Proliferação Celular: "Mas essas doenças acontecem em crianças?"

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PROBLEMA 3: MAS ESSAS DOENÇAS ACONTECEM EM CRIANÇAS? 
1) Diferenciar tumores sólidos e não sólidos. 
Tumores sólidos caracterizam-se por um crescimento anormal de células de um tecido. Este 
tipo de tumor engloba todos, em torno de 85% dos canceres, tendo apenas uma exceção que é a 
de origem hematopoiética. 
As neoplasias sólidas podem ser de natureza maligna ou benigna e classificam-se segundo o 
tecido onde se originam. 
Os tumores não sólidos se originam na medula óssea ou em tecidos linfáticos. Essas células 
anômalas se infiltram na medula óssea, impedindo a produção dos restantes das células normais; 
A imagem associada ao câncer é muitas vezes aquela que representa fisicamente um tumor, 
com aspecto sólido, vascularizado e localizado em uma região do corpo. Estes, os tumores 
denominados sólidos, representam grande parte dos tipos de cânceres conhecidos atualmente, 
como, por exemplo, os de mama, próstata, pulmão, fígado, colorretal, entre outros. Porém, 
qualquer célula e/ou tecido pode se transformarem em um câncer, inclusive as partes ―líquidas‖ do 
corpo e que circulam livremente por todo o organismo, como o sangue. 
Um câncer tem início quando alguma célula do organismo começa a crescer de forma 
descontrolada. Uma célula saudável cresce e se divide de forma ordenada e coordenada, enquanto 
uma célula cancerosa passa a replicar um DNA modificado e pode, por muitas vezes, invadir outros 
tecidos, o que células normais não fazem. 
Existem hoje na medicina vários tipos de cânceres chamados hematológicos, originários das 
células do sangue, sendo os três principais: as leucemias – tipo que tem início na medula óssea; os 
linfomas – que se originam no sistema linfático e se dividem entre Hodgkin e Não-Hodgkin; e o 
mieloma múltiplo, desenvolvido a partir dos plasmócitos. 
 ―A principal diferença é que os cânceres hematológicos têm origem no tecido hematológico 
ou no sistema linfático‖. Eles podem circular (sendo assim chamados líquidos), enquanto os sólidos 
ficam restritos a seus órgãos de origem ou, em alguns casos, com metástase para outros órgãos, 
mas quase sempre com lesões ‗sólidas‘. 
Entre as diferenças estão também os sintomas. Enquanto as manifestações dos tumores 
sólidos estão relacionadas ao local em que ele está instalado, como nódulos na mama, dores 
ósseas nos tumores ósseos e escarros com sangue no caso do câncer de pulmão, os sintomas dos 
cânceres hematológicos são diversos e dependem muito do tipo desenvolvido. Nos linfomas, por 
exemplo, o mais comum são linfonodos (ínguas) indolores, febre, sudorese noturna e perda de 
peso. Já no mieloma múltiplo o indivíduo pode apresentar dores ósseas, anemia e insuficiência 
renal. ―Os sintomas dos cânceres hematológicos são inespecíficos, confundidos com uma série de 
outras doenças. Então é importante fomentar o conhecimento sobre esses sintomas, para que os 
diagnósticos sejam realizados mais precocemente‖, explica o especialista. 
Já quando se fala de tratamento, apesar da principal diferença ser em relação à cirurgia – 
para os tumores sólidos a cirurgia é uma opção importante para a retirada do tumor, nos 
hematológicos, procedimentos mais invasivos são utilizados apenas para coleta de material para 
diagnóstico – os avanços da medicina para ambos caminham lado a lado. 
De acordo com o Dr. Perini, as células hematológicas, por apresentarem a habilidade de 
circular pelo corpo, são mais fáceis de cultivar em laboratório, gerando melhor entendimento e 
estudo acerca de suas características. ―Isso obviamente levou a uma maior facilidade na 
elaboração de terapias alvo nos cânceres hematológicos, e posteriormente, algumas destas 
terapias foram incorporadas no arsenal contra os tumores sólidos‖, comenta. 
Porém, as notícias são boas também para os tumores sólidos. ―De uma maneira geral, a 
qualidade de vida de todos esses pacientes está melhorando‖, aponta o médico. A chegada de 
medicamentos menos tóxicos, como é o caso das terapias-alvo, é um dos grandes marcos. Para o 
linfoma de Hodgkin refratário e recidivado, a aprovação da molécula brentuximabe vedotina 
representou um grande passo para os pacientes que não respondiam ou apresentavam recaída às 
terapias já existentes. 
2) Descrever a hematopoese. 
A hematopoese é um fenômeno importante para os seres vivos, 
pois a partir dela ocorre a geração e maturação das células que 
compões a corrente sanguínea, leucócitos, hemácias e plaquetas. Os 
locais onde ocorre a gênese dessas células variam de acordo com 
estágio de maturação do ser humano. Durante o período embrionário o 
saco vitelínico assume esse importante papel. Com o desenvolvimento 
do sistema vascular do feto, células-tronco endoteliais e 
hematopoiéticas se deslocam através da aorta até se destinarem para 
o fígado, baço e medula óssea. Esse período coincide com a 6 e 7 
semana de gestação em que esses órgãos assumem a função de 
centro produtor de células hematopoiéticas. Com o avanço da 
maturação do feto, apenas a medula óssea se mantém como 
sítio hematopoiético, com ressalva de todas as medulas. 
