Acesso a cavidade abdominal

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Anatomia 
Limites da parede antero-lateral do abdome: 
• Limite superior: cranialmente rebordo das costelas 
flutuantes e apêndice tifoide; 
• Inferiormente espinha ilíaca (bilateralmente) 
acompanhando ligamento inguinal até região do púbis 
• Lateralmente: duas linhas verticais da região superior, 
das margens costais até crista ilíaca 
 
 
• Dor em fossa ilíaca direita: inicialmente difusa; cerca de 
12 horas migrou para apenas região inguinal direita; 
principalmente no homem, nessa região encontra-se o 
apêndice cecal; primeira hipótese é de apendicite aguda; 
em uma mulher, deve-se descartar patologia de anexos 
(ovários/ trompas) 
• Dor em fossa ilíaca direita que irradia para dorso; 
ardência ao urinar; deve-se descartar cálculo renal 
• Dor em flanco direito: cólon ascendente; apêndice cecal; 
• Hipocôndrio direito: ângulo esplênico do cólon 
ascendente; fígado; vesícula; descartar primeiro 
(independente da idade/ sexo) colecistite/ cólica biliar; 
• Incisão subcostal direita/ de koscher – acessa vesícula e 
faz-se colecistectomia 
• Dor súbita/lancinante em região epigástrica: Sinal de 
abdômen em tábua – paciente com dor e músculos do 
abdômen contraídos, e não consegue-se palpar o 
abdome; primeira hipótese é de úlcera perfurada; 
verificar se tem pneumoperitônio no RX; indicação 
imediata de laparotomia – incisão mediana supraumbilical 
• Incisão mediana: passa por cima da linha alba – 
laparotomia exploradora abre nessa linha 
• Hipocrondrio esquerdo: ângulo esplênico do cólon; 
tumor do ângulo esplênico; diverticulite aguda; 
• Divertículos – mais comuns na região lateral de flanco 
esquerdo/ sigmoide/ região inguinal esquerda; 
diagnóstico diferencial com tumor, litíase renal (dor 
irradia para baixo) 
• Cálculo impactado no ureter pode dar dor referida no 
testículo/ grandes lábios 
• Paciente de 50/60 anos com muita dor em região 
inguinal esquerda – pensar primeiro em acometimento 
do cólon descendente/ sigmoide; 
• Lesão em faixa que pega abdome todo, no 
mesogástrio, que irradia para costas: pancreatite; dosar 
amilase, PCR, lipase 
• Região mesogástrica: senhor de 50/60 anos – massa 
pulsátil – pensar em aneurisma de aorta abdominal 
 
• Artérias superficiais: 
o Superiormente há ramificações da art. 
epigástrica superior e da art. musculofrênica, 
originadas da art. torácica interna; 
o Inferiormente há ramificações das art. 
epigástrica superficial, circunflexa ilíaca 
superficial e pudenda externa superficial, todas 
originárias da artéria femoral 
o Se esses ramos forem seccionados – cauteriza 
– na resposta endócrina há neoangiogênese, 
onde rede de capilares supre aquela região 
novamente 
• Veias superficiais: drenam para VCS e VCI 
o Paciente com cirrose hepática: hipertensão 
portal – cabeça de medusa – obstrução da 
drenagem venosa da região periumbilical para 
VCI 
o Inguinotomia para corrigir hérnia: ao abrir região 
inguinal direita, ve-se veia e artéria epigástrica 
superficial, sendo necessário seccioná-las (ligar/ 
cauterizar) 
• Nervos cutâneos: 
o Inervação superficial anterior: são os últimos 6 
nervos torácicos interpostos (T6-T12); 
dermátomos; 
o Inervação superficial inferiormente há ramos do 
íleo hipogástrio (região suprapúbica) e nervo 
íleo inguinal (região de flanco) 
• 
 
• Linhas de langer ou de clivagem (linhas de força) – 
sutura em direção dessas linhas – cicatrização melhor/ 
mais rápida/ diminui seroma/ espaços mortos 
 
• Na hora da incisão – verificar sentido do pelo na pele do 
paciente – pelo segue no sentido da linha de força 
• Sentido das dobras da pele 
• Região abdominal: incisão transversa – facilita 
fechamento, evitando força antagonista ao fechamento 
da sutura; se for feita incisão vertical, as linhas de força 
puxam sutura na direção horizontal – mais chance de 
deiscência de sutura em idosos por ex (fases da 
cicatrização prejudicadas pela idade/ formação do 
colágeno) e não fechamento da incisão/ formar mais 
abscessos/ formar coleção 
Músculos abdominais 
 
