Primeiros Socorros em Hemorragias

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Hemorragia
Foco das aulas de urgência e emergência: o que fazer
nessas situações? 
Gaze: Usada para fazer compressão na região da
hemorragia. Caso a gaze fique enxercada e precise ser
feita a troca, deve se manter a primeira gaze utilizada
que está em contato direto com a ferida para evitar a
retirada do coágulo formado. A limpeza mais apropriada
será realizada em um ambiente de reposição volêmica
mais intensa com melhor suporte e de maneira mais
estável.
Discussão recente: a reposição volêmica não deve ser
muito intensa para tentar colocar valor da pressão
arterial nos limites da normalidade, pois o objetivo, de
acordo com o PHTLS, deve ser perfundir o paciente.
Ao injetar muita solução cristaloide no paciente para
aumentar sua pressão, haverá também aumento da perda
de sangue. Grande parte do cristaloide não fica no vaso
sanguíneo, devido a pressão mucótica há uma saída para
o terceiro espaço e, consequentemente, aumentará o
edema. Edema dificulta a troca gasosa.
Assim que possível, caso o sangramento seja maior que
25-30% (final do estágio 12 e início do estágio 13),
será necessária a reposição de concentrado de hemácia,
pois é preciso, além do volume, das hemácias com
hemoglobina para transportar o oxigênio.
Hemorragia: É o extravasamento de sangue dos vasos
sanguíneos ou das cavidades do coração, podendo
provocar estado de choque hipovolêmico (no contexto
das hemorragias, pode ser chamado de choque
hemorrágico) e óbito. A hemorragia pode ser externa ou
interna.
Obs.: qualquer fator que influencie no volume pode ser
causa do choque hipovolêmico: sequestro de líquidos,
diarreias, etc.
Classificação da Hemorragia 
Externa → Sangue visível durante o atendimento 
Interna → Sangramento retido nas cavidades do
corpo
Para saber se há hemorragia interna, dependerá da
cinemática do trauma, compressão do cinto na região
abdominal, sinais e sintomas de compensação volêmica
(aumento da frequência cardíaca, diminuição da pressão
arterial, pele pálida e sudoreica em relação a vaso
constrição periférica)
Classificação Clínica das Hemorragias 
1. Hemorragia Externa: O sangue é eliminado para o
exterior do organismo ou quando se processa nos órgãos
internos que se comunicam com o exterior, como o tubo
digestivo, ou os pulmões ou as vias urinárias. (ex.:
vômito de sangue sugere alguma hemorragia no trato
gastro intestinal) 
2. Hemorragia Interna: O sangue extravasa em uma
cavidade pré-formada do organismo, como a cavidade
peritoneal, pleural, pericárdica, entre as meninges,
cavidade craniana e câmara do olho.
2 peritônio 
Classificação Anatômica (relacionada ao tipo de vaso
acometido) 
Hemorragia arterial → Sangue vivo sai em pulsos.
(jorra devido ao aumento pressórico na região das
artérias) 
Hemorragia venosa → sangue escuro sai escoando 
Hemorragia capilar → Sangue escoa em pequena
quantidade. (geralmente relacionada a escoriações)
1 - Ruptura de aneurisma aórtico com
hemorragia 
HEMORRAGIAS – LOCALIZAÇÃO CONTROLE DE HEMORRAGIA 
Gastrorragia com hematêmese = sangramento no
estômago com saída de sangue pelo vômito. 
Gastrorragia e/ou enterorragia com melena =
sangramento no estômago ou intestino com saída de
sangue pelo ânus.
Melena é o sangue escurecido e digerido que sai pelo
ânus junto com as fezes, após ter se misturado ao suco
gástrico. Caso o sangramento tenha se dado em uma
região do sistema digestivo abaixo do estômago, não
terá essa aparência digerida e sim uma coloração mais
clara. 
Otorragia = saída de sangue pelo ouvido.
Epistaxe = saída de sangue pelo nariz por lesão dos
vasos sanguíneos da mucosa nasal. 
Rinorragia = sangramento nasal com origem de outros
locais que não a mucosa nasal. Ocorre em volume maior
que a Epistaxe.
Pneumorragia com hemoptise = hemorragia no pulmão
com saída de sangue pela boca. 
Nefrorragia com hematúria = sangramento do rim em
que o sangue sai pela urina.
