caso clinico prenatal

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24/11/21 – T3 perfeita – Fábio; Dionys; Laura; Maria Luisa; Maria Eduarda.
Caso clínico pré-natal
Marya tem 22 anos, está casada há 2 anos com Epaminondas, 23 anos. Ambos trabalham como professores do ensino fundamental. Marya vem para consulta de rotina, não apresenta queixas. Deseja engravidar e já não está mais usando métodos contraceptivos há 2 meses. Nega doenças, medicamentos e cirurgias anteriores. Nega antecedentes familiares de doenças. Calendário vacinal: acha que está tudo atualizado. Seus ciclos menstruais são regulares, duram 4 dias, sem dismenorreia. Variaram entre 26 e 34 dias nos últimos 6 meses. Usava preservativo masculino como método, desde que casou com Epaminondas. Nuligesta. DUM há 5 dias. Nega queixas mamárias, sexuais, nega corrimento. Sexarca aos 20 anos, único parceiro; 
Sua dieta é normal, pratica pouco exercício físico. Nega etilismo. Tabagismo de 2 cigarros por dia, desde o casamento. Nega uso de drogas lícitas ou ilícitas. Sem outras queixas no interrogatório. 
Exame físico: bom estado geral, lúcida, orientada, corada, hidratada, acianótica, anictérica, eupneica, afebril. 
PA 120/75 mmHg; FC: 80 bpm; FR 18 irpm; Peso: 70 Kg; Altura: 1,73 m.
Cabeça e pescoço sem anormalidades
MMSS sem anormalidades
Mamas simétricas, de pequeno volume, inspeção, palpação mamária e axilar e expressão papilar negativa
Precórdio e aparelho respiratório sem anormalidades
Abdome plano, flácido, sem visceromegalias, ruídos hidroaéreos presentes. 
Vulva, períneo, vagina, colo útero sem anormalidades. Colhido material para citologia oncótica. Regiões inguinais normais. 
Toque vaginal: útero anteversofletido, móvel, indolor, pequeno volume, anexos não palpáveis. 
MMII normais. 
1) Com base nas informações obtidas com a história clínica acima, elabore uma proposta de intervenção para o casal, que deseja ter filhos. Dê as orientações necessárias para o casal. 
Como trata-se de um casal monogâmico, parceiros únicos, que vem para consulta de rotina, sem queixas, bons hábitos de vida, no geral, as orientações a serem feitas seriam: 
-Cessar tabagismo;
-Iniciar sulfato ferroso e ácido fólico;
-Verificar carteira de vacinação;
-Orientar sobre métodos comportamentais para concepção (tabelinha, avaliação de temperatura e muco, avaliação do ciclo menstrua) para que a relação sexual aconteça em dias férteis.
-Assim que teste de gravidez positivo, iniciar acompanhamento pré-natal na UBS perto da residência, com um número mínimo de 6 consultas, segundo o Ministério da Saúde. Durante os atendimentos, diversas questões serão abordadas, como exames complementares, vacinas e cuidados a se realizar.
-Estimular a participação e a inclusão do pai nas ações de planejamento de sua vida sexual e reprodutiva, bem como, o acompanhamento de pré-natal.
2) Marya e Epaminondas gostariam de saber se é possível reconhecer o período de fertilidade, com base na história clínica e nos sinais e sintomas característicos. Dê as orientações adequadas para o casal. 
Métodos contraceptivos como tabelinha ou sintotérmico são úteis para reconhecer o período fértil. Pelo método tabelinha, baseado no conhecimento do ciclo menstrual, mulheres habitualmente ovulam 14 dias antes da próxima menstruação. A paciente possivelmente ovula entre o 8º e 23º dia do ciclo menstrual, e essas datas correspondem ao período fértil, quando a paciente deve ter relações sexuais. Os espermatozoides duram em média 72 horas no corpo da mulher, podendo-se estender esse período. 
