Fadiga

Prévia do material em texto

Fadiga 
Pode ser uma resposta normal ao esforço físico ou um sinal de alguma doença. è um sintoma frequente em pacientes com doenças agudas, crônicas (clínicas, neurológicas ou psiquiátricas).
A fadiga como sintoma isolado  contribui com 1-3% das consultas generalistas, e muitas vezes podem estar relacionadas a esforço físico demasiado, mau condicionamento físico, problemas emocionais ou algumas várias doenças, porém o paciente pode não ter consciência dessa relação. Dessa forma, podemos considerar a fadiga, principalmente a fadiga crônica, um problema de saúde comum, sério e debilitante 
Em situações normais, a fadiga é transitória, mas em doenças é um cansaço que persiste mesmo após repouso, é descrita como uma falta de energia que impede as tarefas diárias, podendo ter um impacto negativo sobre aspectos emocionais, sociais ou ocupacionais.
pode ser classificada em: 
Fadiga recente: duração < 1 mês
Fadiga prolongada: duração >1 mês
Fadiga crônica: >6 meses (não significa q é a síndrome da fadiga crônica) 
A fadiga aguda geralmente ocorre em indivíduos saudáveis e é como uma função de proteção do organismo. È rápida e dura pouco tempo, geralmente está ligada a uma única causa, podendo resultar de esforço excessivo, privação do sono ou de doenças como uma gripe. Ela não é extrema ou persistente, geralmente vai embora após o indivíduo repousar ou se recuperar.
A queixa de cansaço é frequente e ocorre em todas as populações. Estima-se que até 38% dos indivíduos da comunidade vivenciam fadiga significativa. Fadiga com duração> 6 meses (fadiga crônica) é relatada por 2% a 11% dos pacientes população. 
Doenças psiquiátricas são a causa mais comum de fadiga crônica (de 60-80%). Sendo depressão, ansiedade e somatização, as causas mais comuns. 
A fadiga crônico pode estar associado a uma grande variedade de doenças e situações ou pode não estar associado à doença nenhuma, como a sindrome da fadiga crônica. Podem apresentar tbm diversas outras etiologias, como: cardiorrespiratórias, endócrina, gastrointestinal, hematológica, infecção, músculo-esquelética, neurológica, entre outras.
É importante também lembrar que a fadiga pode se associar também ao excesso de trabalho, às más condições do ambiente de trabalho, ao estresse gerado pelo trabalho e à privação do sono, fatores que muitas vezes ocorrem concomitantemente.
As condições hematológicas que frequentemente se acompanham de cansaço são as anemias e os linfomas.  É importante lembrar que alguns pacientes apresentam deficiência de ferro e queixa de fadiga, mas ainda não apresentam anemia, por isso, deve-se realizar a avaliação do perfil de ferro e não só o hemograma na investigação dos pacientes com queixa de fadiga crônica. (No caso só foi pedido o hemograma, ou seja, apesar de não haver alterações não podemos descartar a hipótese de anemia)
A origem medicamentosa da fadiga deve ser suspeitada, pois várias classes de medicamentos podem causar a fadiga como psicotrópicos, antihistamínicos, betabloqueadores, hipoglicemiantes, antimicóticos, antibióticos, antineoplásicos, diuréticos). O abuso de álcool de outras drogas também deve sempre ser investigado, pois pacientes com esses distúrbios podem referir fadiga acentuada. (Dr. sérgio não perguntou a joana se ela fazia uso de algum medicamento, ou de alguma droga lícita ou ilícita). 
A fadiga relacionada ao excesso de trabalho pode trazer graves conseqüências,não só ao trabalhador,mas também aos que estão relacionados direta ou indiretamente à sua função ocupacional.Por exemplo,estudos mostram que médicos residentes têm maior risco de se envolver em acidente automobilístico pós-plantão; mulheres residentes têm maior incidência de hipertensão arterial sistêmica associada à gestação,de parto pré-termo e de ter filhos pequenos para a idade gestacional do que as outras mulheres; residentes no primeiro ano de treinamento que fazem plantões com 24 ou mais horas de duração, sem repouso, tiveram uma chance 300% maior de provocar um evento adverso que poderia contribuir para a morte de seu paciente.
