UC IV- SP3 - Sr Engelbert

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1 - Caracterizar a mecânica respiratória e controle da ventilação pulmonarTópicos:
1 - Caracterizar a mecânica respiratória e controle da ventilação pulmonar
2 - Descrever os mecanismos de trocas gasosas, transporte dos gases (trajeto do oxigênio) e caracterizar a curva de saturação da hemoglobina
3 - Identificar o papel do sistema respiratório no equilíbrio ácido-base metabólico
4 - DPOC (Causas, consequências e necessidades dos indivíduos portadores):
5 - Descrever os riscos do tabagismo, abordar políticas públicas relacionadas e dados epidemiológicos.
SP3 - Sr. Engelbert
• As principais funções da respiração são: prover oxigênio aos tecidos e remover o dióxido de carbono. 
• A respiração pode ser dividida em 4 componentes principais:
1. Ventilação pulmonar;
2. Difusão de Oxigênio;
3. Transporte de Oxigênio e dióxido de carbono no sangue e nos líquidos corporais;
4. Regulação da Ventilação.
Os pulmões podem ser expandidos e contraídos de duas maneiras:
1. Por movimento de subida e descida do diafragma para aumentar ou diminuir a caixa torácica;
2. Por elevação e depressão das costelas para elevar e reduzir o diâmetro anteroposterior da cavidade torácica.
1- A respiração tranquila e normal é realizada quase inteiramente pelos movimentos do diafragma. Durante a inspiração, a contração diafragmática puxa as superfícies inferiores dos pulmões para baixo. Depois, na expiração, o diafragma relaxa, e a retração elástica dos pulmões, da parede torácica e das estruturas abdominais comprime os pulmões e expele o ar. Durante a respiração vigorosa, no entanto, as forças elásticas não são poderosas o suficiente para produzir a rápida expiração necessária; assim, força extra é obtida, principalmente, pela contração da musculatura abdominal, que empurra o conteúdo abdominal para cima, contra a parte inferior do diafragma, comprimindo, dessa maneira, os pulmões. 
2- O segundo método para expansão dos pulmões é elevar a caixa torácica. Quando a caixa torácica é elevada, as costelas se projetam quase diretamente para frente, fazendo com que o esterno também se mova anteriormente para longe da coluna. 
• Os músculos mais importantes que elevam a caixa torácica são os intercostais externos, mas outros que auxiliam são músculos esternocleidomastóideos, serráteis anteriores e escalenos
• Os músculos que puxam a caixa torácica para baixo, durante a expiração, são principalmente o reto abdominal, que exerce o efeito poderoso de puxar para baixo as costelas inferiores, ao mesmo tempo em que, em conjunto com outros músculos abdominais, também comprime o conteúdo abdominal para cima contra o diafragma; e os intercostais internos.
Surfactante e Tensão superficial: 
Logo acima da camada de água na membrana alveolar, há uma camada de surfactante atuando como um agente tensoativo na água, pois a água tende a fazer pontes de hidrogênio entre suas próprias moléculas, gerando uma tensão superficial, uma camada difícil de “vencer”. O efeito final dessa tentativa de contração da água é a expulsão de ar dos alvéolos e gerar força contrátil elástica em todo o pulmão denominada força elástica da tensão superficial.
Complacência Pulmonar: 
Grau de expansão que os pulmões apresentam por unidade de aumento de pressão. É determinada pelas forças elásticas do tecido pulmonar e força causada pela tensão superficial do líquido que reveste a superfície interna da parede dos alvéolos.
Pressões que causam o movimento do ar para dentro e fora dos pulmões
Diferenças de Pressão
Os gases difundem através dos gradientes de pressão parcial (lei dos gases), de regiões de alta pressão parcial para regiões de baixa pressão parcial.
Pressão Pleural: 
• É a pressão do líquido no estreito espaço entre a pleura visceral e a pleura parietal. 
Pressão Alveolar
Para causar o influxo de ar para os alvéolos, durante a inspiração a pressão nos alvéolos deve cair para valor ligeiramente abaixo da pressão atmosférica (abaixo de 0). durante a inspiração normal, a pressão alveolar diminui para cerca de −1 centímetro de água. Essa pressão ligeiramente negativa é suficiente para puxar 0,5 litro de ar para o interior dos pulmões
Pressão transpulmonar
Diferença de pressão entre os alvéolos e a pressão pleural
Pleura
A pleura é uma membrana dupla, formada por uma camada externa chamada de pleura parietal, adjacente à caixa torácica, e uma camada interna chamada de pleura visceral, que reveste diretamente os pulmões. Entre essas duas camadas, está a cavidade pleural, preenchida por um líquido lubrificante, o líquido pleural.
Volumes Pulmonares
• Volume corrente (VT): cerca de 500ml.
