PATOLOGIA DA HANSENÍASE (Slides)

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HANSENÍASE
Conceito 
• Infecção crônica granulomatosa de evolução 
lentamente progressiva causada pelo 
Mycobacterium leprae
• Homem: reservatório natural do bacilo
• Contágio: interhumano
– Contato direto com a lesão erosada
– Aerossóis do aparelho respiratório
• Eliminação do bacilo: urina, fezes, suor, leite, secreções 
vaginais e esperma
Mycobacterium leprae
• 1873 G.H. Armauer Hansen
• Bacilo Gram-positivo e álcool-ácido resistente 
(BAAR+)
– parasita intracelular obrigatório com predileção pelos 
histiócitos do sistema nervoso periférico, células da pele 
e mucosa nasal.
• Método de Ziehl-Nielsen: bactérias em forma de 
bastonete que se coram em vermelho ( 1 a 8 micra x 
0,3 micra )
– Isoladas ou agrupadas em globias
– Inviáveis: quando apresentam falhas na coloração
• Não há cultura para o BH
• Inoculação em coxim plantar de camundongo; 
reprodução em macacos e tatus (Shepard) para estudos
• Multiplicação binária simples em 13-14 dias (lenta)
• Viáveis fora do organismo humano: 
– 36 horas na temperatura ambiente;
– 7 a 9 dias em 36,7°C + 77,6% de umidade média
• Vacina não disponível
Classificações 
• 1. Madri (1953) é a mais utilizada
– Dois polos estáveis e opostos (T e V)
– Dois polos instáveis (I e D) que evoluirão para um 
dos polos
• 2. Ridley e Jopling
– TT; DT; DD; DV; VVs e VV
• 3. Operacional 
– Paucibacilar: até 5 lesões 
– Multibacilar: mais de 5 lesões
Transmissão e evolução
• Contágio inter-humano
– Contato íntimo e prolongado com o doente sem 
tratamento
– Foco familiar promíscuo: risco de 1:3 contatos
– Contatos eventuais: 2 a 5% adoecem
– População em geral: risco varia com a prevalência de 
casos bacilíferos
• Incubação varia de 2 a 5, podendo ser de meses até 
mais de 10 anos
• São necessários muitos anos para que a carga bacilar 
aumente até provocar clínica
Transmissão e evolução
• Eliminação do agente por paciente bacilífero por 
solução de continuidade da pele ou secreções 
nasais e orofaríngeas
• Penetração do bacilo em áreas erosadas da pele 
ou vias aéreas superiores de paciente suscetível
• Ou o bacilo é destruído ou se localiza nas células 
de Schwann e na pele
– Alta infectividade
– Baixa patogenicidade e virulência
• A imunidade humoral (anticorpos) não é eficaz 
contra o M. leprae e a defesa é somente com a 
imunidade celular, que fagocita os bacilos. Há 
produção de citocinas TNF-α e IFN-γ
• Na forma paucibacilar, predomina a resposta 
Th1, com produção de IL-2 e IFN-γ
• Na forma multibacilar, predominam linfócitos T 
supressores e Th2, com produção de IL-4,5 e 
10.
• Na MHT, o aumento da imunidade celular e a 
produção de linfocinas pró-inflamatórias (IL-1 e 
TNF-γ) impedem a proliferação bacilar mas 
causam lesões cutâneas e neurais por falta de 
regulação da inflamação
• Na MHV, existe produção de substâncias pelos 
bacilos (PLG-1) que impedem a atividade dos 
macrófagos e favorecem a disseminação. 