Obs.: hematúria pode ser também proveniente de lesão
na uretra mais distal do trato urinário. 
Metrorragia = sangramento no útero com saída de
sangue pela vagina.
Hemorragia → Coagulação primária - plaquetas.
Tampão instável → Coagulação secundária - cascata
de coagulação → Fibrina e Formação do tampão fixo. 
Envolve dois sistemas: plaquetário e o de formação da
fibrina. 
Coagulação primária: fator de Willebrand atrai as
plaquetas para o local da ruptura do vaso, que irãi se
agregar formando um tampão inicial de modo instável. É
preciso que o corpo ative a cascata de coagulação,
ativada pelo dano tecidual e pela lesão do vaso. Essa
cascata utiliza o fibrinogênio dissolvido no sangue e
transformá-lo em fibrina uqe é uma estrutura insolúvel
e amarrará o tampão de plaquetas, envolvendo-o, para
que o vaso realmente seja vedado, enquanto se dá o
processo de renovação de células.
Via extrínseca: tem início com o dano tecidual, que irá
gerar um estímulo para a transformação do fato 7 em
fator 7 ativado, usando a tromboplastina liberada. Ao
ser ativado, esse fator 7 ativará o fator 10. 
Via intrínseca: ativa o fator 12 em contato com o vaso
lesionado. Esse fator transformado transformará o fator
11 em fato 11 ativado, que por sua vez ativará o fator 9,
para ativar o fato 10. O fator 10 é o centro da cascata,
sendo ativado pelas duas vias. Após isso haverá a
formação da trombina, essencial para transformar o
fibrinogênio em fibrina. 
Há pacientes que fazem uso de anti agregantes
plaquetários, atrapalhando a ação das plaquetas. (ex.:
ácido acetil salicílico) 
Anticoagulantes atrapalham a etapa da cascata de
coagulação.
Causas da hemorragia 
Trauma (acidentes) - Traumas cirúrgicos – Medicações
anticoagulantes 
Falta de vitamina K - Doenças hematológicas 
Até a perda de 750 mL são consideradas hemorragias
de primeira classe, que geram uma resposta
compensatória pelo corpo suficiente, sem alteração de
sinais vitais e intervenção mais intensa de médicos.
Sinais e sintomas da hemorragia 
Agitação; 
Palidez; 
Relacionados à vasoconstrição periférica 
Sudorese; 
Pele fria; 
Taquicardia e pulso fraco (taquisfigmia ou pulso
filiforme);
Hipotensão; 
Sede; 
Fraqueza; 
Alteração do nível de consciência; e 
Estado de choque.
Obs.: taquisfigmia é a geração de um pulso rápido,
tentando compensar a perda de sangue, porém fraco;
filiforme o pulso é apenas fraco. 
Técnicas de contenção de hemorragia 
Pressão direta sobre o ferimento - Elevação de membro
- Compressão dos pontos arteriais - Bandagens
elásticas – Curativos compressivos – Curativos
hemostáticos (no tronco) – Torniquete (apenas em
extremidades)
Técnicas utilizadas no controle de hemorragias 
1. Pressão direta sobre o ferimento → recomendada
para todas as situações de hemorragia
independentemente do local. 
2. Elevação de membro (contraindicada). → não é
recomendada, pois, ao elevar extremidades fraturadas,
pode ocorrer a lesão de partes moles através do
deslocamento de um osso fraturado dentro da superfície
do corpo, ocasionando atrito que pode lesionar vasos,
nervos ou músculos e aumentando o sangramento.
3. Compressão dos pontos arteriais (contraindicada).
→ Não tem comprovação científica suficiente para ser
indicada, além de mobilizar uma pessoa que precisa
ficar ocupada segurando essa compressa.
4. Bandagens elásticas → curativo compressivo 
5. Curativo hemostáticos → usados quando a lesão é
no tronco 
6. Torniquete → aplicado apenas em torniquetes e não
podem cobrir articulações. O PHTLS recomenda que a
pressão direta seja a técnica utilizada, seguida do uso
de torniquete quando não resolver com a compressão
direta.
É possível usar o esfigmomanômetro, aparelho de aferir
pressão, para realizar um torniquete, em caso de não
haver um industrialmente construído ou condições de
adaptar um.
Tecnica da Pressão Direta 
As gazes sujas usadas na compressão direta não
podem ser removidas para não retirar o tampão
sanguíneo pré-formado.