Durante os dois primeiros anos de idade toda medula 
existente é hematopoiética, sendo que gradativamente 
algumas vão sendo substituídas por tecido gorduroso – 
medula óssea amarela. Desse modo, a medula óssea 
hematopoiética fica confinada no esqueleto central e nos osso 
longos proximais, fêmur e úmero. É importante destacar que 
mesmo nesses sítios restantes cerca de 50% da medula 
continua sendo composto por células de gordura. Em algumas doenças é possível reverter à 
medula óssea amarela em vermelha e também reverter à funcionalidade e participação do fígado e 
baço na hematopoese 
A hematopoese inicia de uma célula pluripotente que apresenta a capacidade de se 
autorrenovar – em condições estáveis de saúde as populações de células permanecem constantes 
– e dar origem a linhagens distintas de tipos celulares. Essas células apresentam a capacidade de 
repovoar sítios hematopoiéticos que foram destruídos através da radiação. Embora não se saiba 
exatamente como é o fenótipo dessas células-tronco, elas apresentam uma aparência semelhante 
de um linfócito pequeno as quais residem em ―nichos‖ especializados. A diferenciação dessas 
células dá origens a células progenitoras hematopoiéticas com um potencial de desenvolvimento 
restrito. As células progenitoras inicialmente se encontram dentro do estroma e de acordo com sua 
maturação se deslocam para locais semissólidos. Um exemplo de percussor mieloide misto 
detectável é o responsável por dar origem aos eritrócitos, monócitos e megacariócitos, ele é 
chamado de CFU (unidade formadora de colônias). Além disso, a medula óssea da origem a 
linfócitos através de uma célula-tronco comum. . Dessa forma, a hematopoese é um fenômeno 
que apresenta três funções biológicas: (1) auto manutenção do pool indiferenciado de células-
tronco, (2) geração e manutenção do pool de células comprometidas com a linhagem hematológica 
e (3) proliferação e diferenciação de células percussoras em células diferenciadas que circulam na 
corrente sanguínea. 
 
O estroma é local onde abriga as células responsáveis pela composição da medula óssea, 
essa células são os adipócitos, macrófagos, fibroblastos, células endoteliais as quais secretam 
moléculas extracelulares como colágenos, glicoproteínas e glicosamino-glicano que servem como 
―ingredientes‖ para a formação de matriz celular. Além desses compostos, as células do estroma 
secretam fatores de crescimento necessários para a sobrevivência da célula-tronco. Essa célula é 
denominada de célula-tronco mesenquimal a qual é pluripotente e tem a capacidade de dar origem 
a todas essas linhagens que compõe a medula óessa. Junto com os osteoblastos, elas formam 
nichos que fornecem fatores de crescimento e uma intrínseca relação com os demais tipos 
celulares através de sua adesão aos mesmos. As células-tronco mesenquimais tem capacidade de 
circular, mesmo que em pequena quantidade,no sangue, elas conseguem entrar e sair da luz do 
vaso sanguíneo. 
As células-tronco tecido específicas são 
pluripotentes, apresentando a capacidade de 
interagir com tipos de tecidos distintos. Estudos 
que analisavam como ocorre a interação de 
células-tronco hematopoiéticas para um novo 
organismo, afirmaram que essas novas células 
parecem contribuir para o funcionamento pleno 
desses tecidos. Desse modo, a transferência de 
células-tronco hematopoiética vem servindo como 
uma alternativa terapêutica. 
A hematopoese começa quando as células-tronco realizam sucessivas mitoses, sendo que 
uma parte de suas células-filhas permanecem como células-tronco. A outra parte dessa divisão se 
transforma em célula progenitora, apresentando a capacidade limitada de originar determinadas 
linhagens de tipos celulares. Essa ―restrição‖ é regulada tanto por fatores endógenos (ativação de 
genes específicos), bem como por fatore exógenos (produção de fatores de crescimento pelas 
células progenitoras). Os fatores de crescimento são hormônios glicoproteicos que regulam a 
proliferação, a diferenciação e a função das células sanguíneas maduras. Sua atuação pode ser no 
local de síntese, no estroma, bem como na corrente sanguínea. Além dessas funções, os fatores 
de crescimento são importante na proteção da célula contra a apoptose. 
Os receptores biológicos dos fatores de crescimento são específicos, formados por uma 
superfamília de receptores denominados de receptores hematopoiéticos. A ligação do fator de 
crescimento a esses receptores causam uma dimerização para que ocorra a transdução do 
estímulo para o interior da célula, essa transdução ocorre por três vias: via JAK/STAK, a via da 
proteinoquinase ativada por mitogênio MAP e a via fosfatidil-inositol 3 (PI3) quinase. A ação dos 
fatores de crescimento ocorre quando eles interagem com os receptores, podendo ser com dois ou 
três domínios, causando a sua agregação. A transdução ocorre com a dimerização dos receptores 
que ativam cinases através da fosforilação, neste caso da JAK. Uma vez ativa, a JAK induz a 
ativação STAT o qual é responsável pelo transporte de dímeros do citoplasma para o núcleo, 
favorecendo a transcrição gênica. Além disso, a dimerização dos receptores ativa a via da MARK 
através da fosforilação da RAS, regulando, assim, a expressão gênica. A cinase Pl3 é importante 
no controle da apoptose. 
3) Compreender a Leucemia: 
o Classificação das leucemias 
As leucemias são classificadas em quatro tipos, sendo dois grupos principais de agudas e 
crônicas os quais são subdivididos em linfoides e mieloides. As leucemias agudas em geral são 
doenças agressivas em que as células-tronco ou as progenitoras são transformadas em malignas. 
Acredita-se que os danos genéticos resultem no aumento da velocidade de proliferação celular, 
diminuição da indução da apoptose e bloqueio na diferenciação celular. Desse modo, esse eventos 
culminam com o acúmulo de células hematopoiéticas primitivas, células blásticas (não funcionais 
com alto pode proliferativo). O aspecto clínico de pacientes que sofrem dessa doença é a 
insuficiência da medula óssea, causada pelo acúmulo de blastos, embora pode ocorrer infiltração 
tecidual. Se não forem tratadas podem ser fatais e, em contrapartida, quando tratadas podem levar 
a cura mais facilmente. O acúmulo de blastos na medula pode acarretar uma pancitopenia o que 
acarreta no paciente a astenia (pela anemia), infecções e hemorragias. 
Tríada da leucemia aguda: astenia, hemorragia e febre. 