Evolução da infecção
1. O indivíduo tem resistência natural
# Aborta a infecção
2. Evolução para manifestação subclínica
# Regride espontaneamente
3. Evolução para hanseníase indeterminada
# Pode desaparecer ou
4. Evolução para as formas tuberculóide ou 
virchowiana, de acordo com a imunidade 
individual
• Paciente imunocompetente: forma T 
– Mitsuda +
– Boa resposta imune com formação de granuloma 
tuberculóide
– Maioria dos bacilos eliminados
• Falta de resistência ao bacilo: forma V
– Mitsuda negativo
– Multiplicação livre dos bacilos nos macrófagos
– Disseminação nos tecidos
– Forma grave e contagiante (bacilífera)
• Grau de resistência intermediário: forma D
– Evolução para forma Dimorfa
– Mitsuda varia entre positivo e negativo
– Clínica varia entre os dois pólos
– Esta forma varia entre a virchowiana e a 
tuberculóide
Manifestações clínicas
• Mycobacterium leprae tem tropismo especial 
por nervos periféricos, com perda da 
sensibilidade cutânea (mais nos paucibacilares)
• Há comprometimento neural em todas as 
formas de Hanseníase
• Ramuscular
• Nervos superficiais
• Troncos nervosos mais profundos
Lesão ramos nervosos
• Comprometimento ramuscular
– Alterações sensitivas
• Alteração da sensibilidade térmica – dolorosa - tátil
• Progressão proximal afetando ramos 
secundários e após os troncos periféricos com 
espessamento e dor à palpação ou percussão 
(sinal de Tinnel)
Lesões de nervos
• Alterações sensitivas 
– Sempre precedem as demais
– Impedem a defesa nas agressões diárias
• Alterações motoras
– Paresias ou paralisias
• Fraqueza muscular, amiotrofias, retrações tendíneas e 
fixações articulares
• Alterações autonômicas
– Distúrbios vasculares e da sudorese
Segmento cefálico
• Trigêmio (sensibilidade 
da córnea e face)
• Facial (musculatura da 
mímica facial)
– Lesões completas, uni ou 
bilaterais
– Lesão do orbicular das 
pálpebras (lagoftalmo)
Espessamento neural
Membros superiores
• Ulnar
– Musculatura intrínseca da 
mão (interósseos)
– Garra ulnar
– Anestesia da borda 
interna e 4º e 5º dedos
– Anidrose e distúrbios 
circulatórios
Comprometimento neural
• Mediano
– Paralisia músculos intrínsecos
– Anestesia borda externa da 
mão e 1º, 2º e 3º dedos
– Alteração sudorese e distúrbios 
vasculares
– “mão simiesca” ou deformidade 
de Aran Duchène: lesão de 
ulnar e mediano concomitantes
Comprometimento neural
• Comprometimento de 
ulnar e mediano em fase 
avançada com 
reabsorção óssea
Comprometimento neural
• Radial
– Musculatura extensora da 
mão
– “mão caída” ou “mão de 
cadáver”
Comprometimento neural MMII
• Fibular
– Músculos da loja ântero-
lateral da perna 
(dorsiflexão do pé)
– “pé caído”
– Anestesia da face lateral 
da perna e dorso do pé
– Distúrbios vasculares e 
circulatórios
Comprometimento neural MMII
• Tibial posterior
– Paralisia dos músculos 
intrínsecos do pé (“dedos 
em garra”)
– Anestesia plantar
– Alterações vasculares e 
glandulares
– Participação na patologia 
do mal perfurante plantar
Comprometimento neural MMII
• Mal perfurante plantar é 
uma das graves 
incapacidades e pode 
causar osteomielite, com 
amputações e septicemia
Seqüelas de lesões neurais
Características das lesões nervos
• Forma tuberculóide
– Lesões precoces, agressivas, assimétricas. Podem ser mononeurais
– Destruição das fibras pelos granulomas
– Pode ocorrer necrose caseosa de nervos afetados
• Forma virchoviana
– Lesões extensas, simétricas e pouco intensas
– Compressão lenta pelo infiltrado inflamatório
– Manifestações tardias
• Forma dimorfa
– Comprometimento extenso e intenso
– Destruição dos nervos por granulomas de maneira generalizada
Lesões cutâneas
• Hanseníase indeterminada
– Máculas ou áreas circunscritas com distúrbios de 
sensibilidade, sudorese ou vasomotores
– Pode existir alopécia parcial ou total
– Podem ser lesões hipocrômicas ou eritemato-
hipocrômicas com eritema marginal ou difuso
• Infiltrado inflamatório inespecífico perianexial
• Infiltrado células mononucleares em torno de e invadindo 
filetes nervosos 
Forma indeterminada
• Máculas hipocrômicas ou 
eritemato-hipocrômicas
(com eritema marginal 
difuso) únicas ou em 
pequeno número, ou 
áreas circunscritas com 
distúrbios de 
sensibilidade, sudoral ou 
vasomotor 
• Pode existir alopécia
parcial ou total
Forma indeterminada
Forma indeterminada
Forma tuberculóide
• Máculas ou placas bem 