• Volume de reserva inspiratório (VRI): cerca de 3.000ml
• Volume de reserva expiratório (VRE): cerca de 1.100ml.
• Volume residual (VR): cerca de 1.200ml.
• Volume morto: não participa da hematose, rico em O2; cerca de 150 ml
Capacidades pulmonares
• Capacidade inspiratória: 3.500ml.
• Capacidade funcional residual: é a quantidade de ar que permanece nos pulmões após a expiração normal. VRE + VR (2.300ml)
• Capacidade vital: é a quantidade máxima que a pessoa pode expelir pelos pulmões após enchê-los ao máximo, e em seguida expirar completamente. VRI + VT + VRE (4.600ml)
• Capacidade pulmonar total: é o volume máximo que os pulmões podem alcançar com o maior esforço possível. Capacidade vital + VR (5.800ml)
• O transporte de gás oxigênio está a cargo da hemoglobina, proteína presente nas hemácias
• Cada molécula de hemoglobina combina-se com 4 moléculas de gás oxigênio, formando a oxi-hemoglobina. 
• Nos alvéolos pulmonares o gás oxigênio do ar difunde-se para os capilares sanguíneos por difusão e penetra nas hemácias, onde se combina com a hemoglobina, enquanto o gás carbônico (CO2) é liberado para o ar (processo chamado hematose). 
• Nos tecidos ocorre um processo inverso: o gás oxigênio dissocia-se da hemoglobina e difunde-se pelo líquido tissular, atingindo as células. A maior parte do gás carbônico liberado pelas células no líquido tissular penetra nas hemácias e reage com a água, formando o ácido carbônico, que logo se dissocia e dá origem a íons H+ e bicarbonato (HCO3-), difundindo-se para o plasma sanguíneo, onde ajudam a manter o grau de acidez do sangue2 - Descrever os mecanismos de trocas gasosas, transporte dos gases (trajeto do oxigênio) e caracterizar a curva de saturação da hemoglobina
• Os gases podem se mover por difusão por diferença de pressão parcial de um local para outro. 
O CO2 depende de mais substâncias do que a hemoglobina para ser transportado 
• Dissolvido no plasma - 2,7% 
• Íon bicarbonato - 70% 
• Combinado com hemoglobina - 23% 
• Íon carbonato - 4,3%
Saturação da Hemoglobina 
• A curva mostra que a porcentagem de hemoglobina saturada de oxigênio está diretamente relacionada com a pressão arterial parcial de oxigênio
• Quanto mais alta é a pressão parcial do oxigênio (pO2) mais alta é a saturação de oxigênio em sangue. 
• A curva do O2 vinculado mostra uma pendente em forma de "S".
• Quanto maior a pressão, mais ligação de hemoglobina com oxigênio se tem. Em baixas pressões, as hemoglobinas ficam deficitárias no transporte. 
• Ocorre aumento progressivo da porcentagem de hemoglobina ligado ao O2, a medida que a PO2 do sangue se eleva, o que é chamado de percentual de saturação de hemoglobina. 3 - Identificar o papel do sistema respiratório no equilíbrio ácido-base metabólico
• O metabolismo dos seres vivos gera muitos subprodutos, dentre eles grande quantidade de ácidos. Esses ácidos, que são produzidos constantemente, podem ser de duas naturezas: voláteis (principalmente o CO2) e não-voláteis (láctico, pirúvico, úrico, fosfórico, cetoacético, butírico etc.).
• O pH fisiológico ideal do sangue humano é 7,4, mas ele varia normalmente entre 7,35 e 7,45. Para não haver variações acentuadas no pH (abaixo de 6,8 e acima de 7,8) e comprometimento do metabolismo e funções vitais do organismo, existem 3 sistemas reguladores: tampões, respiratório e renal. • Uma das linhas de defesa contra os distúrbios ácido-base é o controle da concentração de CO2 nolíquido extracelular pelos pulmões. O CO2 é produto metabólico do organismo e sua presença em meio aquoso é capaz de formar ácido carbônico, substância capaz de aumentar a concentração de H+ no sangue.
• Aumento da ventilação elimina o CO2 do líquido extracelular que, por ação das massas, reduz a concentração de H+. Em contrapartida, menor ventilação aumenta o CO2 , também elevando a concentração de H+ no líquido extracelular.
• O sistema respiratório age como controlador por feedback positivo típico da concentração de H+, ou seja, sempre que a concentração de H+ eleva acima do normal, o sistema respiratório é estimulado e a ventilação alveolar aumenta. 
• Quando o tamponamento químico não é suficiente para evitar alterações do pH, inicia-se a compensação respiratória e/ou metabólica. Os mecanismos pulmonares envolvem o controlo respiratório altamente desenvolvido para eliminação do CO2.
