Assistência ao Pré-natal

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Monalisa Cirqueira – MEDUFOB 
Monalisa Cirqueira – MEDUFOB
ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL 
INT
INTRODUÇÃO 
O pré-natal visa o nascimento de uma criança saudável, reduzindo máximo possível de riscos para mãe 
Tem os princípios de:
· Prevenção 
· Identificação precoce 
· Tratamento específico de gestantes de alto risco 
Quando começar o pré-natal?
· O ideal é antes de engravidar ou antes dos 3 meses de gravidez 
O que é considerada uma gestação de alto risco?
· Aquela na qual a gestante apresenta alguma doença prévia ou que desenvolve intercorrências durante a gravidez 
Pontos importantes para um pré-natal efetivo:
1. Estimativa precoce e acurada da idade gestacional (IG)
2. Identificação de pacientes de risco para complicações 
3. Avaliação constante do estado de saúde materno-fetal 
4. Diagnóstico e terapêutica precoces
5. Educação e comunicação com os pais 
PERIODICIDADE DAS CONSULTAS
De acordo com a OMS mínimo de 6 consultas para uma boa assistência pré-natal 
· O número não corresponde à qualidade do pré-natal 
Gestação de baixo risco: após primeira consulta, retorno agendado para 15 dias depois avaliação dos exames complementares solicitados: 
· Depois disso mensalmente até 28 semanas e a cada 2-3 semanas até 36 semanas
· A partir de 36 semanas semanalmente até a ocorrência do parto 
Gestação de alto risco retornos mais frequentes, de acordo com a doença de base
Resumindo...
· Até 28 semanas: mensalmente 
· De 28 a 36 semanas: quinzenalmente 
· Depois de 36 semanas: semanalmente
CONSULTA PRÉ-NATAL 
PRIMEIRA CONSULTA
É o início da relação médico-paciente e tem como objetivos:
1. Definir a condição de saúde da mãe e do concepto 
2. Estimar a idade gestacional 
3. Iniciar o planejamento do acompanhamento pré-natal 
Além disso, alguns pontos devem ser discutidos: 
· Número e frequência das consultas pré-natais 
· Rotina da consulta:
· Peso e PA maternos
· Medida da altura uterina
· Ausculta dos batimentos cardíacos fetais
· Número de USG e necessidade de exames vaginais 
· Orientar o contato com o médico fora do horário comercial, ou quando procurar a emergência/pronto-socorro
· Responsabilidades da gestante e expectativas em relação ao desenvolvimento gestacional e ao momento do parto 
ANAMNESE
Deve-se colher uma história clínica rica em detalhes:
Informações demográficas e pessoais 
· Nome, idade, etnia, estado civil, profissão, religião, nacionalidade, naturalidade e procedência 
· Idade ideal para gestação: 18-30 maior fertilidade da mulher
· Adolescência e acima de 35 anos aumentam os riscos de complicações obstétricas 
Antecedentes clínicos pessoais e familiares 
· Interrogar sempre: alergias, HAS, DM, endocrinopatias, anemias, cardiopatias, penumopatias, colagenoses, doenças gastrintestinais, oncológicas, cirurgias, transfusões sanguíneas, etc 
Antecedentes ginecológicos e menstruais 
· Menarca 
· Características dos últimos ciclos menstruais 
· Tratamentos ginecológicos 
· Métodos de anticoncepção 
· Data do último exame colpocitopatológico 
· História de IST transmissível 
Antecedentes obstétricos 
· Números de gestações 
· Via de parto 
· Idade gestacional no parto, o peso do RN, a data dos eventos obstétricos, a idade dos filhos (data do último parto)
· Intercorrências clínicas e obstétricas 
· Aborto? Foi precoce ou tardio? Espontâneo ou intencional? Houve necessidade de curetagem uterina ou aspiração manual intrauterina?
· Gestação ectópica quais tratamentos instituídos?
História obstétrica atual 
· IG
· Data provável do parto (DPP) como base a data da última menstruação (DUM) ver abaixo 
· Intercorrências na gestação 
Informações e riscos psicossociais 
· Violência doméstica reconhecer marcas de abusos 
· Gravidez planejada ou não; barreiras potenciais para o pré-natal; ambiente familiar; saúde mental do casal; tabagismo, etilismo; drogas ilícitas 
PRA NÃO ESQUECER
HISTÓRIA CLÍNICA
· Identificação 
· Antecedentes: pessoais, familiares, ginecológicos e obstétricos
· Dados referentes à gestação atual 
IMUNIZAÇÃO 
· Influenza apenas se for a época de campanha 
· Febre amarela apenas se tiver caso comprovado na localidade há transmissão pelo leite materno ponderar risco de infecção x risco da vacinação 
· Tríplice viral é contra indicada na gestação, mas se mãe não imunizada deve ser feita no puerpério 
Vacinas que podem ser feitas: 
· Se esquema dT incompleto, deve-se completar + fazer a dTpa [a partir das 20s e com um intervalo de 1 mês entre elas]
· dTpa: contra tétano, difteria e coqueluche – vacina acelular a partir das 20s
· Hepatite B: esquema em 0-1-6 meses
Obs.: A dTpa está recomendada em todas as gestações, pois além de proteger a gestante e evitar que ela transmita a Bordetella pertussis ao recém-nascido, permite a transferência de anticorpos ao feto protegendo-o nos primeiros meses de vida até que possa ser imunizado.
