PROBLEMA 2 A PIOR DOR POSSÍVEL

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NAYSA GABRIELLY ALVES DE ANDRADE 1 
 
PROBLEMA 2 – “A PIOR DOR POSSÍVEL” 
Pedro, 35 anos, previamente hígido, acordou às 2:00 h da madrugada com dor súbita, 
intensa, em cólica, localizada no flanco esquerdo com irradiação para a virilha e bolsa escrotal do 
mesmo lado. Passou a sentir náuseas e, não encontrando alívio da dor em nenhuma posição, foi ao 
banheiro urinar e notou a urina avermelhada. Desesperado, acordou a esposa para levá-lo ao 
hospital. 
No Pronto Socorro o médico observou sua expressão de sofrimento e extrema ansiedade, 
além de elevação moderada dos níveis de pressão arterial, frequência cardíaca, e Giordano 
positivo à esquerda. Solicitou a Pedro que o informasse sobre a intensidade da dor, usando uma 
escala analógica visual, sendo indicado como “a pior dor possível”. Foi medicado com analgésico 
do grupo dos antiinflamatórios não hormonais (AINES) e realizada hidratação venosa. Foram 
realizados os seguintes exames: EAS normal, radiografia simples de abdome normal e a ecografia 
de vias urinárias revelou cálculo em ureter esquerdo. 
Instrução: Você, como estudante de medicina, precisa conhecer sobre a dor de Pedro, e outras 
formas de avaliar a dor. 
OBJETIVOS DE ESTUDO: 
CARACTERIZAR A DOR DA OBSTRUÇÃO AGUDA URETERAL (TIPO, LOCALIZAÇÃO, 
DURAÇÃO, IRRADIAÇÃO, SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS, TEMPORALIDADE E 
FISIOPATOLOGIA) 
- O termo uropatia obstrutiva se refere às alterações estruturais ou funcionais do trato urinário que 
impedem o fluxo de urina normal 
- A uropatia obstrutiva é classificada de acordo com a topografia, o grau e a duração da obstrução 
- Obstrução aguda ou crônica pode ocorrer em qualquer parte do trato urinário e inclui causas 
intrarrenais (cilindros, cristais) e causas extrarrenais 
- A obstrução aguda ou crônica é subdividida em obstrução do trato urinário superior (obstrução 
geralmente unilateral, que ocorre acima da junção vesicoureteral) e obstrução do trato urinário 
inferior (obstrução geralmente bilateral localizada abaixo da junção vesicoureteral) 
- A obstrução completa do trato urinário é denominada alto grau, enquanto a obstrução parcial ou 
incompleta é denominada baixo grau 
 
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- A obstrução do trato urinário pode se apresentar como uma ampla variedade de sintomas clínicos, 
dependendo do local, severidade e duração da obstrução 
- Os sintomas podem ser causados por obstrução mecânica do trato urinário (normalmente dor) ou 
podem resultar das alterações da função glomerular e tubular secundárias à nefropatia obstrutiva. 
Além disso, as manifestações clínicas da obstrução do trato urinário superior e inferior são 
diferentes 
DOR: 
- A dor é o sintoma que motiva o paciente a procurar assistência médica e é decorrente da 
distensão do sistema coletor ou da cápsula renal e sua intensidade é proporcional à velocidade de 
distensão destas, e não ao grau de distensão 
 
