Espondiloartrites Soronegativas

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Espondiloartrites Soronegativas
· Definição
O termo “espondiloartrite” é usado para descrever um grupo imbricado de doenças que se caracterizam por inflamação das articulações sacroilíacas (sacroiliíte); da coluna vertebral (espondilite); das áreas de inserção dos tendões, das fáscias e dos ligamentos (entesite); e, em alguns casos, por oligoartrite, erupção cutânea ou doença ocular inflamatória (uveíte). Esse grupo de doenças também é conhecido como espondiloartrite soronegativa com base na negatividade do fator reumatoide.
Nos pacientes com espondiloartrite, as enteses são focos importantes de inflamação e doença subsequente. As enteses são áreas ósseas nas quais se inserem tendões, fáscias e ligamentos.
As manifestações clínicas incluem dor no calcâneo com acometimento do tendão do calcâneo; dor no pé na área de inserção da aponeurose plantar; ou edema de todo o dedo (dactilite ou dedo de salsicha) em consequência da inflamação dos tendões flexores e extensores dos dedos das mãos ou dos pés.
Ao exame histológico, a inflamação sinovial das espondiloartrite caracteriza-se por infiltrados inflamatórios crônicos inespecíficos e indistinguíveis dos que são causados pela artrite reumatoide. Embora ocorra doença óssea erosiva, ao contrário do processo reumatoide, o processo inflamatório também se acompanha de neoformação óssea nas articulações preexistentes. A ossificação das estruturas articulares e ligamentares da coluna vertebral resulta na formação de sindesmófitos e pode causar a fusão final com anormalidades radiográficas típicas.
Artrite do esqueleto axial (i.e., articulações sacroilíacas e coluna vertebral), entesite (inflamação das áreas de inserção dos tendões nos ossos), oligoartrite assimétrica ou poliartrite simétrica das articulações periféricas e fator reumatoide negativo são as características comuns das espondiloartropatias.
· Classificação
Podemos classificar as EpA em axiais (EpAax) e periféricas, a depender do comprometimento articular predominante. 
· O termo EpA axial é utilizado para descrever a fase inicial da doença, em que ainda não existem alterações na radiografia simples de sacroilíacas (EpA não radiográfica). 
· Quando estas ocorrem, a doença passa a ser chamada de EpA radiográfica, também conhecida como espondilite anquilosante (EA).
· Grupos representantes
· artrite reativa, 
· artrite psoriática, 
· artropatia enteropática, 
· espondiloartropatia de início na juventude, 
· espondiloartrite indiferenciada
Espondilite Anquilosante
· Definição
“Espôndilo” = vértebra e “anquilose” = fusão
A espondilite anquilosante (EA) é uma desordem inflamatória, crônica, multissistêmica, que envolve primariamente as articulações sacroilíacas e o esqueleto axial. Esta doença pode evoluir para rigidez e limitação progressiva da coluna vertebral. Apesar de classicamente envolver a coluna, pode afetar quadris, ombros, articulações periféricas e até a articulação temporomandibular. Além disso, órgãos como os olhos, pulmões e coração também podem ser acometidos.
Espondilite anquilosante (EA): inflamação + fusão, mas apesar de característica, a fusão da coluna vertebral surge apenas em estados avançados.
· Epidemiologia
O paciente típico com espondilite anquilosante é um homem branco, jovem, com menos de 40 anos. Ocasionalmente, o diagnóstico é firmado em pacientes de mais idade, mas o interrogatório detalhado em geral evidencia que os sintomas começaram muitos anos antes.
A prevalência da espondilite anquilosante corresponde à frequência do HLA-B27 nas diferentes populações dos EUA e em outras regiões do mundo. Esse gene é encontrado em 8 a 10% dos americanos brancos e a doença ocorre em 0,1 a 0,2% deste grupo. 
Os negros têm frequência muito menor do gene HLA-B27 e da doença. Por outro lado, as frequências de espondilite e HLA-B27 são altas em determinados grupos de índios americanos e esquimós. 
A espondilite anquilosante é comum nos europeus e na maioria das populações asiáticas, mas é rara nos japoneses, refletindo também a frequência relativa do marcador B27.
· Fisiopatologia
A patogenia da inflamação vertebral não está esclarecida; contudo, há um componente hereditário inequívoco refletido no único gene conhecido que aumenta a suscetibilidade, ou seja, HLA-B27.
Esse marcador genético está diretamente associado à sacroileíte e à espondilite, independentemente da condição clínica do paciente. Mais de 85% dos pacientes com espondilite anquilosante têm o gene HLA-B27.
Embora a etiologia das EA ainda não seja totalmente conhecida, acredita-se que seja o resultado da associação entre fatores genéticos, imunológicos e ambientais. A associação entre o HLA-B27 e as EA foi descrita pela primeira vez em 1973 e desde então é considerada um exemplo clássico e comprovado de associação entre uma doença humana e um gene HLA.
Diversas hipóteses foram levantadas na tentativa de explicar o papel do HLA-B27 no desenvolvimento das EpA: a) teoria do peptídeo artritogênico; b) dimerização não canônica do HLA; c) resposta ao HLA-B27 mal dobrado. A via da IL-23 tem sido implicada na psoríase e na doença inflamatória intestinal (DII), duas condições que apresentam grande associação com EA. Múltiplas interações (hits) genéticas da via IL-23 (IL-23R, STAT3, JAK2, TYK2, IL12B, IL12RB2, IL23 e IL7R) apresentam variabilidades semelhantes na EA, psoríase e doenças intestinais inflamatórias, demonstrando a relevância patológica desses polimorfismos nessas doenças.
· Manifestações clínicas
1. Coluna axial: O sintoma inicial mais comum de espondilite anquilosante é dor lombar inflamatória. A dor e a rigidez localizam-se na região lombar baixa ou nas estruturas profundas das nádegas. Esse desconforto começa insidiosamente e, nos casos típicos, os pacientes poderiam ter percebido o problema há vários meses ou anos, antes de buscar atendimento médico.
Ao contrário das síndromes de dor lombar baixa de causa mecânica, a dor e a rigidez da doença inflamatória geralmente pioram com repouso e melhoram com atividade física. O paciente pode não conseguir dormir à noite ou se sentar por períodos longos e precisa levantar-se e esticar o corpo para obter alívio, enquanto a rigidez matutina estende-se por mais de 30 minutos.
As anormalidades que finalmente se desenvolvem nos pacientes com doença progressiva estão relacionadas com a perda da amplitude dos movimentos e a deformidade das estruturas móveis. O paciente com acometimento da coluna lombar geralmente tem redução da lordose natural e há achatamento deste segmento da região lombar. Além disso, há limitação da amplitude dos movimentos quando o paciente tenta inclinar-se para frente.
É importante lembrar-se de que a mobilidade do quadril é responsável por 90° de flexão do tronco sobre os membros inferiores e que a coluna lombar possibilita o estiramento restante por inversão da sua lordose e pela produção de cifose. O teste de Schober é uma medida objetiva da mobilidade lombar. Com o paciente ereto e de pé, o médico traça uma linha horizontal na região de L5-S1 no nível das depressões sacrais e outra linha 10 cm acima desta na linha média do dorso. Com a flexão anterior, a distância entre essas duas extremidades da linha de 10 cm deve aumentar de 10 a 15 cm quando a coluna lombar está normal.
 (
TESTE DE SCHOBER
1. Com o paciente de pé marca-se a apófise espinhosa da 5ª vértebra lombar e traça-se outra marca 
horizontal 10 cm acima dela
. 
2. Solicita-se então que o paciente faça uma flexão da coluna. Em condições normais, as duas marcas devem ficar a mais de 15 cm de distância (aumento de 
5
 cm ou mais da distância na posição ereta). 
Aumentos inferiores a 
4
 cm indicam comprometimento funcional da coluna lombar.