A leucemia mieloide além da tríada clássica o paciente vai manifestar uma hiperplasia gegival, 
hepatoesplenomegalia e cloroma (tumoração orbitária), decorrente da infiltração dos blastos 
nesses tecidos. Pacientes também podem manifestar dor óssea derivada da ocupação dos blastos 
na medula óssea. A leucemia linfoide aguda é mais comum m crianças, ela tem o quadro clínico 
semelhante a da mieloide, contudo o paciente apresentará adenopatia generalizada ou cervical, 
não ocorre à hiperplasia gengival e ocorre acometimento do sistema nervoso central e dos 
testículos. 
O diagnóstico das leucemias agudas é confirmado através de um aspirado da medula óssea 
contendo 20-30% de blastos dentre as células aspiradas. As técnicas de imunofenotipagem e 
citogenéticas auxiliam no diagnóstico e são importantes na classificação da leucemia. 
Já nas leucemias crônicas ocorre o acúmulo lento e gradual de células neoplásicas na medula 
óssea e no sangue. Diferentemente do que acontece com as agudas, na leucemia crônica não há o 
bloqueio na diferenciação, sendo assim as células neoplásicas seguem seu desenvolvimento. Na 
leucemia mieloide crônica os achados marcantes são uma leucocitose neutrofílica acentuada, 
esplenomegalia maciça (infiltração das células neoplásicas), febre vespertina, sudorese noturna, 
astenia, as infecções não são frequentes devido à preservação da funcionalidade dos leucócitos. 
Há também defeitos na coagulação derivado da plaquetopenia. Os pacientes normalmente não 
apresentam sintomas, no caso da anemia eles se adaptam aos quadros apresentados, além disso, 
o paciente não apresenta infecção, devido à presença de células maduras de neutrófilos maduros 
(logo não há uma imunossupressão). O diagnóstico da LMC é realizado por um aspirado ou 
biópsia de medula contendo uma hiperplasia mieloide acentuada, sendo que o cariótipo dessas 
células apresentou cromossomo de Philadelphia em 95% dos casos (sensibilidade, mas 100 dos 
pacientes apresentam essa translocação cromossômica), isso resulta em um gene híbrido ativo 
que produz uma tirosina cinase p210 a qual desregula a divisão celular e perde a capacidade de 
sofrer apoptose (clone neoplásico). Outra diferença é a ocorrência de um enorme desvio à 
esquerda caracterizando pela presença de células granulocíticas jovens (bastões e metamielócito) 
no sangue periférico e presença de basofilia e eusinofilia, sua causa está relacionada com uma 
inflamação intensa ou em resposta em uma a uma neoplasia proliferativa na medula. A evolução 
da LMC é uma crise blásticas (principal causa de óbito) mieloide com uma característica de 
leucemia aguda secundária derivada do aumento da proliferação de blastos na medula óssea 
(superando os 20% recomendado pela OMS). O tratamento da LMC passou por uma revolução nos 
últimos anos, passando de um tratamento altamente citotóxico pela realização de quimioterapia e 
transplantes de células hematopoiéticas, para a administração do medicamento, por via oral, 
Mesilato de Imatinibe o qual age no receptor de tirosina sintetizado pela mutação. 
A leucemia linfoide crônica é uma doença que atinge mais indivíduos idosos e não acomete a 
faixa pediátrica (geralmente > 65 anos), a doença se caracteriza pela presença da célula 
neoplásica, linfócito B, que não consegue se diferenciar em plasmócito levando a incapacidade de 
produzir anticorpos (ficam mais propensos a infecções). Não se sabe ao certo quais mutações 
ocasionam essa doença e fatores de risco, exceto o histórico familiar presente em doenças 
hematológicas. O linfócito B acaba se acumulando na medula óssea e se infiltrando no sangue 
periférico, linfonodos, baço e fígado. O diagnóstico é realizado pela imunofenotipagem, sendo o 
marcador CD5 o exclusivo da doença. A evolução clínica é o aumento da meia-vida das células 
linfóciticas, sendo que as manifestações clínicas acometem mais tardiamente. Os pacientes irão 
apresentar uma linfocitose, esplenomegalia e adenopatia cervical. Há também a presença de 
infecções graças a não produção de anticorpos. O diagnótico é fechado na presença da linfocitose 
>10000/mm³ e >30 de linfócitos na medula óssea, não necessitando de marcadores, entretanto em 
casos de dúvida se utiliza os marcadores CD5. O tratamento é realizado pela quimioterapia e ação 
de um anticorpo monoclonal, a rituximab (anti-CD20). A resposta a quimioterapia citotóxica não é 
muito boa,devido a faixa etária idosa dos pacientes acometidos por essa doença. 
o Epidemiologia 
As leucemias são responsáveis por cerca de 3% dos cânceres nos EUA, enquanto que no 
Brasil ocupa posição 9ª em homens e 10ª em mulheres, excluindo os tumores de pele. A forma 
mais comum em todo mundo é a leucemia mieloide aguda, devido ela apresentar maior incidência 
em países orientais, enquanto que no ocidente o tipo mais comum é a leucemia linfoide aguda. A 
incidência em crianças com menos de 15 anos é mais comum da leucemia linfoide aguda. A LMA 
tem sua incidência aumentada a partir dos 15 anos e tende aumentar progressivamente com o 
avanço da idade, logo um adulto com leucemia aguda, provavelmente estará acometido por essa 
entidade. Além disso, ela apresenta uma preferência pelo sexo masculino. 
o Fatores de risco 
As LMA podem se manifestarem e forma primária quando apresenta um curso sem alguma 
doenças hematológica prévia e secundária quando surgem de pacientes com (1) doenças 
hematológicas pré-leucêmicas (síndromes mielodisplásicas – em idosos – síndromes 
mieloproliferativas – hemoglobinúria paroxística nortuna; (2) uso prévio de quimioterápicos como 
agentes alquilantes e os inibidores de da topoisomerase 2. Toda leucemia secundária tem um 
prognóstico reservado, pois os clones neoplásicos são mais resistentes do que o comum. As 
leucemias secundárias são normalmente associadas a LMA. 