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- A dor lancinante, conhecida como cólica renal, que se caracteriza como uma dor lombar uniforme 
e contínua, com pouca flutuação na intensidade e que se irradia para o abdome inferior, os 
testículos e os grandes lábios está associada à obstrução supravesical 
- É de início abrupto e se intensifica com o tempo até uma dor grave e excruciante no flanco que se 
resolve apenas com a passagem ou a remoção do cálculo 
- Hematúria macroscópica, urgência urinária, polaciúria, náusea e vômitos podem ocorrer 
- Além de cólica, a nefrolitíase pode provocar dor dorsal menos específica que se localiza ao redor 
do rim e apresentam amplo diagnóstico diferencial, particularmente não associada a sintomas 
urinários, e o achado de um cálculo em um exame radiológico não exclui uma causa coincidente de 
dor de outra fonte 
- A dor renal se situa no flanco ou região lombar, entre a 12ª costela e a crista ilíaca, e às vezes 
ocorre irradiação anterior. O parênquima renal é insensível, não ocasionando dor, então a 
distensão da cápsula renal dá origem a esta dor que é percebida na região lombar e no flanco, por 
ser comum a inervação com esta parte do tronco 
DESCREVER O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE OUTRAS DORES NA MESMA 
REGIÃO 
Dores do paciente do caso  dor no flanco esquerdo e Giordano + 
SINAL DE GIORDANO: 
- Sensação dolorosa aguda ou em pontada, desencadeada pela punho-percussão ou com a borda 
da mão na região lombar, mais especificamente na altura da loja renal, entre a 12ª vértebra e a 3ª 
lombar 
- Sugere pielonefrite ou litíase urinária, mas pode ser de origem musculoesquelética 
DOR EM FLANCO ESQUERDO: 
- Na síndrome nefrótica, glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial e pielonefrite aguda este tipo de 
dor pode estar presente 
- Outros distúrbios que causam dor no flanco incluem pielonefrite (infecção do rim que causa 
inchaço do tecido, que estica a cápsula renal, causando dor constante), bloqueio repentino do fluxo 
sanguíneo para o rim ou intestino, aneurismas de aorta abdominal rompidos e ocasionalmente não 
rompidos, problemas com a coluna ou nervos espinhais, lesão musculoesquelética e tumores que 
envolvem o retroperitônio 
Apendicite  dor constante na fossa ilíaca direita, acompanhada de náuseas, vômitos e parada dos 
movimentos intestinais 
Pancreatite  dor nas regiões epigástrica e do hipocôndrio esquerdo, eventualmente é 
retroesternal. Em geral, irradia para o dorso 
DISCUTIR A AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES DOLOROSAS AGUDAS EMPREGANDO 
MÉTODOS OBJETIVOS E SUBJETIVOS. 
- Os objetivos da avaliação da dor são identificar a sua etiologia e compreender a experiência 
sensorial, afetiva, comportamental e cognitiva do indivíduo com dor para propor e implementar o 
seu manejo 
 
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- Inicialmente o processo de avaliação deve incluir o histórico e o exame físico do paciente, os 
aspectos psicossociais e familiares relacionados 
- A avaliação também deve envolver os componentes sensoriais da dor 
- O padrão da dor é avaliado pelo uso de palavras que descrevem seu ritmo. O paciente será 
questionado sobre se a dor é constante, intermitente ou breve, e ainda sobre a data e horário do 
seu início e quando foi o último episódio 
- A determinação da localização da dor pode auxiliar na determinação de sua etiologia 
INSTRUMENTOS PARA MENSURAÇÃO DA DOR – ESCALAS UNIDIMENSIONAIS: 
ESCALA VERBAL NUMÉRICA (0 A 10) 
 Dor fraca  igual ou menor que 3 
 Dor moderada  4-6 
 Dor intensa  7-9 
 Dor insuportável  10 
ESCALA VISUAL NUMÉRICA (EVN) E ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) 
 
ESCALA DE FACES: 
 
ESCALA DE DESCRITORES VERBAIS: 
 Sem dor 
 Dor leve 
 Dor moderada 
 Dor intensa 
 Dor insuportável 
 
 
 
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ESCALA COMPORTAMENTAL: 
 
VERSÃO BRASILEIRA DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA DOR EM PACIENTE 
NÃO COMUNICATIVO (NOPPAIN) 
- Prontuário para check list das atividades 
 
ESCALAS MULTIDIMENSIONAIS 
INVENTÁRIO DE MCGILL: 
- Descritores são divididos em 4 grupos 
1. Sensorial discriminativo 
2. Afetivo motivacional 
3. Avaliativo cognitivo 
4. Miscelânea 
 
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BREVE INVENTÁRIO DE DOR: 
 Intensidade 
 Interferência da dor na habilidade para caminhar 
 Atividades diárias do paciente, no trabalho, atividades sociais 
 Humor 
 Sono 
 
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PRINCIPAIS OBSTÁCULOS PARA AVALIAR E MENSURAR A DOR: 
 Incompreensão dos pacientes 
 Estado mental alterado pela ansiedade, confusão e estado físico 
 Falta de tempo por parte do profissional 
 Falta de cobrança do enfermeiro 
EXPLICAR O MECANISMO DE AÇÃO DOS AINES, SUAS INDICAÇÕES E REAÇÕES 
ADVERSAS DOS SELETIVOS E NÃO SELETIVOS DA COX2. 
MECANISMO DE AÇÃO DOS AINES: 
- Os principais efeitos terapêuticos dos AINEs derivam da sua capacidade de inibir a produção de 
PG 
- A primeira enzima na via sintética dasPG é COX, também conhecida como PG G/H sintetase. 
Essa enzima converte o AA nos intermediários instáveis PGG2 e PGH2, além de promover a 
produção de prostanoides, TxA2 e de uma variedade de PG 
- O ácido acetilsalicílico e os AINEs inibem as enzimas COX e a produção de PG. Eles não inibem 
as vias da lipo-oxigenase (LOX) no metabolismo do AA e por isso não suprimem a formação de LT 
- Os glicocorticoides suprimem a expressão induzida de COX2 e portando a produção de 
prostaglandinas mediada por COX2. Eles também inibem a ação da PLA2, que libera AA a partir 
 