EXAME FÍSICO
O exame físico completo deve ser realizado na primeira consulta da gestação 
GERAL 
· Pele 
· Mucosas 
· Temperatura 
· Peso
· Estatura 
· Ausculta cardíaca e respiratória 
· Palpação do pescoço e abdominal 
· Exame das extremidades 
EXAME OBSTÉTRICO 
Altura uterina – avaliar crescimento fetal após 12ª semana
· Paciente em decúbito dorsal, membros estendidos e bexiga vazia. Utiliza-se uma fita métrica entre a sínfise púbica e o fundo uterino
· É importante para: alterações de crescimento, no volume do líquido amniótico e de gestação múltipla, quando não está disponível a USG
· Na 20ª semana, a AU corresponde a cicatriz umbilical. A partir daí a AU corresponde a idade gestacional até 34s, quando passa a ser menos fiel
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais com o sonar Doppler (é possível entre 9-12 semanas)
· Método de Pinar um tipo de cone que capta a vibração na parede abdominal 
Vulva e vagina: inspeção, exame especular com visualização do colo do útero e toque vaginal 
· Importante avaliar: lesões de IST e secreções patológicas
· No toque: comprimento, consistência e dilatação do colo uterino 
Mamas
· Avaliar: alterações patológicas e o preparo do mamilo para a amamentação 
· Inspeção estática e dinâmica: simetria, achatamentos do contorno, abaulamentos ou espessamento da pele das mamas, diferenças na cor da pele, textura e padrão de circulação venosa 
· À palpação: examinar todas as áreas do tecido mamário e linfonodos axilares e supraclaviculares, em busca de nódulos, espessamentos, modificações na textura e temperatura da pele 
· Sugere-se o uso de sutiã durante a gestação 
· É contraindicada a expressão do peito (ou ordenha) durante a gestação para a retirada do colostro 
OBS.: nas consultas de acompanhamento, o exame clínico completo não precisa ser repetido nas gestantes de baixo risco 
· Nesses casos avaliam-se: peso materno, PA, altura uterina e ausculta dos batimentos cardíacos fetais 
· Na presença de alguma queixa associada, avaliam-se os demais sistemas o exame especular e o toque digital devem ser realizados sempre que houver queixa de perdas vaginais ou contrações 
MANOBRAS DE LEOPOLD
EXAMES LABORATORIAIS
Importante para rastreamento e prevenção de possível doenças são solicitados na primeira consulta o perfil pré-natal:
· Tipagem sanguínea e fator RhD
· Pesquisa de anticorpos irregulares: inclusive para RhD-positivo 
· Hemograma
· Valores abaixo de 11g/dL são considerados indicativos de anemia 
· Espera-se uma leucocitose pelo aumento de neutrófilos de até 14.000/mm3 
· Sorologias: rubéola, toxoplasmose, hepatites B e C, sífilis, HIV, HTLV
· Repetir no 3º trimestre sífilis, HIV e, se fatores de risco, hepatites B e C
· Sífilis e HIV repetir na admissão do parto 
· Glicemia de jejum 
· Jejum < 92mg/dL
· 1 hora após sobrecarga < 180 mg/dL
· 2 horas após sobrecarga < 153 mg/dL
· Se apresentar alteração em pelo menos um valor da curva diabetes gestacional entre 92 e 125 mg/dL a partir de 126 mg/dL o diagnóstico é de diabetes mellitus não gestacional [overt diabetes]
· TSH 
· Urina tipo I e urocultura 
· Se bacteriúria assintomática tratar 
· ITU é uma das principais causas de prematuridade· EPF (três amostras)
· Colpocitologia oncótica – Papanicolau 
· USG
· Transvaginal até 10s
· USG morfológica 1T de 11s e 3d até 13s e 6d
· USG morfológica 2T 14s a 20s
· USG obstétrica após 34s
Acompanhamento do pré-natal
1. Mensalmente
a. Pesquisa de Ac irregulares (coombs indireto): em gestantes Rh-negativo com parceiro Rh-positivo 
b. Na 28s se mãe Rh-negativo não aloimunizada (coombs indireto negativo), faz a imunoglobulina anti-D
c. Sorologia para toxoplasmose: se gestante for IgM e IgG negativas 
2. Entre 24-28 semanas de gestação 
a. TOTG de 75g se a glicemia de jejum for inferior a 92 mg/dL 
b. Ecocardiografia fetal nas pacientes com indicação 
3. No terceiro trimestre
a. Sorologia para sífilis e para HIV
b. Se apresentar fatores de risco sorologia para hepatite B e C
c. Pesquisa de colonização vaginal e perianal por Streptococcus agalactiae entre 35-37 semanas
