Espondiloartrites: Sintomas e Diagnóstico

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As espondiloartrites (EPA) englobam um grupo de síndromes ligadas a manifestações clínicas 
semelhantes e suscetibilidade genética. 
 Os subgrupos clínicos mais reconhecidos são a espondilite anquilosante (EA), a artrite reativa 
(ARe), a artrite psoriática (APs) e a artrite enteropática (AE). 
 As espondiloartropatias soronegativas (incluindo artrite psoriática, artrite enteropática e 
artrite reativa) formam um grupo heterogêneo de doenças com manifestações clínicas 
sobrepostas e associação com o gene antígeno leucocitário humano (HLA)-B27. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• ACHADO AXIAL 
o Espondilite 
− Dor nas costas, de início insidioso e curso persistente por mais de três meses. 
− A dor piora em repouso e no período noturno e melhora quando o paciente se movimenta, 
caracterizando o ritmo de tipo inflamatório. 
− É acompanhada por rigidez matinal prolongada, que excede 30 minutos. 
− A região lombar é a mais frequente. 
o Sacroiliíte 
− Dor em nádegas ou glúteos, alternante, podendo irradiar para a face posterior da coxa até fossa 
poplítea, geralmente bilateral, pior com repouso. 
− Afeta principalmente a porção inferior e anterior (sinovial) da articulação sacroilíaca. 
• ACHADO PERIFÉRICO 
o Entesite 
− Inflamação do ponto de ancoragem dos tendões, ligamentos e cápsulas ao tecido ósseo 
especialmente naquelas constituídas por fibrocartilagem, incluindo fáscia plantar, tendão de 
calcâneo (tendão de Aquiles), tendão patelar, cristas ilíacas, sacroilíacas e ligamentos da coluna 
vertebral. 
− Causa dor e rigidez, com restrição da mobilidade. 
o Artrite 
− Caracterizada pelos achados inflamatórios clássicos envolvendo articulações periféricas, 
particularmente joelhos, tornozelos e pés e, menos frequentemente, articulações dos membros 
superiores. 
− É oligoarticular, assimétrica e pouco erosiva. 
o Dactilite 
− É um tipo de entesite característica das EpA, cuja inflamação (tenossinovite) compromete os flexores 
dos dedos das mãos e dos pés, com a impressão clínica de “dedos em salsicha”. Mais comumente 
observada em pacientes com APs e ARe. 
• MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
o Envolvimento ocular 
 
− O principal achado é de uveíte anterior aguda não-granulomatosa, alternante e unilateral, e os 
pacientes se queixam de dor, hiperemia, fotofobia e embaçamento visual. 
− Tem início súbito e duração limitada. 
− A uveíte crônica tem início insidioso e duração persistente, e a reativação ocorre no período inferior 
a três meses após a interrupção do tratamento. 
o Envolvimento da pele 
− A manifestação mais frequente é a psoríase, que, classicamente, mostra-se como uma lesão 
eritematosa, com espessamento e descamação (em “escamas prateadas secas”), de limites 
precisos, mas com tamanho e morfologia variáveis. 
− O acometimento das unhas é frequente em pacientes com APs e se caracteriza pela distrofia ungueal 
(onicólise, leuconíquia, hipertrofia subungueal, manchas de óleo e pitting). 
o Envolvimento geniturinário 
− Uretrite (leucorréia ou descarga uretral) e balanite circinada, principalmente na ARe, e está associada 
ao HLA-B27. 
o Coração: valvopatia, especialmente aórtica (insuficiência) e distúrbios de condução, incluindo arritmias. 
o Rim: nefrite intersticial pelo uso crônico de anti-inflamatórios não hormonais (AINH), hematúria por 
nefropatia por IgA, amiloidose. Adicionalmente, parece haver uma associação entre a espondilite 
anquilosante e o aumento de risco de calculose renal. 
o Pulmão: fibrose apical por restrição aos movimentos da caixa torácica (inflamação e/ ou anquilose 
costocondral). 
o Sistema nervoso: síndromes de compressão relacionadas à anquilose vertebral ou fraturas. 
o Osso: osteoporose, osteomalácia e fraturas por fragilidade. 
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO 
 
ASAS - para espondiloartrites axiais e periféricas 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Característica Artrite 
reumatoide 
Espondilite 
anquilosante 
Artrite 
enteropática 
Artrite 
psoriática 
Artrite reativa 
Relação 
masculino 
feminino 
1:3 3:1 1:1 1:1 10:1 
Associação com 
HLA 
DR4 B27 B27 AXIAL B27 AXIAL B27 
Padrão 
articular 
Simétrico, 
periférico 
Axial Axial e periférico Axial e periférico 
assimétrico 
Axial e periférico 
assimétrico 
Sacrilíaca 0 Simétrica Simétrica Assimétrica Assimétrica 
Sindesmófito 0 Liso, marginal Liso, marginal Grosso, não 
marginal 
Grosso, não 
marginal 
Olho Esclerite Irite +/- +/- Irite, conjuntivite 
Pele Vasculite 0 0 Psoríase Cerotodermia 
FR > 80% 0 0 0 0 
 
 
 
Espondilite Anquilosante (EA) 
EPIDEMIOLOGIA 
• A EA é o distúrbio inflamatório mais comum do esqueleto axial. 
• A EA ocorre em 0,2% da população geral, em 2% da população B27-positiva e em 20% dos indivíduos B27-
positivos com um membro da família afetado. 
 
