nas mulheres, os depósitos de gordura estão localizados abaixo da pele em compartimentos separados por tecido conjuntivo. Quando as células de gordura crescem devido ao aumento dos depósitos de lipídios, os compartimentos contendo adipócitos crescem, enquanto as paredes do tecido conectivo permanecem iguais, causando a aparência característica do quadro. Já em homens, esse quadro raramente ocorre, uma vez que seus depósitos adiposos se estruturam de maneira diferente. 
Segundo Mirrashed et al (2004) tem-se ainda que, nas mulheres, devido à parte superior do tecido subcutâneo ser espesso e a câmara de células gordurosas ser grande e radial, o sistema de compressão e abaulamento das câmaras de células gordurosas podem causar projeções e deformações em depressões na pele sobrejacente. 
No que diz respeito à atenuação dos fatores agravantes é de fundamental importância acompanhar a dieta, realizar exercícios regulares e evitar o uso de contraceptivos não-hormonais. Além disso, é importante o controle de ansiedade e estresse. Atualmente existem vários métodos descritos na literatura para o tratamento. Apesar das múltiplas modalidades terapêuticas, existem, ainda, poucas evidências científicas de que qualquer um desses tratamentos é benéfico. Na verdade, grande parte da evidência é subjetiva ou baseada na auto-avaliação do paciente.
Tratamento
· Radiofrequência
A RF é uma forma de corrente elétrica alternada cuja frequência varia de 3 kHz a 300 MHz. O mecanismo de ação da RF se baseia no aquecimento volumétrico controlado da derme profunda, enquanto a epiderme é preservada através de sistemas de resfriamento. A desnaturação imediata das fibras de colágeno induzida pelo calor seria o mecanismo responsável pela retração imediata tecidual enquanto a neocolagênese subsequente pelo efeito clínico mais tardio. Essa técnica é uma modalidade não invasiva indicada para pacientes com flacidez cutânea leve a moderada sem uma ptose estrutural significativa, para melhora do contorno facial e corporal, atenuação de sulcos e rítides, retração moderada da área submentoniana e pescoço, e como coadjuvante no tratamento do FEG. O uso da RF é contraindicado para pacientes portadores de marca-passo e desfibriladores. Além disso, deve-se evitar uso sobre qualquer implante metálico. Pode ser utilizada com segurança em todos os fototipos e em áreas pilosas. 
Entre as formas de aplicação encontram-se a monoou unipolar, a bipolar e a tripolar. Na RF monopolar a corrente elétrica é emitida por meio de um eletrodo aplicado à área de tratamento e retorna ao gerador através de um eletrodo de dimensões maiores localizado à distância (geralmente no dorso ou abdome). A energia elétrica se concentra próxima à ponteira do eletrodo ativo e diminui rapidamente com a distância. A profundidade de ação descrita é de até seis milímetros (mm). Já, a RF bipolar apresenta os eletrodos de saída e retorno da corrente na própria ponteira, gerando dessa forma um circuito elétrico de efeito mais superficial em relação à RF monopolar (até 2 mm de profundidade). A RF monopolar (ThermaCool TC® Thermage) foi a primeira tecnologia desenvolvida no tratamento da flacidez cutânea. Produz corrente elétrica alternada de 6,78 MHz e apresenta uma membrana capacitora na ponteira que proporciona um aquecimento dérmico volumétrico e uniforme, enquanto o criógeno preserva e resfria a epiderme. 
As medições in vivo confirmaram a teoria de que a profundidade de penetração da RF é uma função inversa da sua frequência e, utilizando um mecanismo de vácuo faz-se uma contribuição adicional para a penetração da energia de RF. O efeito do aquecimento da RF causa aumento da circulação sanguínea e induz a remodelação do colágeno. Os autores inferem que depois da terapia, foram feitas as seguintes observações: redução da espessura da derme e tecido subcutâneo, aumento na ecogenicidade refletindo sobre o aumento do número de fibras de colágeno, diminuição do tecido subcutâneo crescente em bandas na derme, e redução de edema. 
