Doenças Hepatológicas

Prévia do material em texto

Acad. Pedro Paulo Brito 19.1
Hepatologia
Anotação vídeo (cirrose, encefalopatia e icterícia)
Cirrose hepática
· Estagio final de doença hepática crônica 
· Substituição do tecido hepático por tecido fibroso (formação de nódulos anormais)
· Interrupção do fluxo dos vasos, sinusoide e ductos
· Interrupção do fluxo vascular e biliar, hipertensão portal, obstrução dos canais biliares, estase e destruição do tecido hepático 
Etiologia 
· Hepatite C 
· Doença hepática alcóolica 
· Doença gordurosa 
· Hepatite B
· H. autoimune, colangite esclerosante primária, cirrose biliar primária, hemocromatose e idiopáticas são menos comum 
Quadro clínico 
· Assintomático no começo 
· Sintoma dispéptico 
· Náuseas e vômitos
· Inapetência, fadiga e perda de peso 
· Icterícia
· Aumento da bilirrubina direta (conjugada) e indireta (não conjugada) pela redução do metabolismo 
· Alteração na coagulação 
· Redução na síntese de fatores do complexo protrombínico (II, VI, IX, X), com alargamento do TP (tempo de protrombina) 
· Leva à sangramentos espontâneos (rinorragia, hematomas, equimoses, gengivorragias 
· Anemia 
· Hemólise, def. na síntese de ácido fólico (B9) e absorção de ferro 
· Leucopenia e plaquetopenia
· Pelo hiperesplenismo 
· Esplenomegalia
· Secundária à hipertensão portal 
· Alterações dermatológicas 
· Telangiectasias 
· Baqueteamento digital 
· Eritema palmar 
· Alteração na distribuição de pelos 
· Prurido secundária à hiperbilirrubinemia 
· Alterações endócrinas 
· Homens: feminilização (andrógeno em estrógeno), atrofia, perda do libido, ginecomastia, hipogonadismo 
· Mulher: irregularidade menstrual
Complicações 
· Ascite 
· Acúmulo de líquido livre na cavidade peritoneal 
· Quantidade de flúido excede a capacidade de reabsorção (linfática e peritoneal) 
· Hipertensão portal e hipoproteinemia (redução da síntese de albumina) 
· Fisiopatologia 
· Aumento da pressão no território portal e da resistência vascular fibrose) 
· Alteração da pressão capilar, predispondo ao acúmulo de fluído retido, reduzindo o volume circulante efetivo 
· Ativação do sistema SRAA, adrenérgino e antinatriurético, retendo sódio e flúidos 
· Vasoconstrição renal e hiponatremia, com redução da excreção de água
· Peritonite bacteriana espontânea 
· Hemorragia digestiva varicosa 
· Encefalopatia hepática 
· Carcinoma hepatocelular 
· Síndrome hepato renal 
· Complicação da tentativa de compensação da ascite 
· Síndrome hepato pulmonar 
Hipertensão portal 
· Instalação da fibrose e regeneração nodular, formando rede colateral (varizes, cabeça de medusa, varizes de esôfago) 
· Secundário ao aumento da resistência intra hepática ao fluxo portal e aumento do fluxo portal pela vasodilatação esplâncnica 
· Pressão venosa portal > 5mmHg (calculada pelo gradiente de pressão da veia hepática 
Encefalopatia hepática 
· Síndrome neuropsiquiátrica em pacientes com insuficiencia hepática (aguda ou crônica) 
· Alteração cognitiva, comportamental e motora 
· É reversível 
Fisiopatologia 
· Amônia e hemodinâmica cerebral 
· Desordem de vias neurotransmissoras
· Falsos neurotransmissores derivados do metabolismo de aminoácidos 
· Alteração nas vias GaBAérgicas 
Fatores precipitantes
· Infecção 
· Hemorragia digestiva 
· Desidratação 
· Obstipação intestinal 
· Uso de diuréticos 
· Benzodiazepínicos (aprofunda o quadro)
· É importante afastar essas causas ao se deparar com um quadro de EH
Quadro clínico 
· Alteração no ciclo sono-vigília (sonolência ao dia, insônia à noite) 
· Flapping (asterixis) 
· Hálito hepático
· Alteração na fala e memória 
· Confusão mental, torpor, coma 
Classificação EH (new-haven) 
Icterícia
· Coloração amarelada da pele e mucosas pela deposição de bilirrubina 
· Bilirrubinemia acima de 2.5 mg/100ml de sangue 
· Deposição de mucosa (esclerótica, palato e freio da língua) diferencia dos outros pigmentos)
Metabolismo da bilirrubina
· Degradação de hemácia senil > Hemoglobina > biliverdina > bilirrubina não conjugada (indireta, não filtrada pelo rim, não faz colúria) que percorre junto com albumina 
· Hepatócito > bilirrubina não conjugada é conjugada pela glucoronil transferase > bilirrubina conjugada (direta, circula livre, faz colúria) 
· Bilirrubina conjugada > excreção na bile > duodeno 
Hiperbilirrubinemia indireta 
· Produção excessiva (hemólise, alteração da eritropoese) 
· Defeito no transporte e captação, medicação, RN
· Defeito na conjugação: gilbert, crigler-najjar, leite materno 
Hiperbilirrubinemia direta 
· Doença hepática
· Hepatites
· Doença alcóolica 
· Cirrose 
· Medicamentos
· atresia de via biliar, colangite biliar primária 
· Doença das vias biliares 
· Coledocolitíase
· Estenose benigna de colédoco 
· Neoplasia periampular (neo de papila, colangiocarcinoma e neoplasia de cabeça de pâncreas) 
Colestase 
· Alteração da formação e excreção da bile (desde o hepatócido até a papial duodenal) 
· Intra ou extra-hepática
· Icterícia colúria e acolia fecal 
Intra-hepática 
· Pode ter ou não lesão hepatocelular 
· Pode fazer icterícia 
· Pode ser por causas metabólicas ou obstrução do fluxo biliar intra-hepático 
· Hepatite, cirrose, medicamento, colangite biliar primária
Extra-hepática 
· Em geral não há lesão hepatocitária 
· Icterícia por obstáculo entre bifurcação do ducto hepático comum e a ampola de vater (dentro ou fora do tronco) 
· Causa mais comum: coledocolitíase e neoplasias peri-ampulares 
_________________________________________________________________________________
Cirrose hepática
· Remodelamento citoarquitetônico do parênquima hepático, com extensa fibrose tecidual
· Decorrente de qualquer doença hepática crônica 
· É um processo irreversível 
· Importante: 
· fase inicial, fígado pode estar aumentado 
· fase avançada: redução e atrofia hepática 
· sinal patognomônico: lobo direito < 7cm e esquerdo aumentado ( >8cm) 
Etiologia
· alcóolica
· drogas 
· vírus hepatotrópicos 
· hepatopatias autoimunes 
· doenças metabólicas
· hepatopatias colestáticas 
· doenças da infância 
· cirrose criptogênica (idiopática) 
Estruturas hepáticas importantes
· Sinusoide: conduz sangue das circulações porta e sistêmica (veia porta, artéria hepática do espaço porta)
· São altamente fenestrados, sem membrana basal (facilita a metabolização das substâncias sanguíneas pelos hepatócitos) 
· Espaço de disse: entre o sinusoide e hepatócito (interstício lobular) 
· Células estreladas (de Ito): armazenam vitamina A, e pode se converter em miofibroblastos na presença de atividade inflamatória crônica, sintetizando colágeno
· Veia central (sistema cava) 
fisiopatologia
· Processo inflamatório crônico converte as células de ito em miofibroblastos induzidas por citocinas das células de kupfer 
· Depósito de colágeno no espaço de disse (capilarizaçao dos sinusoide)
· Impedimento do contato entre hepatócito e substâncias do sangue (redução da metabolização hepática) 
· Redução do lúmen porta-centro e aumento da resistência vascular intra-hepática (gênese da hipertensão portal) 
· Processo denominado fibrose em ponte (porta-centro) 
· Processo necroinflamatório, com shunt intra-hepático (sangue direto do espaço porta para veia central), reparo e destruição celular 
· Regeneração desorganizada, formando nódulos de regeneração
· Massas desprovidas de função 
Manifestações clínicas
· Refletem principalmente problemas relacionados: hipertensão porta e insuficiência hepatocelular 
· Eritema palmar e telangiectasia 
· Estrogênio causa proliferação e dilatação de vasos cutâneos 
· Rarefação de pelos, ginecomastia, perda da libido e atrofia testicular 
· Hipoandrogenismo 
· Baqueteamento digital: aumento volumétrico do tecido subcutâneona extremidade digital
Complicações
· Insuficiência hepática crônica
· Complicações sistêmicas decorrentes da queda da função dos hepatócitos
· Hiperestrogenismo/hipoandrogenismo 
· Eritema palmar 
· Teleangiectasias 
· Ginecomastia, redução da massa muscular 
· Distúrbios hemodinâmicos 
· Vasodilatação
· Alto débito cardíaco 
· Hipocratismo digital
· Hipertensão portal 
· Extravasamentode líquido para cavidade peritoneal pelos sinusoide hepáticos, que apresentam uma pressão hidrostática aumentada devido à fibrose
· Ciclo vicioso com o SRAA, que tenta compensar 
