patologia aula 2-p5 -hanseníase

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AULA 02 – HISTOPATOLOGIA 
Identificar e descrever os aspectos histopatológicos da neuropatia infecciosa causada por, Hanseníase tuberculoide, Virchowianna, Herpes zóster 
Na hanseníase tuberculoide, o granuloma epitelioide é circundado por um halo denso de linfócitos. Outras células, como mastócitos e fibroblastos, existem em número variável em granulomas, desempenhando papel importante na fibrose destes.
 Hanseníase. É causa frequente de neuropatia na Ásia, África e América do Sul, podendo levar a deficiências físicas e deformidades. 
A pele e os nervos são frequentemente acometidos, embora haja casos de envolvimento exclusivamente neural (hanseníase neural pura). O Mycobacterium leprae é a única bactéria que invade o nervo. O curso e as formas clínicas da doença são determinados pelo grau de resposta imunitária. 
A forma virchowiana associa-se a baixo grau de resposta imunitária e disseminação hematogênica dos microrganismos, levando a polineuropatia simétrica com perda sensitiva, inicialmente para temperatura e dor. 
Na forma tuberculoide, há alto grau de resposta imunitária, limitando a proliferação e a disseminação dos bacilos, que são dificilmente. Como a fibrose do nervo é uma das principais características da hanseníase, foi investigada a participação das metaloproteases (MMP) e demonstrada a capacidade do M. leprae de induzir mRNA e síntese de MMP9 e MMP2 em linhagens in vitro de células de Schwann. Além disso, o M. leprae induz transdiferenciação das células de Schwann em miofibroblastos, o que pode também estar envolvido na intensa deposição de colágeno nos nervos afetados. Expressão excessiva da quimiocina fibrogênica CCL2 foi detectada em nervos, podendo também contribuir para a fibrose.
Aspectos morfológicos
Na forma virchowiana, há infiltrado macrofágico, poucos linfócitos e grande número de bacilos no citoplasma de células de Schwann (especialmente nas adjacentes a axônios amielínicos), macrófagos, células perineurais e endoteliais. Há desmielinização e perda axonal, predominantemente das fibras mielínicas pequenas e amielínicas, fibrose endoneural e perineural, e espessamento da parede capilar. 
Na forma tuberculoide, há mono ou polineurite e granulomas com células epitelioides e gigantes, células mononucleadas e, ocasionalmente, necrose caseosa. Os nervos estão parcial ou totalmente destruídos e substituídos por tecido fibroso. 
A hanseníase dimorfa ou borderline é caracterizada pela associação dos aspectos encontrados em ambas as formas polares; esta e a forma tuberculoide são responsáveis pela hanseníase neural pura. Na forma indeterminada, há discreto infiltrado inflamatório em nervos cutâneos, sendo poucos os bacilos. No eritema nodoso da hanseníase, arterites com envolvimento dos vasos epineurais podem aumentar o dano neural. Quando não se identifica o bacilo em colorações especiais, é possível a identificação de antígenos do Mycobacterium leprae por imuno-histoquímica ou do DNA do bacilo por PCR.
A biópsia de nervo, comumente dos nervos sural, radial superficial ou ramo dorsal do ulnar, é um meio importante de se diagnosticar a hanseníase nas formas neurais puras, quando as lesões cutâneas não estão claramente definidas, e para se avaliar a efetividade do tratamento, já que há casos de regressão da lesão cutânea com persistência das manifestações neurais, inclusive com bacilos viáveis no nervo.
A hanseníase é causa comum de lesões ósseas e, com maior frequência, articulares, tanto na forma virchowiana como na tuberculoide. Na primeira, as lesões ósseas são complexas, consistindo em osteomielite, periostite, alterações vasculares, ulcerações cutâneas e comprometimento de nervos. Na segunda, as lesões resultam sobretudo de neurite, com hipotrofia óssea, principalmente nas extremidades. As lesões mutilantes das extremidades são osteólise distal, osteoartrite metatarsofalangiana, geodos e lesões difusas e irregulares. 
Hanseníase tuberculoide
A hanseníase tuberculoide (HT) resulta de evolução lenta ou rápida da forma indeterminada e manifesta-se por lesões de transição ou maculoanestésicas, com expansão das bordas, ficando o limite externo nítido e o interno, impreciso. A periferia é eritematopardacenta ou castanho-violácea, e a superfície é irregular pela presença de pequenas pápulas. A placa apresenta anestesia térmica, dolorosa e tátil. São bem características as lesões “em raquete”, ou seja, uma placa infiltrada da qual emerge filete nervoso superficial espessado, e o “abscesso do nervo”, devido à necrose caseosa do nervo; clinicamente, essas lesões correspondem a tumorações. O material necrótico das lesões pode migrar pela bainha do nervo ou fistulizar-se, formando úlceras cutâneas. Acometimento intenso dos troncos nervosos pode levar a incapacidade permanente. Os nervos periféricos, em particular o ulnar, tornam-se espessados e facilmente palpáveis. As alterações neurológicas são representadas por distúrbios sensoriais (paresias, paralisias, amiotrofias, mão em garra, pé caído), tróficos (mal perfurante, reabsorções ósseas, mutilações) e vasomotores (acrocianose).
Hanseníase virchowiana
Ao contrário do tipo tuberculoide, em que os macrófagos se diferenciam em células epitelioides que formam granulomas com capacidade de lisar a bactéria, a hanseníase virchowiana (HV) revela macrófagos incapazes de destruir os bacilos, permitindo sua multiplicação intracitoplasmática.
A hanseníase virchowiana pode iniciar-se: 
(a) diretamente como HV, sob a forma de eritema nodoso ou de infiltração difusa; 
(b) na maioria das vezes, evolui da forma indeterminada e apresenta-se como máculas hipocrômicas progressivas. Os pacientes inicialmente indeterminados têm, quase sempre, grande número de lesões que, ao se confluírem, conferem aspecto hipocrômico difuso. Seguem-se eritema difuso e pigmentação ferruginosa de quase todo o tegumento. Posteriormente, há infiltração difusa ou localizada, com formação de placas e lesões nodulares: os hansenomas. O número de lesões aumenta lentamente, e reação semelhante à tuberculoide pode ocorrer de modo mais discreto, levando ao surgimento de novos hansenomas e tornando os preexistentes congestos. Assim, nos pacientes virchowianos avançados observam-se hansenomas em vários estágios evolutivos. Devido à infiltração, podem surgir áreas de alopecia. Como não há resistência à disseminação bacilar, as lesões cutâneas mostram limites imprecisos, e os bacilos invadem não só a pele como órgãos internos. Infiltração da mucosa nasal pode ocasionar dificuldade respiratória e até perfuração do septo. Rouquidão e dispneia surgem em consequência de lesão da laringe. Inicialmente discretas, as lesões neurais manifestam-se nos mesmos nervos acometidos no tipo tuberculoide (ulnar, mediano, ciático, poplíteo externo, tibial posterior). No surto reacional do tipo eritema nodoso, pode haver neurite aguda com maior compressão e destruição de fibras nervosas. Esses pacientes são altamente bacilíferos e contagiantes, apresentando reação de Mitsuda negativa.
o vírus herpes zoster infecta neurônios sensitivos e pode permanecer quiescente por longo período, refazendo o ciclo e infectando células epiteliais quando reativado); pode não causar lesão celular imediata, mas pode levar a transformação celular mais tarde (infecção latente pelo vírus Epstein-Barr em linfócitos B é um bom exemplo);
No herpes-zóster, o quadro clínico é dominado por vesículas dispostas no trajeto de nervos sensoriais, sendo mais frequente o acometimento de nervos intercostais (herpes-zóster torácico) e trigêmeo (herpes-zóster oftálmico). Em 20% dos pacientes, há nevralgia intensa e persistente, que é mais comum em pacientes idosos ou debilitados. Acometimento do nervo facial pode levar a distorção da face. 
O herpes-zóster ocorre quando o VZV, que há muito tempo permaneceu latente no gânglio da raiz dorsal, após uma prévia infecção manifestada como catapora, é reativado e infecta os nervos sensorais que o carreiam para um ou mais dermátomos. Lá o vírus infecta os queratinócitos e causa lesões vesiculares,as quais, diferentemente da catapora, são frequentemente associadas com prurido intenso, queimação, ou dor aguda devido à radiculoneurite concomitante. Essa dor é especialmente intensa quando os nervos do trigêmeo são envolvidos; raramente, o núcleo geniculado é comprometido, causando paralisia facial (síndrome de Ramsay Hunt). Os gânglios sensoriais contêm um infiltrado denso, predominantemente mononuclear, com inclusões intranucleares herpéticas no interior dos neurônios e suas células de suporte. O VZV também pode causar pneumonia intersticial, encefalite, mielite transversa e lesões viscerais necrosantes, particularmente em pessoas imunossuprimidas.