)
A avaliação objetiva para detectar fusão das articulações costovertebrais é realizada medindo-se a expansibilidade torácica. Uma fita métrica é colocada ao redorda parede torácica do paciente na linha dos mamilos ou no quarto espaço intercostal, e o médico mede a alteração da circunferência entre a expiração plena e a inspiração máxima. Valores menores que 2,5 cm são considerados anormais.
2. Artrite Periférica: Embora as pequenas articulações periféricas (mãos e pés) não sejam afetadas comumente, as articulações centrais (quadris e ombros) por fim são acometidas em quase 50% dos pacientes. Em alguns casos, o acometimento da região lombar pode ser absolutamente assintomático e o paciente busca atendimento médico apenas quando a doença alcança os quadris ou os ombros. O exame da amplitude dos movimentos e da provocação de qualquer dor ao mobilizar os ombros e os quadris são indícios importantes.
3. Entesite: A entesite inflamatória crônica da coluna vertebral é a primeira etapa do processo que culmina na fusão vertebral e na anquilose. A entesite das articulações costoesternais causador na parede torácica, que pode ser semelhante às síndromes de dor pleurítica, pericárdica ou anginosa. Cerca de 10% dos pacientes com espondilite anquilosante têm dor nos calcanhares, seja na inserção do tendão do calcâneo ou sobre a fixação da aponeurose plantar na planta do pé. O edema nem sempre é evidente nessas áreas, mas o exame por palpação direta detecta hipersensibilidade.
4. Oculares: Cerca de 30% dos pacientes com espondilite anquilosante têm uveíte anterior aguda, que não necessariamente corresponde à evolução da doença articular. A uveíte pode ser o sintoma que leva ao diagnóstico. Em geral, o início é súbito e a inflamação é unilateral, sendo que os principais sinais e sintomas são dor intensa, eritema e fotofobia. A avaliação oftalmológica imediata é necessária para evitar lesão grave da câmara anterior do olho. Em geral, os corticoides tópicos são eficazes para o trata- mento de um episódio agudo.
5. Cardíacas: Menos de 5% dos pacientes com espondilite anquilosante têm anormalidades cardíacas. A anormalidade mais comum – bloqueio atrioventricular de primeiro grau – pode ser detectada apenas no eletrocardiograma. A queixa de palpitações ou síncope e a detecção de pulso lento ou irregular ao exame físico devem alertar o médico para graus mais avançados de bloqueio atrioventricular.
6. Neurológico: A síndrome da cauda equina é uma complicação neurológica rara e grave da espondilite anquilosante. Aparentemente, essa síndrome está associada à compressão dos nervos lombares e sacrais que emergem da coluna vertebral inflamada. As lesões inflamatórias compressivas dentro da coluna vertebral podem ser detectadas em alguns casos.
7. Renais: Amiloidose renal secundária é a causa mais comum de disfunção renal dos pacientes com espondilite anquilosante e, em geral, ocorre apenas depois de mui- tas décadas com doença inflamatória persistente. Proteinúria e síndrome nefrótica indicam disfunção renal, que geralmente é a manifestação mais grave da amiloidose.
· Diagnóstico
Achados laboratoriais
1. Exame de rotina: Isoladamente, nenhum exame laboratorial confirma o diagnóstico de espondilite anquilosante. Em geral, os exames hematológicos são normais. Nos pacientes com doença grave, pode haver discreta anemia normocrômica e normocítica, que reflete a anemia de doença crônica. A leucometria e a plaquetometria geralmente estão normais, embora alguns pacientes com doença inflamatória grave possam ter trombocitose branda. A HBV e o nível de proteína C-reativa estão elevados em cerca de 50% dos casos e tendem a estar mais relacionados com a atividade da doença articular periférica. Os testes sorológicos para fator reumatoide e fatores antinucleares são negativos e os níveis do complemento sérico estão normais.
2. Teste para HLA-B27: O HLA-B27 está diretamente relacionado com a espondilite anquilosante e ocorre em mais de 85% dos pacientes. É importante enfatizar que a fenotipagem HLA generalizada não poderia substituir uma investigação clínica e radiográfica detalhada do paciente. A maioria dos indivíduos com HLA-B27 (. 90%) não desenvolve espondiloartrite. O teste para HLA-B27 raramente é necessário para estabelecer o diagnóstico de espondiloartrite. Existem situações incomuns nas quais o paciente refere história familiar inequívoca de doença lombar inflamatória, mas as radio- grafias ainda não mostram evidências diagnósticas de sacroileíte. Nesses casos, a fenotipagem HLA pode ser útil, bem como nas mulheres com doença atípica ou em estágio inicial.
Exames de Imagem
1. Articulações sacroilíacas: O exame radiográfico das articulações sacroilíacas é o teste mais simples e específico para essa doença. Embora o diagnóstico de espondiloartrite possa ser considerado com base na anamnese e no exame físico, a sua confirmação definitiva não pode ser realizada sem exames radiográficos. 
Em geral, a primeira anormalidade radiográfica é esclerose óssea das faces ilíacas das bordas articulares. A partir daí, as erosões ósseas avançam. Em seguida, o “pseudoalargamento” da articulação pode tornar-se evidente. Por fim, há fusão do espaço da articulação sacroilíaca com desaparecimento subsequente das alterações escleróticas iniciais.
Em geral, essas alterações começam no terço inferior da articulação sacroilíaca e o acometimento simétrico bilateral é típico da espondilite anquilosante e da artrite enteropática. Isso contrasta com a progressão sacroilíaca unilateral, que é típica das artrites psoriática e reativa.
a RM é um exame mais sensível e específico para detectar as anormalidades precoces causadas pela espondiloartrite. Com a técnica de exame STIR (recuperação curta da inversão de T1, ou short T1 inversion recovery, em inglês), a sacroileíte e a espondilite agudas podem ser demonstradas, bem como a entesite, a sinovite e a inflamação óssea.
2. Coluna vertebral: – Nas radiografias da coluna lombar em perfil, os primeiros achados radiográficos são as lesões de Romanus, ou “cantos brilhantes”, que são erosões ósseas dos ângulos anterossuperior e anteroinferior dos corpos vertebrais. Tais lesões estão associadas à reabsorção óssea e à esclerose reativa. O processo das erosões inflamatórias e a neoformação periosteal subsequente faz que os corpos vertebrais pareçam “quadrados”. As lesões de Romanus também podem ser detectadas nas regiões torácica e cervical.
A calcificação e a ossificação das estruturas ligamentares entre os corpos vertebrais resultam na formação dos sindesmófitos típicos (i.e., coluna de bambu). As articulações apofisárias da coluna são fundidas e o resultado é imobilidade.
3. Articulações periféricas: Os achados radiográficos das articulações periféricas geralmente são causadas pela sinovite das articulações proximais ou pela entesite. Com a sinovite, há estreitamento simétrico do espaço articular, e a entesite pode causar reação periosteal na área de inserção do tendão. A sínfise púbica – uma articulação cartilaginosa – pode desenvolver alterações erosivas e escleróticas. O estreitamento e a irregularidade da sínfise púbica podem ser detectados facilmente nas radiografias da pelve. Nas tuberosidades isquiáticas, pode-se observar entesofitose como indício da entesite secundária às erosões e à neoformação óssea reativa.