Fisiopatologia 
Não se sabe o que realmente causa cansaço. A percepção de cansaço por um paciente resulta de muitos fatores fisiológicos e psicológicos ou cognitivos,porém, ainda não estão claros os mecanismos envolvidos na fisiopatologia deste sintoma
Os mecanismos de fadiga se dividem em dois, periférico e central.
O mecanismo de fadiga periférica está mais relacionados a fadiga muscular, pois envolvem alterações na transmissão neuro muscular, disfunção do retículo endoplasmático, acúmulos de metabólitos, alterações nos níveis de íons intracelulares e alterações nas pontes de actina-miosina. esse tipo de fadiga pode estar relacionada a doenças que atingem músculos e articulações, como a artrite reumatoide e o lúpus eritematoso sistêmico ( o que poderia explicar o fato de Dr. Sérgio ter considerado pedir as provas reumatológicas para Joana)
Já a fadiga central, envolve também o SNC, e pode ter causas genéticas, comprometimento hipotalâmico (alterações na liberação do hormônio liberador de corticotropina), alterações nos níveis de cortisol, serotonina melatonina, distúrbios psiquiátricos e emocionais (frequentemente associado a depressão e ansiedade) e do sistema imune (elevação das citocinas IL1-Beta e IL-6, esta está elevada em casos de artrite reumatoide e lúpus)
QUADRO CLÍNICO 
O paciente se queixa de exaustão, de necessidade de dormir, falta de energia, fraqueza. 
Algumas evidências sugerem que a fadiga pode ser física ou orgânica: o cansaço melhora com o repouso ou o sono, o paciente refere acorda descansado, o paciente apresenta uma aparência de doente, exausto, abatido. Outros sintomas podem se associar ao cansaço, como dores difusas e cefaleia. Por isso é muito importante que o interrogatório sobre os diversos aparelhos seja o mais completo possível, assim como a avaliação dos hábitos e vícios, uma vez que a fadiga pode estar relacionada a medicações, a seu estilo de vida ou a fatores relacionados a sua profissão ou ocupação.
Também deve haver rastreamento de transtornos psiquiátricos. Alguns dados podem sugerir uma causa psicogênica para a fadiga como duração do cansaço por mais de 4 meses sem associação com outros sinais ou sintomas; o cansaço é pior pela manhã e melhora com as atividades durante o dia; curso flutuante da queixa; estresse; história de problemas psicológica.
Abordagem
Em grande parte das vezes uma história dos hábitos de vida e de trabalho do paciente pode acabar com a necessidade de continuar a pesquisa por uma patologia.
ANAMNESE:
Uma história detalhada é importante para determinarmos se a origem de um sintoma. A anamnese pode contribuir para distinguimos a fadiga  de outros sintomas, como:
- Sonolência diurna excessiva.
- Dispneia do esforço.
- Intolerância ao exercício
- Fraqueza muscular. 
Ao colhermos a história podemos encontrar sintomas que possam indicar infecção oculta ou neoplasia, como febre, calafrios, sudorese noturna e perda de peso. Também devem ser colhidas informações sobre a história social do paciente para investigarmos seu estado mental, dados sobre os hábitos de sono e higiene do sono, bem como questionar se o paciente faz uso de medicamentos. Acredito que a anamnese de Dr. Sergio não foi bem executada, de forma que ele não conseguiu nem sequer a fazer um exame físico direcionado, sobretudo para chegar a um raciocínio que justifique qualquer tipo de conduta, inclusive o encaminhamento feito por ele.