d. Urocultura e sumário de urina PRA NÃO ESQUECER
ROTINA LABORATORIAL 
· Hemograma e eletroforese de Hb
· Tipagem sanguínea e anticorpos irregulares (se Rh negativo)
· Sumário de urina e urocultura 
· EPF
· Glicemia de jejum 
· TSH
· Sorologias: HIV, Rubéola, Sífilis, Toxoplasmose, HTLV, Hepatites B (HBsAg) e C (anti-HCV)
OBSERVAÇÕES
· Anti-HBs significa imunização
· Se mãe HIV+, o médico prescreve medicamentos para redução do risco de infecção congênita 
· Hepatite B existem medidas que reduzem os riscos de infecção congênita 
PARIDADE DA PACIENTE
Leva em conta o número total de gestações e a discriminação das quais evoluíram além da fase de abortamento, ou seja, além de 20 semanas de gestação
· Nuligesta: mulher que nunca engravidou e não está grávida no momento da consulta 
· Primigesta: mulher que se encontra na primeira gestação ou teve uma gestação pregressa 
· Multigesta: acima de duas gestações, seja atual ou pregressa secundigesta, quadrigesta, etc 
· Nulípara: quando nenhuma gravidez ultrapassou 20s aplica-se tanto a nuligesta ou que engravidou e teve abortamento precoce, abortamento tardio, doença trofoblástica ou gestação ectópica
· Toda nuligesta é nulípara 
· Uma mulher com gravidez ectópica e um abortamento tardio secundigesta nulípara 
· Primípara: paciente que apresentou uma gravidez além de 20 semanas
· Multípara: paciente que teve duas ou mais gestações além de 20 semanas 
· Grande multípara: mais de 5 gestações além de 20 semanas 
OBS1.: a contagem da paridade não depende do número de fetos da gestação, da idade gestacional de resolução ou da ocorrência de feto vivo ou morto ao término da gestação. 
OBS2.: toda gestação que não evoluem além de 20 semanas são consideradas abortamentos. 
OBS3.: abreviações G1P1A0: paciente que já deu à luz; G1P0A0: primigesta atual, etc
NAEGELE
Idade gestacional e data provável do parto de acordo com a data da última menstruação (primeiro dia em que desceu)
DATA PROVÁVEL DO PARTO: SOMA SETE AO DIA, DIMINUI 3 NO MÊS caso o mês seja menor ou igual a três, soma-se 9 
· Se a última menstruação foi de 27/02/19 soma 7 1 + 6 (virou o mês) 06/03/19 agora diminui 3 do mês ou soma 9 06/12/19
IDADE GESTACIONAL: usa a data da última menstruação e conta os dias que faltam pra terminar o mês somados aos dias até a data atual e divide por 7
16/03/19 15+30+31+30+31+31+02 170/7 24 semanas e 2 dias 
· A idade gestacional menstrual deve ser confirmada por meio da USG no primeiro trimestre 8-12 semanas 
· Erros na datação: incerteza da DUM, ciclos menstruais irregulares, gestação no curso do aleitamento materno se a diferença for maior que 7 dias entre a DUM e USG, a datação seguida é a da USG
Na data pela USG, após 12 semanas, avaliar os seguintes parâmetros: 
· CCN (comprimento cabeça-nádegas) – até 13 semanas e 4 dias
Diâmetro biparietal – a partir de 14s
ASPECTOS NUTRICIONAIS
CONTROLE PONDERAL
· Examinar o peso de forma absoluta, o ganho mensal e o IMC 
· Curva de IMC de acordo com a IG 
· Ganho ponderal médio ideal é de aproximadamente 12,5 kg
· Pode variar de acordo com o IMC no início da gestação o ganho ponderal máximo recomendado para as obesas é de até 9,1 kg 
· Ganho semanal na gestante com peso ideal 400g no 2º e 3º trimestres
· Ganho mensal abaixo de 1kg ou acima de 3kg indica mudança de hábitos alimentares 
Prática de atividades físicas se já fazia parte da rotina da paciente, sem exageros e dentro da realidade 
· De leve a moderada intensidade com acompanhamento profissional 
· Evitar: drogas, álcool e fumo; orientar sobre o uso de medicações 
REPOSIÇÃO DE VITAMINAS
SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO E ÁCIDO FÓLICO (pela OMS)
Suplementar para evitar mal formações do tubo neural até o 1 trimestre, o ideal é iniciar 3 meses antes da concepção 0,4 mg
· Alguns autores recomendam continuar a suplementação até o final da gravidez para evitar anemia megaloblástica.
A suplementação de Fe pode ser iniciada a partir da 16ªs até 8 semanas após o parto antes disso aumenta o estresse oxidativo e complicações na gravidez