5- Transplante de órgãos

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Dificuldades 
1. Escassez de órgãos para atender a demanda existente
2. Longa espera pela disponibilidade de um enxerto para a realização do procedimento
3. Aparecimento de complicações, tornando o paciente de alto risco para o transplante
Legislação brasileira doação consentida 
• 1997 - Lei 9.434 - A Lei dos Transplantes regulamenta a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento
• 2000 - A informação de doador ou não doador de órgãos, registrada na Carteira de Identidade Civil e na Carteira Nacional de Habilitação, perdem sua validade a partir de 22 de dezembro de 2000
• 2001 - Lei 10.211 - A doação é responsabilidade da família (cônjuge ou parente maior de idade, até o segundo grau)
• Os órgãos para transplantes podem ser doados por pessoas vivas ou mortas
• Uma pessoa viva pode doar um dos rins, parte do fígado, do pulmão e da medula óssea
• No caso de pessoas mortas, são dois os tipos de doadores: 
- O doador falecido, em morte encefálica, que pode doar coração, pulmões, fígado, pâncreas, intestino, rins, córnea, vasos, pele, ossos e tendões
- O doador que teve parada cardiorrespiratória, que pode doar apenas tecidos para transplante: córnea, vasos, pele, ossos e tendões. Nos dois casos, a morte encefálica precisa ser confirmadaTransplantes de órgãos
Definição legal de morte encefálica Resolução CFM Nº 1.480/97 
• Morte encefálica significa a morte da pessoa 
• É uma lesão irrecuperável e irreversível do cérebro e tronco cerebral, após traumatismo craniano grave, tumor intracraniano ou derrame cerebral
• É a interrupção definitiva de todas as atividades encefálicas. Notificação de morte encefálica
 • Obrigatória (médico e instituição) 
• Regime de urgência 
• Independente de doação dos órgãos 
• Hospital público e privado
Sinais de morte encefálica 
1. Coma aperceptivo (Glasgow 3), com ausência de resposta motora supra-espinhal e apneia
2. Pupilas fixas e arreativas: midríase pupilar 
3. Ausência de reflexo córneo-palpebral: Para se testar esse reflexo, utiliza-se uma gaze ou algodão para se fazer um leve estímulo tocando a córnea do paciente, sem causar injúria. Quando presente, a resposta é de defesa, com fechamento ocular
4. Ausência de reflexos óculo-cefálicos: o reflexo é testado com a movimentação rápida em rotação lateral da cabeça. Caso o reflexo esteja preservado, espera-se que os olhos se mantenham com olhar centrado na linha média, indicando movimentação da musculatura extrínseca do olho
5. Ausência de reflexo de tosse: o estímulo para a tosse pode ser feito pela introdução de uma sonda através do tubo orotraqueal, ou através de traqueostomia, até que a árvore traqueobrônquica seja tocada ao nível da carina. Pacientes com o reflexo preservado terão como reação tosse, náuseas, movimentação facial e/ou movimento de deglutição
6. Ausência de resposta às provas calórica
* Apesar da constatação da morte encefálica através do coma aperceptivo na ausência de atividade motora supra-espinhal e apneia, pode ocorrer reatividade infraespinal devido à atividade reflexa medular
Pares cranianos associados aos testes
Teste de apneia 
O teste da apneia avalia a integridade da região ponto-bulbar
1. Ventila-se o paciente com O2 a 100% por 10 minutos 
2. Coleta da primeira gasometria arterial 
3. Desconecta-se o tubo traqueal do respirador 
4. Coloca-se cateter de O2 no tubo traqueal com fluxo de 6l/min 
5. Observa-se o surgimento de movimentos respiratórios por 10min 2
6. Coleta da segunda gasometria arterial 
* O teste é considerado positivo quando ocorre elevação da pCO2 acima de 55mmHg na segunda gasometria
Diagnóstico da morte encefálica 
1. Ausência de atividade elétrica A. EEG 
2. Ausência de atividade circulatória A. angiografia cerebral B. doppler transcraniano 
3. Ausência de atividade metabólica A. PET (positron emission tomography - tomografia por emissão de pósitron
Manutenção clínica em UTI 
Manter suporte até que se comprove a impossibilidade técnica ou recusa da doação
Objetivo: conservar a função dos órgãos para transplante
• ventilação mecânica; 
• controle da hipotermia;
• controle choque / hipovolemia; 
• correção de desequilíbrio eletrolítico e ácido-básico; 
• controle diabetes insipidus
Leucemias
• A leucemia pode ser classificada como “aguda” ou “crônica” de acordo com a velocidade de crescimento das células doentes assim como de sua funcionalidade
• A leucemia aguda progride rapidamente e produz células que não estão maduras e não conseguem realizar as funções normais
• A leucemia crônica, entretanto, normalmente progride lentamente e os pacientes têm um número maior de células maduras. No geral, essas poucas células maduras conseguem realizar algumas das funções normais
1. Leucemia mieloida aguda (LMA) 
• 50% dos pacientes > 70 anos
uma série de mutações genéticas nas células-tronco mieloides resultam na formação de blastos, células que ficam “presas” nos estágios anteriores ao amadurecimento. Essas células não conseguem se tornar maduras, e passam a se multiplicar de forma descontrolada
2. Leucemia mieloide crônica (LMC)
• Atinge pessoas com mais de 50 anos. Não há registros de crianças que tenham sido diagnosticadas com a doença
• Doença relativamente rara. É um pouco mais comum em homens do que em mulheres e a maioria dos casos ocorre em adultos. A LMC representa cerca de 3% das leucemias em pediatria
• Pacientes com LMC apresentam uma superprodução de glóbulos brancos e normalmente têm uma evolução lenta no crescimento das células doentes ao longo do tempo. Isso pode causar anemia, fadiga, infecções, sangramentos e outros problemas. 