Critérios diagnósticos
Atualmente, os critérios ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) são utilizados para diagnosticar a EA:
Os critérios ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) permitem a inclusão de pacientes ainda sem dano estrutural, e os critérios de classificação modificados de Nova Iorque, a inclusão de pacientes já com alterações radiográficas, numa fase mais avançada da doença. Na prática assistencial, ambos podem ser empregados, mas a tendência atual é usar preferencialmente os critérios ASAS. Para o diagnósticode doença inicial, os critérios ASAS são mais úteis para espondiloartrites axiais, podendo ser utilizados também para as espondiloartrites periféricas, segundo os quais pacientes com até 45 anos e lombalgia por mais de três meses são classificados como doentes de espondiloartrite axial em dois cenários
* Radiografia simples (com sacroiliíte bilateral graus 2-4 ou unilateral graus 3 ou 4) ou ressonância magnética de articulações sacroilíacas (com edema de medula óssea). Graus de sacroiliíte à radiografia simples de articulações sacroilíacas: 0, normal; 1, alterações suspeitas; 2, alterações mínimas (áreas localizadas e pequenas com erosão ou esclerose, sem alterações na largura da linha articular); 3, alterações inequívocas (sacroiliíte moderada ou avançada, com erosões, esclerose, alargamento, estreitamento ou anquilose parcial); 4, ancilose total. ** Características de espondiloartrite: lombalgia inflamatória, artrite, entesite, uveíte, dactilite, psoríase, doença de Crohn ou retocolite ulcerativa, boa resposta a antiinflamatórios não esteroidais (em 24-48 horas de máxima dose tolerada), história familiar de espondiloartrite, HLA-B27, proteína C reativa elevada.
Para o diagnóstico de doença estabelecida, são utilizados os critérios de classificação modificados de Nova Iorque, nos quais são consideradas lombalgia, limitação de mobilidade axial e sacroiliíte radiográfica. Se o paciente apresentar, pelo menos, um critério clínico e um critério radiográfico, o mesmo é classificado como portador de EA. Com base nos critérios de New York modificados, a evidência radiográfica de sacroileíte é considerada uma condição sine qua non para a classificação da espondilite anquilosante estabelecida. Esses critérios têm sensibilidade e especificidade de 83 e 98%, respectivamente.
· Tratamento
Não farmacológico
O tratamento não medicamentoso é essencial e deve ser sempre considerado. Seus dois princípios fundamentais são a educação do paciente e a realização de exercícios físicos. Os exercícios devem incluir alongamento, educação postural, atividades recreacionais ou hidroterapia. A reabilitação e a atividade física parecem ter um efeito adicional ou sinérgico com a terapia biológica, conforme demonstrado em revisões sistemáticas. Os programas de atividade em grupo, supervisionados ou fisioterapia individual foram mais efetivos quando comparados com exercícios convencionais ou domiciliares.
Farmacológico
O tempo de tratamento não é pré-determinado, devendo o tratamento ser mantido enquanto houver benefício clínico. Apesar de alguns estudos observarem manutenção de remissão após a retirada dos biológicos anti-TNF, inexistem critérios para a interrupção do tratamento. Após a remissão, a maioria dos pacientes apresenta recidiva com a interrupção do tratamento
AINES
Os AINE são recomendados como a primeira linha de tratamento em pacientes com espodiloartrite axial em atividade. Cerca de 70% a 80% dos pacientes com EA apresentam melhora dos sintomas, incluindo melhora da dor e da rigidez axial, apenas com AINE.
O naproxeno tem se revelado mais seguro com relação aos eventos cardiovasculares do que os outros AINE utilizados para o tratamento da EA. O naproxeno foi o único AINE que não aumentou o risco relativo para tal evento (RR=0,92 [IC= 0.67-1.26]), podendo isso ser explicado pela sua maior capacidade de inibição da agregação plaquetária. Em revisão sistemática de estudos observacionais (caso-controle e coortes), o naproxeno revelou-se como o AINE com menor risco relativo para infarto agudo do miocárdio comparado com o ibuprofeno e diclofenaco.
Naproxeno: 500 mg/dia a 1.500 mg/dia, por via oral, divididos em até 3 administrações (8/8 horas).
MMCD - sintéticos
Sulfassalazina:  os consensos do American College of Rheumatology (ACR) e do European League Against Rheumatism (EULAR) recomendam a sulfassalazina apenas para pacientes com predominância de comprometimento periférico. A experiência brasileira demonstra que pode haver benefício do uso da sulfassalazina em pacientes com comprometimento axial. A dose recomendada é de 2 a 3 g/dia.
Metotrexato:  recomendado apenas para as formas periféricas, na dose de 15 a 25 mg/semana.
- Sulfassalazina: 500 mg/dia a 3.000 mg/dia, por via oral, divididos em 2 administrações (12/12 horas). 
- Metotrexato: 7,5 mg a 25 mg, por via oral, subcutânea ou intramuscular, a cada semana. 
MMCD - biológicos
estão indicados os inibidores do fator de necrose tumoral (anti-TNF – infliximabe, etanercepte, adalimumabe ou golimumabe) diante de doença ativa e grave, definida clinicamente como BASDAI ≥ 4 e dor na coluna > 4 pela Escala Visual Analógica (EVA) de dor, além de falha terapêutica com o uso de pelo menos dois AINE ou, no caso de artrite periférica, falha com sulfassalazina (ou metotrexato). Os inibidores de IL-17, secuquinumabe e exizequizumabe, podem ser utilizados quando da falha de um anti-TNF ou ainda como primeira opção em caso de contraindicação ou intolerância ao uso dos anti-TNFs.
Em geral, a resposta a estas MMCD biológicas é rápida, menos de 6 semanas, e mantido por até 10 anos. Após 1 ano, cerca de 75% dos pacientes mantiveram boa resposta clínica e, após 2 anos, cerca de 60%. Estudo semelhante comparando o efeito desses medicamentos, porém incluindo infliximabe, evidenciou que este último apresentou maior probabilidade (67,6%) de ser o melhor tratamento.
Adalimumabe: 40 mg, por via subcutânea, duas vezes/mês. 
- Etanercepte: 50 mg, por via subcutânea, quatro vezes/mês. 
- Infliximabe: 5 mg/kg, por via intravenosa, nas semanas 0, 2, 6 e, depois, a cada 2 meses.
Glicocorticóides
A injeção intra-articular nas sacroilíacas pode trazer benefício de curto a médio prazo, sendo opção terapêutica para os casos não responsivos ao uso de AINE e com dor isolada nas sacroilíacas. Inexistem evidências que permitam avaliar o uso de baixas doses de prednisona (ou corticosteroide equivalente) em EA. Doses elevadas de glicocorticoide não são recomendadas por não acrescentarem benefício superior aos malefícios oferecidos.
Cirúrgico
A operação da coluna vertebral raramente é realizada, a menos que seja necessária para estabilizar uma área com fratura. Mais comumente, até 5% dos pacientes necessitam de artroplastia total do quadril. Em geral, essa operação é bem tolerada, possibilita redução da dor do quadril e aumenta a mobilidade; as próteses duram até 20 anos em 50% dos pacientes. É importante ter o cuidado de realizar uma avaliação pré-operatória cuidadosa para detectar doença da coluna cervical, de forma a evitar lesão da medula espinal, que pode ocorrer durante a intubação endo- traqueal.
· Prognóstico
O prognóstico dos pacientes com espondilite anquilosante é excelente. A maioria dos pacientes pode ser tratada de maneira eficaz com fisioterapia e fármacos. A maioria continua a ter vidas produtivas e geralmente não há necessidade de realizar alterações dos projetos vocacionais. A morbidade causada pelas complicações articulares e extra-articulares é pequena e a expectativa de vida não diminui significativamente, ou não é alterada. Esses fatos devem ser apresentados de modo otimista ao paciente.
Artrite Reativa
· Definição
Artrite reativa é uma artrite inflamatória que se desenvolve depois de algumas infecções do trato gastrintestinal ou geniturinário. Em muitos casos, os sintomas podem ser autolimitados, com remissão espontânea depois de várias semanas ou meses, ao passo que em outros pacientes os sintomas podem tornar-se crônicos.
No início, a artrite geralmente é uma oligoartrite as- simétrica aguda das articulações periféricas, que começa várias semanas depois da infecção.
Uma definição mais restritiva de artrite reativa, antes conhecida como síndrome de Reiter, é a tríade clássica de artrite periférica, conjuntivite e uretrite ou cervicite.