delimitadas anestésicas
– Contorno nítido, 
formando círculos
– Únicas ou em pequeno 
número, assimétricas
– Alterações sensitivas, 
sudorais, vasculares
Forma tuberculóide
• As lesões acometem as 
áreas frias do tegumento
• A imunidade determina a 
delimitação da lesão, 
com maior atividade nas 
bordas
Forma tuberculóide
Forma tuberculóide
Forma tuberculóide infantil
Forma virchoviana
• Lesões iniciais discretas
• Máculas múltiplas 
hipocrômicas, róseas, de 
contornos imprecisos
• É necessário examinar 
comdiferentes 
incidências de luz
Forma virchoviana
• Observam-se lesões 
eritematosas com limites 
imprecisos
• Roséola hansênica
– Lesões róseas menores 
que 1,0 cm
Forma virchoviana
• Evolução:
• Lesões eritemato-
pigmentadas caracterizam a 
forma intermediária
• Nesta fase, pode haver 
alopecia nas lesões, nos 
membros , cílios e supercílios
Forma virchoviana
• Lesões eritemato-
ferruginosas na face e 
comprometimento do 
lóbulo auricular
Forma virchoviana
• As lesões mais tardias são 
sólidas, papulosas, o 
tegumento está infiltrado, 
espessado
• Surgem nódulos e placas 
confluentes (hansenomas)
• Lesões geralmente 
simétricas, poupando 
regiões quentes
Forma virchoviana
• Na variedade histoide
observam-se lesões firmes, 
quase cartilaginosas, 
semelhantes a pequenos 
tumores
Forma virchoviana
• Comprometimento do lóbulo da orelha
Fase tardia
• A facies leonina é observada 
quando existe infiltração 
difusa extensa e riqueza de 
hansenomas tuberosos, 
madarose ( queda de cílios e 
supercílios) com preservação 
dos cabelos
• Pode haver desabamento do 
nariz (nariz em sela) e 
perfuração do septo nasal
Lesões da mucosa bucal
• Mucosa oral
• Infiltração difusa com ou sem nódulos nos lábios, 
língua, palato mole, palato duro, úvula, peridentais
Forma dimorfa
• Lesões com contorno 
não bem definido, 
denominadas foveolares
• Lesões bizarras, 
reticuladas, com a 
confluência de várias 
lesões anulares
Forma dimorfa
• Lesões em alvo, 
“esburacadas” ou em 
“queijo suiço” sempre 
eritemato-pigmentar com 
limites imprecisos
Forma dimorfa
• Lesões anulares 
confluentes
• A clínica é intermediária 
entre a tuberculóide e a 
virchoviana
Lesões extra-cutâneas
• SNP: infiltração difusa e simétrica dos ramos 
nervosos
– Pesquisa cuidadosa de sensibilidade
• Nariz: rinite específica e precoce
– Obstrução nasal, rinorreia sanguinolenta
– Tardiamente perfuração e desabamento do septo 
• Laringe: epiglote, cordas vocais
– Fase avançada: afonia
Comprometimento ocular
• Espessamento da córnea
• Conjuntivite
• Ceratite pontuada
• Aumento da vascularização
• Iridociclite aguda
• Nódulos
• Cegueira e glaucoma eventual
Comprometimento ocular
• Linfonodos: 
– linfoadenomegalia cervical, axilar, supratroclear, 
inguino-femorais, porta-hepáticos, ilíacos externos e 
internos
• Hepatomegalia, esplenomegalia, granulomas na 
suprarrenal
• Testículos: 
– Diminuição da produção de testosterona, queda da 
libido e eventualmente ginecomastia
• Medula óssea:
– Alterações na hematopoiese, provocando anemia
• Ossos:
– Rarefações, atrofia, absorção (mãos e pés)
– Osteíte rarefaciente por trauma repetido
– Osteoporose generalizada por atrofia testicular 
– Osteomielite (complicação de úlceras crônicas)
– Atrofia da espinha nasal anterior com desabamento 
– Atrofia do processo alveolar maxilar com perda dos incisivos 
superiores
Comprometimento muscular
• Amiotrofias com 
reabsorção das 
extremidades
• Amiotrofias de músculos 
interósseos do antebraço 
e loja anterior da tíbia 
Reações hansênicas
• Surtos de agudização no decurso da doença
• Reação de hipersensibilidade a antígenos 
liberados pela destruição bacilar provocada pelas 
defesas do hospedeiro ou pela ação dos 
medicamentos
Reação tipo 1
• Na hanseníase dimorfa
• Podem ocorrer em qualquer momento durante o 
tratamento, após a alta e inclusive antes de 
iniciada a medicação
• Caracterizadas por eritema polimorfo; neurites 
agudas; espessamento de nervo e muita dor; 
mal-estar; febre e comprometimento do estado 
geral
Reação hansênica tipo 1
• Agudização de lesões 
pré-existentes que se 
tornam violáceas, 
edematosas e dolorosas
Reação hansênica tipo 1
• Novas lesões 
exuberantes agudas, em 
qualquer lugar do 
tegumento cutâneo
Reação hansênica tipo 1
Reação tipo 2 (ENH) 
• Surto de eritema nodoso 
hansênico (ENH) 
disseminado que podem 
cronificar acompanhado de 
