Atendimento a violência sexual

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Atendimento à Violência Sexual
Introdução
A violência sexual é um problema legal e de notificação
compulsória que implica diretamente sobre os âmbitos
físico e mental da vítima, sendo necessário acolhimento
integral e a multidisciplinaridade na atenção à vítima.
Tal questão eleva os riscos de infecções sexualmente
transmissíveis e gestação, questões que merecem a
atenção com relação às profilaxias imediatas e cabíveis.
Epidemiologia
Em 2021, já foram registrados mais de 19.000 casos de
estupro no Sistema de Notificação de Agravos de
Notificação Compulsória. A dimensão do problema
destaca a responsabilidade do profissional de saúde
atendente em notificar esses agravos através da ficha de
notificação Os grupos mais acometidos são mulheres,
pardas ou pretas e com faixa etária de 0 a 19 anos.
Ficha de notificação: o preenchimento dessa ficha é
obrigatório se suspeita de violência interpessoal, neste
caso, de violência sexual. Não é necessário que o
atendente confirme a violência para que seja notificado,
sendo tais dados de grande valor epidemiológico e para
o direcionamento de políticas públicas.
Boletim de ocorrência: apesar de ser possível orientar à
vítima para o preenchimento do boletim de ocorrência,
não há nenhuma exigência formal deste para que a
vítima seja atendida em serviços de saúde. Também se
orienta a vítima que a equipe de saúde não realiza tal
documentação, mas sim o exame e descrição das lesões.
Grupos especiais: quando a vítima é menor de idade,
deve-se comunicar ao conselho tutelar ou vara da
infância. Já em idosos, deve-se comunicar o conselho do
idoso, ministério público ou alguma autoridade policial.
Atendimento à Vítima
A primeira etapa é centrada no acolhimento da vítima,
sendo pautado principalmente na humanização do
cuidado e com postura neutra e respeitosa. Em seguida,
deve-se realizar a história clínica da paciente e o exame
físico e ginecológico, coletando vestígios que podem ser
úteis na investigação criminalística. Deve-se realizar a
notificação compulsória em até 24 horas.
Profilaxias Realizadas
Na vítima de violência sexual, são realizadas algumas
profilaxias para prevenção de IST’s e para contracepção
de emergência, sendo que quanto mais precoce for a
procura da mulher, maior será a eficácia dessas.
Contracepção de emergência: deve ser oferecida à
paciente na forma do levonorgestrel 1,5 mg por via oral,
sendo idealmente tomada em até 72 horas do episódio,
embora possa ser tomada em até 5 dias da relação.
Profilaxia para o HIV: deve ser realizada por 28 dias,
idealmente se iniciando antes de 72 horas da exposição.
Feita com combinação do Tenofovir (TDF), Lamivudina
(3TC) e Dolutegravir (DTG). Caso a paciente não deseje
realizar a contracepção de emergência, sugere-se a troca
do DTG pelo Raltegravir (RAL), já que esse pode estar
associado a malformações do tubo neural.
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Profilaxia para Hepatite B: se a vítima não é vacinada
para hepatite B ou possui esquema vacinal incompleto,
devendo-se completar o esquema vacinal e aplicar a
imunoglobulina hiperimune em caso de paciente com
HbSAg ou que seja do grupo de risco para Hepatite B.
Quando se aplicam a vacina e soro, deve-se tomar o
cuidado de realizar em grupos musculares distintos.
Medidas Profiláticas na Violência Sexual
Solicitar Sorologias HIV, Hepatites B, C
e VDRL. Pesquisa de Gonococo
e Clamídias
Profilaxia HIV Tenofovir + Lamivudina +
Dolutegravir/Raltegravir
Profilaxia
Hepatite B
Completar esquema vacinal,
Soro se agressor HbSAg + ou ?
Contracepção
de Emergência
Levonorgestrel 1,5 mg dose
única (iniciar em até 5 dias)
Profilaxia IST’s não virais: deve-se realizar a cobertura
da sífilis (Treponema pallidum), do gonococo (Neisseria
gonorrhoeae), clamídia (Chlamydia trachomatis) e
tricomoníase (Trichomonas vaginalis). As profilaxias
respectivas são a penicilina G benzatina (2,4 milhões UI
via intramuscular, dose única), ceftriaxona (500 mg
intramuscular em dose única), azitromicina (1 g via oral
em dose única) e metronidazol (2 g, dose única, pode ser
postergado pelos efeitos gastrointestinais indesejados).
Profilaxia para tétano: recomenda-se realização de
vacina na paciente com vacinação incerta ou menos de 3
doses nos últimos 10 anos ou se ferimento profundo e
esquema completo com mais de 5 anos da dose de
reforço. O soro ou imunoglobulina hiperimune está
indicado nos casos de ferimento profundo com esquema
vacinal incerto ou incompleto em conjunto com a
vacina, com o cuidado semelhante ao da hepatite B.
Outras medidas: é essencial solicitar um painel com
sorologias para HIV, Hepatites, B e C, além do VDRL e
pesquisa de gonococo e clamídias. Convém realizar
exames como hemograma, função hepática e renal, para
certificar as condições de realizar as profilaxias.
Rede de Atenção Integral
O seguimento das vítimas de violência sexual deve ser
com o retorno após 30 dias, realizando o painel de
sorologias novamente (idealmente repetir durante 120
dias), bem como acompanhamento clínico-laboratorial.
Não se deve esquecer de encaminhar a paciente a
cuidados de uma equipe multiprofissional, haja vista que
os cuidados incluem conscientizá-la sobre seus direitos
após o ocorrido e assistência psicossocial adequada.
Abortamento Legal
A legislação atual proíbe a realização da interrupção da
gestação, exceto nos casos de violência sexual, risco de
vida materno e fetos com anencefalia. Não é preciso
mandato judicial ou Boletim de Ocorrência.
Termos documentais são necessários: o termo de relato
circunstanciado (assinado pela gestante e dois
profissionais da saúde, com descrição do fato), termo de
aprovação do procedimento (assinado por 3 profissionais
de saúde, em conformidade com o parecer técnico), e os
termos de responsabilidade e consentimento da paciente.
Objeção da consciência: o médico possui o direito de
objeção da consciência (opôr-se ou não realizar o ato
que vá de encontro aos ditames da sua consciência),
exceto se ausência de outro médico, urgências ou
emergências ou quando a recusa traz danos à paciente.
Caso se oponha nessas situações, o atendente poderá
responder civil e criminalmente pelos danos provocados.
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