• 5 músculos na região do abdome 
• Reto abdominal 
• Músculo oblíquo externo – região lateral 
• Musculo oblíquo interno – posteriormente 
• Músculo transverso – mais profundamente 
• Músculo piramidal – região suprapúbica 
 
• Formação da aponeurose nos 2 terços superiores 
• No terço inferior, na região mediana do umbigo ao púbis 
– deixa de ter aponeurose na região anterior/ posterior 
do reto abdominal, e passa a ser só anterior; 
posteriormente há só fáscia transversalis e peritônio 
• Um pouco abaixo do umbigo há aponeurose anterior/ 
posterior 
• Incisão mediana em cima da linha alba – aponeurose 
como estojo envolvendo reto abdominal 
• Incisão paramediana/ pararretal interna – acessa 
aponeurose anterior do reto; afasta reto de lado e 
visualiza-se aponeurose posterior do reto 
• Quando a aponeurose do reto abdominal é apenas 
anterior: isso torna a região mais frágil, porém é menos 
passível de ter deiscência de anastomose 
• Linha arqueada de Douglas: transição de aponeurose 
anterior/ posterior para aponeurose apenas anterior 
• Inervação profunda vem de 6 dermátomos da região 
posterior da coluna torácica – perfuram na região lateral 
dos retos abdominais 
• Ao fazer incisão paramediana/ pararretal externa, pode 
seccionar nervos profundos passando - seccionar mais 
de 2 nervos consecutivos – pode adelgaçar o músculo/ 
flacidez muscular – pode causar hérnia, pode dificultar 
marcha (pois reto abdominal levanta quadríceps) – pode 
deixar parede desnervada 
 
Linha alba 
• O entrecruzamento das fibras aponeuróticas dos 
músculos largos do abdome (oblíquo externo/ oblíquo 
interno/ trasnverso, que cobrem reto abdominal), na 
linha mediana, da formação a uma densa faixa tendínea 
que se estende do processo xifoide a sínfise púbica, e é 
conhecida como linha alba 
• Incisão mediana: passa por aponeurose/ peritônio e 
depois já esta na cavidade abdominal; mais rápida 
(VANTAGEM) 
• Incisão paramediana/ pararreteal interna: acessa 
aponeurose anterior do reto abdominal, músculo reto 
abdominal é afastado ou atravessado (transrretal), e tem-
se aponeurose posterior, peritônio e depois cavidade 
• Laparotomia exploradora: para descobrir o que está 
acontecendo no abdome; acessa região mediana; 
urgência 
• Região mediana: intercruzamento das fibras no sentido 
horizontal/ vertical - linhas de força em 2 sentidos; 
sutura muito bem feita, pois linhas de força são maiores; 
mais fácil ter hérnia incisional/ deiscência nessa região/ 
eventração na região mediana que em qualquer outra 
região - DESVANTAGEM 
• Abaixo da linha arqueada de Douglas há só aponeurose 
anterior, só tendo no sentido horizontal 
• Incisão infraumbilical: chance menor de hérnia incisional/ 
deiscência do que acima da linha arqueada de douglas 
Laparotomia 
• Láparon “flanco” tome “corte” = secção do flanco 
• Celiotomia seria o termo mais correto; celio – cavidade; 
tomia - corte 
• A partir de 1988 o rápido avanço da tecnologia permitiu 
o desenvolvimento da vídeo laparoscopia 
Classificação 
❖ Mediana: supra umbilical/ infraumbilical 
• 
• Região xifoide até região supra púbica – incisão mediana 
xifo púbica 
o Incisão para achar algo no paciente de urgência 
– paciente chega chocado/ grave/ obnubilado/ 
instável hemodinamicamente/ sem tempo de 
fazer lavado peritoneal, TC 
o Se não achar nada na laparotomia exploradora, 
faz-se toracotomia 
o Cirurgia grande, como por ex retirada de todo 
o cólon descendente por conta de tumor 
• Acesso ao estomago: incisão mediana supraumbilical 
 