Para a utilização do método sintotérmico, a paciente deve observar sua temperatura corporal basal para identificar o provável dia da ovulação, já que após tal evento, a temperatura corporal sobe em média 0,2-0,5 °C, complementada com as características do muco cervical, que torna-se mais filante, permitindo a sobrevivência e melhor locomoção dos espermatozoides, associada a sintomas que ocorrem durante a ovulação (sensibilidade mamária, dor pélvica e mudanças de humor), Marya também pode perceber um aumento da libido feminina, durante o período ovulatório.
3) Quais as vacinas são recomendadas para uma mulher de 35 anos, grávida, que refere não ter tomado nenhuma vacina nos últimos 15 anos, e quais as recomendações para a época de tomada destas vacinas?
A sociedade Brasileira de Imunizações e a Sociedade Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia recomendam que a gestante seja vacinada com: Influenza, Hepatite B, Covid-19, dT e dTpa seguindo o calendário prévio da gestante. 
Influenza: dose anual única em qualquer período da gestação. 
Hepatite B: administrar 3 doses, considerando o histórico de vacinação anterior e os intervalos preconizados entre as doses, no esquema 0 – 1 – 6 meses. A aplicação da vacina poderá ser contemplada em qualquer período gestacional, mas de preferência no início do 2º trimestre.   
DT-adulto: pode ser administrado a partir da comprovação da gravidez em qualquer período gestacional. Toda gestante deve receber 1 dose de dTpa durante a gestação idealmente entre 20ª e 36ª semana de gestação.
Vacinas que são contraindicadas: tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola); HPV; Catapora/varicela – agente infeccioso atenuado.
4) Caso você atenda uma gestante tercigesta, com 2 partos normais anteriores, com mesmo parceiro, ela A negativo, Coombs indireto negativo, e ele B Positivo. Idade gestacional de 28 semanas. Pré-natal sem intercorrências. Quais as recomendações para profilaxia de Isoimunização Rh no pré natal e após o parto?
Gestante Rh negativo com parceiro Rh positivo e pré-natal sem intercorrências, ou seja, a gestante corre o risco de ter um RN Rh positivo, e como pré-natal sem intercorrências, significa que a gestante não esta sensibilizada, podendo se sensibilizar nessa gestação/parto. Paciente deve receber imunoglobulina antiD com 28 semanas de gestação e de preferência até 72 horas pós-parto. O coombs indireto deve ser acompanhado durante toda a gestação, uma vez que a gestante pode se sensibilizar a qualquer momento, o que exclui a terapia com imunoglobulina e nos deixa mais atentos para possível doença hemolítica do recém-nascido. Idealmente, após realizar imunoglobulina, solicitar novo coombs indireto na consulta de puerpério para confirmar se não houve sensibilização.
5) Primigesta, 22 anos, idade gestacional de 18 semanas, vem à consulta assintomática, com teste rápido positivo para sífilis. Qual a sua conduta? 
Como o teste rápido é do tipo treponemico, o ideal nessa situação é que se realize o não treponemico - VDRL. Se positivo, inicie e tratamento: como a gestante raramente chega com a lesão primária em curso, tratamos a grande maioria como sífilis tardia Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total: 7,2 milhões UI.
6) A mesma paciente acima, apresenta Anti-HBsAg positivo e HBsAG negativo. Qual a sua conduta e orientação?
Anti-HBsAg e HBsAg ão sorologias para rastreamento de Heptite B na gestação. O anti-HBsAg positivo indica que a paciente já obteve contato com o agente e está imunizada. Já o HBsAg indica uma doença em curso. No caso, a paciente já tem uma imunização e seu HBsAg é negativo, indicando que não está doente no momento. Deve-se tranquiliza-la e realizar orientações quanto a sua imunização e prevenção primária.
7) Explique como deve ser o rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional ideal para as gestantes de acordo com as diretrizes atuais do ministério da saúde do Brasil. 