Observações 
Se compressão de ferimento com objeto empalado
a compressão é feita na lateral do objeto e não
sobre o objeto. Evita que o objeto penetre mais
ainda na ferida. 
Os objetos empalados não devem ser removidos
nolocal do atendimento, mas somente no centro
cirúrgico. Devem ser feitos os exames necessários
e retirados com a cauterização e correção de
ligamento dos vasos. 
Os pontos acima podem cair como pegadinha em
provas.
Tecnica da Pressão Direta 
Segundo método de escolha nas hemorragias de
extremidades. 
Não se deve aplicar torniquetes sobre áreas de
articulação (cotovelos e joelhos). 
A localização mais segura e efetiva para a colocação do
torniquete é cerca de 5 cm acima do local da lesão
Quando se aplica o torniquete o primeiro colabamento
de vasos é a parte venosa e deve continuar a ser
comprimida para fechar a área arterial. 
Se o torniquete for usado, deverá ser aplicado de forma
correta, ou seja: Uma bandagem larga deve ser dobrada
até que fique com aproximadamente 10 cm de largura.
Amarre esta atadura larga, duas vezes ao redor da
extremidade lesada; 
Dê um nó firme na atadura. Coloque um bastão de
madeira ou outro material similar sobre o nó e amarre
novamente com um segundo nó firme; 
Utilize o bastão de madeira como uma manivela para
rodar e apertar a atadura;
Aperte o torniquete até o sangramento cessar. Uma vez
controlada a hemorragia, não rode mais o bastão e
mantenha-o firme no lugar.
Protocolo para aplicação de torniquete
PHTLS: 
Tentativa de controle de pressão direta ou com curativo
compressivo não tiver sucesso. 
Utiliza o manguito de esfigmomanômetro
imediatamente proximal ao local de origem da
hemorragia.
O torniquete é ajustado até que a hemorragia cesse e
então é fixado no lugar. A hora em que foi aplicado o
torniquete deve ser escrita em um esparadrapo que é
fixado no torniquete.
O torniquete deve ficar descoberto para visualização do
local e recidiva de hemorragia. Caso a hemorragia
continue um segundo torniquete deve ser aplicado logo
acima do primeiro. 
Deve-se avaliar o uso de medicação analgésica, exceto
se paciente em choque com classe III e IV. 
O paciente deve ser transportado para o hospital que
tenha centro cirúrgico.
Locais para aplicação do torniquete 
Locais onde não pode usar torniquete como tronco
ou pescoço agentes hemostáticos podem ser
utilizados. 
O local do torniquete é imediatamente proximal ao
ferimento hemorrágico. 
Caso um apenas não resolva outro deve ser
colocado acima. 
O local onde está aplicado o torniquete não deve
ser coberto para que possa ser facilmente
visualizado e monitorado quanto a recidiva da
hemorragia.
Força de aplicação do torniquete 
– O torniquete deve ser apertado o suficiente para
bloquear o fluxo sanguíneo arterial e ocluir o pulso
distal, um torniquete que oclua apenas o fluxo venoso
do membro irá aumentar a hemorragia causada pelo
ferimento. Há uma relação direta entre a intensidade da
pressão necessária para controlar a hemorragia e o
tamanho do membro, dessa forma no membro inferior a
pressão será maior do que no membro superior.
Tempo de aplicação do torniquete 
PHTLS: 
Limite de tempo: Torniquetes arteriais podem ser
usados até 120 a 150 minutos na sala de cirurgia sem
lesões nervosas ou musculares significativas. Esse
tempo é o suficiente para encaminhar o paciente ao
hospital para tratamento definitivo da hemorragia. O
ideal é colocar o torniquete antes de a pressão arterial
começar a cair. 
A queda de pressão arterial indica uma segunda fase do
choque, a intervenção deve ser feita antes dessa queda,
pois ela indica risco de choque. A morte celular
periférica começa antes da pressão começar a cair.
SAMU: 
Controle da hemorragia exsanguinante: avaliação
primária do trauma (xabcde). Essa hemorragia
tem prioridade para evitar o uso de cristaloide.
Visa manter a perfusão mínima. 
Controlar hemorragia externa e detectar sinais de
hemorragia interna 
Abertura de via aérea
O profissional deverá manter observação contínua sobre
o membro durante todo o atendimento. Idealmente o
torniquete não deve ficar por mais de 2 horas. 