· Epidemiologia
A artrite reativa geralmente acomete adultos jovens com idade entre 20 e 40 anos. O subtipo de artrite reativa associada às infecções do trato gastrintestinalacomete igualmente homens e mulheres, e o subtipo que ocorre depois das infecções do trato geniturinário afeta predominantemente homens (razão de 9:1). A prevalência da artrite reativa foi estimada em 30 a 40 por 100.000, e a incidência anual foi calculada em 5 a 28 casos por 100.000.
Cerca de 30 a 50% dos pacientes com artrite reativa são positivos para o gene HLA-B27. Desse modo, a prevalência da artrite reativa é muito maior nos indivíduos da raça branca, em contraste com os outros grupos étnicos, que têm frequência mais baixa deste gene, inclusive negros.
A AR é uma doença pouco frequente e, entre as espondiloartropatias, constitui a minoria dos casos. A sua incidência é provavelmente subestimada, já que casos leves podem não ser diagnosticados. A AR é uma condição que ocorre em todo o mundo, afetando predominantemente adultos jovens entre 20 e 40 anos. Acomete mais homens do que mulheres, numa taxa de 3:1 quando a infecção inicial é genitourinária. Já a AR pós-entérica atinge igualmente ambos os sexos.
· Fisiopatologia
Em geral, a artrite reativa desenvolve-se dentro de uma a quatro semanas depois de um episódio de gastrenterite causada por Shigella, Salmonella, Campylobacter ou Yersinia, ou depois de adquirir uma doença sexualmente transmissível, mais comumente Chlamydia trachomatis e, ocasionalmente, infecção por HIV.
As artrites reativas são principalmente relacionadas com infecção prévia urogenital e intestinal e no fato de 60% dos pacientes serem HLA-B27 positivos. As bactérias envolvidas são Chlamydia trachomatis e pneumoniae, Campilobacter jejuni, fetus e lari, Clostridium difficile, Salmonella typhimurium e enteriditis, Shigella flexneri e sonnei e Yersinia enterocolitica. Os agentes infecciosos envolvidos na etiologia têm em comum as seguintes características: intracelulares mononucleares, tropismo pelas mucosas e capacidade de penetração intracelular, lipossacarídeos na membrana celular, conferindo resistência bacteriana com características de imunógenos como corpúsculos elementares das Chlamydias, proteoglicanos da parede celular, antígenos bacterianos e proteínas de choque. A bactéria Chlamydia trachomatis é responsável em média por 50% das artrites reativas, e 1 a 3% dos pacientes com uretrite por Chlamydia trachomatis desenvolvem a ARe. ARe é frequentemente iniciada após infecção urogenital ou entérica. Ocorre, incialmente, uma mucosite infecciosa com posterior disseminação do material bacteriano via corrente sanguínea e, no caso da Chlamydia e Yersinia, podem ser microrganismos vivos até a membrana sinovial e tecidos adjacentes. As células carreadoras desses microrganismos são os macrófagos e células dendríticas.
A expressão ARe tem sido mantida em função da impossibilidade de se isolar um microrganismo na cavidade articular, e alguns autores sugerem um mecanismo de hipersensibilidade na sua patogenia, com resposta inflamatória induzida por antígenos bacterianos inativos com articulações estéreis. Publicações recentes, entretanto, têm demonstrado a presença de DNA e RNA de bactérias tanto no líquido como na membrana sinovial, sugerindo a presença de microrganismos viáveis.
A resposta imune à Chlamydia tem revelado mecanismos indutores da inflamação, como a presença aumentada de interleucina (IL)-4 e IL-10 no líquido sinovial e sangue e baixos níveis de interferon-gama e TNF. Há um desequilíbrio a favor de Th2 com pouca eficiência de Th1, assim desencadeando uma deficiência de eliminação da Chlamydia. Verifica-se a participação tanto dos linfócitos CD4+ como dos CD8+, os quais se ativam de maneira específica tanto para as bactérias como para os antígenos bacterianos envolvidos. Os linfócitos do líquido sinovial dos pacientes com ARe apresentam uma proliferação mais intensa em razão de ocorrer uma maior quantidade de células dendríticas apresentadoras de antígenos na cavidade articular.
Os conhecimentos atuais da patogênese das artrites reativas sugerem, portanto, baixas respostas das citocinas Th1 e baixa atividade de toll like receptor (TLR)-4 e também a produção de anticorpos contra proteínas de estresse (heat shock protein – hsp). A hsp-60 estimula a produção de citocinas pró-inflamatórias, por meio de seu reconhecimento por células mieloides, e o fornecimento às células infectadas (macrófagos e células dendríticas) de resistência a apoptose, permitindo a produção de mediadores inflamatórios cronicamente. Verifica-se também a participação da resposta humoral, especialmente na ARe desencadeada por Yersinia enterocolitica intestinal. A resposta inicial de IgA2 secretora se expressa ampliada no soro desses pacientes, sugerindo uma persistência antigênica na submucosa intestinal. Na ARe sexualmente adquirida (SARA) pós-uretrite por Chlamydia trachomatis, observa-se no líquido sinovial níveis mais elevados de IgA e uma maior quantidade de antígenos de Chlamydia trachomatis no soro desses pacientes.
Finalmente, e bastante intrigante, suportam a participação do sistema HLA na patogênese das artrites reativas. A frequência de HLA-B27 positivo em ARe pós-infecção intestinal oscila de 30 a 50% segundo vários autores. A participação do HLA-B27 na patogênese das ARe pós-uretrites e infecções intestinais seria não somente na persistência da inflamação como na piora do prognóstico. Embora o HLA-B27 seja o fator de suscetibilidade genético mais conhecido e estudado na etiopatogenia da ARe, admite-se outros como do cross reactive group (CREG) B7, B22, B40 e B42, visto que 30% dos pacientes caucasianos e alta percentagem de pacientes de raça negra ou parda não apresentam a molécula B27 e podem desencadear ARe. O sistema imune inato também teria contribuição na patogênese em razão da deficiência e ineficácia no reconhecimento dos agentes infecciosos ou das células transformadas ou infectadas por receptores de reconhecimento imune inato I2R2.
· Manifestações clínicas
A doença pode se manifestar de forma localizada e leve ou de forma grave e multissistêmica, acompanhada de febre, mal-estar e perda de peso. O acometimento articular varia desde uma monoartrite transitória até poliartrite com acometimento axial. A manifestação clínica mais comum (95%) é a presença de uma oligoartrite aguda e assimétrica de membros inferiores, principalmente em joelhos, calcanhares e articulações metatarsofalangeanas.
1. Manifestações articulares: A principal manifestação clínica da artrite reativa é uma oligoartrite assimétrica aguda das articulações periféricas, geralmente uma a quatro semanas depois do início da infecção desencadeante. As articulações dos membros inferiores (p. ex., joelhos, tornozelos e pés) são acometidas preferencialmente, em comparação com as articulações dos membros superiores. Em alguns casos, há acometimento das articulações esternoclavicular e temporomandibular. Em geral, as articulações afetadas ficam rígidas, edemaciadas e doloridas.
A doença do esqueleto axial evidencia-se mais comumente por dor lombar baixa inflamatória, que ocorre em até 50% dos pacientes com artrite reativa. Cerca de 20 a 25% dos pacientes têm evidências radiográficas de sacroileíte, geralmente unilateral. Isso contrasta com a sacroileíte simétrica bilateral da espondilite anquilosante.
2. Entesite: Entesite (inflamação dos pontos de inserção dos tendões nos ossos) é uma manifestação clínica marcante da ar- trite reativa. As estruturas afetadas comumente são tendão do calcâneo, fáscia plantar e ossos pélvicos. Os achados clínicos associados à entesite são edema dos tecidos moles, aumento da temperatura local e hipersensibilidade à palpação.
3. Dactilite: A combinação de sinovite e entesite de um dedo do pé ou da mão pode fazer que todo o dedo fique difusamente edemaciado, produzindo o que se conhece como dactilite, ou “dedo de salsicha”. A dactilite é uma manifestação clínica das espondiloartropatias e é detectada comumente nos pacientes com artrite reativa e artrite psoriática. Os dedos dos pés são afetados mais comumente queos das mãos.
