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453 C A P Í T U L O 19 Eliminação Intestinal e Intubação Gástrica Instrução para o Procedimento 19.1 Posicionando uma Comadre, 454 Habilidade 19.1 Removendo a Impactação Fecal, 457 Habilidade 19.2 Administrando um Enema, 459 Habilidade 19.3 Inserção, Manutenção e Remoção de Sonda Nasogástrica para Descompressão Gástrica, 464 A eliminação regular de resíduos intestinais é essencial para o funcionamento normal do organismo. Como a função intes- tinal depende do equilíbrio de fatores físicos e psicológicos, os padrões e hábitos de eliminação variam entre os indivíduos. Quando o estado funcional dos pacientes sofre alterações ou quando eles adoecem, pode ser necessária assistência para man- ter ou retomar os hábitos normais de eliminação. Isso inclui o uso de comadres ou administração de enema. Para manejar os problemas de eliminação intestinal dos pacientes, é preciso compreender a eliminação normal e os fatores que promovem, impedem ou alteram a eliminação, como constipação, diarreia e incontinência fecal. Entre as desordens intestinais que exigem intervenção direta de enfermagem estão a diarreia, constipação e incontinência intes- tinal. Se for ignorada, a constipação progride para a impactação fecal, quando as fezes bloqueiam o lúmen intestinal. A estase do conteúdo intestinal causa distensão abdominal e dor. Em alguns casos, as fezes líquidas passam ao redor da impactação, o que é frequentemente mal interpretado como diarreia. Se um paciente estiver constipado, provavelmente será necessária a adminis- tração de enemas ou a remoção manual das fezes impactadas (Kyle, 2009). Quando os pacientes são submetidos a cirurgias ou sofrem alterações nos movimentos peristálticos gastrintestinais (GI), é necessária a inserção de uma sonda nasogástrica (NG) para a descompressão gástrica. A descompressão gástrica reduz náuseas e vômito por manter o estômago vazio. Quando um paciente apresenta ausência ou redução dos movimentos peristálticos, é importante manter o estômago vazio. CUIDADO CENTRADO NO PACIENTE A eliminação intestinal é uma atividade muito íntima. É importante mostrar respeito pela privacidade do paciente, fornecer o conforto necessário e medidas de higiene, além de atender às necessidades emocionais do paciente ao realizar os procedimentos necessários. Ajudar pacientes imobilizados com o processo de eliminação auxiliando-os na colocação e remoção de comadres. Fatores emocionais afetam a eliminação intestinal. Ansiedade, medo e raiva podem acelerar os movimentos peristálticos, resultando em diarreia e distensão gasosa. Outros fatores emocionais (p. ex., depressão) e físicos (p. ex., mobilidade reduzida, mudanças na alimen- tação) frequentemente causam redução dos movimentos peristálticos, resultando em reabsorção crescente de água das fezes e constipação subsequente. Deve-se conhecer as práticas culturais do paciente. É impor- tante oferecer cuidados adequados ao gênero, mas em algumas culturas essa intervenção não é suficiente. Por exemplo, os hin- dus e muçulmanos têm práticas de higiene diferentes. A mão esquerda é reservada para procedimentos impuros, tais como as práticas associadas à eliminação de fezes (Galanti, 2008; Giger e Davidhizar, 2008). Usar a mão direita para tocar o paciente e ajudá-lo em outros aspectos e usar a mão esquerda para ma- nipular a comadre e fazer a limpeza da região perineal após a eliminação de fezes. SEGURANÇA Ao auxiliar pacientes na eliminação de fezes ou ao inserir uma sonda nasogástrica para descompressão gástrica, são essenciais práticas seguras de enfermagem. Técnicas seguras de manipulação do paciente, usadas ao se posicionar um paciente para remoção de um fecalito (impactação de fezes) ou para administração de enemas, são essenciais. É importante que o paciente compreenda a necessidade de se manter na mesma posição e tentar relaxar. Movimentos repentinos aumentam o risco de lesões causadas pela sonda retal. Pacientes com pouco controle do esfincter não conseguem reter o enema; posicionar o paciente na comadre facilita a administração do enema, armazena o fluido do enema e impede que o paciente se mova repentinamente quando o fluido do enema vaza. Ao remover uma impactação fecal, existem outras questões de segurança. Se o paciente tiver um histórico de arritmia cardíaca, há um risco de bradicardia associada ao procedi- mento, devido ao estímulo do ramo sacral do nervo vago. O procedimento é geralmente contraindicado em pacientes car- diopatas. Entretanto, se for absolutamente necessário, deve-se monitorar a frequência cardíaca do paciente antes e durante o procedimento. A colocação de uma sonda NG para descompressão gástrica tem múltiplas implicações para segurança relacionadas à colocação, 454 CAPÍTULO 19 Eliminação Intestinal e Intubação Gástrica manutenção e remoção da sonda (Habilidade 19.3); entretanto, há outras implicações. Por exemplo, a pressão da sonda contra as narinas do paciente aumenta o risco de lesão na pele. Portanto, é necessário o cuidado meticuloso da pele ao redor das narinas e do nariz. Devido à localização da sonda no nariz, os pacientes res- piram pela boca, causando o ressecamento da mucosa. A higiene oral frequente e meticulosa diminui o desconforto da região e o risco de danos à mucosa oral. TENDÊNCIAS NA PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIA Gervitz C: Controlling pain: Managing opioid-induced cons- tipation, Nursing 2008 (July):55, 2008. A constipação é um sintoma e não uma doença. Para aliviar a constipação, mudanças no estilo de vida – como aumento na ingestão de fibras e líquidos, prática moderada de exercícios e eliminação do uso de laxantes – são muito úteis. Há cada vez mais evidências de que o consumo de alimentos que conte- nham pouca gordura e bastante