• Uma predominância pelo sexo masculino na doença é evidente, com uma relação homem:mulher variando 
de 2,5:1 a 5:1. 
• Até 15% das crianças com artrite idiopática juvenil são classificadas como tendo espondilite anquilosante 
juvenil ou EAJ. 
CLASSIFICAÇÃO 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Alterações clínicas articulares 
• A dor nas articulações sacroilíacas (nádegas) e/ou na coluna lombar é a manifestação clínica mais comum. 
• No início, o paciente pode apresentar fases de melhora e de piora do quadro álgico, podendo ficar livre dos 
sintomas por dias e até meses, mas com a completa instalação da doença, a dor torna-se diária. 
• Os sintomas, em geral, melhoram com o calor local e a mobilização articular e pioram com o repouso. Por 
isso, o paciente geralmente apresenta piora da dor pela manhã e à noite. 
• Associa-se à dor uma rigidez matinal que será tanto mais intensa e duradoura quanto maior for a atividade 
da doença. 
• A dor lombar pode irradiar pelos membros inferiores, em geral de forma bilateral ou unilateral alternante, 
sem sintomas parestésicos. 
• Ao exame físico, pode-se observar redução e até retificação da lordose lombar, inicialmente por espasmo 
muscular doloroso e, posteriormente, por anquilose fibrosa e óssea 
• A progressão da doença na coluna vertebral ocorre, mais frequentemente, de modo ascendente; na coluna 
torácica, além da dor, pode haver redução da expansibilidade e aumento da cifose. 
• Na coluna cervical, pode ocorrer dor, limitação de movimentos, retificação e até perda da lordose fisiológica, 
alterações que, às vezes, levam a uma projeção da cabeça para frente (“sinal da flecha”). Nos casos mais 
avançados, em virtude da perda das curvaturas fisiológicas da coluna e do desvio do eixo gravitacional, o 
paciente apresenta também uma semiflexão dos quadris e adquire a chamada “postura do esquiador”. 
• O acometimento articular periférico – traduzido por dor, edema, calor e limitação – é mais comum nas 
grandes articulações, como coxofemorais, joelhos, ombros e tornozelos, mas pode ocorrer, eventualmente, 
em qualquer articulação. 
• Entesites em atividade podem ser vistas em cerca de metade dos pacientes, e os sítios mais comuns são: 
inserções costoesternais e costovertebrais; inserção do tendão do calcâneo, no retrocalcâneo; inserção da 
fáscia plantar na região subcalcânea; sínfise púbica; e inserções musculares e ligamentares nas cristas 
ilíacas. 
 
Alterações clínicas extra-articulares 
• COMUNS 
o Os olhos são acometidos em cerca de 20 a 40% dos pacientes com EA, sendo menos frequentemente 
envolvidos nas outras formas de EpA. 
− Em 90% das vezes, ocorre uma uveíte anterior (iridociclite), aguda, unilateral, não granulomatosa 
(sem formação de nódulos ou precipitados ceráticos). 
− Em 50% das vezes, há, pelo menos, uma recidiva no mesmo olho, no olho contralateral ou até de 
modo alternante. 
• INCOMUNS 
o Cardiovasculares - distúrbios de condução do ritmo cardíaco (bloqueios de ramo e atrioventricular), 
aortite (com ou sem insuficiência aórtica), pericardite e miocardite. 
o Respiratório - espessamento pleural e apneia obstrutiva do sono (AOS)até a clássica fibrose pulmonar 
apical 
o Geniturinário – nefrolitíase, nefropatia mesangial por depósitos de IgA, hematúria microscópica e às 
vezes macroscópica, com dismorfismo eritrocitário, podendo ou não ser acompanhada por proteinúria, 
são os achados mais comuns. Prostatite (piúria estéril, deve ser suspeitada naqueles pacientes que 
apresentam piúria de repetição com urocultura negativa). Amiloidose renal, complicação relacionada à 
inflamação crônica (tipo AA), é mais frequente quanto maiores forem a duração dos sintomas e a 
atividade da doença. 
DIAGNÓSTICO 
Exame Físico 
• O exame físico da coluna vertebral mostra caracteristicamente uma restrição de movimentos que, de início, 
pode revelar-se, em parte, como espasmo do músculo paraespinal. No entanto, mais tarde, no curso da 
doença, revela a anquilose das articulações zigoapofisárias e o surgimento dos sindesmófitos dos corpos 
vertebrais. 
• A flexão para a frente é restrita e pode ser monitorada pelo teste de Schoeber. 
• A inflamação da articulação sacroilíaca pode ser refletida por dor na linha articular à pressão direta ou 
através do teste FABERE ou da manobra de Gaenslen. 
Achados Laboratoriais 
• Os exames laboratoriais na avaliação da lombalgia inflamatória são relativamente inespecíficos. 
• A VHS e a PCR estão normalmente elevadas, mas valores normais não descartam a lombalgia inflamatória, 
e o grau de elevação costuma ser menor do que se encontraria na AR aguda. 
• A anemia da doença crônica pode ser observada se a doença for de longa duração. 
• Raramente, o HLA-B27 é o fator definitivo para o diagnóstico, e taxas de falso-positivos e falso-negativos já 
foram discutidas; entretanto, na vigência de sintomas lombares característicos, o exame tem sensibilidade 
e especificidade razoavelmente altas. 
Exames por Imagem 
• RNM 
 