1. Radiação ionizante: doses altas em indivíduos jovens associadas ao tratamento com 
radioterapia de tumores sólidos aumenta a incidência da LLA. Houve também aumente na 
incidência de LMA no Japão após a explosão das bombas atômicas. 
2. Exposição a benzeno, derivados do petróleo, pesticidas e herbicidas: aumentam a 
incidência da LMA, ressaltar o uso abusivo de agrotóxicos. 
o Etiologia 
A LMA e a LLA apresenta causas ainda desconhecidas, mas alguns fatores podem ser 
relacionados com o aparecimento da doença. A LMA está relacionada com doenças genéticas, 
como a síndrome de Down, síndromes que cursão com a falência medular congênita e situações 
clínicas que apresentam instabilidade cromossômica. Está relacionada com o aparecimento dessas 
doenças a exposição ambiental ou ocupacional a agentes carcinogênicos, tabagismo, benzeno, 
derivados de petróleo, radiação ionizante e drogas quimioterápicas. A LMA pode ser a evolução 
final de outras doenças hematológicas. A LLA é causada pelo acúmulo de linfoblastos na medula 
óssea, sendo uma doença mais comum na infância, acometendo pacientes dos 3 aos 7 anos. 85% 
dos casos acometem os linfócitos B. Ela apresenta maior frequência em áreas urbanas e em 
caucasianos, permitindo especulações sobre a importância dos fatores socioeconômicos na sua 
etiologia. Menos de 5% dos casos estão definitivamente associados com síndromes genéticas 
predisponentes, como a Síndrome de Down. 
o Patogênese 
De onde vem o clone neoplásico da leucemia aguda? 
A doença começa assim que uma células progenitora ao sofrer mutações não consegue se 
diferenciar, levando um acúmulo de células imaturas na medula óssea. Esse acúmulo se deve a 
capacidade de proliferação desenfreadas dessas células. 
 A patogênese da LMA é desconhecida, acredita-se que sua origem está relacionada com 
uma célula-tronco ou uma célula que compartilha o mesmo fenótipo de uma célula-tronco (blastos). 
A heterogeneidade da LMA deriva das distintas linhagens que uma célula-tronco desse segmento 
pode originar (eritrócitos, monócitos, megacariócitos). Desse modo, a progressão da leucemia 
necessita da ação de eventos coperativos com início na expansão clonal da célula-tronco 
leucêmica transformada. Até esse momento acredita-se que ocorrem dois eventos necessários 
para o aparecimento de células-tronco leucêmicas: o primeiro confere a capacidade proliferativa 
através de mutações me genes codificadores de tirosina-quinases produzindo uma ativação 
constitutiva e a segunda é a interferência na diferenciação hematopoiética através de mutações 
que causam perda da função de fatores de transcrição necessários para o processo de 
diferenciação. 
A patogênese da LLA é variada, apresentando polimorfismos na linha geminal no 
desenvolvimento das células B. Em alguns casos o evento inicial começa no feto, in útero, seguido 
por um evento secundário na infância desencadeado por uma infecção. O primeiro consiste em 
uma mutação local, enquanto o segundo ocorre o aumento do número de cópias de todo o 
genoma, principalmente de genes responsáveis pela leucemogênese. A LLA aguda de células B e 
T são classificadas em subtipos de acordo com a mutação de determinados genes, como 
translocações, rearranjos e alterações no número de cromossomos (aneuplodias). O subtipo é um 
importante guia para a escolha do melhor protocolo de tratamento e prognóstico. 
Curiosidade: Leucemia é um termo aplicado em neoplasias hematológicas em que a células 
neoplásica leucocitária se encontra no sangue periférico. No entanto, seu diagnóstico é feito em 
uma fase precoce em que essas células malignas ainda se encontram somente na medula óssea 
(leucocemia aleucêmica). 
A classificação atual realizada pela OMS serve como guia para os hematologista na busca de 
uma terapêutica e prognóstico melhores, além de englobar as possíveis etiologias da LMA e LLA 
ela contempla alterações citogenéticas, moleculares, relações com síndrome mielodisplásica 
prévia, uso de agentes alquilantes e inibidores da topoisomerase 2. Não devemos decorar a tabela 
de classificação, no entanto devemos compreendê-la e associa-la a nossa terapêutica na busca do 
melhor tratamento e prognóstico. 
Um recente artigo em 2015 afirma que a classificação da OMS está perto de se alterar. Isso 
porque o estudo levou o reconhecimento do fator da hereditariedade em muitos casos de LMA, 
assim se deve acrescentar uma categoria relacionada à LMA familiar. É importante que essa 
alteração não é apenas adicionar uma nova categoria, mas essa mudança acarreta modificações 
na conduta terapêutica e prognóstico, sendo que pacientes classificados com LMA familiar não 
devem ser submetidos a um transplante de células hematopoiéticas de um parente de primeiro 
grau, pois isso aumenta a probabilidade de recidiva pós-transplantes nesses casos. Além disso, o 
acréscimo dessa categoria poderia ajudar na criação de um rastreamento em parentes 
assintomáticos de um indivíduo acometido. 
Como evolui a leucemia aguda? 