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das membranas celulares. Tais efeitos contribuem para as ações anti-inflamatórias dos 
glicocortidóides 
- Em concentrações mais elevadas, os AINEs também são conhecidos por reduzir a produção de 
radicais superóxido, induzir apoptose, inibir a expressão de moléculas de adesão, diminuir a NO 
sintase, diminuir as citocinas pró-inflamatórias como a TF-alfa e IL-1, modificar atividade linfocítica 
e alterar as funções in vitro da membrana celular 
INDICAÇÕES CLÍNICAS: 
- Os AINES são fármacos usados para controlar a dor nociceptiva e o processo inflamatório 
 
REAÇÕES ADVERSAS: 
GASTROINTESTINAIS: 
- A principal limitação no uso dos AINES são os seus efeitos gastrointestinais que estão entre os 
mais graves 
- Os efeitos colaterais podem variar desde leve dispepsia até hemorragia maciça causada por 
úlcera gástrica perfurada, como resultado de inibição da produção de prostaciclina 
- As prostaciclinas têm vários efeitos gástricos protetores; elas reduzem a quantidade de ácido 
estomacal produzido e mantêm uma camada de mucosa protetora, aumentando a produção de 
mucosa e melhorando o fluxo sanguíneo local 
 - A irritação gástrica também pode ser causada por irritação direta dos próprios medicamentos. 
Embora os inibidores de COX-2 sejam mais específicos para a enzima COX-2, alguns ainda retêm 
certa inibição de COX-1, causando risco de sangramento gastrintestinal, embora menos que AINEs 
não-específicos 
RENAIS: 
- Em condições normais, a prostaciclina e o óxido nítrico levam ao relaxamento do músculo liso no 
endotélio vascular e, portanto, à vasodilatação 
- As prostaciclinas desempenham papel essencial na regulação do tônus arterial aferente e eferente 
no glomérulo, conhecido por desempenhar um papel vital na preservação da função renal em 
estados hipovolêmicos 
- A inibição da produção de prostaciclinas pode levar a uma taxa menor de filtração glomerular, 
retenção de sal e água e lesão renal água 
 
 
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RESPIRATÓRIOS: 
- A inibição do metabolismo do ácido araquidônico pela COX leva ao aumento na produção de 
leucotrienos e os leucotrienos tem ações broncoconstritoras diretas 
CARDIOVASCULARES: 
- Inibidores específicos de COX-2 ou ‘coxibes’ foram introduzidos no mercado para evitar os efeitos 
colaterais comuns e graves sobre o trato gastrintestinal alto pela inibição da COX-1 por AINEs não-
específicos 
 - Há um aumento dependente da dose no risco de eventos trombóticos, tanto cardíacos quanto 
cerebrais 
- O rofecoxibe e o valdecoxibe foram retirados do mercado devido ao aumento do número de 
eventos cardiovasculares associados especificamente a essas 2 drogas 
- O risco é mais alto em pacientes com doença cardiovascular pré-existente, e, portanto, o uso de 
inibidores de COX-2 é contraindicado para pacientes com insuficiência cardíaca, doença cardíaca 
isquêmica, e doença vascular periférica e cerebrovascular 
HEMATOLÓGICOS: 
Em plaquetas, a COX metaboliza o ácido araquidônico em tromboxano A2, o que leva à maior 
adesividade de plaquetas e vasoconstrição. Em contraste, no músculo liso vascular, forma-se a 
prostaciclina, que causa vasodilatação e reduz agregação de plaquetas. A hemostasia resulta do 
equilíbrio delicado entre esses sistemas. Assim, os AINEs levam à redução da função e 
adesividade das plaquetas, e a um maior tempo de sangramento. 
A aspirina merece menção especial, pois inibe irreversivelmente a COX de plaquetas. Como 
resultado, as plaquetas se tornam ineficientes durante todo o seu ciclo de vida de 10 dias 
CICATRIZAÇÃO ÓSSEA: 
Há um risco teórico de que os AINEs, em particular os inibidores de COX-2, causem redução da 
taxa de cicatrização óssea e aumento da incidência de não consolidação de fraturas 
 Após uma fratura, há maior produção de prostaglandinas como parte da resposta inflamatória, o 
que aumenta o fluxo sanguíneo local. Acredita- -se que o bloqueio desse mecanismo seja 
prejudicial à cicatrização dos ossos; contudo, atualmente, não há provas científicas de alta 
qualidade para confirmar isso 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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QUESTÕES: 
1) Paciente do sexo feminino de 24 anos vem à consulta um histórico prévio de dor lombar 
esquerda há cerca de 1 ano. Refere quadros de infecção urinária de repetição, os quais “nunca 
curaram com antibiótico” (sic). Relata que apresenta pelo menos 4 episódios de infecção urinária 
por ano desde os 16 anos de idade. No exame físico, apresenta discreto desconforto à palpação da 
loja renal esquerda. Traz consigo uma tomografia computadorizada de um mês atrás que mostra 
um cálculo coraliforme parcial (envolvendo a pelve renal e os cálices inferior e médio) do lado 
esquerdo, com 3,2 cm no maior eixo, com discreta hidronefrose. Rim direito normal, bexiga normal. 
Não se evidenciam cálculos no ureter. Considerando que atualmente a paciente não apresenta 
infecção urinária e seus exames laboratoriais são normais, qual é a melhor opção de tratamento? 
a) Tratamento clínico com alcalinização da urina com citrato de potássio. 
b) Litotripsia extracorpórea. 
c) Ureterorrenolitotripsia flexível. 
d) Observação somente, pois não há sinais de hidronefrose acentuada. 
e) Nefrolitotripsia percutânea. 
 
2) Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) representam uma classe de fármacos de uso 
amplamente difundido ao redor do mundo. Sua principal indicação é para o tratamento da dor nos 
processos inflamatórios agudos e crônicos causando analgesia e agindo como antipirético. 
Considere as afirmativas a seguir sobre a ação dos AINES: I Os inibidores seletivos da COX-2, 
além de inibirem a cicloxigenase, também apresentam ação sobre a lipoxigenase aumentando sua 
eficácia terapêutica. II O naproxeno, a nimesulida, o meloxicam são inibidores seletivos da COX-2, 
mas também apresentam ação sobre a COX-1. III A inibição da COX-1 pelos AINES não seletivos 
apresenta como principal efeito adverso lesão à mucosa gástrica pela inibição da síntese de PGI2 e 
PGE2. IV Os coxibes são anti-inflamatórios muito seguros pois não atuam na COX-1, não 
provocam lesão na mucosa gástrica nem apresentam risco cardiovascular e vêm substituindo os 
AINES tradicionais. Estão corretas as afirmativas 
A) II e III. 
B) I e II. 
C) III e IV. 
D) I e IV. 
3) A litíase renal é uma queixa frequente nos pronto atendimentos. Sobre o assunto, é correto 
afirmar que: 
A) a maioria dos cálculos são radiopacos. 
B)os exames de imagem não são necessários para a confirmação do diagnóstico de litíase. 
C)a radiografia simples de abdome não consegue identificar os cálculos renais. 
D)o cálculo de oxalato de cálcio é radiolucente e tem forma irregular. 
E)disúria não faz parte dos sintomas relacionados aos cálculos renais. 
 
 
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4) Sobre o diagnóstico e tratamento da cólica renal na emergência, assinale a afirmativa correta. 
A)Em pacientes com quadro de febre e sinais de sepse, uma intervenção urológica de emergência 
é indicada 
B)Em cálculos de 5 a 10mm, o uso da tansulosina não está indicado devido à baixa probabilidade 
de eliminação espontânea 
C)Anti-inflamatórios não esteroidais não devem ser utilizados, pois aumentam o risco de 
complicações renais 
D)Deve-se utilizar preferencialmenteantiespasmódicos como a hioscina para controle da dor 
E)O padrão-ouro para o diagnóstico é a ultrassonografia de vias urinárias 
 
5 ) Em relação à nefrolitíase, marque V para as afirmativas verdadeiras e F para as falsas. 
( ) A maioria dos pacientes podem ser manejados conservadoramente com analgesia durante o 
episódio agudo. O tratamento inicial da cólica renal é realizado com analgésico potente opiáceo ou 
AINE. A hidratação forçada na cólica renal aguda não é indicada. 
( ) Para cálculos ureterais menores ou iguais a 20 mm, o acompanhamento pode ser conservador 
com analgesia e terapia medicamentosa que aumenta a probabilidade de liberação do cálculo. 
( ) A perda de função renal irreversível não ocorre na obstrução aguda unilateral, mas pode ser uma 
complicação resultante de obstrução crônica, pielonefrite de repetição, pionefrose, cicatriz cirúrgica 
e nefrectomia parcial ou total. 
 
 A sequência está correta em: 
A) F, V, V. 
B) V, F, V. 
C) V, V, F. 
D) V, V, V.