4. Lesões mucocutâneas
Balanite circinada é uma lesão in- flamatória da glande ou do corpo do pênis e é uma das lesões características associadas à artrite reativa. Nos homens que não são circuncidados, essas lesões são úlceras superficiais, úmidas, serpiginosas e indolores com bordas elevadas. Nos homens cir- cuncidados, essas lesões podem ser evidenciadas por placas hi- perceratóticas secas semelhantes à psoríase e são dolorosas em alguns casos.
Outra lesão cutânea associada à artrite reativa é a ceratodermia blenorrágica, uma erupção papulosa cérea que acomete principalmente as palmas e as plantas. Inicialmente, a erupção pode ser vesiculosa e, depois, evolui para formar nódulos maculopapulosos, antes de desenvolver lesões hiperceratóticas descamativas semelhantes à psoríase. Essas lesões podem coalescer e cobrir áreas extensivas da pele, estendendo-se das palmas e plantas para os segmentos mais proximais dos membros.
5. Inflamação ocular: A inflamação ocular (i.e., conjuntivite, mas também irite, esclerite, episclerite e ceratite) está associa- da à artrite reativa em até 25% dos casos. A inflamação ocular geralmente é intermitente e é evidenciada por congestão das escleróticas, dor ocular e alterações visuais. A opacificação da córnea, causada pela presença de células inflamatórias e exsudatos proteicos na câmara anterior, pode ser detectada ao exame sob lâmpada de fenda.
6. Acometimento visceral: Embora seja rara, existem alguns casos descritos de aortite nos pacientes com artrite reativa de longa duração. Além disso, os pacientes podem desenvolver cardiopatia valvar (especialmente regurgitação aórtica) com espessamento da raiz da aorta em consequência da inflamação crônica. Quando há acometimento do sistema de condução, inclusive o nodo atrioventricular, o paciente pode ter bloqueio cardíaco completo.
7. Síndrome de Reiter
A Síndrome de Reiter durante muitos anos foi relacionada como sinônimo de Artrite Reativa. Entretanto, essa condição define-se pela apresentação da artrite reativa (AR), associada a conjuntivite e uretrite. Assim como as artrites reativas, a síndrome de Reiter faz parte do grande grupo das artrites soronegativas. 
Essa tríade (AR + conjuntivite + uretrite) é mais frequentemente encontrada quando a infecção ocorre por Shigella e Chlamydia.
· Diagnóstico
Achados laboratoriais
Nenhum exame laboratorial é específico para o diagnóstico de artrite reativa. Esse diagnóstico pode ser especialmente difícil quando os pacientes têm infecções assintomáticas que causam artrite reativa. Os diversos critérios de classificação da artrite re- ativa baseiam-se principalmente nos sintomas clínicos da artrite inflamatória, que começa depois de uma infecção gastrintestinal ou geniturinária.
 O líquido sinovial é notável por seu aspecto opaco, viscoso e não hemorrágico. A citometria com contagem diferencial normalmente demonstra 5.000 a 50.000 leucócitos por microlitro (mL), com predomínio de células polimorfonucleares. A colora- ção pelo Gram não demonstra bactérias e as culturas do líquido sinovial são negativas. A análise microscópica para doenças causadas por cristais (p. ex., gota ou pseudogota) poderia ser inespecífica. Ocasionalmente, o líquido sinovial pode ter “células de Reiter”. Esses elementos são células mononucleares grandes que fagocitaram várias células polimorfonucleares, que, por sua vez, contêm corpúsculos de inclusão.
Quando há suspeita de uma infecção sexualmente transmissível, os agentes etiológicos que devem ser investigados são Neisseria gonorrhoeae, C. tracho- matis e HIV. Por outro lado, quando o evento desencadeante foi gastrenterite, os testes sorológicos com anticorpos para Salmonella, Shigella, Yersinia e Campylobacter devem ser considerados. A sorologia negativa não exclui em definitivo uma infecção (especialmente nos estágios iniciais da doença), porque os títulos de anticorpos aumentam com o tempo e a lista completa de infecções que podem causar artrite reativa ainda não está fechada.
Durante um episódio agudo, os reagentes da fase aguda, como proteína C-reativa e HBV estão comumente elevados. Leucocitose, trombocitose e níveis altos de imunoglobulinas séricas também podem ocorrer. Com a doença de longa duração, o paciente pode ter anemia normocrômica e normocítica branda, que é secundária à inflamação crônica. A positividade para o gene HLA-B27 pode facilitar o diagnóstico, porque ele está presente em até 50% dos pacientes com artrite reativa. Isso também pode ser importante sob o ponto de vista prognóstico, porque a positividade para HLA-B27 está associada à doença mais crônica.
Exames de Imagem
As anormalidades radiográficas detectadas mais comumente nos pacientes com artrite reativa são periostite algodonosa (que representa as alterações proliferativas ao longo das diáfises dos ossos) e erosões ósseas encontradas geralmente nas áreas de inflamação articular. Também pode haver destruição osteolítica e anquilose óssea, embora isto seja mais comum com a artrite psoriática.
 A evidência de sacroileíte pode ser detectada em até 20% dos pacientes. Quando ocorre, a sacroileíte geralmente é unilateral. Também podem haver sindesmófitos (ligamentos espinais ossifi- cados anormais), que são semelhantes aos da espondilite anqui- losante. Contudo, eles tendem a ser mais assimétricos e menos confluentes que com esta última doença.
· Diagnóstico diferencial
Outro diagnóstico que deve ser considerado é artrite séptica, que é uma infecção articular verdadeira. Embora possa ser difícil diferenciar entre artrite séptica e artrite reativa unicamente com base no exame físico, a artrocentese seguida de análise do líquido sinovial pode ser extremamente útil. O líquido sinovial da artrite séptica geralmente tem contagens de leucócitos (principalmente neutrófilos) entre 50.000 e 150.000 células/mL, e a cultura frequentemente é positiva, ao passo que a artrite reativa tem contagens de leucócitos mais baixas (5.000 a 50.000 células/mL), e a cultura quase sempre é estéril.
Outras infecções disseminadas, como gonorreia ou endocardite bacteriana também podem causar oligoartrite aguda das articulações periféricas. Infecções virais agudas, inclusive por eritrovírus (parvovírus B19) e HIV, também podem causar poliartrite.
Em geral, a gota ou a pseudogota evidencia-se por oligoartrite das articulações periféricas. Como também ocorre com a artrite séptica, a artrocentese é um procedimento diagnóstico essencial porque ajuda a diferenciar entre gota ou pseudogota e artrite reativa. A presença de cristais de urato monossódico e di-hidrato de pirofosfato cálcio é patognomônica da gota e da pseudogota, respectivamente.
A artrite reumatoide geralmente pode ser diferenciada da artrite reativa pelo padrão de acometimento articular. A artrite reumatoide comumente começa com poliartrite inflamatória das pequenas articulações das mãos e dos pés e progride com padrão simétrico progressivo, e a artrite reativa geralmente se evidencia por oligoartrite assimétrica das articulações periféricas dos membros inferiores.
Por fim, as outras espondiloartropatias (artrite psoriática, espondilite anquilosante e artrite associada à doença intestinal inflamatória) podem ter manifestações clínicas semelhantes às da artrite reativa, inclusive positividade para HLA-B27 e anormalidades radiográficas. Em muitos casos, os pacientes precisam ser acompanhados por períodos longos de forma a diferenciar essas doenças
· Tratamento
Farmacológico
O uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) é o tratamento inicial dos pacientes com AR(4,17). Glicocorticoide intra-articular e a sulfassalazina são usados quando os AINE não controlam os sintomas satisfatoriamente. Exercícios físicos e fisioterapia podem fazer parte do tratamento. Os antibióticos podem serúteis para as uretrites em atividade.