fibra alimentar reduz o risco de desenvolvimento de câncer colorretal, incontinência fecal e outras doenças digestivas. Além disso, o uso de medicamentos opioides, comumente usados para combater dores crônicas, causa constipação. Esses pacientes frequentemente precisam de agentes amolecedores de fezes e, se for tolerada, uma dieta rica em fibras para manejar a constipação induzida por opioides (Gevirtz, 2008). A constipação e a incontinência fecal são especialmente proble- máticas em pacientes mais idosos. Os sinais de constipação normal- mente incluem movimentos intestinais pouco frequentes (menos do que a cada 3 dias), dificuldade ou impossibilidade de evacuar e fezes enrijecidas. Ajudar os pacientes e suas famílias a selecionar alimentos diferentes pode reduzir a incidência desses problemas. Exceto se houver contraindicação, recomendar ao paciente a ingestão de 2 a 3 litros de líquidos diariamente. Uma dieta rica em fibras (de 25 a 30 g/dia) reduz a constipação. À medida que as fibras passam pelo cólon, elas agem como uma esponja; como resultado, formam-se fezes mais macias e mais volumosas. Além disso, o resíduo se move mais facilmente pelo corpo, o que resulta em movimentos intestinais mais regulares, reduzindo a constipação e a incontinência. O manejo da incontinência fecal requer um completo enten- dimento de suas causas. A presença de diarreia é frequentemente associada aos episódios de incontinência. Pode também ocorrer o vazamento contínuo de diarreia com uma impactação. Um exame retal digital verifica a presença da impactação. A diarreia normalmente é causada pela dieta ou pelo uso de antibióticos, que alteram a flora do trato gastrintestinal. A diarreia é controlada com a ingestão complementar de farelos grossos, em vez de fibras refinadas, para reduzir o ritmo do trânsito intestinal e aumentar o volume do conteúdo fecal. INSTRUÇÃO PARA O PROCEDIMENTO 19.1 Posicionando uma Comadre Um paciente restrito ao leito usa a comadre para a eliminação das fezes. Existem dois tipos de comadres disponíveis (Fig. 19-1). A comadre regular e mais comumente utilizada possui uma ex- tremidade superior curvada e macia e uma extremidade inferior afilada. Uma comadrepara fratura, projetada para pacientes com paralisias no corpo ou nas pernas ou para pacientes que não podem erguer os quadris (p. ex., após uma substituição total de articulação), acomoda-se facilmente embaixo do paciente. A extremidade superior (extremidade maior) de uma comadre regular se encaixa abaixo das nádegas do paciente até o sacro, com a extremidade inferior (extremidade afilada) encaixada na parte superior das coxas. Delegação e Colaboração A tarefa de posicionar a comadre pode ser delegada para a equi- pe de auxiliares e técnicos de enfermagem. Instrua-os sobre o seguinte: • Instruções de posicionamento correto para pacientes com restrições de mobilidade ou para pacientes que estejam usando equipamentos terapêuticos, como drenos de feridas, cateteres intravenosos ou traqueos- tomia. • Higienizar o períneo e as mãos dos pacientes, conforme necessário, após o uso da comadre. FIG 19-1 Tipos de comadres. Esquerda, comadre regular, Direita, comadre para fraturas. 455INSTRUÇÃO PARA O PROCEDIMENTO 19.1 Posicionando uma Comadre Equipamentos • Luvas limpas • Comadre (regular ou para fraturas) (Fig. 19-1) • Papel higiênico • Recipiente coletor (se necessário) ou saco plástico claramente etiquetado com data, nome do paciente e número de identi- ficação • Lavatório, lenços umedecidos, toalhas e sabonete • Almofada absorvente à prova d’água (se necessário) • Rolo de papel para cama limpo (se necessário). Etapas do Procedimento 1. Veja Protocolo Padrão (ao final do livro). 2. Avaliar os hábitos normais de eliminação do paciente: for- mato padrão, tipo de fezes, efeito de determinados alimen- tos/líquidos e de hábitos da alimentação sobre a evacuação, efeito do estresse e nível de atividades em padrões normais de evacuação, medicamentos utilizados e ingestão normal de líquidos. 3. Fazer uma ausculta dos sons abdominais e palpar a parte inferior do abdome para verificar se há alguma disten- são. 4. Avaliar o paciente para determinar o nível de mobilidade, incluindo a capacidade de se sentar, erguer quadris ou se virar. 5. Avaliar o nível de conforto do paciente. Observar especial- mente a presença de dor retal ou abdominal, hemorroidas ou irritação da pele ao redor do ânus. 6. Determinar se há necessidade de amostras. 7. Para o conforto do paciente, colocar a comadre de metal em água morna corrente por alguns segundos e secá-la. Cuidar para que a comadre não esteja muito quente. 8. Elevar a grade lateral do lado oposto da cama. 9. Elevar a cama horizontalmente de acordo com a altura do enfermeiro. 10. Fazer com que o paciente fique em decúbito dorsal. ALERTA DE SEGURANÇA Observar a presença de drenos, fluidos intravenosos e tração. Esses dispositivos podem impedir que o paciente auxilie no procedimento e pode ser necessária uma equipe maior para ajudar a colocar o paciente na comadre. 11. Posicionar sobre a comadre um paciente que pode ajudar. a. Erguer a cabeça do paciente em 30 a 60 graus. b. Remover as roupas de cama da parte de cima, somente o suficiente para que não atrapalhem o procedimento, mas não expor o paciente. Colocar a comadre em um local acessível. c. Instruir o paciente sobre como flexionar os joelhos e elevar os quadris. d. Colocar a mão perto da cabeça do paciente e apoiar o sacro do paciente para ajudá-lo a se erguer. Pedir ao paciente que flexione os joelhos e erguer os quadris. À medida que o paciente ergue os quadris, usar a outra mão para encaixar a comadre regular sob o paciente (ilustração). Certificar-se de que a borda aberta da co- madre esteja voltada para o pé da cama. Não empurrar a comadre para baixo dos quadris do paciente. e. Opcional: Se estiver usando uma comadre para fraturas, posicioná-la embaixo do paciente enquanto os quadris são suspensos. Certificar-se de que a parte estreita da comadre esteja voltada para o pé da cama. ALERTA DE SEGURANÇA Usar uma comadre para fraturas, caso o paciente tenha sofrido uma substituição completa da pélvis. Uma almofada abdutora deve ser posicionada entre as pernas ao virar para evitar o deslocamento da nova articulação. 