Casos Plexo Braquial

Prévia do material em texto

Bases Morfofuncionais I UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO – SÃO
BERNARDO DO CAMPO CURSO DE MEDICINA
TBL (Team Based Learning)
CASOS CLÍNICOS
Plexo Braquial
• Orientações gerais
o Após a leitura dos casos apresentar os tópicos determinados para cada um deles; o
Utilizar imagens de Atlas ou do Complete Anatomy para ilustrar a sua apresentação.
Bases Morfofuncionais I CASO - 01
J.L, 43 anos, masculino, se envolveu em um acidente automobilístico, sofrendo escoriações no
tórax, e lesão no ombro esquerdo. Foi encaminhado para o setor de imagem de um grande
Hospital, realizando o exame de radiografia do ombro (figura 01).
Após avaliação radiográfica pela equipe de Ortopedia, o paciente foi submetido a uma cirurgia para
redução e fixação da fratura.
J.L recuperou-se bem do pós-cirúrgico e obteve rapidamente alta hospitalar. Ao longo dos 2 meses
pós lesão, J.L percebeu que progressivamente apresentava fraqueza no movimento de abdução do
ombro e alterações sensitivas na região que não soube precisar com clareza, resolvendo procurar
novamente o setor de Ortopedia.
No exame físico foi constatado diminuição atrofia do ombro (figura 02), diminuição da força
muscular para realizar o movimento de abdução do ombro (figura 03). Alteração sensorial na área
demarcada (figura 04). O exame de eletromiografia (EMG) foi confirmado lesão nervosa.
Tópicos para apresentação:
- Local anatômico da fratura → cabeça do úmero
- Nervo comprometido → nervo axilar
- Origem do nervo comprometido → fascículo posterior
- Território de inervação do nervo comprometido→ Músculo deltóide e redondo menor
- Justificar achados do exame físico→ A atrofia do ombro é justificada pela ausência de
estímulo motor do nervo axilar, essa ausência ocorre devido a lesão sofrida. Além disso, a
diminuição da força muscular também é consequência dessa ausência de estímulo, pois como não
há comunicação neuromuscular, por mais que exista ocomando para abduzir o ombro, o músculo
não concretiza o movimento. Já a alteração sensorial na pele é resultado também da lesão do N.
axilar, visto que o nervo responsável pela inervação cutânea da região apontada é o N.cutâneo
lateral superior do braço, uma das ramificações do n. axilar. Dessa forma a comunicação entre o s
receptores sensoriais na pele com o N. cutâneo lateral superior do braço são interrompidas,
diminuindo a sensibilidade na região.
como ele levanta pelo menos 15 graus, o musculo supra espinal ainda realiza seu
“trabalho”
No exame físico observou-se a diminuição atrofia do músculo deltóide e diminuição sensitiva na
região cutânea sobre o músculo deltóide
Bases Morfofuncionais I CASO - 02
Paciente masculino, 46 anos, sofreu luxação inferior da articulação do ombro direito (figura 01).
Tratamento com redução da luxação e 3 semanas de imobilização.
Após o tempo de imobilização paciente apresenta dificuldades em realizar alguns movimentos do
ombro, interferindo nas atividades de vida diária. No exame físico foi possível identificar atrofia
muscular na parede posterior da axila (figura 02). Exame de eletromiografia confirmou lesão
nervosa.
Tópicos para apresentação:
- Nervo comprometido : Nervo toracodorsal
- Origem do nervo comprometido : Fascículo posterior
- Território de inervação do nervo comprometido : Músculo latíssimo do dorso
- Movimentos do ombro estarão comprometidos com a lesão nervosa→ Extensão, adução e
a rotação medial do ombro A atrofia muscular na parede posterior da axila é devido ao
comprometimento do nervo toracodorsal (que tem origem no fascículo posterior ) esse
comprometimento ocorreu devido a luxação inferior da articulação do ombro direito, como o N.
toracodorsal que possui inserção no úmero, consequentemente essa lesão influência no condução
do estímulo motor, no caso a comunicação com o Músculo Latíssimo do Dorso, devido a ausência
dessa comunicação ocorre a atrofia.
Bases Morfofuncionais I CASO - 03
Mulher de 29 anos, previamente saudável, com carcinoma de mama esquerda comprovado
citologicamente, foi submetida a quadrantectomia da mama e esvaziamento dos linfonodos axilares.
A partir da quinta semana de pós-operatório, a paciente realizou tratamento por radioterapia durante
um período de 3 semanas. Na reavaliação clínica foi possível identificar alteração na posição
escapular (figura 01).