❖ Incisão paramediana 
• Pararretal interna (lenander): supraumbilical/ infraumbilical/ 
paraumbilical/xifopúbica 
o Lenander tradicional é apenas supraumbilical 
• Transretal 
o Atravessa pele, subcutâneo, aponeurose 
anterior do reto abdominal; seccionar/ afastar 
lateralmente o reto abdominal, passar no meio 
do reto abdominal e acessaraponeurose 
posterior do reto abdominal 
• Pararretal externa: supraumbilical; infraumbilical (Jalaguier) 
o Infraumbilical: muito usada antigamente como 
acesso ao apêndice; menos complicações 
relacionadas a lesão de nervos profundos 
• 
• A – incisão mediana 
• B – paramediana pararretal interna (Lenander) – 
supraumbilical; superior 
• C – transretal – entra em cima do reto abdominal 
• D – paramediana pararretal externa infra (Jalaguier) 
o Pode acometer nervos profundos – mais risco 
• E – para pilorotomia 
o Pode ser feita quando há úlcera/ estenose do 
piloro (mas normalmente é feita a mediana) 
• F – mediana infra 
o A + F – xifo púbica 
o Acessa órgãos pélvicos da mulher 
o Pode acessar bexiga, ceco, apêndice 
complicado, abscesso 
• G – pararretal interna infra 
• H – transrretal infra 
• I – subcostal (Kocher) 
o Pode ter na direita/ esquerda 
o Suspeita de colecistite aguda/ abordar vesícula 
• J – para sigmoidostomia 
o Só deriva paciente 
o Ex: paciente com tumor obstruído de 
sigmoide/ reto; não está evacuando; instável/ 
sepse; com metástases para vários órgãos; 
sem chance curativa – se fizer incisão maior, 
fazendo laparotomia para tentar retirar tumor 
paciente pode morrer; logo, faz-se incisão 
pequena (J), atravessando pele/ subcutâneo/ 
aponeurose, afasta aponeurose do oblíquo 
externo/ interno, acessa cavidade e puxa só 
sigmoide para fora (colostomia para derivar 
transito do paciente) 
o Ex: paciente idoso com choque séptico, tumor 
avançado, com carcinomatose, metástase do 
fígado/ óssea, sem chance de cura; mas não 
pode ficar obstruído – fazendo a derivação, da 
maior chance de sobrevida 
o Feita para conforto do paciente 
o Se o tumor tem chance de ser ressecado, e 
sobrevida for maior – faz-se laparotomia 
mediana; reconstrói o transito intestinal se 
possível 
• K – oblíqua baixa ou estrelada ou alternante (McBurney) 
o Utilizada para apendicectomia 
o Faz-se linha imaginária do umbigo à crista ilíaca, 
e a divide em 3 porções, e realiza-se a incisão 
entre terço distal e terço médio para acessar o 
apêndice 
• L – oblíqua alta 
 
❖ Incisões transversais 
• Supra umbilical: parcial (sprengel)/ total 
• Infra umbilical: parcial (Pfannenstiel; Cherney)/ total (Gurd) 
o Pfannenstiel: acessa órgãos pélvicos da mulher 
– útero, ovário - incisão do obstetra em parto 
por cesariana (incisão transversa na região do 
hipogástrio) 
• Obs.: rockey-davis – incisão transversa para 
apendicectomia 
• 
 
 
❖ Incisões oblíquas 
• Subcostal (kocher) 
• Diagonal epigástrica 
• Estrelada supra umbilical 
• Estrelada infra umbilical ou alternante (McBurney) 
• Lombo abdominais 
 
• Toraco-laparotomias 
o Ex: paciente com choque hemorrágico, e após 
não achar sangramento na laparotomia, abre-se 
tórax, podendo combinar incisão que vai desde 
tórax até abdome 
• Toraco-freno-laparotomias 
o Abre diafragma do paciente 
o Ex: lesão diafragmática que perfurou fígado 
• Incisões combinadas 
o Ex: incisão que aborde pâncreas – pode fazer 
incisão mediana, mas pode-se fazer bi kocher 
(obliqua direita/ esquerda), combinando as duas 
tem-se amplo acesso ao pâncreas 
 
• A incisão abdominal ideal é a que permite o acesso fácil 
do órgão visado, oferecendo espaço suficiente para que 
as manobras cirúrgicas sejam executadas com 
segurança 
• Proximidade do órgão 
• Linha mediana: acesso mais rápido e menos 
hemorrágico; maior incidência de eventrações (no pós 
operatório, 7/8 dias após a sutura, vê-se abaulamento na 
sutura, sendo indicativo de deiscência; pele íntegra; alça 
intestinal por entre aponeurose) e eviscerações (órgão 
fora da barriga; abriu sutura da aponeurose/ pele) 
 
A. Incisão paramediana pararretal interna (lenander) 
• Incisão na pele/ aponeurose anterior/ afasta músculo 
reto abdominal, faz incisão na aponeurose posterior; 
• Vantagem: não sutura só um ponto como na linha 
mediana; sutura aponeurose posterior do músculo/ 
reaproxima músculo da linha média/ sutura aponeurose 
anterior do músculo/ sutura pele/ subcutâneo, dividindo 
as linhas de força com várias suturas – possibilidade de 
hérnia/ evisceração/ eventração/ deiscência de 
anastomose menor 
• Desvantagem: na pararretal interna – mais demorado 
dividir cada camada/ sutura 
 
