Efeitos do Álcool no Aparelho Digestivo

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QUESTIONÁRIO CAGE
1. Alguma vez o(a) senhor(a) sentiu que deveria
diminuir a quantidade de bebida alcoólica ou parar
de beber? Cut down;
2. As pessoas o(a) aborrecem porque criticam o seu
modo de tomar bebida alcoólica? Annoyed;
3. O(a) senhor(a) se sente chateado(a) consigo
mesmo(a) pela maneira como costuma tomar
bebidas alcoólicas? Guilty;
4. Costuma tomar bebidas alcoólicas pela manhã
para diminuir o nervosismo ou ressaca?
Eye-opener).
Duas respostas positivas sugerem a presença de
dependência de álcool.
A absorção do etanol se dá por difusão simples para o
sangue, dependendo de concentrações entre os dois
setores e a permeabilidade da mucosa. A presença de
alimentos no estômago retarda a absorção. Outros fatores
envolvidos na absorção são o tipo de bebida (cerveja mais
lenta que destilados), idade e sexo (mulheres absorvem
mais rapidamente).
O metabolismo do etanol se inicia no estômago e intestino,
pela etanol desidrogenase (ADH), a qual possui algumas
variantes (isoenzimas) com atividades diferenciadas, a
intestinal age de maneira diferente da hepática. A etapa
gástrica do metabolismo é menos eficiente em mulheres
do que nos homens.
Estudos recentes mostram que também haveria
metabolismo pelas bactérias intestinais, convertendo-o a
acetaldeído por ADH bacteriana, o qual seria novamente
metabolizado pela aldeído desidrogenase (ALDH) também
de origem da flora intestinal. Como a atividade da ALDH
colônica é baixa, pode ocorrer acúmulo de acetaldeído no
cólon, o que seria responsável por alguns casos de
diarreia devido ao etanol.
Uma vez no fígado, o etanol é convertido em acetaldeído o
qual é convertido em acetato. A enzima etanol
desidrogenase ADH é a responsável pela primeira etapa
da reação e a aldeído desidrogenase ALDH pela segunda.
NAD+ é a coenzima presente em todas as etapas.
O consumo do etanol pode levar a diferentes alterações
no aparelho digestivo, desde lesões diretas na mucosa,
alterações neurais e musculares (repercutindo na
motilidade digestiva) , toxicidade a diferentes tecidos
(como no fígado e pâncreas), comprometimento na
absorção de diferentes nutrientes e até carcinogênese.
Cavidade oral: lesões diretas na mucosa, glossites por
hipovitaminoses e desnutrição geral, perda dentária,
doenças gengivais e hipertrofia de parótidas.
Esôfago: lesões diretas na mucosa, relaxamento do EII,
favorecimento de refluxo gastroesofágico (e consequentes
esofagites), esôfago em quebra nozes (dor torácica),
síndrome de mallory-weiss (erosões no esôfago distal
devidas a vômitos de repetição, podendo manifestar-se
com sangramentos após períodos de vômitos intensos).
Maior incidência de esôfago de Barret (alterações na
mucosa esofageana com surgimento de epitélio glandular
em áreas mais expostas ao refluxo, o que eleva o risco de
surgimento de adenocarcinoma de esôfago).
Estômago: alterar a secreção gástrica, provocar lesões
mucosas de forma direta, interferir com a motilidade.
atrofia de mucosa gástrica em etilistas crônicos, por ação
direta do etanol na mucosa, originando uma progressiva
redução na produção ácida, o que, além de interferir com
processos digestivos, reduz as defesas primárias contra
bactérias e eleva o risco de infecção por certos agentes
patogênicos e de colonização em porções altas do trato
digestivo. Potencializar a lesão por medicamentos como
antiinflamatórios.
Intestino delgado: interferir com a absorção de diversos
nutrientes, interfere com a ação de várias enzimas
intestinais (lactase), Por causar lesões na mucosa
duodenal (pela liberação de citocinas, histamina e
leucotrienos), mesmo ingestões agudas em indivíduos
saudáveis podem apresentar erosões e até sangramentos.
As lesões podem se estender aos vilos intestinais,
facilitando a penetração de certas moléculas, como
endotoxinas bacterianas, interleucinas e fator de necrose
tumoral (TNF) na corrente sanguínea e linfática. Tais
substâncias podem contribuir para o desenvolvimento das
lesões hepáticas em etilistas.
Foi observado um sobrecrescimento de certas bactérias
produtoras de endotoxinas no intestino delgado de
etilistas. Associada ao aumento de permeabilidade da
mucosa, essa condição aumenta a exposição sistêmica às
endotoxinas e ao risco de lesões hepáticas.
Fígado:
Doença hepática alcoólica: Alguns sinais relacionados ao
alcoolismo podem ajudar no diagnóstico, como aumento
de parótidas, contratura de Dupuytren, sinais de
feminilização.
No tecido hepático, três sistemas enzimáticos, o sistema
de etanol desidrogenase citosólica (ADH); o sistema
microssomal de oxidação do etanol (MEOS) e o sistema
catalase peroxissomal; podem oxidar o etanol.
O acetaldeído é o agente lesivo mais importante que
resulta do metabolismo do etanol. Ele pode afetar diversos
tecidos, através de processos oxidativos (principal) e
ações imunológicas.
ESTEATOSE HEPÁTICA
A oxidação do etanol requer a conversão do NAD ao
NADH. Como o NAD é necessário para a oxidação de
gorduras, sua depleção inibirá tal processo, causando a
acumulação de gorduras no hepatócito (esteatose). O
acúmulo de gordura no hepatócito pode se dar em dias
após consumo excessivo de etanol, podendo retornar ao
estado oxidativo normal com abstinência do mesmo.
A permanência desse estado de alteração do metabolismo
lipídico do hepatócito pode gerar inflamação, formação de
granulomas, de fibrose e evoluir para a cirrose hepática.
Pode ser reversível com a suspensão da ingestão de
etanol. Caso contrário, tende a evoluir para fibrose.
HEPATITE ALCOÓLICA
O efeito tóxico do etanol e do acetaldeído sobre as
membranas celulares pode alterar tanto sua fluidez quanto
sua capacidade de ligação enzimática e com carreadores.
Nas mitocôndrias, as lesões podem se manifestar com a
formação de megamitocôndrias.
As lesões nos hepatócitos se manifestam mais nas
regiões perivenulares (zona 3), mais sensíveis aos danos
por hipóxia.
O etanol também induz um estado de hipermetabolismo
no hepatócito, em parte pelo fato do metabolismo do
etanol pelo o sistema microssomal de oxidação do etanol
(MEOS) não resultar em ganho energético pela formação
de ATP.
A geração de radicais livres superóxidos e hidroperóxidos
pelo metabolismo de etanol e aldeído, também levam à
depleção de glutation, a principal defesa contra os
mesmos radicais. Outras defesas contra os radicais livres
como zinco e vitamina E também costumam estar
reduzidos em pacientes etilistas.
Linfócitos B e T podem ser observados em espaços portal
e periportal e linfócitos killer naturais podem ser vistos
circundando hepatócitos de conteúdo hialino. Os pacientes
costumam apresentar quedas nos linfócitos circulantes
com aumento na relação de células helper/supressoras,
demonstrando envolvimento da imunidade celular no
quadro.
O fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) encontra-se
muito elevado no plasma de portadores de hepatites
alcoólicas, assim como as interleucinas 1, 6 e 8;
supostamente envolvidas na modulação de certas
complicações metabólicas do quadro.
A imunossupressão com corticoides apresenta resultados
positivos em alguns casos severos de hepatite alcoólica,
reforçando essa teoria.
Com a abstinência os pacientes podem apresentar
melhoras sensíveis na função hepática dentro de meses
ou anos, inclusive com melhora histológica.
Se o abuso do etanol persistir, a hepatite também
persistirá e a progressão para cirrose se torna um risco
estabelecido dentro de meses ou anos.
CIRROSE
A cirrose é definida histologicamente como um processo
difuso de fibrose (deposição de componentes da matriz
extracelular, como colágeno) hepática e conversão da
arquitetura normal do órgão para a formação de nódulos.
O processo pode se dar desde meses até vários anos e
representa o resultado final de diferentes doenças
hepáticas crônicas.
As principais complicações da cirrose são a hipertensão
portal, a ascite, a encefalopatia hepática, diferentes
distúrbios metabólicos e hormonais e a redução da
imunidade, todos com diferentes possíveis
desdobramentos.
- A hipertensão portal em geral se manifesta
clinicamente por esplenomegalia (em geral
indolor),ascite de diferentes proporções e
sangramentos por varizes de esôfago ou fundo
gástrico (esse um quadro em geral grave e
responsável por elevada mortalidade).
Classificação de Child:
Nota: o escore de Child- Pugh é calculado somando os pontos
dos cinco fatores, variando entre 5 a 15. A classe de Child-Pugh
é A (escore entre 5- 6), B (escore entre 7-9), C (escore acima de
10). Quando há descompensação da cirrose o escore de
Child-Pugh é maior que 7.
Escore de MELD:
Escore que avalia a urgência para realização de
transplante hepático. Model of end-stage liver disease. O
escore tem parâmetros objetivos, varia entre 6 a 40
pontos.
Cálculo do escore MELD = 3,8 log (bilirrubina) + 11,2 log
(INR) + 9,6 log (creatinina) + 6,4 (etiologia*)
A perda de função do hepatócito, em geral, se manifesta
por hipoproteinemia (com consequente edema de
membros inferiores e ascite), alterações de coagulação
(podendo ir desde hematomas e sangramentos pequenos
mais frequentes, até grandes hemorragias). A icterícia
pode não se manifestar até em estágios avançados da
doença, em geral relacionada tanto a falhas na
conjugação quanto na excreção da bilirrubina, ou seja,
manifestando-se laboratorialmente com aumento das duas
bilirrubinas, conjugada e não conjugada.
