Casos clínicos - plexopatias do membro superior

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CASO CLÍNICO 1 
J.L, 43 anos, masculino, se envolveu em um acidente automobilístico, sofrendo escoriações no tórax, e 
lesão no ombro esquerdo. Foi encaminhado para o setor de imagem de um grande Hospital, realizando o 
exame de radiografia do ombro (figura 01). 
Após avaliação radiográfica pela equipe de Ortopedia, o paciente foi submetido a uma cirurgia para 
redução e fixação da fratura. 
J.L recuperou-se bem do pós-cirúrgico e obteve rapidamente alta hospitalar. Ao longo dos 2 meses pós 
lesão, J.L percebeu que progressivamente apresentava fraqueza no movimento de abdução do ombro e 
alterações sensitivas na região que não soube precisar com clareza, resolvendo procurar novamente o 
setor de Ortopedia. 
No exame físico foi constatado diminuição atrofia do ombro (figura 02), diminuição da força muscular para 
realizar o movimento de abdução do ombro (figura 03). Alteração sensorial na área demarcada (figura 04). 
O exame de eletromiografia (EMG) foi confirmado lesão nervosa. 
 
Tópicos para apresentação: 
➔ Local anatômico da fratura: Cabeça do úmero 
➔ Nervo comprometido: Nervo axilar 
➔ Origem do nervo comprometido: Fascículo posterior 
➔ Território de inervação do nervo comprometido: Músculo deltóide e redondo menor 
➔ Justificar achados do exame físico: A atrofia do ombro é justificada pela ausência de estímulo motor 
do nervo axilar, essa ausência ocorre devido a lesão sofrida. Além disso, a diminuição da força muscular 
também é consequência dessa ausência de estímulo, pois como não há comunicação neuromuscular, 
por mais que exista o comando para abduzir o ombro, o músculo não concretiza o movimento. Já a 
alteração sensorial na pele é resultado também da lesão do N. axilar, visto que o nervo responsável pela 
inervação cutânea da região apontada é o N.cutâneo lateral superior do braço, uma das ramificações do 
n. axilar. Dessa forma a comunicação entre os receptores sensoriais na pele com o N. cutâneo lateral 
superior do braço são interrompidas, diminuindo a sensibilidade na região. 
➔ No exame físico observou-se a diminuição : Atrofia do músculo deltóide e diminuição sensitiva na 
região cutânea sobre o músculo deltóide. 
 
CASO CLÍNICO 2 
Paciente masculino, 46 anos, sofreu luxação inferior da articulação do ombro direito (figura 01). Tratamento 
com redução da luxação e 3 semanas de imobilização. Após o tempo de imobilização paciente apresenta 
dificuldades em realizar alguns movimentos do ombro, interferindo nas atividades de vida diária. No exame 
físico foi possível identificar atrofia muscular na parede posterior da axila (figura 02). Exame de 
eletromiografia confirmou lesão nervosa. 
 
 
Tópicos para apresentação: 
➔ Nervo comprometido: Nervo toracodorsal 
➔ Origem do nervo comprometido: Fascículo posterior 
➔ Território de inervação do nervo comprometido: Músculo Latíssimo do Dorso 
➔ Movimentos do ombro estarão comprometidos com a lesão nervosa: Extensão, adução e a rotação 
medial do ombro. 
 A atrofia muscular na parede posterior da axila é devido ao comprometimento do nervo toracodorsal 
(que tem origem no fascículo posterior) esse comprometimento ocorreu devido a luxação inferior da articulação 
do ombro direito, como o N. toracodorsal que possui inserção no úmero, consequentemente essa lesão 
influência no condução do estímulo motor, no caso a comunicação com o Músculo Latíssimo do Dorso, devido 
a ausência dessa comunicação ocorre a atrofia. 
 
CASO CLÍNICO 3 
Mulher de 29 anos, previamente saudável, com carcinoma de mama esquerda comprovado 
citologicamente, foi submetida a quadrantectomia da mama e esvaziamento dos linfonodos axilares. A 
partir da quinta semana de pós-operatório, a paciente realizou tratamento por radioterapia durante um 
período de 3 semanas. Na reavaliação clínica foi possível identificar alteração na posição escapular (figura 
01). 
 
 
Tópicos para apresentação: 
➔ Nervo comprometido e correlação da sua lesão com o caso: Nervo torácico longo, durante a 
quadrantectomia a axila fica exposta e consequentemente o nervo torácico longo, podendo ser 
lesionado durante a cirurgia. Dessa forma a estabilização da escápula é afetada, devido ao 
comprometimento desse nervo. 
➔ Origem do nervo comprometido: Tem origem nos ramos anteriores da C5 C6 C7. 
➔ Território de inervação do nervo comprometido: Músculo serrátil anterior 
➔ Denominação da alteração escapular: Discinesia de escápula (escápula alada) 
➔ Movimento comprometido: Dificuldade nos movimentos de depressão, abdução e rotação superior da 
escápula. 
 
 
CASO CLÍNICO 4 
Paciente, masculino, 33 anos, apresentou-se ao setor de Ortopedia e Reabilitação com queixas de dores e 
perda de força da musculatura do ombro esquerdo. Sua história pessoal não revelou nada de significativo. 
Os sintomas começaram repentinamente há cerca de oito meses. O paciente afirmou que tinha dormido 
com o ombro esquerdo totalmente abduzido à noite e a dor no ombro começou pela manhã. 
O exame físico revelou que a amplitude de movimento do pescoço era normal e indolor. Observou- se 
atrofia significativa do músculo infraespinhal e discreta atrofia do músculo supraespinal à esquerda (Figura 
1), confirmadas pelo exame de ressonância magnética. A eletromiografia (EMG) mostrou potenciais de 
denervação com recrutamento reduzido nos músculos supraespinhal e infraespinhal esquerdo. Os estudos 
EMG dos músculos trapézio, deltóide, bíceps braquial, serrátil anterior e rombóides maior e menor foram 
normais. 
 
Tópicos para apresentação: 
➔ Nervo comprometido e correlação da sua lesão com o caso: Nervo supra-escapular, devido a uma 
compressão prolongada (8 horas) o nervo foi lesionado e consequentemente os músculos por ele 
inervado perdeu estímulo, levando a atrofia desses músculos. 
➔ Origem do nervo comprometido: Tronco superior 
➔ Movimentos comprometidos: Abdução do ombro esquerdo 
➔ Explicar a contração normal nos músculos: 
◆ trapézio : 
● Porção descendente: eleva a escápula 
● Porção transversa: retração da escápula 
● Porção ascendente: abaixamento da escápula 
◆ deltóide 
● Porção clavicular – flexão do ombro 
 
● Porção acromial – abdução do ombro 
● Porção espinhal – extensão do ombro 
● *as 3 porções atuando juntas promovem abdução do ombro 
◆ bíceps braquial 
● Flexão do ombro; Flexão do cotovelo; Supinação do antebraço 
◆ serrátil anterior 
● Protrusão da escápula 
◆ rombóides maior 
● Elevação/Retração da escápula 
◆ rombóides menor: 
● Elevação/Retração da escápula 
CASO CLÍNICO 5 
Praticante de artes marciais de 27 anos apresenta de dificuldade em flexionar a articulação do cotovelo 
direito. Relatou que, após uma luta, seu cotovelo foi puxado contra o joelho do oponente, e logo percebeu 
a incapacidade de flexionar a articulação do cotovelo direito, assim como, notou posteriormente que a 
sensibilidade na face lateral do antebraço apresentava-se diminuída. Nenhuma história de quaisquer 
condições médicas pré-existentes significativas foi obtida. 
Clinicamente, na inspeção (figura abaixo) é possível notar a atrofia dos músculos anteriores do braço. A 
flexão ativa (realizada pelo paciente) do cotovelo a partir da posição totalmente estendida do antebraço 
não foi possível. Também havia diminuição da sensação na face radial do antebraço direito. A amplitude 
de movimento passiva (realizada pelo avaliador) do cotovelo era normal. 
A fraqueza do m. deltóide, m. braquiorradial e mm. curtos da mão, perda sensorial de outras partes do 
braço e antebraço estavam ausentes. 
Radiografias do cotovelo, braço, ombro e região cervical da coluna não demonstraram anormalidades. A 
Ressonância Magnética não demonstrou nenhuma lesão muscular/tendínea ou ligamentar. O estudo da 
condução nervosa mostrou neuropatia. 
 
Tópicos para apresentação: 
➔ Nervo comprometido e correlação da sua lesão com o caso explicando a alteração motora e a 
desordem sensitiva: Nervo musculocutâneo, e ele dá origem ao nervo cutâneo lateral do antebraço e 
esse é o motivo da faltade sensibilidade na face lateral do antebraço. Além disso a atrofia dos membros 
anteriores e explicada pelo fato do nervo musculocutâneo inervar os mm. Do compartimento anterior 
do braço responsáveis pela flexão. 
➔ Origem do nervo comprometido: Fascículo Lateral 
➔ Explicar o interesse da avaliação radiográfica da região cervical: Para verificar se teria ocorrido alguma 
outra lesão na região do plexo braquial, mais especificamente no Trígono escaleno. 
 
➔ Explicar como movimento de flexão ainda presente no cotovelo, porém reduzido: O músculo 
braquiorradial também é responsável pela flexão do cotovelo, mas como ele não é inervado pelo nervo 
afetados na lesão, mas sim pelo nervo radial sua função de flexão permanece flexionando o cotovelo, mas 
de forma parcial. 
 
CASO CLÍNICO 6 
Paciente do sexo masculino, 16 anos, sem histórico de doenças anteriores, recorreu ao Serviço de 
Emergência após queda de altura (cerca de dois metros), o que resultou em fratura do úmero direito (Figura 
1). Após imobilização gessada o paciente recebeu alta para dar continuidade ao tratamento ambulatorial 
por quatro meses. Após esse período o paciente retornou ao Serviço de emergência para nova radiografia 
(Figura 2), que demonstrou consolidação e a imobilização gessada foi removida. 
Contudo, dias após a remoção do gesso, o paciente percebeu discreta redução de força para a 
extensão do cotovelo e incapacidade de movimentar o punho e dedos em extensão (Figura 03), o que o 
levou a procurar novamente do Serviço de Emergência. 
No exame físico foi confirmado as alterações motoras. A figura 04 demonstra a região da pele com 
alterações sensitivas. Eletromiografia confirmou lesão nervosa. 
Figura 04 – Área em azul com alterações sensitivas 
 
Tópicos para apresentação: 
➔ Qual osso fraturado e a relação dessa fratura com a lesão nervosa O osso fraturado é o Úmero nele se 
encontra o nervo radial, dessa forma ao fraturar o osso consequentemente o nervo foi lesionado. 
➔ Nervo comprometido e correlação da sua lesão com o caso explicando a alteração motora 
e a desordem sensitiva: O nervo comprometido é o Nervo Radial, tal nervo é responsável pela inervação dos 
músculos extensores do antebraço, logo com a sua lesão há falta de comunicação neuromuscular, justificando 
a alteração motora. Já a desordem sensitiva ocorre, pois o nervo radial também é responsável pela inervação 
sensitiva da área ressaltada em azul na figura 4. 
➔ Origem do nervo comprometido: Fascículo posterior. 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 7 
Paciente, 30 anos, sofreu queda da bicicleta. Apresenta hematoma na região medial do cotovelo, dor 
(10/10), incapacidade de movimentar a mão livremente. Exame de radiografia foi realizado demonstrando 
fratura do úmero (Figura 01), próximo ao cotovelo. Para a adequada consolidação foi realizada cirurgia para 
fixação do fragmento fraturado (Figura 02), com imobilização gessada por 5 semanas. Após a remoção do 
gesso foi observado mão em garra (Figura 03) e alterações sensitivas na mão. 
 