Tratamento 
Aquecer o doente 
Punção venosa (2) – reposição volêmica 
O2 se necessário 
Remoção para tratamento definitivo
Hemorragia → Compressão direta → Torniquete →
Reposição volêmica → Curativos hemostáticos 
INDICAÇÕES
Tratamento externo para ativar a homeostase e
prevenir sangramentos. 
Rápido controle de sangramentos em pacientes
submetidos a hemodiálise. 
Pacientes com danos arteriais com alto risco de
sangramentos. 
Projetado para usos em emergências médicas e
pré-hospitalar.
PROPRIEDADES
Rápido controle externo de hemorragias
moderadas e severas. 
Seguro e durável. 
Leve e de fácil manuseio. 
Pode ser armazenado por longos períodos, sob
variadas temperaturas. 
Não contém proteínas humanas ou fatores
coagulantes.
Reposição volêmica 
Brunner 
RL ou SF 0,9% 3 ml de cristaloide para cada 1 ml de sangue 
Hemocomponentes 
SAMU
No choque hipovolêmico secundário ao trauma, a reposição volêmica deverá ser administrada com solução cristaloide
aquecida a 39º, preferencialmente. O ringer lactato é a solução cristaloide de 1ªescolha, seguido da solução salina
0,9% 
Obs.: o soro fisiológico pode acarretar uma acidose hiperclorêmica, então deve ser preferível usar o ringer lactato, pois
inicialmente ele evitará a acidose metabólica. Entretanto, em excesso, o ringer lactato poderá levar uma acidose
metabólica. 
Posicionamento 
Trendelenburg modificada
Hemorragia digestiva 
Causas das hemorragias digestivas, formas de atendimento, terminologias e conexão aos níveis alto e baixo da
hemorragia são os assuntos centrais das provas de concurso. 
Varizes esofágicas
Causas de morte em pacientes com cirrose; consistem em veias sinuosas dilatadas, que geralmente são encontradas na
submucosa da parte inferior do esôfago; podem desenvolver-se em uma posição mais alta no esôfago, ou podem
estender-se no estômago.
Gastrite e úlcera péptica – maior parte (perfuração da úlcera), varizes esofágicas (15%);
Hematêmese ou melena
Causada por hipertensão portal. 
Fatores de risco para hemorragia: esforço muscular ao levantar objetos pesados; esforço na defecação; espirros, tosse
ou vômitos; esofagite; irritação dos vasos (alimentos inadequadamente mastigados ou líquidos irritantes); refluxo do
conteúdo gástrico (particularmente bebidas alcoólicas); e salicilatos ou qualquer medicamento que provoque erosão da
mucosa esofágica.
Varizes esofágicas 
É habitual a ocorrência de hematêmese (vômito com sangue), melena (sangue escoado pelo ânus de forma digerida) ou
deterioração geral do estado mental ou físico; 
História de uso abusivo de bebidas alcoólicas; Veias abdominais dilatadas e hemorroidas – hipertensão portal; Pode-se
verificar a presença de sinais e sintomas de choque. 
Hemorragia digestiva 
CAUSAS (Bruner): 
A enfermeira avalia o cliente quanto a desmaios ou tontura e náusea, que podem preceder ou acompanhar o
sangramento. 
O sangue no estômago causa muita náusea devido a emulsificação originada do contato com o suco gástrico. 
A enfermeira deve monitorar os sinais vitais com frequência e avaliar o cliente em relação a taquicardia, hipotensão e
taquipneia.
Outras intervenções de enfermagem incluem monitoramento da hemoglobina e do hematócrito, exame de fezes
(pesquisa de sangue oculto ou macroscópico), e registro do débito urinário a cada hora para detectar anúria (ausência
de urina) ou oligúria (diminuição da produção de urina).
Perfuração e penetração gástrica 
A perfuração é a erosão inesperada da úlcera através da serosa gástrica e para dentro da cavidade peritoneal. É uma
emergência abdominal e requer cirurgia imediata. 
A penetração é a erosão da úlcera pela serosa gástrica e para dentro de estruturas adjacentes, como pâncreas, vias
biliares ou omento (dobra membranosa do peritônio) gastrohepático. 