• Alguns pacientes são completamente assintomáticos e a doença é descoberta em um exame comum de sangue. A LMC não é curável com as terapias atualmente disponíveis, mas com os medicamentos existentes atualmente, cada vez mais pacientes alcançam remissões extremamente profundas
3. Leucemia linfoide aguda (LLA) 
• Crianças, adolescentes ou adultos com mais de 70 anos correm maior risco de desenvolver LLA 
• Erros genéticos podem dar origem a uma célula blástica leucêmica (linfoblasto ou blasto leucêmico) que não amadurece e não se transforma em uma célula sanguínea funcional
• Cada linfoblasto que surge, depois do aparecimento da leucemia, tem o DNA mutante e se multiplica incontrolavelmente
• Os blastos leucêmicos rapidamente se acumulam na medula óssea, suprimindo o desenvolvimento de células sanguíneas normais e saudáveis
• Como resultado, há um acúmulo de linfoblastos que não funcionam e poucas células sanguíneas maduras
4. Leucemia linfoide crônica (LLC)
• Os linfócitos, por conta de um erro genético, passam a se desenvolver de forma descontrolada e param de realizar suas funções
• A leucemia linfoide é considerada crônica porque essa alteração provoca o crescimento desordenado de linfócitos B que, geralmente, não impede a produção das células normais
Transplante de células-tronco hematopoiéticas 
• O transplante de células-tronco hematopoiéticas contribui para a cura:
- Restaurando a medula óssea após tratamentos mieloablativos de erradicação de câncer üSubstituindo a medula óssea anômala por medula óssea normal nas doenças hematológicas sem malignidade 
• O transplante de CTH pode ser autólogo (usando as próprias células do paciente) ou alogênico (usando as células de um doador)
• As células-tronco podem ser obtidas de: Medula óssea , sangue periférico, sangue do cordão umbilical
• Pode ser indicado para aqueles pacientes que não entram em remissão apenas com a quimioterapia, quando a doença apresenta alto risco de recaída, baseado nos exames realizados ao diagnóstico ou quando se deseja reduzir o número de ciclos de quimioterapia de consolidação*. * 
A quimioterapia para leucemia é geralmente dividida em 3 fases: 
1. Indução, que é curta e intensa, geralmente dura cerca de um mês
2. Consolidação (intensificação), que também é intensiva, normalmente dura alguns meses
3. Manutenção (pós-consolidação), que é menos intensiva, geralmente dura cerca de dois anos
• O transplantede medula óssea permite o uso de altas doses de quimioterapia ou radioterapia. Após o tratamento, o paciente recebe uma infusão de células-tronco para repor as células destruídas pela terapia intensiva
• Estas novas células-tronco restauram a medula óssea, possibilitando a formação de novas células saudáveis. Existem três tipos de transplante de medula óssea: 
1. Alogênico 
2. Autólogo 
3. Singênico (entre irmãos gêmeos)
Transplante alogênico
• É o tipo de transplante de medula óssea mais comum para tratar a LMA
• A medula óssea vem de um doador HLA compatível (irmão ou do banco de doadores) ou parente (irmão, pais, filhos) metade compatível 
• Na preparação, o paciente é submetido à quimioterapia, com objetivo de matar as células doentes remanescentes e reduzir imunidade do paciente para aceitar a medula do doador
• Após a quimioterapia , o paciente recebe infusões de células-tronco advindas de um doador, que pode ser um membro da família, ou de um desconhecido cadastrado no REDOME
Compatibilidade 
• Para que um transplante seja bem sucedido, é necessário, entre outros fatores, que haja compatibilidade doador-receptor para moléculas codificadas pelos genes HLA (Human Leucocyte Antigens), um conjunto de genes localizados no cromossomo 6
• A análise de compatibilidade é realizada por meio de testes laboratoriais específicos, a partir de amostras de sangue do doador e receptor, chamados de exames de histocompatibilidade
• Com base nas leis de genética, as chances de um indivíduo encontrar um doador ideal entre irmãos (mesmo pai e mesma mãe) é de 25%
Transplante autólogo
• A medula óssea do próprio paciente é removida, congelada e armazenada
• Este tipo de transplante de medula óssea costuma ser indicado para pacientes que não encontram um doador compatível ou que apresentam baixo risco de recidiva da doença 
• Uma vez que as células estão congeladas, o paciente recebe altas doses de quimioterapia adicionais e/ou radioterapia
• Na LMA, o transplante autólogo costuma ser pouco usado, em especial por promover um risco maior da leucemia voltar