12. Posicionar um paciente imobilizado ou que esteja com res- trições de mobilidade sobre a comadre. a. Abaixar a cabeceira da cama ou suspender a cabeça ligeiramente (se tolerado pelas condições clínicas). ETAPA 11d A, Posicionando uma comadre sob os quadris do paciente. B, Posicionamento correto do paciente sobre a comadre. INSTRUÇÃO PARA O PROCEDIMENTO 19.1 Posicionando uma Comadre (cont.) (Continua) 456 CAPÍTULO 19 Eliminação Intestinal e Intubação Gástrica b. Remover as roupas de cama da parte de cima, somente o necessário para virar o paciente, evitando a exposição. c. Ajudar o paciente a se deitar sobre um dos lados, com as costas voltadas para o enfermeiro. d. Posicionar a comadre regular firmemente junto às ná- degas do paciente e perto do colchão. Certificar-se de que a borda aberta da comadre esteja voltada para o pé da cama (ilustrações). e. Mantendo uma das mãos segurando a comadre, colocar a outra mão em volta do quadril do paciente. Solicitar ao paciente para rolar para a comadre. Não forçar a comadre sob o paciente. f. Suspender a cabeça do paciente em 30 graus ou até a inclinação que proporcione maior conforto (exceto se houver contraindicação). Manter os joelhos do paciente flexionados ou suspender a cama na área do joelho (ex- ceto se houver contraindicação). 13. Manter o conforto e a segurança do paciente. Cobrir o paciente para mantê-lo aquecido. 14. Manter a campainha e o papel higiênico ao alcance do paciente e colocar a cama na posição mais baixa, com as grades da parte superior suspensas. 15. Remover e descartar as luvas. 16. Permitir que o paciente fique sozinho, mas monitorar seu estado e responder imediatamente. 17. Remover a comadre. a. Posicionar a cadeira de cabeceira do paciente perto do lado de trabalho da cama. b. Manter a privacidade; avaliar se o paciente pode limpar a sua própria área perineal. Se o enfermeiro precisar limpar a área, usar diversas camadas de papel higiênico ou de toalhas descartáveis. Para pacientes mulheres, fazer a limpeza do monte púbico em direção à área retal. c. Depositar o papel contaminado na comadre. Entretanto, se for necessário o controle de eliminações ou a coleta de amostra, descartar o papel contaminado no banheiro. Permitir que o paciente faça a higiene das mãos após limpar a área perineal. d. Para pacientes que podem se mover: Pedir ao paciente que flexione os joelhos, posicionando o peso do corpo na parte inferior das pernas, pés e parte superior do torso; suspender as nádegas do paciente, afastando-as da comadre. Ao mesmo tempo, posicionar a mão mais longe do paciente ao lado da comadre e posicionar a outra mão (mais próxima do paciente) embaixo do sa- cro para auxiliar a suspensão. Colocar a comadre sobre a cadeira ao lado da cabeceira e cobrir. e. Para pacientes imobilizados: Abaixar a cama na região da cabeça. Ajudar o paciente a se deitar de lado e longe da comadre. Segurar a comadre na horizontal e com firmeza enquanto o paciente estiver se virando; caso contrário, ocorrerá vazamento. Depois que o paciente estiver completamente afastado da coma- dre, colocá-la sobre a cadeira ao lado da cabeceira e cobri-la. 18. Trocar as roupas de cama sujas, remover as luvas e retornar o paciente à posição confortável. 19. Veja Protocolo de Conclusão (ao final do livro). 20. Coletar a amostra, conforme solicitado. Esvaziar a comadre no vazo sanitário ou em um recipien- te especial em uma sala própria. As torneiras acopladas à maioria dos vasos sanitários hospitalares permitem que as comadres sejam enxaguadas completamente. Remover as luvas e fazer a higiene das mãos. 21. Observar e registrar as características das fezes, incluindo cor, odor, consistência, frequência, quantidade, forma e elementos constituintes. 22. Observar a integridade da pele na área perineal e perianal. ETAPA 12d A, Posicionaro paciente sobre um dos lados e posicionar a comadre firmemente perto das nádegas. B, Empurrar a comadre para baixo e em direção ao paciente. C, A enfermeira coloca a comadre na posição correta. (A e B, de Sorrentino SA: Mosby's textbook for nursing assistants, ed. 7, St. Louis, 2008, Mosby.) INSTRUÇÃO PARA O PROCEDIMENTO 19.1 Posicionando uma Comadre (cont.) 457HABILIDADE 19.1 Removendo a Impactação Fecal HABILIDADE 19.1 REMOVENDO A IMPACTAÇÃO FECAL A impactação fecal, uma incapacidade de evacuar fezes enrije- cidas, ocorre em qualquer idade. Pessoas física e mentalmente incapacitadas e idosos institucionalizados compõem o grupo de maior risco. Muitas dessas pessoas recebem laxantes e emolientes fecais, o que altera seus padrões de eliminação, contribui para a impactação fecal e finalmente para a incontinência fecal (Schnelle et al., 2009). A impactação fecal ocorre quando existe um histórico de constipação. A constipação é definida como evacuação menos frequente. Entretanto, uma definição consensual de constipação funcional inclui dois ou mais dos seguintes fatores por, pelo me- nos, 3 meses: (1) esforço para evacuar em, no mínimo, um quarto das vezes, (2) fezes nodulares ou enrijecidas (ou ambas) em, no mínimo, um quarto das vezes, (3) sensação de evacuação incom- pleta em, no mínimo, um quarto das vezes ou (4) dois ou menos movimentos intestinais em uma semana (Kyle, 2009). Algumas intervenções (p. ex., dieta alimentar e exercícios) normalmente aliviam a constipação e reduzem o risco de impactação. Os