Perfuração e penetração gástrica 
Manejo
Dor abdominal superior súbita e intensa (persistente e de intensidade crescente); a dor pode ser referida nos
ombros, especialmente no ombro direito, em virtude da irritação no nervo frênico no diafragma; 
Vômito; 
Colapso (desmaio); 
Abdome extremamente sensível e rígido (em tábua);
Hipotensão e taquicardia, que indicam choque.
Os sintomas da penetraçãoincluem dor nas costas e epigástrica, não aliviada por medicamentos que anteriormente
eram efetivos. Assim como a perfuração, a penetração normalmente requer intervenção cirúrgica. 
Perfuração e penetração gástrica 
Os sinais e sintomas de perfuração incluem os seguintes: 
Durante a cirurgia e no pós-operatório, o conteúdo gástrico é drenado por um tubo NG. 
A enfermeira monitora o equilíbrio hidreletrolítico e avalia o cliente quanto a infecção localizada ou peritonite (aumento
da temperatura, dor abdominal, íleo paralítico, aumento ou ausência de sons intestinais, distensão abdominal). 
A terapia com antibióticos é administrada por via parenteral. 
Reposição volêmica;
Transfusão; 
O2 
Medicação: octreotida, somatostatina, vasopressina com nitroglicerina, agentes betabloqueadores e nitratos;
Medicamentos como a octreotida e a somatostatina são vasodilatadores esplâncnico, ou seja, expandirão os vasos do
baço, conduzindo parte do sangue para o baço, visando reduzir o sangramento.
Tamponamento por balão; 
Lavagem com soro fisiológico e escleroterapia por injeção endoscópica. 
Terapia com laqueadura esofágica e laqueadura de varizes (ligadura de varizes endoscópica) 
Derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS). – cirurgia para melhorar a circulação hepática. 
Cateter com balão → Sengstaken Blakemore
Hemorragia digestiva alta 
Hematêmese, melena ou enterorragia, fraqueza ou síncope, hipotensão arterial. 
Hipotensão postural e/ou taquicardia. 
Quando suspeitar ou critérios de inclusão: 
A presença de eritema palmar, icterícia, ginecomastia e ascite sugerem insuficiência hepática.
Ligamento de Treitz 
Hemorragia digestiva alta 
avaliar nível de consciência; 
proteger via aérea; e 
considerar intubação orotraqueal, quando houver rebaixamento do nível de consciência (hipovolemia severa e/ou
encefalopatia).
1. Realizar avaliação primária com ênfase para: 
Obs.: encefalopatia → há um problema hepático grave com acúmulo de substâncias tóxicas e que afetam o cérebro.
CONDUTA
monitorizar função cardíaca, oximetria de pulso e sinais vitais. Instalar acesso venoso periférico.
oferecer O2 suplementar por bolsa valva-máscara com reservatório, se SatO2 < 94%; 
administrar solução cristaloide para manter níveis pressóricos adequados; 
administrar inibidor de bomba de prótons, se disponível. Dose inicial de 80 Ming IV em 
“bolus”. Manutenção: infusão contínua IV: 8 Ming/hora; e 
administrar Vitamina K, se disponível, IV 10 mg em pacientes com história de uso de Cumarínico ou de
insuficiência hepática. 
Hemorragia digestiva alta 
2. Realizar avaliação secundária com ênfase para: 
3. Realizar abordagem medicamentosa: 
HDB – Hemorragia Digestiva Baixa 
Profissional presenciar na cena do atendimento, enterorragia/hematoquezia. 
Episódios de enterorragia/hematoquezia referidos por familiares ou pelo próprio paciente.
avaliar nível de consciência; e 
considerar IOT, quando houver rebaixamento do nível de consciência (hipovolemia severa e/ou encefalopatia).
coletar história SAMPLA; 
monitorizar FC, a oximetria de pulso e os SSVV; e 
identificar sinais de choque. 
O2 se SatO2 < 94%; e administrar solução cristaloide para manter níveis pressóricos adequados. 
Quando suspeitar ou critérios de inclusão: 
CONDUTA 
1. Realizar avaliação primária com ênfase para: 
2. Avaliação secundária com ênfase para: 
3. Instalar acesso venoso periférico. 
4. Realizar abordagem medicamentosa: 
5. Entrar em contato com a Regulação Médica para definição de encaminhamento.
Casos advindos de doenças proctológicas, como sangramento hemorroidário, podem exigir compressão local.