Os blastos primeiramente infiltram a medula óssea totalizando, segundo a OMS, 20% do 
número de células nucleadas, podendo chegar até 80-100%. A primeira consequência dessa 
ocupação é a presença de distúrbios na hematopoese, pois a ocupação do clone neoplásico ocupa 
o espaço necessário para que esse evento ocorra normalmente. Desse modo, o aumento do clone 
neoplásico na medula óssea culmina em uma pancitopenia (anemia, leucopenia e plaquetopenia), 
sendo um grande marco clínico na evolução dessa doença. Além da ocupação, os blastos 
anormais podem secretar fatores inibitórios e indutores de fibrose, tornando ainda mais grave a 
função da medula hematopoiética do que somente ocupar todo o espaço. Justificando o termo 
leucemia (―células brancas no sangue‖) os clones neoplásicos podem circular na corrente 
sanguínea, aumentando a concentração dessas células no sangue culminando em uma 
leucocitose. Embora haja um aumento na quantidade dessas células na corrente sanguínea, 
sabemos que esses blastos não apresenta a característica funcional para assegurar a defesa do 
organismo, pois eles não conseguem se diferenciar. Desse modo, a função de defesa é 
assegurada pelos leucócitos funcionais ainda persistentes! Além disso, os blastos não só migram 
para o sangue, mas também estabelece preferência com alguns órgãos, como os linfonodos, 
fígado, baço, gengiva, órbita, SNC, meninges e testículos. O paciente vai a óbito pela infiltração 
maciça de blastos o que acarreta perda da função e falência orgânicasdos órgãos acometidos, 
além da pancitopenia grave ocasionando a tríade clássica: anemia, infecção e hemorragia. 
I. Leucemia mieloide aguda 
 Manifestações clínicas 
O examinador deve está atendo com sua aparição aguda, podendo ocorrer em dias ou sua 
forma subaguda que ocorre em semanas, é válido também compreender que metade dos 
pacientes apresenta queixas inespecíficas nos últimos três meses. A tríade sintomática é: (1) 
astenia, (2) hemorragia e (3) febre, todos os sintomas sugestivos à insuficiência hematopoiética 
medular. Essa tríade é a mesma para a anemia anaplásica, sendo essa entidade classificada com 
uma diagnóstico diferencial, principalmente, quando não houver leucocitose no hemograma. 
Doenças infeciosas como meningococemia podem apresentar de forma semelhante. 
A astenia ou fadiga é o sintoma apresentado inicialmente pelos pacientes, no entanto, o 
diagnóstico não é suspeitado, devido à falta de outros comemorativos. Esse sintoma é o principal 
da síndrome anêmica. Os pacientes podem desenvolver anemia de moderada a grave em questão 
de dias. Além disso, outros comemorativos da síndrome anêmica podem estar presentes, como: 
dispneia, cefaleia e tontura postural. 
Os sangramentos derivam de distúrbios que alteram a coagulação sanguínea, como a 
plaquetopenia. Quando o distúrbio é secundário apenas a plaquetompenia se manifesta com 
sangramento cutâneo (petéquias, equimoses) e mucoso (sangramento gegival). 
A febre pode ser decorrente de dois mecanismos: (1) neutropenia ou disfunção neutrofílica 
que favorece infecções bacterianas e fúngicas sistêmicas; (2) febre neoplásica decorrente da 
proliferação acentuada de células-tronco. É importante destacar que todo paciente de leucemia 
aguda que manifeste febre deve ser avaliado e tratado como se o mesmo possuísse uma infecção 
grave. 
Os sinais e sintomas relacionados a infiltração de outros órgãos podem se manifestar através 
da hepatoesplenomegalia (sinal que difere a LMA da anemia aplásica), vale ressaltar que a 
esplenomegalia é mais comum na LMC, linfadenopatia pode ocorre, mas é mais comum na LLA; 
dor óssea pode se manifestar o que significa uma expansão medula derivada da proliferação de 
bastos ou decorrente da invasão do periósteo. Outras manifestações típicas de alguns subtipos são 
hiperplasia gengival (subtipos M4 e M5 – monocíticos), infiltração cutânea, sarcoma granulocítico 
(cloroma) o qual é uma tumoração extramedular de blastos. 
Outra manifestação clínica é quando a leucometria alcança valores exorbitantes, sendo uma 
condição conhecida como uma hiperleucocitose. Os leucóciotos, os blastos, podem aumentar a 
viscosidade do sangue e podem se aderir no endotélio de vênulas e outros órgãos como o cérebro 
(síndrome da leucostase). O paciente manifestará sintomas neurológicos e pulmonares, 
necessitando de tratamento como a leucoaférese (retirada de leucócitos do sangue), associado à 
quimioterapia. 
 Achados laboratoriais 
Como foi dito a LMA consiste pela presença de 20% de células básticas na medula, sendo de 
fundamental importância estabelecer o diagnóstico antes de atingir esse número. A linhagem dos 
blastos é realizada através da morfologia ao microscópio, imunofenotipagem (citometria de fluxo), 
análise citogenética e molecular. 
Tipagem e imunofenotipagem: os blastos do LMA são maiores e apresentam grânulos 
azurofílos em seu citoplasma, definido sua linhagem granulócitica. A presença no citoplasma de 
filamentos eosinofílicos – os bastonetes de Auer (agregados de grânulos azurofílos que adquirem 
um formato peculiar de agulha, eles são compostos por lisossomos fundidos e no seu interior 
contem a enzima mieloperoxidase) – classifica os blastos na linhagem da LMA. Através dessa 
citoquímica o hematologista consegue diferenciar em 70% dos casos a LMA e LLA. A 
imunofenotipagem consiste em um método mais preciso para definição dos subtipos das células 
leucêmicas, sendo considerado o ―padrão-ouro‖ para classificar as leucemias. Ele consiste na 
pesquisa de marcadores na membrana ou no citoplasma do blasto, através de anticorpos ligados 
as substâncias florescentes. A positividade de um marcador é visto pela atividade florescente na 
membrana ou no citoplasma diretamente ao microscópico ou através de um processo 
automatizado denominado de citometria de fluxo. Esses marcadores de membrana são 
denominados pela sigla CD, sendo os CD13, CD14 e CD33 os mais comuns na LMA, os CD10, 
CD19 e CD20 caracterizam o blasto linfoide. O marcador CD34 confere um pior prognóstico pode 
consegue marcar atividade de célula-tronco. 