sintomas da impactação fecal incluem constipação, des- conforto retal, anorexia, náusea, vômito, dor abdominal, diarreia (vazamento ao redor das fezes impactadas) e aumento da frequên- cia urinária. A prevenção é a chave para manejar a impactação fecal. Entretanto, quando ela ocorre, a remoção digital das fezes é a única alternativa. A remoção digital das fezes é desconfortável e embaraçosa para o paciente. A manipulação retal excessiva pode causar irritação à mucosa, subsequente sangramento e estimulação do nervo vago, o que pode produzir uma redução reflexa da fre- quência cardíaca. O procedimento é realizado quando a adminis- tração de enemas (p. ex., retenção de óleo) ou de supositórios não for bem-sucedida na remoção das fezes impactadas. AVALIAÇÃO 1. Perguntar ao paciente sobre seu padrão normal de eliminação intestinal, incluindo frequência e características das fezes, uso de laxantes, enemas e outros medicamentos; nível de exercícios regulares; urgência para evacuar, mas incapacidade de fazê-lo; presença de hemorroidas; desconforto abdominal, especial- mente ao tentar evacuar; sensação de evacuação incompleta; e sensações de inchaço, cólicas ou excesso de gases. Justificativa: Essas informações são importantes para determinar os fatores causadores e as medidas preventivas. 2. Inspecionar o abdome do paciente para verificar se há dis- tensão. Justificativa: A observação identifica inicialmente quais- quer áreas distendidas ou assimétricas, que devem também ser investigadas com ausculta e palpação. 3. Auscultar todos os quatro quadrantes para verificar a presença de sons intestinais. Justificativa: Os sons intestinais hipoativos podem resultar de uma obstrução parcial do trato gastrintestinal, assim como constipação ou massas. Sons intestinais hiperativos podem estar presentes como resultado de irritação intestinal, assim como no caso da diarreia, obstrução parcial do trato gas- trintestinal ou antes da evacuação. 4. Fazer palpação do abdome do paciente para verificar a presença de distensão, desconforto ou massas. Justificativa: Os sintomas estão relacionados ao acúmulo de fezes no trato gastrintestinal. Quando ocorre constipação intestinal grave, é possível sentir uma massa palpável. 5. Observar a região anal para verificar se há sinais de irritação decorrentes da passagem de fezes ou hemorroidas. Justificativa: Indica possível esforço ao evacuar. 6. Fazer a aferição dos sinais vitais do paciente e seu nível de conforto numa escala de 0 a 10. Justificativa: Estabelece uma referência para detectar a redução da frequência cardíaca de- corrente da estimulação do nervo vago durante a estimulação digital. 7. Observar a consistência das fezes, vazamento de fezes líquidas ou passagem contínua de pequenas quanti- dades de fezes duras. Remover as luvas e fazer a higiene das mãos. Justificativa: O vazamento de fezes é sintomático de uma impactação na região alta do cólon. O paciente pode ser capaz de eliminar pequenos pedaços de fezes duras ou ter episódios de passagem de pequenas quantidades de fezes líquidas (Leung e Rao, 2009). 8. Verificar se o paciente está recebendo terapia anticoagulante. Justificativa: O procedimento pode ser contraindicado. A irritação e a manipulação do reto frequentemente causam sangramento retal, que será mais prolongado com o uso de anticoagulantes. 9. Verificar no registro do paciente se há pedido médico de re- moção digital de impactação. Justificativa: Um pedido médico é necessário devido à possível estimulação do nervo vago. PLANEJAMENTO Os Resultados Esperados focam-se na remoção da impactação e prevenção de lesões ao paciente. 1. O reto do paciente deve ficar livre de fezes. 2. Os sinais vitais do paciente devem permanecer normais durante e depois do procedimento. 3. O paciente deve estar livre de desconforto abdominal ou retal. 4. A área anal deve permanecer livre de danos ao tecido. Delegação e Colaboração A tarefa de remoção de uma impactação não pode ser delegada à equipe de auxiliares e técnicos de enfermagem. Instruí-los sobre o seguinte: • Auxiliar o enfermeiro no posicionamento do paciente para a realização do procedimento • O que deve ser observado (p. ex., cor e consistência das fezes evacuadas, sangramento retal ou muco com presença de sangue) e relatado ao enfermeiro • Oferecer cuidado perineal frequente ao paciente Equipamentos • Luvas limpas • Lubrificante anestésico local solúvel em água (OBSERVAÇÃO: Algumas instituições exigem o uso de lubrificante solúvel em água sem anestésico quando o enfermeiro realiza o procedi- mento.) • Almofada absorvente à prova d’água • Comadre • Tampa da comadre (opcional, se disponível) • Cobertor de banho • Lavatório, toalhas e sabonete • Equipamentos de aferição dos sinais vitais 458 CAPÍTULO 19 Eliminação Intestinal e Intubação Gástrica Resultados Inesperados e Intervenções Relacionadas 1. O paciente apresenta bradicardia, redução da pressão san- guínea e redução do nível de consciência em decorrência da estimulação do nervo vago. a. Interromper o procedimento e aferir os sinais vitais. b. Comunicar o médico imediatamente. c. Permanecer junto ao paciente e monitorar os sinais vitais e o nível de consciência. 2. O paciente apresenta vazamento de material fecal líquido após a remoção da impactação. IMPLEMENTAÇÃO para REMOÇÃO DE IMPACTAÇÃO FECAL ETAPAS JUSTIFICATIVA 1. Veja Protocolo Padrão (ao final do livro). 2. Identificar o paciente usando dois identificadores (p. ex., nome e data de nascimento, ou nome e registro hospitalar, de acordo com as diretrizes do local). Assegura identificação correta do paciente. Cumpre com as normas da Joint Commission e aprimora a segurança do paciente (TJC, 2010). 3. Obter auxílio para ajudar o paciente a mudar de posição, se necessário. Promove o manuseio seguro do paciente e boa mecânica corporal. 