[MEDICINA] INTERNATO - ROTEIRO EVOLUÇÃO ENFERMARIA CLÍNICA

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INTERNATO CLÍNICA MÉDICA MEDICINA UVV TURMA XVI | 2019.02 
Vívian Aparecida Andrade Pinto - @viviandeandrade | 1 
EVOLUÇÃO ENFERMARIA 
Folha nº: 01 
1. IDENTIFICAÇÃO 
NOME:___________________________________________________Nº ATENDIMENTO:___________ LEITO:_________ 
IDADE:_________________ PESO:________ALTURA:_______ SUPERFÍCIE CORPORAL:______________ IMC:__________ 
DATA INTERNAÇÃO: _____/_______/________ DIAS DE INTERNAÇÃO:________ HOSP. ORIGEM: __________________ 
ACOMPANHANTE:___________________________________________________________________________________ 
 
2. DADOS CLÍNICOS DE ADMISSÃO: 
MOTIVO INTERNAÇÃO:_______________________________________________________________________________ 
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: ____________________________________________________________________________ 
HDA DA ADMISSÃO:_________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________ 
HPP: 
▪ Alergias:  NÃO  SIM ________________________ 
▪ Cirurgias prévias:  NÃO  SIM _________________ 
▪ Internações prévias:  NÃO  SIM _______________ 
▪ Tabagismo:  NÃO  SIM ___________ (maços/ano) 
▪ Etilismo:  NÃO  SIM ____________(latas/semana) 
▪ Drogas ilícitas:  NÃO  SIM ____________________
▪ Comorbidades:___________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________ 
MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNUO: 
(Nome / apresentação / dose / posologia / tempo) 
 
CLASSE NOME DO MEDICAMENTO POSOLOGIA 
Anti-hipertensivos 
 
 
 
Antidiabéticos 
 
 
 
Estatinas 
 
Antiplaquetários 
Anticoagulantes 
Trombolíticos 
 
 
 
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Psiquiátricos 
 
 
 
 
Outros 
 
 
 
EXAME FÍSICO DE ENTRADA: 
▪ ECTOSCOPIA:______________________________________________________________________________________ 
▪ NEUROLÓGICO:____________________________________________________________________________________ 
▪ OROSCOPIA: ______________________________________________________________________________________ 
▪ RINOSCOPIA:______________________________________________________________________________________ 
▪ OTOSCOPIA: ______________________________________________________________________________________ 
▪ CARDIOVASCULAR:_________________________________________________________________________________ 
▪ RESPIRATÓRIO:____________________________________________________________________________________ 
▪ ABDOMINAL:______________________________________________________________________________________ 
▪ AGU: ____________________________________________________________________________________________ 
▪ TOQUE RETAL:_____________________________________________________________________________________ 
▪ MEMBROS: _______________________________________________________________________________________ 
▪ OSTEOARTICULAR: _________________________________________________________________________________ 
EXAMES COMPLEMENTARES DE ENTRADA: 
TIPO DE EXAME DATA RESULTADOS 
Hemograma HEM:________; Hb:_______; HT:______; VCM:_____; HCM:_____; CHCM:_____; 
RDW:________; Obs.: Série Vermelha 
Série Branca 
LEUCOC:_________; NEUT:______; METAM:______; BAST:_______; 
SEGM:______; EOSIN:_____; BASÓF: ______; LINF:______; MON:_____; 
Coagulograma PLAQ. ___________; PTTK_________; TS_________; TAP_______; INR _______ 
Tipagem sanguínea 
EAS 
 
Cor:____________; Aspecto:___________; Densidade:___________; pH:______; 
Prot:______; Cetonas:______; Nitrito:_____; Bilirrub:______; Urobilinog:______; 
Leucóc:______ (p/campo); Hemácias:______ (p/campo); Cél.Epiteliais:________; 
Cilindros:___________________ 
Função Renal TFG:_________; Creatinina:_______; Ureia:_______; NU:____; Ácido úrico:_____ 
Eletrólitos Na+:_____; K+:_____; Ca2+:_____; Mg2+:_____; Cl−:_____; 
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Função hepática TGO:___; TGP:___; GGT:___; BT:___; BD:___; BI: ___; Alb:___; FAL:___; LDH:___; 
Colesterol CT:________; HDL:______; LDL:_______; VLDL:_______; 
Gasometria arterial 
 
pH:____; pO2:____; pCO2:___; HCO3_____; SatO2:______; Lactato:_______; 
BE:____; AG:______; NU:_____; 
Sorologias 
Glicemia 
PCR 
Outros 
 
 
 
EXAMES DE IMAGEM DE ENTRADA: 
EXAME DATA LAUDO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS/ PROBLEMAS IDENTIFICADOS: 
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________ 
CONDUTA/PRESCRIÇÃO: 
__________________________________________________________________________________________________
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FICHA DE EVOLUÇÃO CLÍNICA DIÁRIA 
Folha nº: ____ 
3. DADOS CLÍNICOS DA INTERNAÇÃO: 
DATA:____/ ____/ _____ DATA INTERNAÇÃO: _____/_____ /_____ DIAS DE INTERNAÇÃO:________ 
ACOMPANHANTE DO DIA:____________________________________________________________________________ 
MOTIVO INTERNAÇÃO:_______________________________________________________________________________ 
EM USO DE: 
(ATBs/Dieta prescrita/hidratação venosa/profilaxias/outras medicações) 
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__________________________________________________________________________________________________
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DISPOSITIVOS E CATETERES: 
(SNG/SNE/IOT/drenos/acessos centrais/cateteres/outros) 
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EVOLUÇÃO DA ENFERMAGEM (Nas últimas 24 horas) 
PA: Glicemia: 
FC: Dieta: 
FR: Evacuações:SatO2: Diurese: 
Temp. Ax.: Balanço Hídrico: 
INTERCORRÊNCIAS: (Nas últimas 24 horas) 
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EXAME FÍSICO: 
▪ ECTOSCOPIA:______________________________________________________________________________________ 
▪ NEUROLÓGICO:____________________________________________________________________________________ 
▪ OROSCOPIA: ______________________________________________________________________________________ 
▪ RINOSCOPIA:______________________________________________________________________________________ 
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▪ OTOSCOPIA: ______________________________________________________________________________________ 
▪ CARDIOVASCULAR:_________________________________________________________________________________ 
▪ RESPIRATÓRIO:____________________________________________________________________________________ 
▪ ABDOMINAL:______________________________________________________________________________________ 
▪ AGU: ____________________________________________________________________________________________ 
▪ TOQUE RETAL:_____________________________________________________________________________________ 
▪ MEMBROS: _______________________________________________________________________________________ 
▪ OSTEOARTICULAR: _________________________________________________________________________________ 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
EXAME DATA RESULTADO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NOVOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS/NOVOS DIAGNÓSTICOS: 
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__________________________________________________________________________________________________ 
CONDUTA/PRESCRIÇÃO: 
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PENDÊNCIAS:
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