Primeira consulta pré-natal: glicemia em jejum (detecção de DM já existente): 
se maior/igual a 126g/dl=DM preexistente
se entre 92 e 126 g/dl= DMG
se <92 g/dl= normal deverá realizar TOTG no segundo trimestre, entre 24 e 28 semanas de gestação:
jejum entre 92-125= DMG, se maior/igual 126= DM prévia;
1ª hora > 180= DMG
2ª hora entre 153-199= DMG, se maior que 200 mg/dl= DM prévia.
8) Gestante assintomática, na 8ª semana, traz sorologia para Toxoplasmose IgG positiva e IgM positiva. Qual a conduta? Explique.
Realizar teste da avidez do IgG, que avalia a força de ligação antígeno-anticorpo, para diferenciarentre infecção aguda ou presença de IgM residual. À medida que a resposta imunológica vai amadurecendo, os IgG apresentam avidez cada vez maior. O diagnóstico de baixa avidez (< 30%) sugere infecção aguda (< 4 meses), alta avidez (> 60%) é sugestiva de infecção antiga (> 4 meses). Caso sorologia IgM e IgG positivas após 16 semanas, considerar tratamento.
9) Para uma gestação de baixo risco, sem intercorrências, com todos os exames complementares normais até o momento, qual a recomendação de consultas e acompanhamento pré-natal a partir da 30ª semana de gestação até o parto? 
Em condições ótimas, como as do caso acima, o ideal seria a paciente continuar a realizar o acompanhamento pré-natal na UBS ou no serviço de atenção primária onde está habituada. Pensando que o Ministério da Saúde traz idealmente que da 28ª até a 36ª semana, as consultas de pré-natal são realizadas regularmente entre 15 dias; e da 36ª até a 41ª semana, regularmente entre uma semana.
É importante lembrar que não existe “alta” do pré-natal antes do parto. Se o parto não ocorrer até a 41ª semana, o MS orienta encaminhar a gestante para avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal. Não esquecer do acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal, o qual deve se iniciar o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que a consulta de puerpério deverá ter sido realizada, segundo o MS.
10) Como e porque deve ser realizado o rastreamento e profilaxia para estreptococo agalactiae na gravidez?
O método de rastreamento é baseado na cultura de secreção vaginal e retal, colhidas por SWAB, para EGB, entre a 35ª e a 37ª semanas de gestação, para todas as gestantes. Para prevenir a infecção neonatal, o método de escolha é a antibioticoprofilaxia intraparto, iniciando-se 4 horas antes do nascimento. 
Indicações de antibioticoprofilaxia intraparto: 
-Iniciar, após o início do trabalho de parto ou no momento da ruptura de membranas, em todas as gestantes que tiverem cultura de secreção vaginal positiva para EGB. A colonização em gestação anterior não é indicação para antibioticoprofilaxia nas gestações posteriores, exceto se a colonização persistir.
-Pacientes com EGB isolados na urina em qualquer concentração, durante o decorrer da gestação, tratadas ou não, e que evoluíram assintomáticas.
-Antecedente de RN acometido por doença causada pelo EGB em parto prévio, não sendo necessária a pesquisa para EGB na gestação atual. 
Casos em que o resultado da cultura não é conhecido ou esta não foi realizada, recomenda-se antibioticoprofilaxia quando existir algum dos fatores de risco abaixo: 
-Trabalho de parto ou ruptura de membranas em gestação com menos de 37 semanas. 
-Ruptura das membranas ovulares há 18 horas ou mais. 
-Temperatura materna intraparto maior ou igual a 38º C. 
Recomenda-se o uso da penicilina G na dose 5 milhões UI IV como dose de ataque, seguida de 2.500.000 UI IV de 4/4 horas. Como alternativa pode ser usada a ampicilina na dose de 2g IV como dose de ataque seguida de 1g IV a cada 4 horas.