AINES
Os AINEs ainda são os fármacos preferidos para tratar as manifestações articulares da artrite reativa. Doses altas das preparações vendidas sob prescrição (p. ex., ibuprofeno, 600 a 800 mg por via oral, a cada 6 a 8 horas) são necessárias para obter efeitos anti-inflamatórios e analgésicos adequados. O uso contínuo dos AINEs, em vez da administração de acordo com a necessidade, pode ser necessário para controlar os sintomas. A profilaxia das complicações gastrintestinais deve ser considerada.
Glicocorticóides
Os glicocorticoides intra-articulares podem ser usados para tratar artrite periférica envolvendo poucas articulações. Quando há artrite periférica mais generalizada, os glicocorticoides sistêmicos podem oferecer alívio significativo da dor, mas frequentemente têm poucos efeitos favoráveis nos sintomas axiais. Os glicocorticoides tópicos podem ser eficazes para tratar as manifestações extra-articulares, inclusive inflamação ocular ou lesões cutâneas inflamatórias.
Antibióticos
Existem poucos dados a favor da utilidade dos antibióticos administrados por períodos longos para tratar ou evitar artrite reativa quando a infecção não está mais ativa. A maioria dos estudos randomizados controlados sobre tratamento prolongado com ciprofloxacino, doxiciclina e azitromicina para pacientes com artrite reativa não conseguiu demonstrar eficácia significativa quanto aos resultados de longo prazo, quando foram comparados com placebo.
MMCD
O uso dos DMARDs pode ser considerado para pacientes com artrite reativa resistente aos AINEs e aos glicocorticoides. Entre os fármacos utilizados comumente para tratar a inflamação articular da artrite reumatoide, apenas a sulfassalazina foi estuda- da em um estudo clínico randomizado. Os pacientes com artrite reativa tratados com 2.000 mg/dia de sulfassalazina mostraram uma tendência no sentido de melhorar o edema e a hipersensi- bilidade das articulações periféricas, quando comparados com placebo. Embora não tenha sido avaliado em estudos clínicos, o metotrexato também pode ser contemplado para tratar artrite reativa quando as articulações periféricas são acometidas preferencialmente.
· Prognóstico
A história natural da artrite reativa é significativamente variável em termos de duração da doença, frequência das recaídas e gravidade das recidivas. A doença pode ser branda, com evolução autolimitada com duração de três a cinco meses; por outro lado, alguns pacientes têm doença progressiva com sintomas crônicos ou recidivantes. As recidivas da uretrite, da uveíte e das artralgias podem ocorrer anos depois dos primeiros sintomas. Em uma porcentagem pequena dos pacientes, a doença pode evoluir para artrite crônica destrutiva e incapacitante.
Os preditores clínicos e sorológicos do prognóstico de longo prazo ainda não estão completamente definidos com precisão, mas a positividade para HLA-B27, o tipo específico de infecção, a história familiar conclusiva de espondiloartropatias e a inflamação crônica do intestino parecem ser preditores de prognóstico desfavorável.
Artrite Psoriásica
· Definição
A artrite psoriática é uma artrite inflamatória crônica associada à psoríase cutânea e ungueal. Essa doença é uma das espondiloartropatias, que compõem um grupo de artrites inflamatórias que se caracterizam por acometimento artrítico do esqueleto axial (i.e., articulações sacroilíacas e coluna vertebral), oligoartrite assimétrica ou poliartrite simétrica das articulações periféricas, entesite (inflamação das áreas de inserção dos tendões nos ossos) e fator reumatoide negativo. Ao contrário da artrite reumatoide, a artrite psoriática afeta predominantemente as articulações IFDs.
A doença psoriásica é uma condição inflamatória crônica sistêmica e recorrente, caracterizada por hiperplasia da epiderme e estimulação imune inapropriada, decorrente de fatores ambientais e genéticos ainda não totalmente determinados, que atinge a pele, mucosas, fâneros e articulações, podendo se acompanhar de síndrome metabólica, depressão, ansiedade e outros comemorativos sistêmicos.
· Epidemiologia
Cerca de 20 a 30% dos adultos (variação de 6 a 42%) com psoríase desenvolvem artrite psoriática. A prevalência global da artrite psoriática na população em geral foi estimada em 0,04 a 0,1%, mas este valor pode estar subestimado.
A doença é mais comum na raça branca. Homens e mulheres são igualmente acometidos. Pode surgir em qualquer época da vida, em especial entre os 20 e 30 anos e entre os 50 e 60 anos de idade. Aproximadamente 10 a 30% dos pacientes desenvolvem artrite psoriásica (APs), e esta pode ocorrer em qualquer das formas clínicas de psoríase. A idade de início da APs é em torno dos 40 anos, mas as formas graves podem ter início precoce.
A média de idade por ocasião do início da doença varia de 30 a 55 anos, e os dois sexos são igualmente afetados.
Acomete de 2 a 3% da população mundial. No Brasil, a prevalência aproximada é de 1,33%.
· Fisiopatologia
A etiologia da artrite psoriática não está definida. Estudos sobre predisposição genética indicaram associações com os alelos de histocompatibilidade principal HLA-B27, HLA-B7, HLA-B13, HLA-B17, HLA-B57 e HLA-Cw*0602. Estudos recentes de asso- ciação ao genoma humano com pacientes portadores de psoríase e artrite psoriática identificaram outros loci de suscetibilidade, inclusive interleucina (IL) 23A, IL-23R, IL-2B, proteína 3 induzi- da pelo fator de necrose tumoral (TNFIP3), proteína 1 de intera- ção com a TNFIP3 (TNIP1), IL-4, IL-13 e proteína 2 de interação com fator 3 associado ao receptor do fator de necrose tumoral (TRAF3IP2).
Como também ocorre com a patogênese de muitas outras doenças autoimunes, suspeita-se que um fator desencade- ante infeccioso desencadeie o processo. As infecções por estreptococos do grupo A foram implicadas na patogênese da psoríase gutata, e o RNA ribossômico destas bactérias foi detectado no sangue periférico e no líquido sinovial dos pacientes com artrite psoriática. Além disso, o HIV está diretamente relacionado com o desenvolvimento da psoríase e da artrite psoriática. Traumatis- mos físicos (fenômeno de Koebner) também foram implicados.
Nos casos típicos, a artrite psoriática coincide ou começa depois do início da psoríase. Entretanto, em 15 a 20% dos casos, a artrite precede ao início da psoríase em até dois anos. No passado, acreditava-se que uma oligoartrite assimétrica fosse a apresentação clínica habitual da artrite psoriática, mas estudos recentes sugeriram que uma poliartrite simétrica seja o quadro clínico mais comum.
Pode haver uma correlação direta entre a gravidade da artrite por ocasião da apresentação clínica e a evolução subsequente da doença. Poliartrite com elevações dos reagentes da fase aguda, evidência radiográfica de erosões articulares e resposta insatisfa- tória ao tratamento farmacológico inicial são indícios que preveem doença com evolução mais grave.
· Manifestações clínicas
1. Acometimento articular: A maioria dos pacientes com artrite psoriática tem poliartrite simétrica ou oligoartrite assimétrica das mãos e dos pés. Em geral, as articulações IFDs tornam-se rígidas, edemaciadas e dolorosas com um padrão assimétrico de acometimento. Quando ocorre, o acometimento das articulações IFDs ajuda a diferenciar entre artrite psoriática e artrite reumatoide, mas algumas vezes pode ser confundido com osteoartrite ou gota. Outras articulações afetadas pela artrite psoriática são joelhos, quadris e articulações esternoclaviculares.
Independentemente do número de articulações sintomáticas no início da doença, a maioria dos pacientes apresenta acometimento de outras articulações quando não faz tratamento eficaz. A destruição das articulações é um processo contínuo, que se evidencia clinicamente pelo desenvolvimento de deformidadesarticulares e, radiograficamente, pelo aparecimento de erosões justa-articulares, estreitamento dos espaços articulares e, em alguns casos, anquilose óssea.