O hemograma de uma leucemia aguda é caracterizado pela presença de anemia e 
plaquetopenia, com uma lecometria variável de paciente para paciente. Quase sempre os blastos 
são identificados no sangue periférico, podendo ser contado através do hemograma. Entretanto, 
menos de 5% dos casos não são encontrados os blastos no sangue periférico, sendo identificados 
apenas na medula óssea (leucemia aleucêmica). O aparelho Coulter é utilizado na contagem de 
leucócito, no entanto ele pode não reconhecer adequadamente os blastos. Por essa razão é 
fundamental realizar um esfregaço de sangue periférico para análise. É comum o predomínio de 
70% dos blastos em relação aos leucócitos. Os blastos são leucócitos de maior tamanho, com uma 
cromatina imatura (mais clara), e com um ou mais nucléolos evidentes. A presença dos bastonetes 
de Auer é indicativa da LMA. A hiperuricemia está presente em 50% dos pacientes significa o 
aumento do ácido úrico de corrente da lise (presença de lisonzima sérica) e proliferação 
desregular. 
 Diagnóstico 
O diagnóstico da LMA deve ser considerado de urgência graças à alta mortalidade derivada 
da anemia, trobomcitopenia (sangramentos no SNC e consumo de plaquetas por processos 
infeciosos) e neutropenia (risco de sepse e falência dos órgãos). A avaliação inclui a história do 
paciente, associada à presença de doenças que podem interferir ou modificar o tratamento 
(hipertensão, diabetes, insuficiência renal, entre outras). O exame físico deve ser realizado de 
forma minuciosa com o objetivo de determinar o estado geral do paciente, potenciais riscos e 
intercorrência derivadas da LMA. A avaliação laboratorial deve ser feita com uma análise completa 
dos leucócitos. O mielograma é realizado pela aspiração da medula óssea do esterno ou da ilíaca e 
esfregaço corado. Para fechar o diagnóstico é necessário a presença de mais de 20% de células 
blásticas na medula, podendo ser em uma porcentagem menor em casos com mutações genéticas, 
nos quais o número de blastos é irrelevante, pois a alteração genética é indicativo da LMA. A 
biópsia da medula é indicada para pacientes que apresentam um aspirado seco, pacientes idosos 
e leucemia secundária. A presença de sarcoma mieloide também é diagnóstico da LMA 
independentemente da quantidade de blastos na medula e no sangue periférico. 
Para a classificação da LMA (estadiamento) utiliza-se a tabela da OMS que se baseia na 
combinação de critérios clínicos, morfológico, imunofenotípico, genéticos e citogenéticos. A 
classificação é realizada pela imunofenotipagem por citometria de fluxo. 
 
 Tratamento 
A. Tratamento das complicações (tratamento de suporte) 
A plaquetopenia é bastante comum em pacientes com LMA e pode surgir ou piorar com o 
tratamento de quimioterapia nos primeiros dias. O risco de sangramento é potencialmente fatal 
quando há menos de 10000 plaquetas por m³ de sangue. Desse modo, a transfusão de plaquetas é 
indicada, sendo de forma profilática e em casos de febre ou infecção. A transfusão de hemácias é 
realizada para menter o patamar de 8. A neutropenia febril é um quadro urgente devido a 
supressão do sistema imunológico do paciente. Ela acontece pela falta de neutrófilos, sendo 
importante uma antibioticoterapia empírica. 
B. Terapia específica 
A indução da remissão é utilizado pela técnica de (7+3) Ara-C+antraciclina.A avaliação da 
remissão consiste na análise da medula óssea uma semana após a quimioterapia. A remissão 
completa é estabelecida quando existe a presença de menos de 5% de blastos na medula. No 
sangue periférico mão há blastos!! 
A estratégia da consolidação da remissão varia de acordo com o prognóstico do paicente, 
quanto ele apresenta um bom prognóstico é indicado à quimioterapia com altas doses de Ara-C, 
enquanto ele apresenta um mau prognóstico ou não responde a indução da remissão é indicado 
um transplante alogênico é melhor do que o autólogo (estratégia mais eficiente – efeito enxerto vs 
leucemia as células brancas vão destruir os eventuais blastos neoplásicos, mas devido sua alta 
morbimortalidade só indicada em risco grave do paciente – e mais tóxica). Desse modo, é preciso 
destruir toda a medula óssea do paciente por quimioterapia e radioterapia. 
A chance de ccura da LMA na atualidade é de 50-60% graças a esses métodos. 
II. Leucemia linfoide aguda 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
As queixas mais comuns derivam da supressão da hematopoese normal causada pela 
infiltração da medula óssea por células leucêmicas. Assim estão presentes sintomas progressivos 
de palidez, fraqueza, cansaço, febre e sudorese noturnas associadas ou não a infecção. 
No entanto, algumas diferenças devem ser destacadas: A dor óssea é muito mais frequente; a 
adenomegalia cervical ou generalizada é mais frequente. Massas mediastinais podem ocorrer 
subtipo de células T do timo; Manifestações neurológicas, como confusão mental, cefaleia e 
comprometimento de nervos cranianos resultam de infiltração leucêmica, de hemorragia no SNC. A 
febre neoplásica é mais comum e a hiperplasia gengival não faz parte. Essas características 
acarretam dificuldades no tratamento, pois as administrações de quimioterápicos apresentam uma 
resistência para atravessar tanto a barreira hematocefálica, quanto a hematotesticular (santuários 
imunológicos). 
DIAGNÓSTICO 
O hemograma, na maioria dos casos, mostra anemia normocítica normocrônica e 
trombocitopenia. A contagem de leucócitos pode ser baixa, normal ou alta, atingindo 200.000 ou 
mais. 
O critério diagnostico para a LLA é a presença de linfoblastos na medula óssea em proporção 
>25% do total de células nucleadas. Os blastos são caracterizados pela morfologia, por exames 
imunológicos e por analise citogenética. Diferente da LMA a microscopia não irá apresentar 
bastonetes de Auer, nem os grânulos azurofílos no citoplasma (dificuldade na identificação 
morfológica). A imunofenotipagem garante o diagnóstico (CD10, CD19 e CD20 – células B) em 
células de linhagem T os marcadores são: CD3 e CD7. 