o Útil em permitir que os médicos façam o diagnóstico precoce da EA. 
o A RNM pode demonstrar anormalidade na presença de radiografias normais. 
o Ela também é útil na detecção de entesite (inflamação das conexões dos tendões ou ligamentos ao 
osso). 
o RESULTADO: edema da medula óssea em uma imagem de recuperação de inversão de tau curto STIR 
(shorttau inversion recovery) sagital ponderada em T 
• RADIOGRAFIA DA COLUNA CERVICAL, LOMBAR E TORÁCICA 
o Devem ser solicitadas radiografias da coluna cervical para todos os pacientes com EA confirmada para 
avaliar a doença no nível basal e a progressão. 
o As radiografias lombares e cervicais laterais podem, então, ser usadas para calcular o escore de Stoke 
modificado para espondilite anquilosante mSASSS (modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal 
Score), que é um escore composto calculado em centros especializados para quantificar o grau de dano 
estrutural na coluna 
o Os achados clássicos são alterações bilaterais nas articulações sacroilíacas. As alterações são erosões 
na linha articular, pseudoalargamento, esclerose subcondral e, por fim, anquilose, apresentando 
completa substituição óssea das articulações sacroilíacas. 
o RESULTADO: podem revelar quadratura dos corpos vertebrais (perda da concavidade anterior 
normal das vértebras lombares) e “cantos brilhantes” (esclerose subcondral da margem 
superior do corpo vertebral), ambos sendo manifestações de entesite. 
o Pode ocorrer coluna em bambu na doença avançada em uma pequena parte dos pacientes. 
• USG 
o Pode ser necessária uma ultrassonografia para confirmar e/ou quantificar a extensão da 
entesite (inflamação das conexões dos tendões ou ligamentos ao osso). 
o RESULTADO: entesite 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 
 
 
 
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO 
 
 
 
 
Artrite Psoriásica (AP) 
• A artrite psoriática é uma doença articular inflamatória crônica associada com a psoríase. 
• Ela é uma artrite inflamatória soronegativa diferenciada da artrite reumatoide (AR) por várias características 
clínicas. Entre elas estão o frequente envolvimento articular de padrão inicial oligoarticular ou monoarticular, 
Questões 1 a 5 mensuradas por escala visual 
numérica de 0 a 10. Questão 6 mensurada por 
escala visual numérica em que: sem rigidez = 0 e 
duração maior ou igual a 2 h = 10 (valores 
intermediários devem ser distribuídos 
proporcionalmente na escala). 
O cálculo do escore é a soma dos valores das 
questões (1 + 2 + 3 + 4 + média de 5 e 6), dividido 
por 5. 
 
 
além do envolvimento da articulação interfalangiana distal (IFD). Dactilite, um edema fusiforme de um dígito 
inteiro, e sacroileíte são manifestações não observadas na AR. 
EPIDEMIOLOGIA 
• A APs desenvolve-se em 5% a 7% dos pacientes com psoríase. 
• Acomete de 2 a 3% da população mundial. No Brasil, a prevalência aproximada é de 1,33%. 
• Embora a maioria dos casos surja em pacientes com doença cutânea estabelecida, alguns pacientes 
(particularmente crianças) têm artrite que antecede o aparecimento de lesões cutâneas. 
• A idade de início pode variar de 30 a 55 anos, com igual predisposição entre mulheres e homens. 
• A artrite psoriática ocorre igualmente em homens e mulheres, embora o início mais precoce da doença seja 
observado em homens. A incidência da artrite psoriática em mulheres atinge a intensidade máxima na 6ª 
década de vida, espelhando um aumento específico, em função da idade, na incidência da doença cutânea 
em mulheres. 
CLASSIFICAÇÃO 
Diagnostica-se com artrite psoriásica pacientes com doença articular inflamatória estabelecida e, pelo 
menos, três pontos nos critérios apresentados 
 