febre e comprometimento 
importante do estado geral
• Pode ocorrer antes do 
tratamento mas é mais 
freqüente a partir do 6° mês
• Virchovianos e dimorfos
Reação tipo 2 (ENH)
• Febre, mal-estar
• Dores no corpo
• Linfadenomegalia
• Hepatoesplenomegalia
• Icterícia 
• Placas e nódulos em 
vários estágios
• Neurites, artralgias
• Orquite
• Trombose 
Reação hansênica
• Exames laboratoriais inespecíficos:
– Leucocitose com desvio à esquerda
– Reações leucemóides
– Aumento VHS e proteína C reativa
– Aparecimento auto-anticorpos (FAN)
– Aumento bilirrubinas
– Aumento transaminases
– Hematúria
– Proteinúria
Provas clínicas complementares
• Pesquisa da sensibilidade
– Térmica
• Tubo com água quente e fria
• Algodão embebido em éter e algodão seco
– Dolorosa
• Alfinete 
– Ponta e cabeça
– Tátil 
• Chumaço de algodão
• Monofilamentos de Semmes-Weistein
Provas clínicas
• Teste de Mitsuda
– Avalia a integridade da imunidade celular ao Mycobacterium 
leprae
– Injeta-se antígeno intradermicamente (0,1ml) – supensão de 
bacilos mortos
– Reação localizada 48-72 horas após: reação de Fernandez
– 30 dias após surge nódulo no local: reação tardia ou de 
Mitsuda
– A reação de Mitsuda é positiva em pacientes com algum grau 
de imunidade, e negativa nas formas V
Exames específicos
• Baciloscopia
– Exame da linfa corada pelo método de Ziehl-Nielsen 
(borda de lesão, nódulo, placa)
– Observa-se a presença, número e integridade dos 
bacilos
– Usa-se o Indice de Ridley para quantificar (de 0 a 6)
– Índice Morfológico para determinar a viabilidade dos 
bacilos
Exames histopatológicos
• Forma indeterminada
– Infiltrado inespecífico perianexial ou perineural
• Forma tuberculóide
– Granulomas de células epitelióides com coroa linfocítica
• Forma virchoviana
– Infiltrado monomorfo de macrófagos com numerosos 
bacilos no seu interior
• Forma dimorfa
– Os dois tipos de infiltrado estão presentes
Forma indeterminada
• Escasso infiltrado 
inflamatório crônico 
linfohistiocitário presente 
na derme superficial e 
profunda, perianexial, 
principalmente ao redor 
de nervos
• Bacilos encontrados 
raramente infiltrando 
nervos
Forma indeterminada
Forma tuberculóide
• Infiltração na derme e 
gordura subcutânea por 
granulomas não caseosos
• Bacilos são vistos 
raramente, mais nos 
casos subpolares
• Pode haver células 
gigantes mas necrose não 
é padrão
Forma tuberculóide
Forma virchoviana
• Não há formação de 
granulomas
• Infiltrado macrofágico 
monótono na derme
Microscopia forma V
• Macrófagos repletos de 
bacilos BAAR+
Microscopia forma V
• Globias: Mycobacterium 
leprae é o único que 
forma este tipo de 
aglomerado, nos 
pacientes sem resistência 
ao bacilo
Exames sorológicos
• Hipergamaglobulina com predomínio de IgG
nos virchovianos
• Pode haver VDRL falso positivo
– Por anticorpos antilipídios
• Reação de Rubino positiva nos virchovianos
– Sedimentacão de hemáceas formoladas de carneiro
Tratamento 
• Formas paucibacilares (I e T)
– Dapsona 100 mg/dia autoadministrada
– Rifampicina 600 mg/mês, supervisionada
– 6 meses de tratamento
Tratamento 
• Formas multibacilares (D e V)
– Dapsona 100 mg/dia autoadministrada +
– Clofazimina 50 mg/dia autoadministrada e 300 
mg/mês supervisionada +
– Rifampicina 600 mg/mês supervisionada
– 12 meses de tratamento
Tratamento dos estados reacionais
• Reação tipo 1
– Manter a medicação específica
– Corticóide (prednisona) 1 a 2 mg/kg/dia com 
diminuição lenta
– Analgésicos e antiinflamatórios não hormonais
Tratamento dos estados reacionais
• Reação tipo 2
– Manter a medicação específica
– Casos leves: analgésicos e AINES
– Casos moderados ou intensos
• Talidomida 100 a 400 mg/dia
Profilaxia 
• Exame dermatoneurológico de todos os 
contatos intra-domiciliares
• Vigilância dos contatos por 5 anos
• Vacinação BCG 2 doses para os contatos intra-
domiciliares
– Se o paciente jáé vacinado, recebe somente uma 
dose de reforço
Diagnóstico diferencial
• Hanseníase indeterminada
– Pitiríase alba; vitiligo; pitiríase versicolor; pinta; nevo hipocrômico
• Hanseníase tuberculóide
– Tíneas da pele glabra; sarcoidose; necrobiose lipoídica
• Hanseníase dimorfa
– Linfomas e micose fungóide
• Roséola hansênica
– Roséola luética; doenças exantemáticas; reações alérgicas
• Hansenomas tuberosos
– Carcinomas basocelulares; histiocitomas; xantomas tuberosos; leiomiomas 
e sarcoidose