O perfil metabólico do sangue não apresenta-se substancialmente alterado na LLA, porém é 
comum a elevação da desidrogenase láctica e do ácido úrico — ambos representando rápida 
destruição e regeneração celular. 
O estudo da coagulação na maioria dos casos é normal; o fibrinogênio em geral está elevado, 
refletindo uma resposta inflamatória inespecífica. 
Raramente em pacientes com leucemia linfoblástica do tipo T pode haver sinais sugestivos de 
coagulopatia. O distúrbio de coagulação é resultado da presença de material procoagulante na 
célula leucêmica e pode ser agravado se existir alta contagem leucocitária. 
A radiografia simples do tórax é geralmente normal, mas pode demonstrar a presença de 
alargamento do mediastino, que ocorre em aproximadamente 50% dos casos de LLA do tipo T. O 
exame radiográfico do esqueleto em geral mostra alterações sugestivas da leucemia, porém esse 
exame é hoje raramente obtido nos pacientes com suspeita de leucemia devido à baixa 
especificidade e à ausência de implicação prognóstica. 
Nos casos de comprometimento do sistema nervoso central, o exame do Líquido 
Cefalorraquidiano (LCR) irá mostrar pleocitose e células leucêmicas no exame do sedimentado 
citológico. Nos casos de suspeita de infiltração testicular, a ultrassonografia pode corroborar a 
observação clínica. 
O diagnóstico definitivo da leucemia é baseado no exame da medula óssea. Na maioria das 
vezes, a infiltração da medula pelas células leucêmicas é evidente. Ocasionalmente, o material da 
medula é muito difícil de ser obtido devido a necrose, fibrose ou excessiva quantidade de células 
leucêmicas. Nesses casos, a biópsia da medula óssea e o preparo de imprints podem oferecer 
células para morfologia, citoquímica, análise citogenética e imunofenotípica. 
PROGNÓSTICO 
Há uma grande variação na chance de pacientes individuais obterem cura em longo prazo. 
Cerca de 25% das crianças tem recidiva após o tratamento de primeira linha e necessitam 
tratamento, mas pode-se esperar uma curabilidade de cerca de 85%. Já a curabilidade em adultos 
cai significamente, chegando a menos de 5% após os 70 anos de idade. 
TRATAMENTO 
O tratamento de suporte na insuficiência da medula óssea consiste na inserção de uma 
canula intravenosa central, suporte hematoterapeutico e preenção da síndrome de lise tumoral. 
Os fatores que guiam o tratamento incluem idade, sexo e contagem de leucócitos (blastos) à 
apresentação. A resposta inicial ao tratamento também é importante, pois a eliminação lenta dos 
blastos do sangue e da medula após uma ou duas semanas de tratamento de indução, ou 
persistência de doença residual mínima associam-se a riscos alto de recidiva. 
O tratamento da LLA caracteristicamente inclui uma fase de indução de remissão, um período 
de intensificação (consolidação) que se estende por alguns meses, e uma fase de manutenção por 
um período de dois a três anos. Durante as duas primeiras fases, existe ainda uma preocupação 
com o sistema nervoso central que determina a utilização de quimioterapia intratecal associada ou 
não à radioterapia como medida profilática. 
Indução: 
• O objetivo da indução de remissão é destruir rapidamente a maioria das células tumorais e 
levar o paciente ao estado de remissão, em que há menos de 5% de blastos na medula óssea, 
contagens normais no hemograma e nenhum sinal ou sintoma da doença. Consiste na 
administração de um glicocorticoide (prednisona ou dexametasona), vincristina e uma terceira 
droga (daunoblastina ou asparaginase). 
• Os pacientes de alto risco e os pacientes adultos recebem habitualmente quatro drogas. E 
em pacientes pediátricos, a resposta ao tratamento inicial com corticosteroides tem valor 
prognóstico caracterizado pela eliminação dos blastos circulantes na primeira semana de 
tratamento. 
Consolidação: 
• A terapia pós-remissão é constituída por uma sequência de tratamentos ainda muito 
discutidos. O tipo de tratamento, sua cronologia e principalmente o valor do transplante de medula 
óssea são alvos de debates calorosos. A tendência atual é de se individualizar o tratamento de 
acordo com os fatores de risco. 
Manutenção: 
• A continuidade do tratamento quimioterápico por um período de 2 a 3 anos para pacientes 
em remissão permanece como uma conduta padrão em portadores de LLA, exceto naqueles 
pacientes que são diagnosticados com o subtipo B maduro. Na realidade, cerca de 70% dos 
pacientes podem ser curados com 12 meses de tratamento, porém o tratamento deve ser 
continuado diante da incapacidade de identificar de forma absoluta aqueles indivíduos. Doses 
diárias de mercaptopurina e semanais de metotrexate constituem a base do tratamento de 
manutenção. 
Transplante de células tronco: 
• O papel do transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) no tratamento da LLA na 
infância sempre foi considerado para pacientes que falharam ao tratamento inicial convencional e 
para pacientes em primeira remissão, porém considerados de alto risco de recidiva. 
4) Conceituar “desvio de esquerda” 
A contagem normal de leucócitos varia de 4.000 a 11.000 células/mcl, com cerca de 60% 
delas sendo neutrófilos maduros; a leucocitose é definida por uma contagem de leucócitos superior 
a 11.000 células/mcl. Uma contagem de neutrófilos acima de8.000 células/mcl é considerada 
neutrofilia. 
O aumento da contagem de neutrófilos pode ocorrer por diversos motivos, sobretudo 
associado a qualquer tipo de infecção, especialmente à infecção causada por agentes bacterianos 
ou fúngicos, e a uma variedade de neoplasias malignas, principalmente se metastáticas, além das 
leucemias agudas e da leucemia mieloide crônica. 