QUADRO CLINICO 
• As manifestações articulares na AP apresentam amplo espectro clínico e foram divididas, didaticamente, 
segundo Moll e Wright, em cinco categorias 
o Artrite oligoarticular assimétrica: envolve sobretudo joelhos e pequenas articulações dos pés e das 
mãos; frequentemente, associa-se à entesite e à dactilite (“dedos em salsicha”). A dactilite é uma 
característica clínica de pacientes de AP e de artrite reativa, embora possa ser observada em todas as 
enfermidades do grupo das EpA 
o Artrite poliarticular: pode ser simétrica ou assimétrica e frequentemente envolve as articulações 
interfalângicas distais 
o Artrite distal: acomete exclusivamente as articulações interfalângicas distais, em geral associada ao 
envolvimento adjacente das unhas pela psoríase 
 
o Artrite mutilante: representa a forma mais grave de AP e ocorre na minoria dos pacientes. Manifesta-
se por destruições ósseas (osteólise) que levam à reabsorção de falanges, além de anquilose óssea, 
cuja consequência é o aparecimento de deformidades graves 
o Espondilite (psoriásica): ocorre em cerca de 5% dos pacientes, caso seja computado o acometimento 
axial isolado. Nesses casos, as manifestações clínicas articulares assemelham-se às observadas na EA 
primária, mas vale lembrar que as manifestações axiais e a sacroiliíte são, com frequência, encontradas 
em outros subgrupos da AP, podendo ou não proporcionar sintomatologia. Sobretudo nos estágios 
iniciais, a sacroiliíte costuma ser unilateral ou, se bilateral, esse acometimento é assimétrico. 
• As manifestações clínicas constitucionais e as viscerais são semelhantes às encontradas em indivíduos 
com EA. 
o Nos olhos, há predomínio de conjuntivite, geralmente crônica em evolução e com abundante secreção 
mucoide. 
o A uveíte anterior em pacientes com AP pode ser aguda, como ocorre em pacientes com EA, ou ter 
evolução crônica. 
o Além da conjuntivite e da uveíte, podem ocorrer também episclerite, esclerite e ceratoconjuntivite seca 
• A maioria dos pacientes com AP apresenta lesões cutâneas de psoríase vulgar e é menos frequente a 
associação com psoríase eritrodérmica ou pustular. 
• As lesões ungueais, caracterizadas por depressões puntiformes da lâmina ungueal (pitting), “manchas de 
óleo” e onicólise, ocorrem mais frequentemente nos pacientes com AP do que naqueles com psoríase sem 
artrite, sobretudo quando há acometimento das interfalângicas distais.• Tem sido associado maior risco de eventos cardiovasculares (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular 
encefálico e morte súbita) aos pacientes com AP. 
DIAGNÓSTICO 
• O diagnóstico da artrite psoriática é clínico, com base na história e no exame físico. 
• Investigações laboratoriais e radiológicas são obtidas para determinar a gravidade da doença ou para 
descartar outros diagnósticos. 
• Reconhecimento dos sintomas articulares inflamatórios é o primeiro passo essencial. Em um paciente com 
psoríase, rigidez matinal prolongada nas articulações (duração >30 minutos), dor matinal no pé ao caminhar 
e um edema articular ou do dígito sugerem fortemente artrite psoriática. Esses sintomas podem ser similares 
aos da artrite reumatoide (AR) precoce. As 2 artropatias podem ser frequentemente diferenciadas 
clinicamente pelo padrão de envolvimento articular. 
Laboratoriais 
 
Imagens 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
TRATAMENTO 
• Orienta-se redução de peso a pacientes com elevado índice de massa corpórea e avaliação detalhada para 
aqueles com testes hepáticos alterados. 
 
• Medidas não farmacológicas são importantes na terapêutica da APs e incluem educação dos pacientes, 
realização de exercícios físicos, fisioterapia, terapia ocupacional e, quando necessário, prescrição de 
órteses. 
• Dados da literatura propondo estratégias de tratamento de APs são escassos, então regimes de step-
up guiado por metas a serem alcançadas (treat-to-target) parecem ser apropriados para balancear 
segurança e eficácia do tratamento. 
• A escolha da terapia farmacológica para APs é baseada no tipo de manifestação musculoesquelética e na 
gravidade da doença, podendo ser influenciada por objetivos do paciente, condições clínicas concomitantes, 
preferências de via de administração de fármacos, custo do tratamento e permissões das agências 
regulatórias 
ARTRITE PERIFÉRICA 
 
 
 
 
 
• O controle de sintomas da APs pode ser iniciado com a utilização de AINE e, quando necessária, infiltração 
articular com corticosteroides (CE). O conceito de que os AINE agravam a pele não foi demonstrado, mas 
os riscos e contraindicações iminentes dessa classe terapêutica devem sempre ser considerados. 
• Em caso de falha, contraindicação a AINE ou ainda formas moderadas/graves da doença pode-se escalonar 
para DMCD sintéticas convencionais, como MTX, LFN ou CSP, com exceção daqueles pacientes com 
entesites sintomáticas ou doença axial, pois para essas manifestações tais fármacos não são eficazes. 
DOENÇA AXIAL 
 
 
 
 
• Formas leves devem fazer uso dos AINE e para as formas moderada/grave recomenda-se adicionar DMCD 
biológicas da classe dos i-TNF ou dos IL-17i, uma vez que as DMCD sintéticas MTX, LFN e CSP não foram 
benéficas em pacientes com EA. 
• Para aqueles com insuficiência cardíaca grave ou descompensada, neoplasias ou risco elevado de infecção 
por tuberculose, devem ser evitados os TNFi e preferir os IL-17i ou IL-12-23i. 
ENTESITES E DACTILITES 
• Entesites devem ser tratadas com AINE e quando contraindicado ou mediante falta de resposta clínica pode-
se utilizar terapia DMCD biológica TNFi, IL-17i e IL12/23i. 
 Formas leves: pacientes com três ou menos articulações acometidas, sem evidências de dano estrutural e 
mínimo desconforto ou perda funcional. 
 Formas moderadas de artrite ou resistentes aos AINE: pacientes que tenham quatro ou mais articulações 
acometidas, sem erosões ou limitações funcionais importantes ou que não respondem a AINE. 
 Formas graves de apresentação da doença: pacientes com quatro ou mais articulações acometidas por 
dor/edema, destruição articular observada na radiografia e/ou particularmente se houver limitação funcional. 
 
 Formas leves: pacientes pouco sintomáticos, apresentando lombalgia que não interfere na capacidade 
funcional. 
 Formas moderadas/graves: pacientes que apresentam lombalgia significativa, rigidez matinal prolongada ou 
limitação funcional. Incluem-se aqui aqueles que persistem com lombalgia a despeito do tratamento 
adequado com AINE. 
 
• As dactilites podem responder a AINE ou DMCD sintética e quando contraindicado ou mediante falta de 
resposta clínica pode-se utilizar terapia DMCD biológica TNFi, IL-17i e IL12/23i. 
TRATAMENTO TÓPICO 
• Psoríase discreta 
o Derivados do alcatrão da hulha 
o Vaselina 
o Análogos da vitamina D3 
o Retinoides 
o Imunomoduladores 
o Ceratolíticos, emolientes 
o Sol 
• Psoríase moderada 
o Retinoides 
o PUVA/REPUVA 
o UVB NB 
o Dapsona 
o AINE/exercícios/fisioterapia 
• Psoríase grave 
o Imunomoduladores 
o MTX 
o Leflunomida 
o Ciclosporina 
o Biológicos: i-TNF, anti IL-12/IL- 23, anti IL-17 
o Pequenas moléculas (JAKi), CTLA-4 i 
 
Artrites Reativas 
• A artrite reativa (ARe) é uma artrite asséptica que ocorre após uma infecção extra-articular, mais 
normalmente das vias gastrointestinais (Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Shigella 
flexneri e Campylobacter jejuni) ou geniturinárias (Chlamydia trachomatis). 
EPIDEMIOLOGIA 
• A incidência e prevalência verdadeiras da ARe não estão bem definidas. 
• Nas epidemias envolvendo Salmonella ou Yersinia, estima-se que a ARe se desenvolva em 2% a 7% dos 
indivíduos infectados, porém em até 20% dos indivíduos B27-positivos infectados. 
• Afeta geralmente adultos jovens e com vida sexual ativa. 
• Acomete principalmente indivíduos entre 18-40 anos, mas pode ocorrer em outras faixas etárias. 
 
• A proporção entre os sexos é ≅ 1:1, quando se fala de infecção entérica, mas predomina em homens quando 
a infecção é venérea. 
CRITÉRIO DE CLASSIFICAÇÃO 
 
QUADRO CLINICO 
A ARe pode apresentar uma grande variedade de sinais e sintomas, que surgem de 1 a 4 semanas após o 
evento infeccioso e variam desde sintomas gerais inespecíficos, como mal-estar geral, febre baixa e fadiga. 
• Manifestações musculoesqueléticas 
o A apresentação mais frequente é uma oligoartrite, periférica e assimétrica, mais comumente, mas não 
exclusivamente, acometendo membros inferiores, sobretudo joelhos, tornozelos e 
metatarsofalangeanas. O início geralmente é agudo, mas a forma insidiosa pode ocorrer. O 
acometimento axial é descrito acometendo coluna vertebral em qualquer segmento e a articulação 
sacroilíaca geralmente de forma unilateral. 
o Entesite de predomínio em membro inferior, principalmente na inserção do tendão do calcâneo e na 
região de fáscia plantar, e a presença de dactilite ou “dedo em salsicha” nos artelhos são comuns e 
bastante sugestivas de espondiloartrite. 
• Manifestações mucocutâneas 
o Os principais acometimentos de pele e mucosas são a ceratodermia blenorrágica ou pustulose 
palmoplantar e a balanite circinada. Além dessas alterações mais típicas, podem ocorrer úlceras orais 
indolores e autolimitadas e alterações ungueais similares a lesões psoriásicas, o que dificulta o 
diagnóstico diferencial. As lesões mucocutâneas têm importante relação com a presença de HLA-B27. 
• Manifestações geniturinárias 
o A manifestação mais comum é a uretrite, que se caracteriza por uma queimação ou ardor ao urinar, 
além de uma secreção mucoide e discreta. Por vezes, ao exame clínico, é possível notar edema e 
hiperemia no meato uretral. 
• Manifestações oculares 
o Em relação ao acometimento ocular, temos a conjuntivite como alteração mais frequente, em geral de 
característica asséptica, porém a presença da Chlamydia trachomatis pode ocorrer. Em alguns casos, 
 
esse acometimento pode evoluir para complicações como episclerite, ceratite e úlcera de córnea. Uveíte 
também pode ocorrer com certa frequência, sobretudo anterior. 
• Manifestações gastrointestinais 
o O acometimento infeccioso intestinal pode ser o gatilho para o aparecimento da ARe. O episódio 
intestinal mais comumente é de leve intensidade e ocorre de dias a semanas antes do aparecimento da 
artrite e pode, por esse motivo, muitas vezes não ser valorizado na queixa do paciente. 
• Outrasmanifestações 
o Podemos ter acometimento cardíaco, como distúrbios de condução e insuficiência aórtica. 
Glomerulonefrites e nefropatias IgA relacionadas, embora raras, também podem ocorrer. 
DIAGNÓSTICO 
Não existem critérios diagnósticos validados para a artrite reativa. O diagnóstico deve ser feito a partir da 
manifestação clínica típica, como a presença de oligoartrite assimétrica e/ou predominante em membros inferiores, 
dactilite, entesite e lombalgia inflamatória, associada à evidência de infecção prévia ou atual por meio de história 
e/ou exame físico e/ou por exame laboratorial, excluindo-se outra enfermidade reumática. Conceitualmente, a 
infecção deve ter ocorrido no período de até 1 mês antes da manifestação articular. 
Vários exames são usado para confirmar a suspeita em um paciente que apresente sintomas clínicos sugestivos de 
artrite inflamatória no período pós-infecções venéreas ou pós-disenteria. 
Os testes para fator reumatoide, observados na artrite reumatoide, e para fator antinuclear, encontrado em muitas 
doenças autoimunes, geralmente são negativos. 
• Velocidade de hemossedimentação (VHS) 
o Há uma elevação inespecífica da VHS, especialmente no estágio agudo. 
o A sensibilidade e a especificidade deste teste são baixas. 
• Proteína C-reativa 
o Há uma elevação inespecífica da proteína C-reativa, especialmente no estágio agudo. A sensibilidade 
e a especificidade deste teste são baixas. 
• FAN 
o Para descartar outras formas de artrite ou outras doenças que causam sintomas similares. 
• Fator reumatoide 
o Para descartar outras formas de artrite ou outras doenças que causam sintomas similares. 
• Coproculturas e culturas de material urogenital 
o Coproculturas e culturas de material urogenital são muito úteis no momento da infecção provocadora; 
contudo, essas culturas geralmente são negativas após o início da artrite. 
o Negativas a menos que os pacientes sejam testados muito cedo após o início da infecção 
• Radiografias simples 
o Geralmente, há evidência de sacroileíte assimétrica. Também há evidências de entesite, especialmente 
do tendão de Aquiles. 
o No entanto, esses achados não tendem a aparecer no estágio agudo e são mais comumente 
observados na ARe crônica. A sensibilidade e a especificidade dos exames de imagem são baixas. 
sacroileíte ou entesopatia 
• Artrocentese com análise do líquido sinovial 
 
o Para descartar a artrite induzida por cristais, como a gota. 
o Pode também poderia ser considerado como um teste subsequente em surtos futuros. 
• HLA (antígeno leucocitário) B27 
o Pode estabelecer a presença ou a ausência do HLA-B27. A sensibilidade e a especificidade deste teste 
são baixas. 
• Testes de amplificação de ácido nucleico 
o Indicados para homens ou mulheres assintomáticos com suspeita de artrite reativa sexualmente 
adquirida. 
o Pode ser positivo paraChlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae 
• RNM 
o A análise das articulações sacroilíacas pode ser útil em qualquer paciente com lombalgia ou dor nas 
nádegas. 
o A RNM pode revelar alterações erosivas ou anquilose das articulações sacroilíacas, além de alterações 
na medula óssea em torno das articulações sacroilíacas indicativas de sacroileíte ativa. 
o A sensibilidade e a especificidade dos exames de imagem são baixas. 
• ultrassonografia 
o A ultrassonografia dos membros pode complementar a radiografia. 
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
• Espondilite anquilosante (EA) - Envolvimento vertebral similar à ARe, mas de uma forma mais simétrica, 
especialmente nas articulações sacroilíacas. 
• Artrite psoriática - As lesões cutâneas podem parecer semelhantes a olho nu e são histologicamente 
idênticas às da ARe. Na artrite psoriática, as articulações interfalangianas distais (IFD) são mais comumente 
afetadas. 
• Artrite reumatoide (AR) - Uma poliartrite simétrica que comumente afeta as pequenas articulações das 
mãos e dos pés. A AR não afeta a coluna lombar nem as articulações sacroilíacas 
 