A encefalopatia hepática possui uma fisiopatologia
complexa, relacionada tanto com perda da função de
metabolização pelo fígado quanto de shunts vasculares, e
pode se manifestar desde formas brandas com tremores
de mãos (os quais podem ser atribuíveis a outras causas
como a perda de massa muscular e lesões neurológicas
também frequentes nos etilistas) confusão leve e inversão
do sono para um padrão diurno despertar noturno; quanto
estados de comas profundos (graduada de encefalopatia 1
a 4).
Outros achados na cirrose seriam as manifestações
vasculares cutâneas, como eritema palmar e aranhas
vasculares (telangiectasias mais visíveis no tronco),
baqueteamento digital, desaparecimento da lúnula
ungueal, perda de massa muscular e fadiga associada e
síndrome hepatopulmonar.
PÂNCREAS
A pancreatite crônica é definida como uma inflamação
contínua e de longa duração do pâncreas, caracterizada
por alterações estruturais irreversíveis no tecido, infiltrado
linfomonocitário, calcificação e fibrose; podendo levar a
dor abdominal crônica e perdas de função exócrina e
endócrina do órgão. Os níveis sanguíneos das enzimas
pancreáticas podem estar levemente elevados ou normais.
A diferença com a pancreatite aguda é marcante, onde
observamos dor abdominal severa e aguda, vômitos e
diferentes graus de complicações metabólicas e
infecciosas. Observamos também elevados níveis de
enzimas pancreáticas (amilase e lipase) e infiltrado
inflamatório neutrofílico.
A pancreatite crônica pode apresentar surtos de
agudização, clinicamente e laboratorialmente
indiferenciáveis dos casos de pancreatite aguda, sendo a
epidemiologia e os exames de imagem grandes auxiliares
no diagnóstico diferencial.
O etanol e o aldeído induzem a um aumento da produção
de proteínas pelo tecido pancreático (células acinares)
com redução de sua fluidez e da concentração normal de
bicarbonato pelas células ductais. O líquido mais espesso
tende a formar debris proteicos na luz dos ductulos,
levando a pequenas obstruções com consequente atrofia
acinar e fibrose.
A produção alterada de litostamina (inibidora da formação
de cristais de carbonato de cálcio) secundária às lesões
induzidas pelo etilismo seria a principal responsável pelas
condições que favorecem a formação de calcificações
ductais.
Uma teoria adicional postula que as demandas excessivas
do metabolismo do etanol associadas a outros
originadores de estresse oxidativo como a má nutrição e o
tabagismo contribuem para a lesão celular.
Assim como no fígado, o consumo de etanol leva a
alterações enzimáticas no tecido, com subsequente
metabolização e elevação de níveis de acetaldeído. No
pâncreas, uma menor parte do metabolismo do etanol se
dá também por via não oxidativa, gerando outros fatores
tóxicos (etil ésteres) derivados de ácidos graxos, o que o
torna mais sensível à toxicidade pelo etanol do que outros
órgãos.
Os homens são mais acometidos que as mulheres (6.7 vs
3.2 por 100,000), com maior prevalência na população
negra (3:1). A idade do diagnóstico costuma ser levemente
mais elevada para os homens (45 vs 35).
Os fatores prognósticos associados são a idade no
diagnóstico, tabagismo, persistência do etilismo e
presença de doença hepática associada.
A complicação mais frequente é o pseudocisto do
pâncreas, uma coleção de suco pancreático restrita por
estruturas vizinhas como estômago e mesocólon e por
tecido fibrótico e de granulação, que pode assumir
grandes proporções. Aparece em 10% dos casos e pode
ser responsável por dores crônicas, compressão duodenal
e de vias biliares, além de poder sofrer infecção
bacteriana. Muitos se comunicam com o sistema ductal e
podem conter grandes concentrações de enzimas
pancreáticas.
Fístulas para o peritônio e formação de ascite ou formação
de derrames pleurais estão entre complicações menos
frequentes.
A perda da função exócrina (redução na produção da
lipase) pode se manifestar com quadros de diarreia com
presença de gordura (esteatorréia), perda ponderal e
desnutrição. Lembremos que apenas 10% do conteúdo
lipídico da dieta pode ser digerido até o estômago,
dependendo fortemente da ação duodenal da lipase
pancreática para seguir no processo digestivo, com a
quebra dos triglicérides e posterior emulsificação pela bile.
Como a reserva funcional do pâncreas é grande, não
aparecem problemas com digestão de lipídios até que se
atinja ao redor de 10% da função exócrina do órgão.
A má absorção de gorduras também levaria a perda de
absorção de componentes lipossolúveis como vitaminas A,
D, E e K.
Mais raramente pode ser vista a perda de função
endócrina, com redução dos níveis de insulina e diabetes
tipo pancreático, em geral sem gravidade e de mais fácil
controle que as demais formas da doença.