2. Dactilite: A dactilite, ou “dedo de salsicha”, caracteriza-se por inflamação de todo um dedo da mão ou do pé. Essa complicação é uma manifestação característica das espondiloartropatias e é comum com a artrite psoriática, porque ocorre em um terço à metade dos pacientes em alguma fase da evolução de sua doença. Os dedos dos pés são acometidos mais comumente que os dedos das mãos. A dactilite está associada às evidências radiográficas mais graves de lesão articular.
3. Entesite: A entesite é um processo inflamatório que afeta as áreas de inserção dos tendões nos ossos. Essa complicação é comum com outras espondiloartropatias e ocorre em até 40% dos pacientes com artrite psoriática. Ao exame físico, há edema dos tecidos moles, geralmente acompanhado de hipersensibilidade à palpação e, em alguns casos, também por edema e aumento da temperatura local da pele sobrejacente. As estruturas afetadas comumente pela entesite são tendão do calcâneo, fáscia plantar e ossos pélvicos. A inflamação das enteses pode avançar para destruição dos ossos e das articulações adjacentes.
4. Anormalidades cutâneas e ungueais: Todos os tipos de psoríase estão associados à artrite, mas a psoríase vulgar clássica é diagnosticada mais comumente. As lesões psoriáticas típicas são placas eritematosas que descamam quando são esfregadas. Curiosamente, muitos pacientes com artrite psoriática têm doença cutânea apenas branda a moderada e não existe correlação direta entre a gravidade da psoríase e a extensão do acometimento articular. As manifestações clínicas da psoríase podem ser sutis. Por essa razão, quando há suspeita de artrite psoriática, toda a pele do paciente deve ser examinada com atenção especial para a linha do cabelo, o couro cabeludo, o canal auditivo externo, a região periumbilical e o sulco interglúteo.
Como também ocorre com a psoríase sem complicações, o acometimento ungueal é comum com a artrite psoriática. As anormalidades das unhas psoriáticas são saliências, depressões, onicólise e hiperceratose, que podem ser manifestações da psoríase antes do aparecimento das lesões cutâneas mais características. As alterações ungueais dos dedos afetados quase sempre ocorrem quando a artrite psoriática afeta uma articulação IFD.
5. Espondiloartropatia: O acometimento sintomático das articulações sacroilíacas e do esqueleto axial é menos frequente que a artrite das articulações periféricas. A inflamação das articulações sacroilíacas (sacroileíte) dos pacientes com artrite psoriática geralmente é unilateral e evidencia-se por dor e rigidez na região lombar baixa ou nas nádegas.
Uma manobra que pode detectar sacroileíte é o teste de Gaenslen, no qual o paciente (em posição supina ou de decúbito lateral) flexiona uma perna no qua- dril com o joelho próximo do tórax e hiperestende a outra perna sobre a mesa de exame. Essa manobra aplica estresse nas articulações sacroilíacas e é considerada positiva quando o paciente sente dor nestas articulações.
Teste de Gaenslen
A coluna cervical é uma estrutura esquelética afetada comumente pela artrite psoriática. Nesse caso, como também ocorre com a artrite reumatoide, a inflamação e a erosão extensivas podem causar instabilidade atlantoaxial (C1-C2), que pode acarretar mielopatia cervical à medida que o processo odontoide sofre erosão. Em geral, esse processo é clinicamente imperceptível e indolor. O acometimento de outros níveis da coluna vertebral também ocorre com a artrite psoriática na forma de sindesmófitos, que geralmente se desenvolvem a partir do ponto médio de um corpo vertebral, interligam vértebras adjacentes e limitam a mobilidade da coluna vertebral. Ao contrário do acometimento vertebral ascendente contínuo da espondilite anquilosante, as lesões vertebrais da psoríase geralmente são descontínuas, ou seja, afetam vértebras ou áreas distantes umas das outras
6. Manifestações extra-articulares: Inflamação ocular (p. ex., conjuntivite, irite, esclerite e episclerite), úlceras orais e uretrite ocorrem nos pacientes com artrite psoriática, mas são menos frequentes que com as outras espondiloartropatias.
· Diagnóstico
A artrite psoríasica é uma doença heterogênea,sendo possível o acometimento de pelo menos cinco manifestações, que incluem psoríase (acometimento cutâneo), doença articular periférica, doença axial (coluna vertebral e sacroilíaca), entesite e dactilite. O diagnóstico da AP é baseado no reconhecimento de características clínicas e de imagem. Inexistem exames específicos, e quase 10% dos pacientes com AP têm fator reumatóide positivo em baixos títulos. A erosão óssea e cartilaginosa com formação de pontes ósseas é característica da AP, sendo mais frequente nas articulações interfalângicas, calcificações paravertebrais, formação óssea justa-articular e deformidades do tipo lápis-na-xícara
Achados laboratoriais
Nenhum exame laboratorial é específico para diagnosticar artrite psoriática. Até 20% dos pacientes têm hiperuricemia. Em vista da natureza inflamatória sistêmica da doença, os reagentes da fase aguda (p. ex., proteína C-reativa e velocidade de hemossedimentação [HBV]) podem estar elevados, embora geralmente não a níveis tão altos quanto se observa em outras artrites inflamatórias, como a artrite reumatoide. Em alguns pacientes, as elevações dos reagentes da fase aguda correlacionam-se com a atividade da doença, principalmente nos indivíduos com números maiores de articulações afetadas.
As análises do líquido sinovial mostram líquido inflamatório com contagens de leucócitos geralmente na faixa de 5.000 a 50.000/mL.
Em geral, os pacientes com artrite psoriática não têm fator reumatoide positivo, mas até 10% destes indivíduos podem ter testes positivos. Fator reumatoide positivo não é um critério de exclusão do diagnóstico de artrite psoriática. Os anticorpos anti- -peptídeos citrulinados cíclicos são sensíveis e específicos para artrite reumatoide. Esses anticorpos foram detectados apenas raramente nos pacientes com artrite psoriática.
Os fatores antinucleares são positivos em 10 a 20% dos pacientes, um valor comparável à prevalência desses anticorpos nas populações de controle saudáveis.
Exames de imagem
Os achados radiográficos mais comuns da artrite psoriática são estreitamento dos espaços articulares e erosões das articulações interfalangianas distais (IFDs) e proximais (IFPs). Nos casos típicos, essas anormalidades são simétricas e acompanham o padrão da artrite clínica. As articulações metacarpofalangianas e os punhos são afetados menos comumente que na artrite reumatoide.
As alterações destrutivas graves das articulações podem ser causadas pela doença de longa duração, mas também podem desenvolver-se rapidamente em uma única articulação, resultando no fenômeno de afilamento ósseo. Quando há acometimento de uma falange, o osso adquire o formato de um lápis e isto é responsável pela deformidade clássica de “pencil in cup”, quando o osso fica em contato direto com a base de uma falange adjacente.
Em contraste com a artrite reumatoide, a artrite psoriática pode causar alterações ósseas proliferativas nas proximidades das lesões osteolíticas e erosivas do mesmo osso. Em geral, essa neoformação óssea ocorre ao longo da diáfise dos metacarpos e dos metatarsos e evidencia-se por periostite algodonosa.
Embora ainda não sejam realizados rotineiramente na prá- tica clínica, os exames de imagem das articulações (ultrassonografia e RM) têm conquistado popularidade crescente entre os reumatologistas e podem demonstrar sinovite, entesite e erosões à ultrassonografia e alterações da medula óssea subcondral à RM.
Critérios Diagnósticos
Diversoscritérios de classificação da AP foram elaborados nas últimas décadas. Todavia, a Classification Criteria for Psoriatic Arthritis (CASPAR) apresenta maior acurácia diagnóstica (sensibilidade que varia de 98,2% a 99,7% e especificidade de 99,1%) e facilidade de aplicação na prática assistencial30,31 . Utilizando estes critérios, o paciente será considerado com AP quando apresentar doença inflamatória articular (periférica, axial ou entesítica) e três ou mais pontos das categorias apresentadas.