• Febre reumática - A febre reumática está associada ao sistema respiratório superior antes do início da 
artrite. A febre reumática começa como uma artrite migratória aguda que envolve os membros superiores e 
inferiores. Não há envolvimento da coluna vertebral, incluindo as articulações sacroilíacas. A ARe pós-
estreptocócica é uma artrite aguda associada à infecção por estreptococos antecedente em pacientes que 
não atendem aos critérios de Jones para febre reumática aguda. 
• Doença de Still de início tardio - A febre pode ocorrer em ambas as entidades nosológicas. No entanto, 
na doença de Still a febre é descrita como cotidiana e dupla (apresenta 2 picos por dia). Uma erupção 
cutânea característica passageira e de cor salmão ocorre ao mesmo tempo que as febres na doença de 
Still. 
• Doença gonocócica disseminada - A artrite da doença gonocócica ocorre como uma poliartrite migratória 
aguda com tenossinovite, muitas vezes envolvendo as mãos. Outra característica da infecção gonocócica 
inclui pequenas lesões maculopapulares, pustulosas ou vesiculares indolores em uma base eritematosa 
envolvendo os membros. 
• Gota - Os pacientes têm mais envolvimento da articulação interfalângica distal na gota. Os pacientes 
também podem ter tofos de ácido úrico, por exemplo, na pina da orelha 
• Artrite séptica - Afeta uma única articulação na maioria dos casos. A articulação afetada muitas vezes está 
edemaciada, eritematosa e quente, e os pacientes podem ter febre. 
• Artrite pós-viral - As artralgias são precedidas por uma doença semelhante à gripe (influenza) na infecção 
por parvovírus. É típica a distribuição do tipo reumatoide (poliartrite simétrica das pequenas articulações) 
de artralgias. Ocasionalmente, os pacientes podem apresentar um exantema maculopapular. 
• Artrite de Lyme - A doença de Lyme produz uma erupção cutânea característica chamada eritema 
migratório no local da picada de carrapato. Os sintomas constitucionais inespecíficos como cefaleia, febre 
e fadiga são comuns na doença de Lyme. A artrite pode ser migratória e muitas vezes afeta apenas 1 
articulação por vez, principalmente as grandes articulações, como os joelhos. 
TRATAMENTO 
• Como com muitas das síndromes inflamatórias de artrite, o objetivo do tratamento é o alívio sintomático e a 
prevenção ou interrupção de danos articulares adicionais. 
• Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) 
o Os AINEs são muitas vezes usados como terapia de primeira linha. Nenhum AINE específico mostrou 
ser superior a outro.[68] Os AINEs parecem ter eficácia moderada para o tratamento de sintomas 
clínicos de artralgias axiais e periféricas. No entanto, existem alguns estudos prospectivos. 
o Os AINEs são utilizados no início da evolução da doença para melhorar o status funcional. 
o O uso de AINEs é limitado por sua toxicidade renal e hepática juntamente com complicações com 
hemorragia digestiva. 
• Corticosteroides 
o Os corticosteroides têm maior efeito sobre as articulações periféricas na ARe; seu efeito sobre os 
sintomas axiais é limitado. 
o Os corticosteroides podem ser usados se os sintomas não responderem aos AINEs ou durante um surto 
agudo. Injeções intra-articulares nas formas monoarticular e oligoarticular podem proporcionar alívio em 
curto prazo, mas corticosteroides sistêmicos podem ser necessários se muitas articulações estiverem 
 
afetadas. Os corticosteroides sistêmicos podem ser úteis no tratamento de manifestações oculares, 
como na irite. 
o Os corticosteroides tópicos podem ser usados para tratar envolvimento cutâneo, como a balanite 
circinada e a ceratodermia blenorrágica. 
• MARMDs 
o Os MARMDs são considerados quando os AINEs falham ou quando são necessários tratamentos mais 
agressivos para evitar a destruição radiográfica das articulações. Em um ensaio prospectivo duplo-cego 
controlado por placebo, a sulfassalazina melhorou as taxas de resposta em pacientes com ARe que não 
responderam à terapia comAINEs. O medicamento deverá ser descontinuado se não for eficaz por um 
período de 3 a 4 meses. 
Artrite Enteropática 
 Compõem um grupo de doenças articulares inflamatórias associadas às doenças inflamatórias 
intestinais (DII), como a doença de Crohn (DC) e a retocolite ulcerativa (RCU). 
 O acometimento articular na DC e na RCU pode ser periférico, chamado de artrite enteropática, 
ou axial. Além disso, podem ocorrer manifestações periarticulares, como entesite, tendinite e 
periostite. 
 A artrite periférica pode ser crônica e de natureza erosiva em 10% dos pacientes 
 
DIVISÃO 
Orchard et al. 
• Tipo I: oligoartrite assimétrica: afeta menos de 5 articulações, tem caráter agudo e autolimitado, dura menos 
de 10 semanas e acompanha a atividade inflamatória do intestino 
• Tipo II: poliartrite simétrica: acomete 5 ou mais articulações, os sintomas podem durar meses ou anos, não 
reflete a atividade da doença intestinal e, eventualmente, precede o seu diagnóstico. Apesar do 
reconhecimento histórico da publicação, essa subdivisão não é muito utilizada na prática reumatológica. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• A artrite pode ocorrer em 10 a 25% dos pacientes com DII, especialmente naqueles com DC. 
• Pode preceder a manifestação intestinal, apresentando-se por anos como quadro articular indiferenciado. 
Pacientes com DC e HLA-B27 positivo têm maior chance de evoluir com quadro axial, semelhante à EA. 
• A artrite axial é mais comum em homens que mulheres (3:1). 
QUADRO CLINICO 
• ARTRITE PERIFÉRICA 
o Geralmente oligoarticular (poucas articulações) simétrica, com padrão migratório e não erosivo. 
o Pode associar-se com a dactilite e entesite. A atividade articular periférica pode estar associada à 
atividade da doença intestinal, mais na RCU, e colectomia em casos refratários pode remitir a doença 
articular periférica. 
o Não há melhora de quadro axial ou relação com atividade intestinal na DC. 
• ARTRITE AXIAL 
o Padrão semelhante ao da EA. 
o Pode estar relacionado ao HLA-B27 em 50 a 75% dos casos. 
o Evolução independente do quadro intestinal. 
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 
• Os pacientes com enteroartrites podem apresentar anemia de doença crônica ou anemia ferropriva, 
secundária a sangramentos intestinais. Pode haver leucocitose, trombocitose e elevação de provas 
inflamatórias (PCR e VHS) 
• Estudos de ileocolonoscopia e biopsia colônica revelaram que até dois terços dos pacientes com EA podem 
ter inflamação intestinal subclínica, e parte desses pacientes irá apresentar sintomas de DII no futuro. 
• A elevação da calprotectina fecal tem surgido como biomarcador de inflamação intestinal nos pacientes com 
EpA axial e como um preditor de DII estabelecida no seguimento desses doentes. São considerados 
alterados níveis acima de 50 mg/kg, mas valores acima de 100 mg/kg parecem apresentar melhor relação 
sensibilidade/especificidade. 
o Os AINH são capazes de provocar elevação da calprotectina fecal e, idealmente, devem ser suspensos 
por 2 a 3 semanas antes da dosagem. 
• O diagnóstico da RCU e da DC é realizado mediante critérios clínico, radiográfico, endoscópico e histológico. 
Não existem critérios diagnósticos estabelecidos para a artrite das DII. 
TRATAMENTO 
• AINH: para sintomas articulares, pode exacerbar a doença inflamatória intestinal, principalmente a RCU, e 
devem ser usados com muita cautela ou evitados, sobretudo em casos de atividade intestinal concomitante. 
• Glicocorticosteroides: intra-articular para oligoartrites e sistêmico para quadro intestinal e entesites 
periféricas. Quadro axial não tem boa resposta. 
• Sulfassalazina: bom para artrite periférica e para quadro intestinal. 
 
• Bloqueadores do TNF: indicados para o controle da doença articular e intestinal, principalmente os 
anticorpos monoclonais (IFX, ADA e certolizumabe). O ETN e o secuquinumabe não apresentam bons 
resultados para o controle do quadro intestinal. Outra opção mais recente é o ustequinumabe. 
 
Espondiloartrite Indiferenciada 
Apesar das avaliações clínicas e radiográficas cuidadosas, ainda existe um número substancial de pacientes 
que não se enquadra facilmente em um dos subconjuntos diagnósticos clássicos descritos anteriormente. Esses 
pacientes costumam ser definidos como portadores de espondiloartrite indiferenciada (EPAi), apresentando-se 
com entesite periférica; ou artrite assimétrica ou sacroileíte assimétrica; ou irite, na ausência de infecção 
antecedente identificável ou DII ou psoríase concomitante. 
A história natural da EPAi não está bem definida, e a heterogeneidade dos casos e os dilemas diagnósticos 
exigem uma abordagem sistemática e multicêntrica do problema. Quando o curso clínico é examinado, vários 
desses pacientes finalmente enquadram-se nos critérios diagnósticos para EA, mas muitos continuam com um 
padrão EPAi distinto durante bastante tempo