· Laser
O laser é outra modalidade de tratamento que tem sido associada a RF. O sistema Triactive (Deka)® combina o uso do laser de diodo de baixa energia, sistema de resfriamento e massagem, com melhora na aparência da celulite e com resultados semelhantes a outras formas de tratamento.
· Hanseníase
Conceito
A hanseníase é considerada uma moléstia infecciosa crônica, de evolução lenta, causada pelo Mycobacterium leprae. O bacilo tem tropismo pela pele e nervos periféricos, tendo como principal alvo de acometimento, o nervo e a célula de Schwann. O comprometimento neural ocorre em todas as formas hansênicas e é conhecida como neurite. Esta pode ser silenciosa ou ativa, porém ambas levam, gradativamente, à destruição dos nervos. O potencial incapacitante gerado pela hanseníase relaciona-se com o comprometimento neural pelo bacilo de Hansen e este depende da capacidade imunológica do hospedeiro. 
A prevenção não se faz por meio de medicamentos. Ela se obtém pela conquista da confiança do paciente por parte da equipe de saúde e pela incorporação das técnicas pelo indivíduo. Isto requer estratégias especiais, conhecimentos particularizados, disponibilidade de tempo e alguns materiais. 
Na Hanseníase, o nervo tibial posterior é o principal nervo acometido pelo bacilo de Hansen nos membros inferiores, ocasionando déficits motores, sensitivos e autonômicos no trajeto do mesmo. As úlceras plantares são lesões secundárias ao comprometimento desse nervo, estando muito presente nesses pacientes devido à predisposição da região plantar a pressões externas, forças e tensões principalmente durante a marcha, que, em um pé com déficits sensitivos, autonômicos e motores, pode resultar em uma necrose neuropática formando a ulceração plantar. Estas úlceras, quando não tratadas, podem se tornar infectadas e evoluir para quadros de osteomielites, reabsorções ósseas e, progressivamente, amputações. 
Avaliação
Contém: § História. § Ocupação e Atividades Diárias. § Queixas do Paciente. § Inspeção. § Palpação dos Nervos. § Teste de Força Muscular. § Teste de Sensibilidade. 
A AVALIAÇÃO neurológica É REALIZADA: § No ínicio do tratamento. § Mensalmente, quando possível ou, no mínimo, de 6 em 6 meses. § Na Alta. § Com maior frequência durante neurites e reações, ou quando houver suspeita destas; durante ou após tratamento. § Quando houver queixas do paciente. 
· Palpação de nervos 
Técnica: Explicar ao paciente o exame que vai ser realizado. Avaliador de frente para o paciente. Paciente com braço ou perna a ser examinado relaxado e posicionado de acordo com a descrição específica de cada nervo. 
Local da palpação: § observar e seguir as orientações para cada nervo. § acompanhar o trajeto do nervo acima e abaixo da área inicialmente palpada (Obs: Palpar com cuidado, não tocando com muita força). § Verificar § queixa de dor espontânea no trajeto do nervo. § queixa de choque ou dor à palpação no trajeto do nervo. § simetria (comparar sempre o lado direito com o esquerdo). § tamanho. § forma. § consistência (duro ou mole). § presença de nódulos. 
Lembre-se: Quando o paciente queixa-se de dor, dormência, formigamento, etc, solicite ao paciente localizar a área, para que você possa palpar os nervos ali existentes, além dos nervos palpados rotineiramente. 
· Teste de força muscular 
Técnica: § Explicar ao paciente o exame que vai ser realizado. § Avaliador de frente para o paciente. § Paciente com braço ou perna a ser examinado relaxado e posicionado de acordo com a descrição específica de cada movimento. § Demostrar o movimento a ser realizado. § O avaliador deve posicionar sua mão de forma a conseguir palpar a musculatura a ser testada. § Pedir ao paciente para fazer o movimento e mantê-lo. § Se o paciente realiza o movimento com amplitude total (de acordo com o padrão normal desse paciente) o avaliador deve aplicar a resistência em sentido contrário ao movimento realizado. Manter a resistência por 5 segundos (contar até 5). § Se o paciente não realiza o movimento com amplitude total o avaliador não deve aplicar qualquer resistência. § Graduar a força de acordo com a legenda na página seguinte.
Observação: Quando ocorre a diminuição ou perda da força muscular em comparação com a avaliação anterior, deve-se suspeitar de uma neurite e encaminhar o paciente ao médico, para tratamento antes de fazer os exercícios. Depois da fase aguda os exercícios devem recomeçar devagar, evitando peso, movimentos repetidos e posições prolongadas de flexão e extensão na área do nervo envolvido. Sempre que houver alteração consulte o manual de exercícios e selecione-os de acordo com cada caso (cada alteração).
Instrumento: § Estesiômetro (monofilamentos) ou § Caneta esferográfica comum. 
Orientações Gerais: § Ambiente tranquilo e confortável com o mínimo de interferência externa. § Paciente sentado de frente para o examinador com a mão ou pé apoiados. (Obs.: Tanto a mão quanto o pé devem ficar bem confortáveis e relaxados.) § Demonstrar o teste para o paciente utilizando uma área da pele com sensibilidade normal. § Tapar a visão do paciente com uma barreira ou solicitar ao paciente que feche os olhos. § Iniciar o teste seguindo a técnica específica de acordo com o instrumento utilizado (monofilamentos ou caneta). § Testar os pontos previamente determinados. 
Observações: 1. Não há necessidade de testar toda a mão ou pé, a não ser quando o paciente se queixar de dormência ou formigamento em outra área diferente dos pontos padronizados. 2. A sequência de testagem dos pontos pode ser aleatória. 
Lembre-se: Quando o paciente se queixa de dormência, ou formigamento, em outra área diferente dos pontos padronizados, solicite ao paciente localizar a área, para que você possa testar a sensibilidade da área ali existente, além dos pontos avaliados rotineiramente.
Técnica: § Seguir orientações gerais. § Iniciar o teste com o filamento verde (0,05g) em todos os pontos indicados. § Nos pontos em que o paciente não sentir o filamento verde, prossiga a avaliação passando para o filamento azul e assim sucessivamente. § O filamento é aplicado sobre a pele perpendicularmente produzindo uma curvatura no fio. Essa curvatura não deve encostar na pele do paciente, para não produzir estímulo extra. § A cada ponto testado, o filamento verde (0,05g) e o azul (0,2g) devem ser tocados 3 vezes seguidas, para garantir que o paciente percebeu o toque. Os demais filamentos geralmente devem ser tocados apenasuma vez, não causando problemas se forem tocados mais de uma vez. § Se o filamento escorregar na pele no momento do toque, não considerar a resposta e repetir o teste no mesmo ponto. § Começar o teste com o fio numa distância de 2 cm da área a ser testada. Tocar a pele com o filamento mantendo sua curvatura por 1 ou 1,5 segundos (OBS: Evitar movimentos bruscos ou muito lentos). § Solicitar ao paciente que responda sim quando sentir o toque. § Em caso de dúvida, voltar a cada ponto mais duas vezes para certificar-se da resposta. § No caso de respostas positivas e negativas em um mesmo ponto, considera-se certa se o paciente acertar pelo menos 1 das 3 tentativas. § Registrar a resposta na folha de avaliação colorindo cada ponto com a cor, ou legenda correspondente a cada filamento.
Técnica: § Seguir orientações gerais. § Tocar a ponta da caneta bem levemente sobre a área a ser testada, perpendicularmente à pele. § Solicitar ao paciente a resposta sim quando perceber o toque da caneta. § Voltar a cada ponto duas vezes para certificar-se da resposta. § Registrar a resposta S = sim ou N = não, em cada ponto especificamente.
Consequências
Sequelas bem definidas podem ser encontradas já no período do diagnóstico, tais como: paralisia facial do tipo periférico unilateral ou bilateral, ou paralisia do ramo orbicular do nervo zigomático, provocando o lagoftalmo, epífora e exposição da córnea; mão em garra (garra do quarto e quinto quirodátilos ou garra completa); mão caída; pé caído, garra de artelhos que pode ser acompanhada do mal perfurante plantar. O doente de hanseníase passa por inúmeros conflitos como perda da capacidade laborativa, modificação do corpo com o aparecimento das deformidades, discriminação, preconceito e alteração da sua auto-estima.
Tratamento
A atuação do fisioterapeuta na hanseníase faz parte de uma formação mais ampla focada no cuidado integral ao paciente, conter a orientação sobre a doença ao doente, ao comunicante e à população em geral; realização de diagnóstico precoce; prevenção de novos casos; avaliação, prevenção, tratamento e reabilitação de incapacidades físicas; e, por fim, reintegração dos doentes à sociedade. A fisioterapia tem como objetivo principal nos processos ulcerativos, a redução no período de cicatrização destes possibilitando aos indivíduos um retorno mais rápido às suas atividades sociais e de vida diária trazendo uma melhora na qualidade de vida de pessoas portadoras de úlceras cutâneas. A prevenção de incapacidades é o pilar sobre o qual deve ser construída a reabilitação. 
· Queimaduras
Conceito
A queimadura é uma lesão em determinada parte do organismo, desencadeada por um agente físico, que pode ser classificadas em queimaduras térmicas, elétricas e químicas. Quando se faz uma avaliação das causas das queimaduras, observa-se que, na maioria das vezes, a falta de cuidado é o principal elemento responsável. O manuseio descuidado de produtos em altas temperaturas, como líquidos quentes ou objetos incandescentes, e a atividade de crianças em ambientes perigosos, como a cozinha, podem ser considerados como a principal causa desta terrível lesão que é a queimadura. Costuma-se classificar as queimaduras de acordo com a profundidade da pele lesada. Esta classificação é importante para se avaliar o prognóstico (previsão de cicatrização e cura) da queimadura. Quanto mais superficiais, melhor o prognóstico, já as queimaduras mais profundas têm um prognóstico mais grave. 
Classificação
Segundo a Sociedade Brasileira de Dermatologia, as queimaduras são classificadas em: 
1. Queimadura de primeiro grau: É a queimadura mais superficial e caracteriza-se por deixar a pele avermelhada (hiperemiada), inchada (edemaciada), e extremamente dolorida. 
2. Queimadura de segundo grau: Caracteriza-se pelo aparecimento da bolha (flictena) que é a manifestação externa de um descolamento dermo-epidérmico. Tem uma profundidade intermediária. 
3. Queimadura de terceiro grau: Caracteriza-se pelo aparecimento de uma zona de morte tecidual (necrose). 
4. Queimaduras de quarto grau: Uma queimadura elétrica (quarto grau) envolve a completa destruição de todos os tecidos, desde a epiderme até o tecido ósseo subjacente. Este tipo de queimadura ocorre normalmente em resultado do contato com a eletricidade. Haverá uma ferida de entrada, que estará carbonizada e deprimida. No local da saída da eletricidade do corpo, haverá também uma ferida de saída, que normalmente exibe bordas explosivas. Se a ocorrente foi forte o suficiente, também poderão ocorrer fraturas do osso subjacente.
Fisiopatologia
A consideração fisiopatológica básica na lesão por queimadura é a destruição da integridade capilar e vascular, o que resulta na formação de edema, com a concomitante perda do fluido intravascular, rico em proteína, para os espaços intercelulares, a destruição da integridade vascular e a formação de edema na área da queimadura, bem como nos tecidos adjacentes. Uma das maiores preocupações do fisioterapeuta é a imobilização ocorrente da parte lesionada (por parte do paciente) para impedir o movimento por causa da dor. Isto resulta numa acumulação ainda maior do edema na região, bem como na rigidez da articulação e na imobilidade dos tendões e músculos existentes na região queimada (GUIRRO; GUIRRO, 2007). Na lesão haverá, a partir da formação do exsudato que é rico em proteínas, a tentativa de cicatrização, que é a organização de fibras colágenas. Caso não seja implementada uma ativa intervenção fisioterápica pode ocorrer formação de aderências que irão limitar ainda mais a amplitude de movimento e a mobilização dos tecidos envolvidos. 