Tópicos para apresentação:
- Nervo comprometido e correlação da sua lesão com o caso→ nervo torácico longo, durante a
quadrantectomia axila fica exposta e consequentemente o nervo torácico longo, podendo ser
lesionado durante a cirurgia. Dessa forma a estabilização da escápula é afetada, devido ao
comprometimento desse nervo
- Origem do nervo comprometido→ origem nos ramos C5, C6 e C7
- Território de inervação do nervo comprometido → músculo serrátil anterior
- Denominação da alteração escapular→ discinesia da escápula (escápula alada )
- Movimento comprometido→ depressão, abdução e rotação superior da escápula
Bases Morfofuncionais I CASO - 04
Paciente, masculino, 33 anos, apresentou-se ao setor de Ortopedia e Reabilitação com queixas de
dores e perda de força da musculatura do ombro esquerdo. Sua história pessoal não revelou nada
de significativo. Os sintomas começaram repentinamente há cerca de oito meses. O paciente
afirmou que tinha dormido com o ombro esquerdo totalmente abduzido à noite e a dor no ombro
começou pela manhã.
O exame físico revelou que a amplitude de movimento do pescoço era normal e indolor. Observou
se atrofia significativa do músculo infraespinhal e discreta atrofia do músculo supraespinal à
esquerda (Figura 1), confirmadas pelo exame de ressonância magnética. A eletromiografia (EMG)
mostrou potenciais de denervação com recrutamento reduzido nos músculos supraespinhal e
infraespinhal esquerdo. Os estudos EMG dos músculos trapézio, deltóide, bíceps braquial, serrátil
anterior e rombóides maior e menor foram normais.
Tópicos para apresentação:
- Nervo comprometido e correlação da sua lesão com o caso: nervo supra-escapular devido a
uma compressão prolongada (8 horas) o nervo foi lesionado e consequentemente os músculos por
ele inervado perdeu estímulo, levando a atrofia dos músculos.
- Origem do nervo comprometido → tronco superior
- Movimentos comprometidos→ abdução do ombro esquerdo
- Explicar a contração normal nos músculos: trapézio, deltóide, bíceps
braquial, serrátil anterior e rombóides maior e menor
Trapézio: porção descendente: eleva a escápula
por. transversa: retração da escápula
por. ascendente: abaixamento da escápula
Deltóide: porção clavicular→ flexão do ombro
por. acromial: abdução do ombro
por. espinhal: extensão do ombro
as 3 porções atuando juntas promovem abdução do ombro
Bíceps braquial:flexão do ombro, do cotovelo e supinação do antebraço
Serrátil anterior: protusão da escápula
Rombóides maior: elevação/ retração da escápula
Rombóide menor: elevação/ retração da escápula
Bases Morfofuncionais I
CASO – 05
Praticante de artes marciais de 27 anos apresenta de dificuldade em flexionar a articulação do
cotovelo direito. Relatou que, após uma luta, seu cotovelo foi puxado contra o joelho do oponente,
e logo percebeu a incapacidade de flexionar a articulação do cotovelo direito, assim como, notou
posteriormente que a sensibilidade na face lateral do antebraço apresentava-se diminuída.
Nenhuma história de quaisquer condições médicas pré-existentes significativas foi obtida.
Clinicamente, na inspeção (figura abaixo) é possível notar a atrofia dos músculos anteriores do
braço. A flexão ativa (realizada pelo paciente) do cotovelo a partir da posição totalmente estendida
do antebraço não foi possível. Também havia diminuição da sensação na face radial do antebraço
direito. A amplitude de movimento passiva (realizada pelo avaliador) do cotovelo era normal.
A fraqueza do m. deltóide, m. braquiorradial e mm. curtos da mão, perda sensorial de outras partes
do braço e antebraço estavam ausentes.
Radiografias do cotovelo, braço, ombro e região cervical da coluna não demonstraram
anormalidades. A Ressonância Magnética nãodemonstrou nenhuma lesão muscular/tendínea ou
ligamentar. O estudo da condução nervosa mostrou neuropatia.
Tópicos para apresentação:
- Nervo comprometido e correlação da sua lesão com o caso explicando a alteração
motora e a desordem sensitiva→ Nervo musculocutâneo, dá origem ao nervo cutâneo lateral
do antebraço e esse é o motivo da falta de sensibilidade na face lateral do antebraço. Além
disso, a atrofia dos membros anteriores é explicada pelo fato do nervo musculocutâneo inervar
os mesmos. Do compartimento anterior do braço responsáveis pela flexão.
- Origem do nervo comprometido→ Fascículo Lateral
- Explicar o interesse da avaliação radiográfica da região cervical → para verificar se teria
ocorrido alguma outra lesão na região do plexo braquial, mais especificamente trígono escaleno.