 A neutrofilia pode estar relacionada ao chamado ―desvio à esquerda‖, situação em que há 
aumento de células imaturas granulocíticas como mielócitos e metamielócitos, ou uma 
concentração de bastonetes maior que 10% da concentração dos netrófilos segmentados. Esses 
achados ocorrem, sobretudo, em quadros infecciosos e inflamatórios e em pacientes com doenças 
mieloproliferativas crônicas. Quando os neutrófilos são jovens, isto é, quando ainda estão em fase 
de desenvolvimento, eles são chamados de bastões. Quando estão maduros, eles são chamados 
de segmentados. 
 Quando estamos infectados por uma bactéria, o objetivo do sistema imunológico é controlar a 
infecção de modo rápido. A forma como a medula responde à essa invasão é através do aumento 
da produção e da liberação do maior número de neutrófilos possíveis para a corrente sanguínea. 
Não há tempo para esperar que os bastões fiquem maduros antes de lançá-los ao combate. 
Em situações normais, apenas 4% a 5% dos neutrófilos circulantes são bastões. A presença 
de um percentual maior dessas células jovens, associado a uma leucocitose com neutrofilia, 
sugere fortemente a existência de uma infecção aguda. 
Quando o paciente apresenta muitos bastões no sangue, dizemos que ele tem um ―desvio à 
esquerda‖. Esta denominação deriva do fato dos laboratórios fazerem no hemograma a listagem 
dos diferentes tipos de leucócitos colocando seus valores um ao lado do outro. Como os bastões 
costumam estar à esquerda na lista, quando há um aumento do seu número, dizemos que há um 
desvio para a esquerda no hemograma. 
Portanto, desvio à esquerda no hemograma é um sinal de produção aumentada de 
neutrófilos, o que, na maioria dos casos, indica um processo infeccioso agudo em curso. 
6) Entender o papel da equipe multidisciplinar e das entidades de apoio 
no acompanhamento dos pacientes com leucemia e suas famílias, além 
das políticas públicas disponíveis. 
Existem ONGS como a GRAAC, CASA HOPE, ABRAPEC que dão todo o suporte 
psicológico, financeiro e medico que os pacientes oncológicos precisam, visto que muitas vezes 
eles não têm condições de arcar com tais custos. 
O GRAAC é uma instituição sem fins lucrativos, criada para garantir a crianças e 
adolescentes com câncer, dentro do mais avançado padrão cientifico, o direito de alcançar todas 
as chances de cura com qualidade de vida. O hospital do GRAAC possui cerca de 3000 crianças 
atendidas anualmente, entre sessões de quimioterapia, consultas, procedimentos ambulatoriais, 
cirurgias, transplantes de medula óssea e outros. Além de diagnosticar e tratar o câncer infantil, o 
GRAAC atua no desenvolvimento de ensino e pesquisa. 
O GRAAC nasceu em 1991, graças a iniciativa de Dr. Sergio Petrilli, chefe do setor de 
oncologia do departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina. 
O primeiro passo foi transferir o setor de oncologia pediátrica do hospital são Paulo para uma 
casa, que ficou conhecido como ―casinha‖. Os pequenos paciente eram atendidos nesse local, 
dentro do conceito de hospital-dia, onde recebiam atendimento medico e assistencial e voltavam 
para suas casas. 
Desde 1998, o Hospital do GRAACC corresponde ao setor de Oncologia Pediátrica da 
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), vinculado ao Departamento de Pediatria. A parceria 
assegura ao GRAACC suporte técnico e científico e impulsiona a criação de conhecimento e a 
qualidade das pesquisas genéticas, clínicas, cirúrgicas e biológicas sobre o câncer infantil, 
colaborando para criar novos protocolos terapêuticos. 
Para os alunos da Unifesp, o trabalho conjunto proporciona a experiência prática no hospital, 
aperfeiçoando a qualificação dos novos profissionais, que ajudarão a difundir técnicas de 
prevenção e tratamento do câncer infantil em todo o País. 
A atuação dos oncologistas pediátricos é dirigida a crianças e adolescentes e engloba as 
modalidades tratamento ambulatorial (em regime de internação em enfermaria e em unidade de 
tratamento intensivo – UTI), procedimentos diagnósticos e terapêuticos, cirúrgicos, quimioterapia, 
radiologia e tratamento de suporte. 
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR 
O tratamento oncológico envolve etapas diversas e para cada uma delas existe um 
profissional especializado para oferecer o melhor atendimento. 
A medicina é um dos campos mais vastos do conhecimento humano. Um médico oncologista 
pode passar cerca de 10 anos estudando antes de se tornar um especialista, sendo 6 anos de 
formação em medicina, a pós-graduação em oncologia e mais 2 ou 3 anos de residência clínica ou 
estágio em instituição reconhecida. 
Mesmo assim, seria praticamente impossível que esse profissional trabalhasse sozinho. É 
essencial ter o apoio de um enfermeiro oncologista, por exemplo, para aplicar e intermediar o 
tratamento entre paciente e médico. 
Além dele, existem outros profissionais envolvidos que se dedicam a ajudar de outras formas, 
como o nutricionista, já que a alimentação é primordial em qualquer tratamento médico. 
Para determinar um plano de tratamento, é preciso saber tudo a respeito do paciente, suas 
condições, tipo de tumor, medicamentos disponíveis, entre diversos outros detalhes. É por isso que 
existe a equipe multidisciplinar no tratamento contra o câncer. 
O médico oncologista é quem irá avaliar as condições do tumor, de saúde do paciente, o 
tratamento indicado, e a evolução do tratamento. 
O médico oncologista determina o rumo geral do tratamento, qual a forma de tratamento a ser 
aplicada, se será necessário realizar cirurgia, quimioterapia, radioterapia, ou alguma outra forma de 
tratamento. 
Ele também avalia a resposta do tratamento para saber se o mesmo está sendo eficaz ou se 
é necessário mudar a forma de tratamento. Além disso, também avalia os efeitos colaterais que 
podem surgir ao longo do tratamento oncológico. 
Existem ainda profissionais de apoio, como psicólogos, equipe de terapia, odontologista, 
assistente social, entre outros. Tudo isso para que o paciente possa passar pelo tratamento com 
todo o suporte que puder ter.