4. Abaixar a grade lateral do lado direito do paciente. Man- tendo a grade mais distante elevada, ajudar o paciente a se deitar sobre o lado esquerdo com os joelhos flexionados e as costas voltadas para o enfermeiro. Promove a segurança do paciente. Facilita o acesso ao reto. 5. Cobrir o tronco do paciente e as extremidades inferiores com toalhas e colocar o suporte à prova d’água embaixo das nádegas do paciente. Mantém a privacidade do paciente e evita a exposição desneces- sária do corpo. 6. Colocar a comadre perto do paciente. 7. Lubrificar o dedo indicadore o dedo médio da mão dominante vestida com luvas com lubrifican- te anestésico. Reduz o desconforto e permite a inserção sem atrito do dedo no ânus e no reto. 8. Instruir o paciente a respirar fundo e devagar durante o procedimento; inserir gradativa e gentilmente o dedo in- dicador protegido com luva e sentir o relaxamento do ânus ao redor do dedo. Depois, inserir o dedo médio. Respirar profunda e vagarosamente pode ajudar a relaxar o pa- ciente. A inserção gradual do dedo indicador ajuda a dilatar o esfincter anal. 9. Avançar os dedos gradual e vagarosamente ao longo da parede retal em direção ao umbigo. Permite alcançar as fezes impactadas na parte alta do reto. 10. Desprender gentilmente a massa fecal, movendo os dedos como uma tesoura para fragmentar a massa fecal. Penetrar a massa endurecida com os dedos. Desprender e penetrar a massa permite que o enfermeiro a re- mova pequenos pedaços, resultando em menor desconforto para o paciente. 11. Conduzir as fezes para baixo em direção ao final do reto. Re- mover os pequenos pedaços de fezes e descartá-los na comadre. Evita a necessidade de forçar o dedo contra o reto e minimiza o trauma à mucosa. 12. Observar a reação do paciente e avaliar periodicamente a frequência cardíaca; estar atento para sinais de fadiga. A estimulação do nervo vago reduz a frequência cardíaca e pode cau- sar arritmias. O procedimento pode causar cansaço ao paciente. ALERTA DE SEGURANÇA Interromper o procedimento se a frequência cardíaca diminuir, se o ritmo se alterar ou se ocorrer sangramento retal. 13. Continuar a limpar as fezes do reto e permitir que o paciente descanse em intervalos. O descanso aumenta a tolerância do paciente ao procedimento. 14. Após a remoção da impactação, fazer a higiene da região perineal (Cap. 10). Proporciona conforto e sensação de limpeza ao paciente. 15. Remover a comadre e descartar as fezes. Reduz a transmissão de micro-organismos. 16. Se necessário, ajudar o paciente a ir ao toalete ou limpar a comadre. (O procedimento pode ser seguido por enema ou laxante.) A remoção da impactação estimula o reflexo da evacuação. 17. Veja Protocolo de Conclusão (ao final do livro). AVALIAÇÃO 1. Fazer o exame retal para verificar a presença de fezes e observar a área anal e perineal para verificar se há irritação ou lesões na pele. 2. Aferir os sinais vitais e comparar com os valores de referência. Continuar a monitorar o paciente para verificar a ocorrência de bradicardia por 1 hora. 3. Auscultar para verificar os sons intestinais. 4. Palpar o abdome para avaliar se ele está flácido e não sensível. 5. Pedir ao paciente para avaliar seu grau de conforto em uma escala de 0 a 10. 459HABILIDADE 19.2 Administrando um Enema a. Avaliar o paciente para verificar se ainda há impactação. b. Contatar o médico. Normalmente é necessário um suposi- tório ou um enema para remover as fezes endurecidas da parte mais alta do reto. c. Aumentar os fluidos (se permitido), fibra na dieta e nível de atividade para aumentar a atividade peristáltica. 3. O paciente apresenta trauma na mucosa retal, evidenciado pelo sangue na mão protegida pela luva. a. Interromper o procedimento se o sangramento for excessivo. b. Se o sangramento continuar, comunicar o médico ou outro profissional da área de saúde responsável pelo paciente para que sejam realizadas medidas de tratamento adicionais. Registro e Relato • Registrar a tolerância do paciente ao procedimento, quantidade e consistência das fezes removidas, sinais vitais, nível de dor em uma escala de 0 a 10 e reações adversas. • Relatar quaisquer alterações nos sinais vitais ou reações adver- sas para o enfermeiro encarregado ou para outro profissional de saúde encarregado. Amostra de Documentação 16h – Dez pedaços, variando de 1 a 2 cm de cumprimento, de fezes duras e marrom-escuras removidas do reto sem sangramento retal, dor ou fadiga. Pulso 80-88, forte e regular. Sons intestinais normais presentes em todos os quatro quadrantes. Ausência de distensão abdominal e queixas de dor. Considerações Especiais Pediatria • A remoção digital de fezes não é recomendada na pediatria (Hockenberry e Wilson, 2007). Geriatria • Muitos adultos idosos têm maior propensão a arritmias e outros problemas relacionados à estimulação do nervo vago; monitorar a frequência e o ritmo cardíaco cuidado- samente. • No mínimo, 28% dos adultos idosos apresentam constipação como resultado de bolo alimentar insuficiente, ingestão ina- dequada de fluidos, abuso de laxantes, tonicidade muscular e função motora reduzidas, redução do reflexo de evacuação, doença mental ou física e presença de tumores (Ebersole et al., 2008). • Para adultos idosos, a instituição de uma dieta adequada em fibras alimentares (de 6 a 10 g/dia) acrescenta massa, peso e forma às fezes, melhorando a evacuação (Ebersole et al., 2008). • Considerar o desenvolvimento de uma rotina regular de ida ao banheiro que inclua a resposta à urgência de eva- cuação. Assistência Domiciliar (Home Care) • Sugerir que o paciente ou algum membro da família mantenha um diário semanal da ingestão de fluidos e refeições. Avaliar se o padrão alimentar contribui para a constipação. Recomendar uma dieta adequada em fibras, que inclua as preferências