Existem duas preocupações principais na determinação da seriedade e quantidade de área queimada. A primeira é o percentual da área da superfície corporal total que foi queimada. Ademais, a profundidade das áreas queimadas precisa ser avaliada. Numa tentativa de permitir uma estimativa mais rápida da percentagem da área da superfície total do corpo que foi queimada, a profundidade e o grau da área, desenvolveram a regra dos nove. A regra dos nove divide a área da superfície do corpo em seguimentos que equivalem aproximadamente 9% do total.
Cada uma das diferentes classificações das queimaduras se apresentará com quadro clínico diferente, e cada uma mudará radicalmente durante o tratamento. Além da quantidade de lesão tissular decorrente diretamente da queimadura, o estado metabólico do paciente, suas condições fisiológicas, grau de infecção, enfoque psicológico, todos irão interagir, exercendo impacto sobre o estado clínico do paciente. Dependendo da extensão da lesão por queimadura, da profundidade da queimadura e de seu tipo, haverá lesões secundárias.
Consequências
Há três complicações primárias de origem pulmonar: doença restritiva, lesão por inalação, e complicações posteriores. Ao longo da hospitalização, serão necessários procedimentos de fisioterapia respiratória/pneumológica. As lesões térmicas provocam uma significativa agressão metabólica e catabólica ao corpo. As consequências das atividades metabólicas e catabólica aumentadas em seguida a uma queimadura são: uma rápida queda do peso corporal, equilíbrio negativo do nitrogênio, perda de componentes intracelulares, e um decréscimo nas reservas de energia, tão vitais para o processo de cicatrização.
Avaliação
Avaliação respiratória; Avaliação articular e funcional dos segmentos envolvidos; Avaliação postural quando possível – servirá de complemento na avaliação funcional; Avaliação do estado emocional. Após a avaliação devem-se analisar os dados coletados, formular um plano de tratamento e estabelecer metas a curto, médio e longo prazo. 
Tratamento
Após a avaliação inicial, o fisioterapeuta dará início à avaliação da capacidade do paciente em movimentar-se, e medirá a amplitude de movimentos disponível do paciente e se houve comprometimento em outros sistemas. Há três pontos nos quais os médicos devem salientar na reabilitação do paciente queimado: 
1- Cuidado especial para as queimaduras da região da face, pescoço,pelas aderências que podem causar na cicatrização das queimaduras de terceiro e quarto graus, 
2- Queimaduras na região dos genitais que podem causar alterações na uretra, pênis e vagina, por destruição de tecidos nobres, 
3- Queimaduras de mãos e pés, que podem deixar sequelas de posições viciosas que, posteriormente, impeçam na recuperação, na obtenção de atitudes adequadas para o trabalho e para deambulação.
Enquanto o fisioterapeuta trabalha com o paciente, ele precisa monitorar continuamente os sinais clínicos, para que sejam avaliadas as respostas cardiovasculares e respiratórias ao tratamento. A área da mão acometida por queimaduras requer uma avaliação mais detalhada, a fim de evitar contraturas ou deformidades que prejudique a qualidade de vida do paciente. As metas para o tratamento fisioterapêutico de reabilitação são de acordo com o prognóstico e potencial do paciente. O fisioterapeuta tem que ter como metas: Obter uma limpa ferida por queimadura, para o desenvolvimento da cicatrização e aplicação de enxerto; manter a amplitude de movimento; impedir complicações ou reduzir as contraturas cicatriciais; impedir complicações pulmonares; promover total dependência na deambulação e a independência das atividades do dia a dia; melhorar a resistência cardiovascular. O exercício ativo é encorajado em todas as áreas queimadas. O exercício ativo tem início no primeiro dia. Outras formas de exercício só devem ser utilizadas apenas se a confusão, dor ou outras complicações impedem o exercício ativo. Todas as articulações, mesmo das regiões não queimadas, devem passar por exercícios ativos de amplitude integral. Geralmente, a amplitude de movimentos ativos, são realizadas pelo menos três vezes ao dia. Os dispositivos resistidos podem ser usados nas áreas que não foram queimadas para a manutenção da força muscular. O exercício pode lançar mão de dispositivos de treinamento de exercícios e do incremento da força, mas eles podem depender de modificações, com base no estágio do paciente e no estágio de cicatrização das feridas. O paciente deve ser encorajado a iniciar exercícios ativos que enfatizarão o sistema cardiovascular, como deambular, pedalar na bicicleta ergométrica, entre outros. 