EXAME FÍSICO:
O exame físico dos pacientes com fadiga deve ser orientado pela história e diagnóstico diferencial. Um exame detalhado do estado mental deve ser realizado, dando ênfase a presença de sintomas que possam indicar quadro de depressão e ansiedade, isso por que mesmo diante da expansão e regionalização das redes de serviços psiquiátricos essas doenças ainda são sub diagnosticadas. É necessário um exame neurológico para determinar se a fraqueza muscular objetiva está presente. Em todos os caos o examefísico geral não pode ser descartado, pela possibilidade de rastrear sinais indicativos de doenças que podem explicar a origem da fadiga. 
EXAMES COMPLEMENTARES:
Em uma primeira abordagem ao paciente com fadiga devemos analisar seu estado mental, pois como vimos esse sintoma pode estar associado à sofrimentos mentais. Em relação aos exames complementares, poderíamos solicitar hemograma completo, VHS, hormônio terioestimulante, glicose, ureia, ou seja, exames laboratoriais de triagem. Vale ressaltar que devemos incluir algum exame que seja indicado por alguma característica clínica do paciente. 
O fluxograma abaixo que fala um pouco sobre os passos para classificação de fadiga crônica, uma vez que para chegar nesse diagnósticos devemos excluir os demais: 
ENCAMINHAR QUANDO:
• Sinais de infecções não responsivas ao tratamento;
•Hipertireoidismo ou o Hipotireoidismo não controlados;
• Doença psicológica grave;
• Sinais de malignidade.
INTERNAR QUANDO:
• Evolução clínica positiva falha;
• Fadiga grave que provoca um alto comprometimento das atividades diárias; 
• Paciente com suporte social deficiente, dificultando a adesão do paciente a terapia e ao acompanhamento. 
Escalas para mensurar a fadiga
 A escala que encontrei e achei mais simples para aplicar no nosso caso semanal seria a Escala Visual Analógica da Fadiga – VASF – que é capaz de avaliar a gravidade e intensidade da fadiga de forma unidimensional. Ela é muito semelhante a escala da dor e consiste em uma linha graduada de zero a dez, onde valores próximos a zero seriam fadigas pouco graves ou de baixa intensidade e valores próximos a dez representariam uma maior gravidade e intensidade. Deve-se perguntar ao paciente o quão fadigado ele está no momento da consulta. Procurei imagens dessa escala, mas não encontrei.
Além dessa escala, temos ainda :
A subescala Fatigue/Inertia do Profile of Mood States (POMSF) projetada para transtornos do humor, mas usada para outras condições;
A Functional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue Scale (Facit-F) avalia a fadiga em pacientes oncológicos com anemia e abrange a fadiga física, funcional, emocional e suas consequências sociais;
A Multidimensional Assessment of Fatigue Scale (MAF) criada para medir a fadiga em adultos com artrite reumatoide e abrange: gravidade, angústia, interferência nas atividades de vida diária e frequência e alteração durante a semana anterior;
A Fatigue Severity Scale (FSS) criada para avaliar pessoas com esclerose múltipla e lúpus eritematoso sistêmico, verifica os efeitos físicos, sociais ou cognitivos da fadiga;
Por fim temos o Bristol Rheumatoid Arthritis Fatigue Multidimensional Questionnaire (BRAF-MDQ) que faz uma avaliação da experiência geral e o impacto da fadiga e suas dimensões, analisando a fadiga física, a convivência com a fadiga, fadiga cognitiva e fadiga emocional.
Em todas essas escalas quanto maior o escore pior a gravidade da fadiga, sendo necessário uma intervenção mais imediata.
Norma Operacional para o acesso equitativo e integral a consultas especializadas e exames complementares (NOA-Caruaru). 
O objetivo principal é garantir o acesso a rede assistencial de forma integral e equânime das pessoas residentes em Caruaru, prestando cuidado resolutivo e integral às pessoas, garantindo acesso aos exames laboratoriais e de imagem e consultas com especialistas a partir das necessidades dos usuários. Mas para que isso ocorra, as solicitações serão avaliadas pelo médico regulador. 
Alertas vermelhos p/ fadiga: