PORTFÓLIO urgencia e emergencia

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MÉTODO AVALIATIVO DO ESTÁGIO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO DEPARTAMENTO DE MEDICINA DA UFJF-GV: PORTFÓLIO
NOME COMPLETO: Rafaella Alves Silva
NÚMERO DE MATRÍCULA: 201307230GV
PERÍODO: 9º 
TAREFA: Descreva um caso clínico vivenciado durante seu estágio de Urgência e Emergência no Hospital Municipal de Governador Valadares. Coloque a data e setor do hospital (Pequenas Cirurgias, Sala de Emergência, Semi-Intensiva) no qual você se encontrava.
1. CASO CLÍNICO 
28/12/2017 – Paciente da Semi-intensiva do HMGV
Identificação: RGS, sexo masculino, 57 anos, casado, procedente e residente de Governador Valadares.
QP: “dor no lado esquerdo de tórax e barriga”.
HDA: Paciente da entrada no pronto socorro do HMGV no dia 12/12/17 queixando dor em hemitórax esquerdo e em hipocôndrio e flanco esquerdo há aproximadamente 3 dias. Relata que a dor é constante, sem períodos de exacerbação ou melhora. Queixa também tosse produtiva e febre não termometrada há 30 dias. Nega dispneia e hemoptise. Informa perda ponderal pequena (2kg em 3 meses SIC).
HPP: hipertenso há 15 anos, em uso de losartana e hidroclorotiazida. Nega diabetes e outras doenças. Relata um episódio de pneumonia fúngica em 2004 e relata também um acidente de moto há 3 meses no qual ele bateu o tórax no guidom da moto.
Ao exame físico: paciente em bom estado geral, normocorado, anictérico, deambulando, verbalizando, Glasgow 15.
Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular com bulhas normofoneticas em 2 tempos, sem sopros.
Aparelho respiratório: murmúrios vesiculares universalmente audíveis, com diminuição do murmúrio em base do pulmão esquerdo.
Abdome: flácido, sem retrações ou abaulamentos, doloroso à palpação profunda em todo lado esquerdo.
Hipóteses diagnosticas: derrame pleural, pneumonia, hérnia diafragmática, abscesso sunfrênico, tromboembolismo pulmonar.
Conduta: solicitação de tomografia de tórax e abdome, solicitação de exames laboratoriais e internação.
Resultado da TC do dia 12/12/17: derrame pleural moderado à esquerda.
 
Exames Laboratoriais do dia 12/12/17: Hemacias = 4,5; Hemoglobina = 12,8; global de leucócitos = 7530 com 3% de bastonetes (desvio a esquerda); plaquetas 97 mil; creatinina = 0,9; ureia = 25; PCR = 255.
Conduta: Inicia Levofloxaxino, solitação de angio TC , avaliação da pneumologia e BAAR
Angio TC do dia 15/12/17: derrame pleural a esquerda, imagem sugestiva de atelectasia do lobo inferior esquerdo. Sem sinais de embolia.
 
BAAR do dia 16/12/17 negativo.
Pneumologia avalia e mantem Levofloxacino, prescreve Clexane profilático e pede avaliação da cirurgia torácica.
No dia 18/12/17 paciente piora, apresentando pico febril e dessaturação em ar ambiente sendo encaminhado à sala de emergência e sendo solicitada vaga em UTI e avaliação da infectologia.
Dia 19/12/17 paciente é encaminhado para a semi-intensiva e infectologia suspende o levofloxaxino e prescreve Tazocim mais azitromicina.
A cirurgia torácica avalia o paciente e o leva para o bloco cirúrgico, no dia 23/12/17, para a realização de pleuroscopia esquerda com delocunação de lojas pleurais e toracotomia com drenagem pleural fechada.
Realizada hemocultura no dia 25/12/17 com resultado negativo.
Após a cirurgia, ao contrário do que todos esperavam, o estado do paciente foi se agravando. Houve queda na hemoglobina, queda no número total de leucócitos, e na radiografia de tórax permaneciam as consolidações no pulmão, como é possível ver nessa radiografia do dia 29/12/17:
Dessa forma, começou-se a investigar imunossupressão no paciente e foi constatado positividade para HIV. O paciente sabia ser infectado pelo vírus há 14 anos, mas manteve isso em sigilo e abandonou o tratamento há pelo menos 6 meses.
No dia 30/12/17 ele foi submetido a nova cirurgia, na qual foi realizada uma toracotomia exploratória a esquerda, com decorticação pulmonar esquerda e retirada de grande quantidade de coágulos da cavidade pleural esquerda. Durante a cirurgia ocorreu também um pneumotórax do lado direito e assim foi realizada toracostomia a direita com drenagem em selo d’agua. 
A partir disso, houve troca da antibióticoterapia para Linezolida, Meropenem e Bactrim, acompanhamento pela infectologia e suporte psicológico. Obtendo-se assim uma melhora progressiva do quadro clinico do paciente, como é possível observar na radiografia abaixo do dia 04/01/18:
Paciente recebe alta no dia 16/01/18.
2. DISCUSSÃO 
Os achados clínicos, condutas – abordagem do paciente/ relação direta, prescrição de exames complementares, realização de procedimentos, prescrição de medicamentos, delegação de responsabilidades – e acompanhamento da evolução foram compatíveis com os descritos na literatura (FORTALEZAS)? A sua abordagem seria diferente (FRAQUEZAS)?
As medidas adotadas no caso foram bem coerentes com a literatura e com a realidade em que nos encontrávamos. Exames como radiografia de tórax, hemograma, tomografia computadorizada, BAAR, hemocultura, dentre outros, que são preconizados foram realizados em momentos oportunos. As intervenções cirúrgicas também foram necessárias e corretas. No entanto, a imunodepressão foi pesquisada muito tardiamente. Logo na anamnese o paciente nos informa sobre uma pneumonia fúngica, que é praticamente um quadro definidor de SIDA (síndrome da imunodeficiência adquirida), o que deveria ter chamado atenção para uma possível imunodeficiência.
Sabemos que mais de 80% dos pacientes com SIDA desenvolvem doenças pulmonares, sendo a principal complicação que leva o paciente infectado pelo HIV à emergência. Após o início da terapia HAART (Terapia Antirretroviral Altamente Ativa), a pneumonia bacteriana é considerada a principal complicação pulmonar nos pacientes portadores do vírus HIV, tendo prevalência de cinco a seis vezes maior que na população em geral e a taxa de bacteremia ou sepse é aumentada em até cem vezes em relação aos pacientes sem o vírus, e consequentemente a mortalidade em portadores do vírus também é maior. Como no nosso caso acima, o quadro clinico é caracterizado por febre, calafrios, tosses com expectoração, dor pleurítica, dispneia, alterações na ausculta pulmonar. Pode não haver leucocitose, porém desvio a esquerda é comum, pode haver hemocultura positiva. A radiografia de tórax normalmente apresenta infiltrados focais e derrame pleural. 
Dessa forma, a descoberta precoce da imunossupressão teria mudado todo o curso da abordagem e possivelmente diminuído o número de complicações e o tempo de internação do paciente, sendo assim, a principal “fraqueza” na condução deste caso.
3. CONCLUSÃO 
O que você aprendeu com o caso (SÍNTESE/ VISÃO ATUAL/ ONDE ESTAMOS)? Como ele irá te auxiliar na sua vida profissional (PERSPECTIVA/ ONDE QUEREMOS CHEGAR?)
Com esse caso fica clara a importância de se ouvir a história do paciente com atenção. Tudo que aprendemos na semiologia deve ser acoplado com nosso conhecimento clínico para praticarmos a melhor medicina possível. Este caso tange também problemas pré-conceituais e psicológicos com relação à AIDS, pois foi possivelmente por causa desses problemas que o paciente escondeu seu diagnóstico.
A partir disso, fico com a lição de que, mesmo com tantos exames disponíveis hoje em dia, uma boa anamnese ainda é fundamental para uma boa conduta medica, ouvir o paciente é um papel importantíssimo do médico. É por meio de uma boa conversa que o médico se aproxima do paciente e consegue perceber a principal causa da sua injuria.
Fica também aquela velha lição de que temos que acabar com o preconceito com relação ao HIV, e nós, médicos podemos fazer nossa parte informando a população sobre a importância de se buscar ajuda e de seguir o tratamento de forma correta.