A reabilitação na água tem uma importância relevante no tratamento, pois: Os curativos são retirados e a pele está úmida. Se o paciente acabou de receber enxerto de pele os exercícios ativos e passivos serão suspensos por sete a dez dias. O paciente de queimadura precisará de toda uma vida de exercícios para impedir contraturas e perdas de movimentos.
Recursos
· POSICIONAMENTO: Toda vez que um paciente é acometido por uma infecção aguda, que inviabiliza a movimentação espontânea no leito, ele está correndo risco de desenvolver patologias secundárias que poderão piorar drasticamente o quadro clínico dele. Dentre estas patologias poderemos citar as ulcerações (escaras), contraturas de tecidos moles ou articulares, posturas viciosas e até problemas respiratórios. O fisioterapeuta irá atuar de forma que no momento em que a pessoa queimada estiver na fase de cicatrização ele possa posicioná-la de forma que a articulação se oponha ao efeito de encurtamento proporcionado pelo processo de reparação. Ele terá a preocupação de em pequenos espaços de tempo estar movendo o paciente de forma sutil, mas que permita a ele a alternância de posições, evitando assim, que em certos locais fique muito tempo parados ou que esquentem, diminuindo bruscamente a chance do surgimento de sequelas secundárias. A elevação dos membros queimados é de extrema importância porque atua na melhora do retorno venoso linfático, prevenindo assim, a formação de edemas no local.
· CINESIOTERAPIA RESPIRATÓRIA: As principais complicações, decorrentes na queimadura, no sistema respiratório são causadas por: 
· Lesão por inalação: a grande concentração de gases como monóxido de carbono, dióxido de enxofre e hidrocarbonetos ao entrarem nas vias aéreas, causam danos nas mucosas respiratórias, podendo ser reversíveis ou não dependendo da quantidade de tempo que a vítima ficou exposta. 
· Doenças restritivas: dependendo do grau pode causar pneumonia, edema pulmonar ou atelectasia. 
O fisioterapeuta deve fazer uma avaliação morfodinâmica, com o propósito de verificar através da ausculta pulmonar a presença de ruídos patológicos, bem como observar a expansão da caixa torácica. A remoção das secreções acumuladas pela imobilização e o uso de aparelho respiratório são importantes preocupações do fisioterapeuta na área de queimados. A remoção do muco aderente (possivelmente infectado) exige a aplicação de três procedimentos básicos:
1º drenagem postural adequada, 
2º técnicas manuais e 
3º exercícios controlados de respiração e tosse. 
A atuação fisioterapêutica deve constar das seguintes técnicas: 1º desobstrução brônquica, 2º Drenagem postural, 3º reexpansão pulmonar e 4º reeducação da função muscular respiratória. 
A massagem prévia, antes de qualquer manejo do paciente, servirá para aumentar a mobilidade tecidual, evitando assim mais danos, não só em áreas adjacentes à queimadura, mas, sim na própria região lesada. 
O exercício é essencial durante a cicatrização de lesões por dois motivos. Primeiro pelo fato de estimular a circulação e, portanto aumentar o fornecimento de oxigênio. Segundo, o exercício promove tensão no tecido, direcionando assim a reestruturação do colágeno [...] A tensão excessiva no tecido neoformado pode promover o rompimento das novas fibras ou até mesmo a sua proliferação em excesso.
· ELETROTERAPIA: As correntes elétricas atuarão neste tipo de cicatrização no que se diz respeito à recuperação da função motora perdida ou diminuída. O estimulo elétrico produzido pelo FES gera no local um aumento da atividade muscular por influência das propriedades morfológicas, fisiológicas e bioquímicas que estimularão o aumento da força muscular (AGNE, 2008). 