ali- mentares do paciente. • Pedir que o paciente ou seu cuidador familiar mantenham um diário semanal sobre o funcionamento do intestino. • Programas intestinais individualizados desenvolvidos após um derrame, lesão cerebral ou lesão à medula espinhal aju- dam a reduzir a ocorrência de constipação e subsequente impactação. HABILIDADE 19.2 ADMINISTRANDO UM ENEMA Um enema é a instilação de uma solução dentro do reto e do cólon sigmoide para promover a evacuação por meio da estimu- lação dos movimentos peristálticos. Eles são usados para tratar a constipação ou esvaziar o intestino antes de procedimentos diagnósticos ou cirurgias abdominais. Enemas pré-operatórios são frequentes para algumas cirurgias. Ensinar seus pacientes a não confiarem em enemas para manter a regularidade intestinal, porque eles não tratam a causa da irregularidade ou constipação. O uso frequente de enemas interrompe os reflexos normais de evacuação, resultando na dependência para a eliminação de fezes. Os enemas de limpeza promovem a completa evacuação de fezes do cólon. Eles agem estimulando os movimentos peris- tálticos por meio da infusão de um grande volume de solução ou pela irritação da mucosa do cólon. Cada solução interfere nos movimentos de fluidos no cólon. Quando é feito o pedido para administrar “enema até limpeza total” na preparação cirúrgica ou realização de exames diagnósticos, a água expelida pode conter cor, mas não deve conter material fecal sólido. Ao administrar “enemas até a limpeza total”, os pacientes normalmente recebem apenas três enemas consecutivos para prevenir desequilíbrio de fluidos e eletrólitos (verificar as diretrizes da instituição). Enemas medicamentosos contêm agentes farmacológicos para reduzir drasticamente os níveis de potássio sérico (p. ex., enema de poliestireno sulfonato de sódio) ou para reduzir as bactérias no cólon antes de uma cirurgia intestinal (p. ex., neomicina). Um enema carminativo como o Harris ou o enema de retorno de fluxo alivia os flatos acumulados. Sempre administrar uma quantidade pequena (100 a 200 mL) de solução de enema no reto e cólon do paciente. À medida que o recipiente for esvaziado, a solução flui novamente através do tubo do enema para o reci- piente. Os flatos também retornam. Pode-se repetir lentamente, levantando e abaixando o recipiente várias vezes, para reduzir os flatos e aumentar os movimentos peristálticos. O volume ou tipo de fluido que rompe a massa fecal expande a parede retal e inicia o reflexo da evacuação. Entre os tipos comuns de enema, estão incluídos: • O enema de água de torneira (hipotônico) não deve ser repetido após a primeira instilação, devido à toxicidade daágua ou à possível sobrecarga circulatória. O soro fisiológico é mais seguro. Bebês e crianças podem tolerar somente soro fisiológico devido à sua predisposição ao desequilí- brio de fluidos. Uma solução hipertônica (p. ex., fleet enema comercialmente preparado) é útil para pacientes que não 460 CAPÍTULO 19 Eliminação Intestinal e Intubação Gástrica podem tolerar um grande volume de fluidos. Apenas 120 a 180 mL (113,4 a 170,1 g) normalmente são eficientes. • O enema de Harris é um enema de fluxo de retorno que ajuda a expelir os gases intestinais. O fluido percorre alternadamen- te o intestino grosso para dentro e para fora. Isso estimula a peristalse no intestino grosso e auxilia a remoção dos gases. • O enema de água de sabão consiste numa mistura de sabão de Castela com água morna ou soro fisiológico, dependendo da condição do paciente e da frequência da administração. Usar somente sabão de Castela. A proporção recomendada de sabão puro para a solução é de 5 mL (1 colher de chá) para 1 litro de água morna ou soro fisiológico. Adicionar sabão ao saco do enema depois que a água estiver no local para evitar espuma excessiva. • O enema de retenção de óleo usa uma solução com base em óleo. O cólon absorve um pequeno volume, que faz com que o óleo amoleça as fezes, facilitando a evacuação. • A solução carminativa proporciona alívio da distensão cau- sada por gases. Um exemplo é a solução MGW*, que contém 30 mL de magnésio, 60 mL de glicerina e 90 mL de água. AVALIAÇÃO 1. Examinar a prescrição médica que solicitou o enema e es- clarecer o motivo para a administração do enema. Justificativa: A prescrição médica é exigida para pacientes hospitalizados. O pedido declara o tipo de enema e quantas aplicações o paciente irá receber. 2. Determinar o nível de entendimento do paciente quanto ao motivo do enema. Justificativa: Permite que o enfermeiro forneça as instruções adequadas. 3. Examinar o abdome para verificar se há distensão e auscultar os sons intestinais. Justificativa: Fornece uma linha de referência para avaliar a resposta ao enema. 4. Avaliar o registro médico para verificar a presença de pressão intracraniana aumentada, doenças cardíacas, glaucoma ou cirurgia abdominal, retal ou prostática recente. Justificativa: Essas condições contraindicam o uso do enema. 5. Avaliar os últimos movimentos intestinais, os padrões normais versus recentes de eliminação, presença de hemorroidas, mobi- lidade e presença de dores abdominais ou cólicas. Justificativa: Determina os fatores que indicam a necessidade do enema e definem o tipo de enema a ser usado. Também estabelece a linha de referência para a função intestinal. As hemorroidas podem mascarar a aber- tura retal e causar desconforto ou sangramento com a evacuação. PLANEJAMENTO Os Resultados Esperados focam-se em estabelecer um padrão de eliminação intestinal e consistência normal das fezes. 1. As fezes devem ser evacuadas. 2. O retorno do enema deve estar limpo. 