· Teoria da vasodilatação esplâncnica também promove ascite (pela translocação bacteriana intestinal) 
· Ascite 
· Varizs esofágicas (hemorragia digestiva) 
· Esplenomegalia congestiva 
· Circulação colateral do abdome
· Insuficiência hepatocelular 
· Icterícia 
· Encefalopatia hepática 
· Coagulopatia
· Hipoalbuminemia (anasarca) 
· Síndrome hepatopulmonar
· Distúrbio de troca secundário à cirrose 
· Doença hepática crônica, hipoxemia, alteração vascular intrapulmonar (dilatação) 
· Provoca um shunt arteriovenoso pulmonar 
· Síndrome hepatorrenal 
· Insuficiencia renal funcional (sem alteração histopatológica) 
· Perda da função renal, secundária à vasocontrição renal (pela redução da TFG)
Diagnóstico 
Anamnese e exame físico 
· Hemorragia digestiva alta ou baixa, ascite, hepatoesplenomegalia
· Pode ser assintomático 
Laboratoriais
· Aminotransferases (AST e ALT/TGO e TGP)
· Pode estar normal na fase inicial
· Hepatopatia cirrótica ALT < AST e elevados
· Fosfatase alcalina e gama-GT
· Se elevam mais em casos colestáticos 
· Bilirrubina 
· Aumento é fator de mau prognóstico, à custas de bilirrubina direta 
· Tempo de protrombina 
· Aumentado pela redução da função hepática (prejuízo nos fatores de coagulação)
· Albumina
· Baixa, já que o fígado é o principal sintetizador de albumina 
Imagem
· Pode ser normal no início 
· Avalia alteração morfológica 
· Avalia vascularização extra-hepática 
· Detecta e estima efeitos da hipertensão portal 
· Identifica tumores hepáticos 
· USG de abdome, abdome com doppler, TC de abdome, RM, angiorressonancia magnética e arteriografia
· USG: rastreamento semestral de carcinoma hepatocelular 
· USG com doppler: avaliação da hipertensão portal 
Estadiamento de CHILD-PUGH
· Tem o objetivo de predizer a sobrevida de um paciente cirrótico 
· Determina o prognóstico do paciente
· Muito utilizado na decisão de medidas terapêuticas (como transplante hepático)
Tratamento
· Manejo das complicações (encefalopatia, hipertensão, ascite) 
· Terapia antifibrótica, nutricional
· Transplante hepático 
Encefalopatia hepática
· Síndrome neuropsiquiátrica potencialmente reversível que sugere hepatopatia crônica 
· Causada pela passagem de substâncias tóxicas intestinais para o cérebro (normalmente seriam depuradas pelo fígado) 
· A amônia (NH3) é uma das principais substâncias 
Patogênese 
· Aumento de toxinas no encéfalo 
· Aumento da captação de aminoácidos aromáticos pela barreira hematocefálica (originam neurotransmissores inibitórios) 
· Aumento da osmolaridade astrocitária (edema celular) 
· Inibição da atividade pós-sináptica 
· Produção de GABA (depressor da atividade cortical) 
· Pode ser estimulado por benzodiazepínicos e barbitúricos 
Sinais e sintomas
· Subclínica
· Detectado apenas em testes neuropsicométricos (são sutis) 
· Eletroencefalograma reforça diagnóstico 
· Aguda esporádica
· Desorientação, agitação psicomotora, torpor, coma 
· Agressividade, letargia 
· Inversão do ciclo sono-vigília
· Hálito hepático 
· Asterixis (flapping) 
· Hipertonia, sinal de babinski
Trata com restrição proteica, correção da constipação com lactulose, antibióticos i
· Crônica 
Icterícia
· Pigmentação amarelada da pele, esclerótica, frênulo da língua
· Resulta de níveis elevados de bilirrubina na circulação sistêmica 
· O aumento pode ser às custas de bilirrubina indireta (não conjugada) ou direta (conjugada) 
· Aumento de BI: causa hemolítica 
· Aumento de BD: hepatocelular ou colestática 
Colestase
· Acúmulo de BD pela obstrução na drenagem biliar (intra ou extra-hepática) 
· Icterícia forte, colúria, acolia fecal e prurido 
· Colestase intra-hepática 
· Condições em que o hepatócito não excreta a bile
· Problema na drenagem da bile pela árvore biliar, ainda no parênquima hepático 
· Hepatite viral, hepatite tóxica, cirrose biliar primária 
· Colestase extra-hepática 
· Obstrução de grande via biliar (principalmente colédoco) 
· Cálculos e neoplasias 
· Colangite esclerosante
· Coledocolitíase 
Referências: 
· Aula (AVA)
· Resumo PP semio resp (4º semestre) 
· Material ava
· Medcurso hepato I, II, III e IV
Clínica I: tutoria