• A incisão pararretal externa tem o risco de lesão dos 
nervos que penetram no músculo pela borda lateral 
• As incisões transversais tem vantagem em relação a 
abertura na direção das linhas de tensão, entretanto é 
mais demorada e apresenta maior sangramento 
Complicações 
➢ Deiscência da parede abdominal 
• Principal complicação de incisão 
• Ligado a técnica correta da incisão, de acessar por 
planos, de suturar plano por plano, linha de sutura com 
tensão adequada/ espaços adequados, com nó feito 
corretamente 
• Afastamento total ou parcial de um ou de todos os 
planos suturados 
• Pode ter eventração/ evisceração 
• Resultado do desequilíbrio entre a resistência sutura e a 
força a que é submetida; ocorre entre o 6º e 11º- dia 
pós operatório (mais ligado a falha técnica) 
• Pós operatório tardio: hérnia incisional – mais ligado a 
cicatrização do paciente e fatores intrínsecos e 
nutricionais e não a técnica 
• Normas básicas para evitar 
o 1 – paciente em posição adequada 
▪ Pedir para anestesista relaxar parede 
abdominal 
▪ Suturar paciente com parede 
abdominal tensa, saindo do plano 
anestésico – sutura pode falhar depois 
o 2 – pele limpa livre de pelos e germes 
▪ Tricotomia imediata a incisão 
o 3 – esvaziamento gástrico e vesical 
▪ Passar sonda nasogástrica/ mediana 
em pacientes em que se fará 
laparotomia mediana 
▪ Paciente não corre risco de vomitar e 
forçar abdome no pós operatório 
o 4 – incisão precisa respeitando anatomia 
o 5 – diérese por planos 
o 6 – hemostasia adequada 
o 7 – técnica asséptica 
o 8 – limpeza da cavidade em casos de 
contaminação 
o 9 – evitar usar traumatizantes (dedos) 
o 10 – reconstituir anatomicamente 
o 11 -sutura interrompida 
o 12 – observar normas de suturas 
o 13 – evitar espaços mortos 
o 14 – relaxamento abdominal antes do 
fechamento 
o 15 – não exteriorizar drenos pela sutura 
o 16 – coagulopatias 
 
➢ Reparo da deiscência 
• Órgão exposto, tendo ultrapassado aponeurose se há 
eventração – abrir com cuidado 
• Se não há deiscência, mas há hérnia incisional, em que 
há orifício por qual sai a alça intestinal – ao fazer acesso 
e abrir pele novamente, normalmente há formação de 
saco herniário (fascia transversalis + peritônio cobrindo 
alças intestinais) – faz incisão mediana na região acima/ 
lateral onde tem hérnia, e disseca subcutâneo onde não 
tem saco herniário para achar o saco para que bisturi 
não acometa alça intestinal 
• Para acessar hérnia incisional pode abrir um pouco acima 
da cicatriz anterior para acessar região de aponeurose 
sadia/ sem pontos, sentindo se não tem alça intestinal 
colada na parede abdominal após abrir a cavidade, para 
superiormente ir abrindo aponeurose que tinham pontos 
para que não corra risco de pegar alças intestinais e 
seja possível tirar pontos anteriores – facilita acesso sem 
ocorrência de lesão iatrogênica 
➢ Reabertura da cavidade abdominal 
• Paciente estável com eventração – pele íntegra mas 
aponeurose abriu – refaz sutura com pontos separados 
reforçando aquela região ao invés de sutura contínua, 
sem divulsionar muito, pois quanto mais se mexe em 
local já mexido, menos local sadio se encontra – faz-se 
pontos totais, do tipo lambot, podendo ser feitos 
alterando com linha de sutura contínua, ou somente 
pontos separados (se abrir um ponto, não abre a linha 
toda) 
• Paciente instável com eventração – não mexe; vira 
uma hérnia inciosional – aborda quando paciente estiver 
melhor 
 
• Videolaparoscopia: Permite através de pequenas incisões 
fazer: colecistectomia com 4 incisões; colectomia; 
pancreatectomia 
• Cirurgia robótica:cirurgião fica fora de campo 
• NOTES: Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery – 
acessa cavidade abdominal por orifício natural do corpo; 
GOFFI - Capitulo 57 e 58 
Luana Pimentel – 103C 
Medicina Vassouras 
Prof: Fábio Jorge