3. O abdome deve estar flácido e não distendido. Delegação e Colaboração A administração do enema pode ser delegada para a equipe de auxiliares e técnicos de enfermagem. Instruí-los sobre o seguinte: FIG 19-2 Saco enema com tubo. FIG 19-3 Enema pré-embalado com ponta retal e tampa. • Como posicionar apropriadamente os pacientes com equi- pamentos terapêuticos, como drenos, cateteres intravenosos ou tração • Como posicionar apropriadamente os pacientes com res- trições de mobilidade • Informar ao enfermeiro encarregado imediatamente sobre a presença de sangue nas fezes ou em torno da área retal, quaisquer alterações nos sinais vitais, dor abdominal, cólica abdominal ou distensão Equipamentos • Luvas limpas • Lubrificante solúvel em água • Almofadas absorventes à prova d’água • Papel higiênico • Comadre, mesa de cabeceira hospitalar ou acesso ao banheiro • Lavatório, toalhas e sabão • Cobertor de banho • Suporte para intravenosos Administração de bolsa enema • Recipiente do enema (Fig. 19-2) • Tubo e clamp (se não estiverem acoplados ao recipiente) • Sonda retal de tamanho apropriado (adultos: 22 a 30 Fr.; crian- ças: 12 a 18 Fr.) • Volume correto de solução aquecida (morno) (adultos: 750 mL a 1 litro; adolescentes: 500 a 700 mL; crianças em idade escolar: 300 a 500 mL; crianças de 1 a 3 anos: 250 a 350 mL; bebês: 150 a 250 mL). Enemas pré-embalados • Recipiente do enema pré-embalado com ponta para inserção retal (Fig. 19-3) *Nota da Revisão Científica: da sigla em inglês: Magnesium, Glycerin and Water. 461HABILIDADE 19.2 Administrando um Enema IMPLEMENTAÇÃO para ADMINISTRAÇÃO DE UM ENEMA ETAPAS JUSTIFICATIVA 1. Veja Protocolo Padrão (ao final do livro). 2. Verificar a exatidão e a completude de cada registro de administração de medicamentos na prescrição, por escrito, do médico para a realização do procedimento ou adminis- tração do medicamento. Verificar o nome do paciente, tipo de enema e tempo de administração. Comparar a prescrição médica com o rótulo da solução do enema. A prescrição é a fonte mais confiável e o único registro legal de medicamentos ou procedimentos que devem ser adminis- trados ao paciente. Essa verificação assegura que o paciente irá receber a medicação correta. 3. Identificar o paciente com dois identificadores (p. ex., nome e data de nascimento ou nome e registro hospitalar, de acordo com as diretrizes da instituição). Se o enema pres- crito for ser administrado, comparar os identificadores com as informações do paciente na prescrição médica ou no registro médico. Assegura identificação correta do paciente. Cumpre com as normas da Joint Commission e aprimora a segurança do paciente (TJC, 2010). 4. Ajudar o paciente a se deitar sobre seu lado esquerdo (po- sição de Sims) com o joelho direito flexionado. Pedir ao paciente que permaneça na mesma posição até o término do procedimento. Crianças podem ser posicionadas na posição dorsal flexionada. Permite que a solução do enema flua para baixo, devido à gra- vidade, ao longo da curva natural do cólon sigmoide e reto, facilitando a retenção da solução. ALERTA DE SEGURANÇA Pacientes que tenham pouco controle do esfincter necessitam da colocação de uma comadre embaixo das nádegas. A administração do enema com o paciente sentado no vaso sanitário não é segura, porque a sonda retal curvada pode irritar a parede do reto. 5. Colocar o suporte absorvente à prova d’água vira- do para cima, embaixo dos quadris e das nádegas. Evita sujar a roupa de cama. 6. Cobrir o paciente com toalhas expondo apenas a área retal e permitindo que o ânus seja claramente visualizado. Proporciona aquecimento, reduz a exposição das partes do corpo e deixa o paciente mais relaxado e confortável. Proporciona acesso ao ânus. 7. Separar as nádegas e examinar a região perianal para verifi- car anormalidades, como hemorroidas, fissuras e prolapso retal. Essas descobertas influenciam na abordagem do enfermeiro em relação à inserção do enema. O enema é contraindicado para pacientes com prolapso retal. As hemorroidas podem dificultar a visão da abertura anal. 8. Colocar a comadre ou cadeira hospitalar em uma posição facilmente acessível. Se o paciente for expelir o conteúdo no banheiro, certificar-se de que este esteja disponível e colocar os chinelos e roupão do paciente em local aces- sível. A comadre será utilizada se o paciente não puder sair da cama. 9. Administrar o enema a. Administração do enema pré-embalado descartável. (1) Remover a tampa de plástico da ponta do recipien- te. Aplicar mais lubrificante solúvel em água, se for necessário. A lubrificação permite a inserção da ponta do enema sem atrito, evitando traumas ou irritação retal. (2) Separar as nádegas gentilmente e localizar o ânus. Instruir o paciente a relaxar, pedindo que ele expire lentamente pela boca. A expiração promove relaxamento do esfincter retal externo. A presença de hemorroidas dificulta a visão da área anal. (3) Expelir qualquer ar do interior do recipienteA entrada de ar do enema pode causar distensão e desconforto. (4) Inserir gentilmente a ponta lubrificada do recipien- te no canal anal em direção ao umbigo (ilustração). Adultos: 7,5 a 10 cm Adolescentes: 7,5 a 10 cm Crianças: 5 a 7,5 cm Bebês: 2,5 a 3,5 cm A inserção delicada evita traumas à mucosa retal. (Continua) 462 CAPÍTULO 19 Eliminação Intestinal e Intubação Gástrica ETAPAS JUSTIFICATIVA (5) Enrolar a garrafa plástica da base para a ponta até que toda a solução tenha penetrado o reto e o cólon. Instruir o paciente a reter a solução por 2 a 5 minutos até que sinta vontade de evacuar. Soluções hipertônicas requerem pequenos volumes para es- timular a evacuação. Jatos intermitentes podem resultar no retorno da solução para o recipiente. b. Administração de saco enema. (1) Adicionar a solução aquecida ao saco: aquecer a água corrente à medida que ela flui da torneira; colocar o soro fisiológico em uma vasilha de água morna antes de adicioná-lo ao saco enema e veri- ficar a temperatura da solução derramando uma pequena