· ULTRASSOM: Há um consenso no sentido de que o ultrassom pode acelerar a resposta inflamatória, promovendo entre os efeitos desencadeados por este processo, as liberações de histamina, de fatores de crescimento pela granulação de macrófagos, mastócitos e plaquetas, além de incrementar a síntese de fibroblastos e colágeno 
· LASER: Este recurso é muito utilizado, quando a lesão por queimadura se encontra em aberto, porque ele bioestimula a regeneração da área através do reparo tecidual. A sua utilização é rápida, não invasiva e efetiva 
· CRIOTERAPIA: O frio, quando é aplicado logo após a lesão, serve para aliviar a dor e diminuir a severidade, principalmente quando a lesão é de primeiro grau e segundo grau. Segundo Guirro; Guirro (2007), este método é muito eficiente e recomendável porque o resfriamento local é benéfico, visto que ele permite uma vasoconstrição, limitando o escape de plasma e a prevenção da hipóxia secundária e diminuição do metabolismo celular. A crioterapia pode ser utilizada neste tipo de tratamento com as seguintes finalidades: Minimizar a formação de edemas, bolhas e promover a analgesia; Auxilia no processo de cicatrização; Alongamento do tecido conjuntivo. 
· RADIAÇÃO INFRAVERMELHA: Este recurso é empregado para alivio da dor, aumento da mobilidade articular e reparo de lesões de tecidos moles. Os efeitos fisiológicos são: vasodilatação, aumento do fluxo sanguíneo, aumento da leucocitose, aumento da fagocitose, aumento do metabolismo, relaxamento muscular e de outras estruturas, analgesia e aceleração de cicatrização 
· Órteses simplificadas devem ser logo colocadas para que o pescoço, as mãos e pés não assumam posições viciosas. 
Sequência
Na fase inicial deverá ser realizada uma avaliação minuciosa da lesão e do estado geral do paciente, para serem detectadas possíveis complicações. Ao término da avaliação, o terapeuta deverá utilizar crioterapia com a finalidade de aliviar a dor e diminuir a severidade, principalmente quando a lesão é de primeiro grau e segundo grau. Em seguida, utilizar o infravermelho, para aumento da mobilidade articular e reparo de lesões de tecidos molescomo consequência primordial. Também, deve ser trabalhado o posicionamento do paciente, e, a fisioterapia respiratória, a fim de evitar o desenvolvimento de patologias secundárias, que poderão piorar drasticamente o quadro clínico dele. Dentre estas patologias, poderemos citar as ulcerações (escaras), contraturas de tecidos moles ou articulares, posturas viciosas e problemas respiratórios. 
Na fase de reparo, continuaremos utilizando a crioterapia e a radiação infravermelha, adicionaremos o laser, com a finalidade de bioestimular a regeneração da área através do reparo tecidual, e, o ultrassom, com o objetivo de acelerar a síntese de fibroblastos e colágeno. Há literaturas que afirmam que o ultrassom pode aumentar a resposta inflamatória, mas segundo Agne (2008), a utilização de ultrassom com a frequência de 16Mhz impede o aumento de resposta inflamatória porque é atérmico e induz o processo de síntese de colágeno e fibroblasto. Se, durante alguma etapa do processo de reabilitação, houver um processo de infecção, a utilização de radiação ultravioleta e das microcorrentes são indispensáveis devido ao seu efeito bactericida assim pressuposto por Agne (2008). Segundo Agne (2008), quando não há mais perda da continuidade, inflamação ou bolhas, o terapeuta deve priorizar a utilização de NMES para melhorar a forma muscular da região acometida e a amplitude de movimento possivelmente comprometida, o TENS para melhorar a inervação sensorial e a Terapia por Radiofreqüência que, além de ativar o metabolismo celular, atua na renovação e remodelação do colágeno. Terapia manual também atuará como coadjuvante nessa fase.
Neurologia
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