· Diagnóstico diferencial
As manifestações clínicas sugestivas de artrite psoriática quando não há psoríase cutânea são oligoartrite assimétrica, acometimento das articulações IFDs e distrofia ungueal típica da psoríase. A heterogeneidade da artrite psoriática, a inexistência de critérios diagnósticos definidos e a possibilidade de haver síndromes superpostas com outras doenças reumáticas também acentuam a complexidade deste diagnóstico.
O diagnóstico diferencial da artrite psoriática inclui outros tipos de artrite inflamatória, principalmente artrite reumatoide e outras espondiloartropatias soronegativas (espondilite anquilosante, artrite reativa e artrite associada à doença intestinal inflamatória), especialmente quando os pacientes têm sacroileíte e entesite.
Quando a doença tem início agudo, as apresentações monoarticular e oligoarticular da artrite psoriática podem ser confundidas com as artropatias causadas por cristais (gota e pseudogota) e artrite séptica, exigindo a análise do líquido sinovial para excluir estes diagnósticos alternativos. Ao realizar uma artrocentese no paciente com psoríase, é fundamental evitar que a agulha atravesse as placas psoriáticas, que geralmente apresentam contaminação profusa por bactérias.
· Tratamento
O tratamento da AP objetiva a redução dos sintomas, a remissão ou o controle da atividade da doença – mínima ou baixa atividade –, oferecendo melhor qualidade de vida e evitando a perda da capacidade funcional dos pacientes.
Não farmacológico
O paciente deve, preferencialmente, ser acompanhado por equipe multidisciplinar (educador físico, enfermeiro, farmacêutico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo e nutricionista), com suporte de médico reumatologista, se disponível, em qualquer das etapas discriminadas a seguir, independentemente da fase da doença. O paciente deve receber orientações para melhorar seus hábitos de vida (parar de fumar, reduzir a ingestão de bebidas alcoólicas, reduzir o peso e praticar atividade física). Tratar e monitorar as comorbidades (hipertensão arterial sistêmica, diabete melito, dislipidemia e osteoporose) são medidas essenciais. A cobertura vacinal deve ser atualizada. Por fim, o uso de meios contraceptivos deve ser orientado nos casos de pacientes em fase reprodutiva e candidatos a usar MMCD.
Farmacológico
Sintomático
Em qualquer das etapas e linhas discriminadas para o tratamento dos pacientes com AP, anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) ou glicocorticoides podem ser prescritos para o controle sintomático, tendo sempre em mente o uso da menor dose pelo menor tempo possível.
AINES: Os AINE ibuprofeno ou naproxeno incluídos neste Protocolo são utilizados no tratamento da AP com manifestações articulares, com o intuito de promover o alívio de sinais e sintomas musculoesqueléticos. . Seu uso deve ser reservado para o alívio sintomático, enquanto são aguardados os efeitos dos MMCDs ou MMCDbio. Esses dois AINE apresentam perfil de eficácia e segurança semelhante, com a vantagem do naproxeno ter meia vida mais longa, permitindo uma posologia mais conveniente.
- Ibuprofeno: comprimidos revestidos de 200, 300 e 600 mg; suspensão oral de 50 mg/mL. 
- Naproxeno: comprimidos de 250 e 500 mg.
Glicocorticóides: Injeções intra-articulares de corticoide podem ser utilizadas como terapia adjuvante nas manifestações localizadas da AP. Os glicocorticoides sistêmicos, em baixas doses e por curto período de tempo (até três meses), podem ser uma opção de tratamento; entretanto precauções com relação à possibilidade de eventos adversos devem ser consideradas antes da sua indicação.
- Prednisona: comprimidos de 5 e 20 mg. 
- Metilprednisolona: frasco de 40 mg/2 mL.
Imunossupressores: Os imunossupressores, como a ciclosporina, são historicamente usados no tratamento da AP. A ciclosporina é efetiva na modificação do curso natural da doença, mas está associada a significante incidência de eventos adversos, em especial devidos à imunossupressão. Os imunossupressores, como a ciclosporina, são historicamente usados no tratamento da AP. A ciclosporina é efetiva na modificação do curso natural da doença, mas está associada a significante incidência de eventos adversos, em especial devidos à imunossupressão.
- Ciclosporina: cápsulas de 10, 25, 50 e 100 mg; solução oral de 100 mg/mL
ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA
AP periférica (artrite ou dactilite) 
a) Tratamento sintomático. 
b) Preconiza-se o uso de um MMCDs, sendo o MTX a primeira escolha. Nos casos de persistência de atividade de doença, deve ser considerada a associação do MTX a um segundo MMCDs (LEF ou SUF). 
c) Em caso de persistência de atividade de doença, após o uso de dois esquemas de MMCDs, isolados ou em combinação, e considerando o período total de seis meses de tratamento, pode ser considerado o uso de um MMCDbio de primeira linha, associado ou não ao MTX. 
- Leflunomida: comprimidos de 20 mg. 
- Sulfassalazina: comprimidos de 500 mg. 
- Metotrexato: comprimidos de 2,5 mg; solução injetável de 25mg/mL.
d) Nos casos de toxicidade (hipersensibilidade, intolerância ou outro evento adverso) ou falha terapêutica após tratamento com dose suficiente por três meses com MMCDbio de primeira linha (adalimumabe, etanercepte, golimumabe ou infliximabe), este pode ser substituído por outro do mesmo grupo (MMCDbio de primeira linha) ou por um MMCDbio de segunda linha (certolizumabe pegol ou secuquinumabe).
- Adalimumabe: solução injetável de 40 mg. 
- Etanercepte: solução injetável de 25 e 50 mg. 
– Infliximabe: pó para solução injetável de 100 mg/10 mL. 
- Golimumabe: solução injetável de 50 mg. 
- Secuquinumabe: solução injetável com 150mg/mL.
 - Certolizumabe Pegol: solução injetável 200 mg/mL.
e) Pacientes com AP periférica grave e pior prognóstico que não atingiram a meta de tratamento com o uso de um MMCDs, o uso do MMCDbio primeira linha pode ser considerado, não sendo necessário a utilização de um segundo MMCDs. Nesses casos o período mínimo de uso de MMCDs deve ser de pelo menos três meses.
Artrite Psoríaca axial e entesite 
a) Tratamento sintomático. 
b) Devem ser implementadas medidas não medicamentosas e iniciado o uso de um dos AINE preconizados neste Protocolo. 
c) Em caso de persistência, após o uso de AINE em dose tolerável, este deve ser substituído por outro AINE. 
d) Em caso de persistência da atividade da doença, após o uso de AINE, e o paciente apresentar ASDAS > 2,1, BASDAI igual ou maior que 4, deve ser iniciado o tratamento com MMCDbio de primeira linha (adalimumabe, etanercepte, infliximabe ou golimumabe). 
e) Nos casos de toxicidade (hipersensibilidade, intolerância ou outro evento adverso) ou falha terapêutica com dose adequada de um MMCDbio de primeira linha, pode ser considerada a substituição por outro MMCDbio deste mesmo grupo ou por um MMCDbio de segunda linha (segunda etapa de tratamento).
· Prognóstico
Como a destruição óssea associada à artrite psoriática é irreversível, o diagnóstico e o tratamento imediatos são essenciais para preservar o estado funcional e a qualidade de vida do paciente. Por essa razão, quando não se tem certeza do diagnóstico definitivo de um paciente, quando existem lesões radiográficas detectáveis por ocasião da apresentação clínica, ou quando o paciente não melhora com o tratamento inicial com AINES, a indicação a um reumatologista é recomendável. As intervenções mais agressivas, como o início de um tratamento com DMARDs ou agentes biológicos, devem ser supervisionadas por um reumatologista.Quando o paciente tem doença destrutiva grave, o parecer de um cirurgião ortopédico pode ser considerado para avaliar a necessidade de artroplastia ou estabilização articular. Como também é recomendável para todos os pacientes com psoríase, o tratamento deve ser coordenado por um dermatologista.