quantidade na parte interna do pulso. A água quente pode queimar a mucosa intestinal. A água fria pode causar cólica abdominal e é mais difícil de ser retida. (2) Se o enema com sabão for solicitado, adicionar sabão de Castela após a água. Evita a formação de espuma no saco do enema. (3) Levantar o recipiente, liberar o clamp e permitir que a solução flua até encher o tubo. Remove o ar do tubo. (4) Recolocar o clamp no tubo. (5) Usar lubrificante na ponta do tubo (de 6 a 8 cm). Facilita a inserção do tubo no ânus. (6) Separar gentilmente as nádegas e localizar o ânus. Instruir o paciente a relaxar, pedindo que ele expire lentamente pela boca. A expiração promove o relaxamento do esfincter anal externo. (7) Inserir a ponta do tubo retal apontando-a em di- reção ao umbigo do paciente. A profundidade da inserção é variável (Etapa 9a(4)). A inserção cuidadosa evita traumas à mucosa retal decorrentes de atrito acidental contra a parede retal. A inserção forçada além da profundidade recomendada pode causar a perfuração do intestino. ALERTA DE SEGURANÇA Se o tubo não passar facilmente, não forçar. Permitir que uma pequena quantidade do fluido penetre e tente reinserir o tubo lentamente. A instilação do fluido pode relaxar o esfincter e proporcionar lubrificação adicional. (8) Segurar a sonda no reto constantemente até o final da instilação do líquido. A contração intestinal pode causar a expulsão da sonda retal. (9) Abrir o clamp regulador, permitindo que a solução entre lentamente com o recipiente ao nível dos quadris do paciente. A infusão rápida pode estimular a evacuação do tubo e causar cólicas. (10) Elevar o recipiente do enema vagarosamente até o limite apropriado: 30 a 45 cm para enema alto; 30 cm para enema regular (ilustração); 7,5 cm para enema baixo. O tempo de instilação varia de acor- do com o volume da solução administrada (p. ex., 1 litro pode levar 10 minutos). Pendurar o recipien- te no suporte para intravenosos. Permite a contínua e lenta instilação da solução. Elevar o reci- piente a um nível muito alto causa a infusão rápida e possível distensão dolorosa do cólon. A pressão elevada pode causar ruptura intestinal em bebês. ALERTA DE SEGURANÇA A cessação temporária da infusão minimiza a cólica e melhora a capacidade de retenção do líquido. Abaixar o recipiente ou recolocar o clamp no tubo se o paciente reclamar de dor ou cólica abdominal ou se o fluido vazar em torno da sonda retal. (11) Instilar toda a solução e recolocar o clamp no tubo. Informar ao paciente que o procedimento foi con- cluído e que a sonda retal será removida. Evita a entrada de ar dentro do reto. Os pacientes podem inter- pretar a saída do tubo como perda de controle. 10. Colocar camadas de papel higiênico ao redor da sonda, perto do ânus e gentilmente remover a sonda. Proporciona conforto e limpeza do paciente. 463HABILIDADE 19.2 Administrando um Enema Resultados Inesperados e Intervenções Relacionadas 1. O paciente não consegue reter a solução do enema. a. Se isso ocorrer durante a instilação, diminuir a velocidade da infusão. b. Posicionar a comadre enquanto administra a solução. 2. O paciente apresenta cólicas intensas, sangramento ou dor ab- dominal forte e repentina e não sente alívio com a interrupção temporária ou redução do fluxo da solução. a. Interromper a administração do enema. b. Comunicar ao médico. 3. Se a prescrição for de “enemas até a limpeza total”, após três enemas, o líquido tem coloração intensa ou contém material fecal sólido. a. Comunicar ao médico. Registro e Relato • Registrar o tempo, o tipo e o volume de enema administrado; os sinais e os sintomas do paciente; a resposta ao enema; e os resultados, incluindo cor, quantidade e aparência das fezes. ETAPAS JUSTIFICATIVA 11. Explicar ao paciente que a sensação de distensão é nor- mal. Pedir ao paciente para reter a solução o máximo de tempo possível até que ele sinta vontade de evacuar. Isso normalmente leva apenas alguns minutos. Permanecer ao lado da cama. Manter o paciente deitado tranquilamente na cama, se possível. (No caso de bebês e crianças, segurar gentilmente as nádegas unidas por alguns minutos.) A solução distende o intestino. A duração da retenção varia de acordo com o tipo de enema e com a capacidade do paciente de contrair o esfincter retal. A retenção mais duradoura pro- move estimulação mais efetiva da peristalse e da evacuação. 12. Ajudar o paciente a ir ao banheiro ou a usar a cadeira hos- pitalar, se possível. Se a comadre estiver sendo utilizada, ajudar para que o paciente fique na posição mais próxima à posição normal de evacuação possível. A posição de cócoras promove a evacuação. 13. Observar as características das fezes e da solução passada (alertar o paciente a não dar a descarga antes da inspeção). Permite determinar se o enema foi eficaz. 14. Ajudar o paciente, se necessário, a lavar a área anal com água morna e sabão. O conteúdo das fezes pode irritar a pele. A higiene proporciona conforto ao paciente. 15. Veja Protocolo de Conclusão (ao final do livro). ETAPA 9a(4) Com o paciente deitado sobre o lado es- querdo, na posição de Sims, inserir a ponta do enema comercial no reto. (De Sorrentino SA: Mosby's textbook for nursing assistants, ed. 6, St. Louis, 2006, Mosby.) ETAPA 9b(10) O suporte para intravenosos é posicionado de modo que o saco enema esteja 30 cm acima do ânus e aproximadamente 45 cm acima do colchão (dependendo da altura do paciente). (Adaptado de Sorrentino SA: Mosby's textbook for nursing assistants, ed. 7, St. Louis, 2008, Mosby.) AVALIAÇÃO 1. Perguntar ao paciente se o desconforto abdominal foi aliviado. 2. Examinar a cor, a consistência e a quantidade de fezes, o odor e as características do fluido passado. 3. Avaliar se há distensão abdominal.
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