- Explicar como movimento de flexão ainda presente no cotovelo, porém reduzido
Bases Morfofuncionais I CASO – 06
Paciente do sexo masculino, 16 anos, sem histórico de doenças anteriores, recorreu ao Serviço de
Emergência após queda de altura (cerca de dois metros), o que resultou em fratura do úmero
direito (Figura 1). Após imobilização gessada o paciente recebeu alta para dar continuidade ao
tratamento ambulatorial por quatro meses. Após esse período o paciente retornou ao Serviço de
emergência para nova radiografia (Figura 2), que demonstrou consolidação e a imobilização
gessada foi removida.
Contudo, dias após a remoção do gesso, o paciente percebeu discreta redução de força para a
extensão do cotovelo e incapacidade de movimentar o punho e dedos em extensão (Figura 03), o
que o levou a procurar novamente do Serviço de Emergência.
No exame físico foi confirmado as alterações motoras. A figura 04 demonstra a região da pele com
alterações sensitivas. Eletromiografia confirmou lesão nervosa.
Figura 04 – Área em azul com alterações sensitivas
Tópicos para apresentação:
- Qual osso fraturado e a relação dessa fratura com a lesão nervosa.
- Nervo comprometido e correlação da sua lesão com o caso explicando a alteração motora
e a desordem sensitiva
- Origem do nervo comprometido
Bases Morfofuncionais I CASO – 07
Paciente, 30 anos, sofreu queda da bicicleta. Apresenta hematoma na região medial do cotovelo,
dor (10/10), incapacidade de movimentar a mão livremente. Exame de radiografia foi realizado
demonstrando fratura do úmero (Figura 01), próximo ao cotovelo. Para a adequada consolidação
foi realizada cirurgia para fixação do fragmento fraturado (Figura 02), com imobilização gessada por
5 semanas. Após a remoção do gesso foi observado mão em garra (Figura 03) e alterações
sensitivas na mão.
Tópicos para apresentação:
- Local da fratura e correlação com o caso
- Locais de alteração sensitiva na mão por conta da lesão nervosa
- Explicar a mão em garra
Bases Morfofuncionais I CASO – 08
Paciente, feminino, 57 anos, chef de um grande restaurante, procurou o Clínico Geral. Queixa-se
de fraqueza progressiva e diminuição de força em sua mão esquerda (não dominante) há cerca de
4 anos. Os sintomas iniciais consistiam em leve dormência no dedo médio, que o clínico geral
tratou de forma conservadora como suspeita de síndrome do túnel do carpo (STC). O quadro
evoluiu para dormência afetando os dedos indicador e polegar com fraqueza na preensão e pinça,
ainda compatível com o diagnóstico presuntivo inicial (STC). Exame de ressonância magnética do
punho não demonstrou alterações compatíveis com a STC.
A paciente foi encaminhada para atendimento de um Ortopedista. Nesse período entre a avaliação
pelo clínico geral, realização da ressonância magnética até a consulta com o Ortopedista ocorreu
aumento considerável da dor no antebraço e perda completa de força nos dedos polegar e
indicador a ponto de impedi-la de continuar seu trabalho na cozinha. É importante ressaltar que
não houve sintomas noturnos, a paciente apresentou dor durante a pronação do cotovelo.
Avaliação minuciosa do polegar identificou preservados os movimentos de extensão, abdução e
adução do polegar.
Tópicos para apresentação:
- Nervo comprometido
- Origem do nervo comprometido
- Local do comprometimento
- Justificar achados do exame físico referente a mobilidade comprometida e preservada do
polegar
Bases Morfofuncionais I
CASO - 09
Paciente, feminino, 18 anos, estudante de Educação Física, sem antecedentes de
doenças relevantes, recorre a consulta médica, com queixas de dor no ombro direito a
cerca de 3 anos, com irradiação braquial esporádica, seguindo de desconforto na mão.
Paciente é praticante de handebol e musculação. Paciente relata: “meu braço fica
pesado quando elevo acima da cabeça”.
No exame físico foi constatado que a dor e a irradiação braquial, alcançando as pontas
dos dedos ocorreu quando o membro superior foi abduzido acima de 90 graus do lado
direito. Os sintomas melhoraram na posição de repouso (com os membros pendentes
ao longo do corpo).
Foram realizadas radiografias da cervical e da região torácica. A região cervical
apresentou discreta diminuição da lordose cervical, com a presença de uma costela
cervical (completa) do lado direito (figura abaixo).
A paciente apresentou teste de Adson positivo.
Paciente foi encaminhada para a cirurgia e remoção da costela supranumerária.
Radiografia
demonstrando a presença de uma costela cervical. Imagem anatômica ao lado para auxiliar a avaliação.
Tópicos para apresentação:
- Local onde ocorreu a compressão do plexo braquial (delimitação e estruturas presentes no local)
- Teste de Adson positivo: como é realizado o teste e a finalidade