Tópicos para apresentação: 
➔ Local da fratura e correlação com o caso: Epicôndilo medial do úmero, local onde encontra-se o Nervo 
Ulnar, que é o responsável pela inervação dos músculos extensores radiais longo e curto e o músculo 
extensores dos dedos. 
➔ Locais de alteração sensitiva na mão por conta da lesão nervosa :A região alterada foi a hipotenar, 
pois o nervo Ulnar é a origem do Nervo Palmar Supercial, explicando a alteração sensitiva no local já 
descrito. 
➔ Explicar a mão em garra: A mão em garra é um sintoma da Síndrome do Túnel Cubital, que ocorre por 
causa da compressão do túnel do Nervo Cubital, o túnel em questão é formado pelo arco tendíneo , que 
une a cabeça umeral e ulnar do Músculo Flexor Ulnar do Carpo. 
 
CASO CLÍNICO 8 
Paciente, feminino, 57 anos, chef de um grande restaurante, procurou o Clínico Geral. Queixa-se de 
fraqueza progressiva e diminuição de força em sua mão esquerda (não dominante) há cerca de 4 anos. Os 
sintomas iniciais consistiam em leve dormência no dedo médio, que o clínico geral tratou de forma 
conservadora como suspeita de síndrome do túnel do carpo (STC). O quadro evoluiu para dormência 
afetando os dedos indicador e polegar com fraqueza na preensão e pinça, ainda compatível com o 
diagnóstico presuntivo inicial (STC). Exame de ressonância magnética do punho não demonstrou 
alterações compatíveis com a STC. 
A paciente foi encaminhada para atendimento de um Ortopedista. Nesse período entre a avaliação pelo 
clínico geral, realização da ressonância magnética até a consulta com o Ortopedista ocorreu aumento 
considerável da dor no antebraço e perda completa de força nos dedos polegar e indicador a ponto de 
impedi-la de continuar seu trabalho na cozinha. É importante ressaltar que não houve sintomas noturnos, 
a paciente apresentou dor durante a pronação do cotovelo. 
Avaliação minuciosa do polegar identificou preservados os movimentos de extensão, abdução e adução 
do polegar. 
Tópicos para apresentação: 
 
➔ Nervo comprometido: Nervo mediano 
➔ Origem do nervo comprometido: Raiz do fascículo lateral e raiz do fascículo medial 
➔ Local do comprometimento: 
M. PRONADOR REDONDO 
 M. PALMAR LONGO 
M. FLEXOR SUPERFICIAL DOS DEDOS 
M. FLEXOR PROFUNDO DOS DEDOS (2o E 3o) 
M. FLEXOR LONGO DO POLEGAR 
M. FLEXOR CURTO DO POLEGAR 
➔ Justificar achados do exame físico referente a mobilidade comprometida e preservada do 
polegar: As dores ao pronar o cotovelo e a considerável dor no antebraço se deve ao nervo mediano que inerva 
o músculo pronador redondo. A perda das forças nos dedos polegar e indicador é justificada pois o nervo 
mediano inerva tanto os músculos flexores superficial e o profundo do indicador, o ramo recorrente do nervo 
mediano também inerva o flexor curto e longo do polegar, influenciando nos movimentos de preensão e pinça 
O polegar continua com seus movimentos de extensão, adução e abdução dentro dos padrões da normalidade, 
de acordo com o exame físico, pois esses movimentos estão relacionados com os músculos inervados pelos 
ramos do Nervo Radial. Tais como o ramo superficial do nervo radial.