- Adição de ácido: 
• Formação de H2CO3 adicional → ↑PCO2
• Elevação do pH sanguíneo e ↑PCO2 → estímulo à ventilação H+ + HCO3 - H2CO3 C
• CO2 expirado → ↓PCO2 = ↓H2CO3 → ↓HCO3 - Adição de álcali ao sangue ou perda de H+ : • Retenção de CO2 → ↑ PCO2 → H2CO3
DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma expressão não bem definida que costuma ser aplicada a pacientes com enfisema, bronquite crônica ou um misto de ambos. 
Enfisema 
O enfisema pulmonar é uma doença degenerativa, que geralmente se desenvolve depois de muitos anos de agressão aos tecidos do pulmão devido ao cigarro e outras toxinas no ar. Se caracteriza pela dilatação dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, consequente à destruição das suas paredes. 
Bronquite Crônica
Esta doença é caracterizada pela grande produção de muco na árvore brônquica, suficiente para causar expectoração excessiva. O achado característico é a hipertrofia das glândulas mucosas nos brônquios maiores e a evidência de alterações inflamatórias crônicas nas pequenas vias aéreas. Mais uma vez, o fumo é o principal responsável. A exposição repetida às suas substâncias irritantes causa inflamação crônica. 
É reconhecido como uma doença crônica causada pela dependência à nicotina presente nos produtos à base de tabaco
Dados Epidemiológicos
• A OMS aponta que o tabaco mata mais de 8 milhões de pessoas por ano.
• Mais de 7 milhões dessas mortes resultam do uso direto deste produto
• Cerca de 1,2 milhão é o resultado de não-fumantes expostos ao fumo passivo.
• O maior peso é dado pelo câncer, doença cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crônica 
Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT)
Desde o final da década de 1980, o Ministério da Saúde, através do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT), tem como objetivo reduzir a prevalência de fumantes e a consequente morbimortalidade relacionada ao consumo de derivados do tabaco no Brasil. Seguindo um modelo lógico no qual ações educativas, de comunicação, de atenção à saúde, junto com o apoio a adoção ou cumprimento de medidas legislativas e econômicas, se potencializam para prevenir a iniciação do tabagismo, principalmente entre crianças, adolescentes e jovens; para promover a cessação de fumar; e para proteger a população da exposição à fumaça ambiental do tabaco e reduzir o dano individual, social e ambiental dos produtos derivados do tabaco. O PNCT articula a Rede de tratamento do tabagismo no SUS, o Programa Saber Saúde, as campanhas e outras ações educativas e a promoção de ambientes livres.4 - DPOC (Causas, consequências e necessidades dos indivíduos portadores)
5 - Descrever os riscos do tabagismo, abordar políticas públicas relacionadas e dados epidemiológicos.
As diretrizes do PNCT guiam suas estratégias de forma a atuar sobre determinantes sociais e econômicos que favorecem a expansão do consumo de tabaco e envolvem:
• Criação de um contexto social e político favorável à redução do consumo de tabaco;
• Equidade, integralidade e intersetorialidade nas ações;
• Construção de parcerias para enfrentamento das resistências ao controle do tabagismo;
• Redução da aceitação social do tabagismo;
• Redução dos estímulos para a iniciação;
• Redução do acesso aos produtos derivados do tabaco;
• Proteção contra os riscos do tabagismo passivo;
• Redução das barreiras sociais que dificultam a cessação de fumar;
• Aumento do acesso físico e econômico ao tratamento para cessação de fumar;
• Controle e monitoramento dos produtos de tabaco comercializados no país, desde seus conteúdos e emissões até as estratégias de marketing e promoção dos mesmos;
• Monitoramento e vigilância das tendências de consumo e dos seus efeitos sobre saúde, economia e meio ambiente.
Riscos: 
• O tabagismo constitui fator de risco para o desenvolvimento de câncer, principalmente: câncer na cavidade oral, câncer de esôfago; câncer de laringe (cordas vocais); câncer de faringe (pescoço); câncer de traqueia, brônquios e pulmão.
• Além de estar associado às doenças crônicas não transmissíveis, o tabagismo também é um fator importante de risco para o desenvolvimento de outras enfermidades, tais como tuberculose, infecções respiratórias, úlcera gastrintestinal, impotência sexual, infertilidade em mulheres e homens, osteoporose, catarata, entre outras.
Efeitos do tabagismo no sistema respiratório:
• redução na motilidade ciliar
• aumento do número de células caliciformes
• hipertrofia das células mucosas
• inflamação das paredes brônquicas
• indução de broncoconstrição
• redução na atividade macrofágica
• favorecimento de infecções respiratórias
• redução na produção de surfactante
• inibição da atividade antiprotease
• destruição das paredes alveolares
• redução do calibre das pequenas vias respiratórias
• antracose, doença com acúmulo preto nos macrófagos